URGENCIAS UROLÓGICAS Seminario Dr.

Fernando Yaber

Incluye los temas: Localización del dolor predominante en la zona lumbar con irradiación a la
→ Cólico Renal ingle (escroto en el varón y vulva en la mujer).
→ Hematuria Intensidad: Clásicamente el paciente refiere que este “es el peor dolor que
→ Retención Aguda de Orina (RAO) tuve” y no logra posición antálgica.
→ Priapismo
→ Escroto Agudo
Objetivos:
→ Fimosis
Control efectivo del dolor;
→ Parafimosis
Saber cuando debo consultar al urólogo;
Indicaciones de alta.
Son las patologías más frecuentes que pueden presentarse en el desarrollo
de una consulta médica a médicos orientados a la atención primaria de la
salud.
EPIDEMIOLOGÍA

CÓLICO RENAL Prevalencia: 2-3%.

Síndrome doloroso, paroxístico (de inicio y final brusco);
Se produce por alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario;
Ocasionan una hiperpresión y distensión de la vía urinaria y;
Cursa con intenso dolor renoureteral de carácter agitante.
Recurrencia: 54% dentro de los 10 años.
Más prevalente en hombres que en mujeres.
Más prevalente en adultos que en ancianos y niños.
La raza blanca tiene más predisposición comparada a asiática y negra.
El clima cálido es un factor predisponente (más frecuente que en climas
templados).

Suele nombrarlo como el “gran simulador” porque simula otras patologías,

como apendicitis, diverticulitis, torsión de ovario que hacen con el ETIOLOGÍA
diagnóstico diferencial.

➔ El 90% son causados por litiasis urinaria:

GENERALIDADES ■ 70% oxalato de calcio;
■ 15% fosfato de calcio;
■ 10% ácido úrico (25% de los cuales tienen Gota);
El cólico nefrítico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los
servicios de urgencias.
 ■ 3% estruvita (fosfato amónico-magnésico; muy relacionados con los
MO desdobladores de la urea que generan infección urinaria, por Rinon Dolor vago en flanco; Hematuria
ejemplo, Proteus Mirabilis);
Uréter Proximal Cólico renal; Dolor en flanco;
■ 2% cistina (falla congénita). Dolor abdominal superior.
Dentro los cálculos, el 85% se va por pasaje espontáneo, 20% requiere
hospitalización. Uréter Medio Cólico renal; Dolor en flanco;
Dolor abdominal superior.
➔ El 10% son provocados por otra causa que obstruya el uréter, las
Uréter Distal Cólico renal; Disuria; Frecuencia
cuales pueden ser intrínsecas o extrínsecas al uréter. miccional; Dolor en abdomen
anterior; Dolor en el flanco.

DIAGNÓSTICO
SEDIMENTO URINARIO
Tres pilares fundamentales: → Hematuria: Estudios retrospectivos encontraron que el 65% de
pacientes con urolitiasis tenían más de 5 eritrocitos/campo.
1. Historia clínica (anamnesis y exploración física); El grado de hematuria no es predictiva del tamaño o de la probabilidad de
2. Sedimento urinario; la salida del cálculo;
3. Técnicas de imagen. No hay literatura que apoye la teoría que urolitiasis sin hematuria indica
obstrucción ureteral completa.

CLÍNICA → Piuria: Más de 5 leucocitos/campo en muestra centrifugada. Cuando

Puede ser un hallazgo incidental.
Puede asociar a un cuadro:
→ Crónico: IRC, uronefrosis, hematuria, IU a repetición;
→ Agudo: Hematuria (presente en el 85% de los cólicos). No es
predictora de la evolución ni del tamaño del lito.
→ Insuficiencia Renal Aguda: En monorrenos o litiasis bilateral.
→ Infección urinaria asociada (una IU asociada a litiasis es una IU
complicada). Puede haber pionefrosis (si hay piuria, pensar en
uronefrosis infectada).
→ Clínica irritativa vesical (cistitis, cuando el cálculo está llegando al
trígono vesical).
→ Cólico renal (el dolor depende de la localización y de la metámera que
compromete).
LOCALIZACIÓN DEL CÁLCULO SINTOMATOLOGÍA
se presenta en paciente con urolitiasis debe buscarse hidronefrosis
infectada.
→ pH: mayor a 7 sugiere litiasis de estruvita; menor a 5 sugiere litiasis de
ácido úrico.
TÉCNICAS DE IMAGEN
→ Radiografía Simple: Debe estar bien encuadrada: contener los últimos
arcos costales superiormente hasta la sínfisis pubiana totalmente. Debe
haber una buena penetración, eso se manifiesta con la visualización de
una sombra del músculo psoas. Permite identificar litiasis radiopacas,
no las radiolúcidas (ácido úrico). La superposición con otras estructuras,
óseas o viscerales, pueden dificultar la localización de la litiasis.
→ Ecografía: Tiene la característica de ser tanto equipo como operador
 dependiente. El rinon tiene forma eliptica y su estrctura normal consta de:
Capsula (blanco), parenquima (negro) y seno (blanco). Normalmente
mide entre 10-12 cm en adultos. La litiasis renal se visualiza como una
imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior. Esta técnica
permite demostrar con claridad los mayores a 0,5 cm.
Indicaciones de Internación
→ Urograma Excretor: En desuso, fundamentalmente porque su
realización tarda alrededor de 50 minutos. Consiste en la instilación EV y → Monorreno con cólico renal;
la realización de radiografías secuenciales. → Mal estado general;
→ Dolor intratable;
→ UROTAC sin contraste EV: Gold estándar. Sin uso EV de contraste. → Bacteriemia o SIRS;
Mayor nitidez, mejor definición, manipulación de la imagen por software, → Fiebre;
visualización en diferentes planos. Visualiza cualquier tipo de lito. → Imposibilidad de recibir medicación oral;
→ Embarazo.

TRATAMIENTO EN GUARDIA

Calor local;
Evitar sobrehidratación;
AINES o opiáceos (depende
del grado de dolor);
Luego, tratar la
Ansiolíticos;
enfermedad
Derivación urinaria:
litiásica.
→ Catéter doble J (cuando es
viable la desobstrucción por vía
endoscópica);
→ Nefrostomía por punción.

AINES:
→ Diclofenac
→ Ibuprofeno
→ Ketorolac

ESPASMOLÍTICOS (hioscina, bloqueantes cálcicos, glucagón):

No tienen ningún valor en el manejo del cólico renal.
 HEMATURIA CAUSAS DE HEMATURIA

Presencia de sangre en la orina constatable a simple vista, mediante

tiras reactivas y/o estudio del sedimento urinario. UROLÓGICAS NEFROLOGICAS SISTÉMICAS

Infecciones; Glomerulonefritis; S. Alport;

Valor normal: Hasta 3-5 hematíes/campo. Tumores; Hematuria familiar Hemofilia;
Litiasis; benigna; Von Willebrand;
Traumatismos; Vascular (embolismo, Púrpura;
Algunas otras definiciones: Hipercalciuria; trombosis). Anticoagulación.
Hiperuricosuria;
■ Falsa hematuria: Orina teñida por sustancia diferentes a la Hb de los Enf. Prostática.
hematíes.
■ Hematuria macroscópica: Detectable a simple vista: Enfocando en las Causas Urológicas:
● Mayor a 0,3-0,5 c3 de sangre/1.000 c3 de orina;
● Mayor a 500 mil hematíes/mm3 de orina. Renal → Tumor; Litiasis; Infecciones.
■ Detectable con tiras reactivas o al examen microscópico del
sedimento:
Ureteral → Litiasis; Carcinoma urotelial; Trauma.
● Mayor a 3-5 hematíes/campo de gran aumento;
● Mayor a 5.000 hematíes/mm3 de orina.
Vesical → Cistitis; Litiasis; Cáncer; TBC; Trauma; Cuerpos extraños.
Falsos positivos:
→ Contaminación por sangre menstrual; Uretra Posterior → Neoplasia; HPB; Cáncer prostático; Litiasis.
→ Infección urinaria (peroxidasas bacterianas);
→ Povidona iodada; CAUSAS DE HEMATURIA SEGÚN LA EDAD
→ Carotenos;
→ Fármacos como rifampicina.

MENORES DE 18 Glomerulonefritis aguda;

Hematuria: Sangre durante la micción. ANOS (AMBOS Infecciones agudas;
Uretrorragia: Sangre entre las micciones. Su causa son afecciones del SEXOS) Anomalías congénitas.
meato uretral o uretra anterior.
20-40 ANOS Infecciones (cistitis);
(AMBOS SEXOS) Litiasis;
Tumores de vejiga.

40-60 AÑOS Varones: Tumores, cálculos e infecciones.

 Mujeres: Infecciones, cálculos y tumores.
MAYORES DE 60 Varones: Patologías prostáticas,
AÑOS fundamentalmente HPB; Tumores de vejiga e
infecciones.
Mujeres: Infecciones y tumores vesicales.
→ Puñopercusión positiva (Pielonefritis Aguda; Litiasis; Infarto renal).
→ Globo vesical (marcada por matidez en hipogastrio; nos hace pensar en
patología obstructiva).
→ Tacto rectal (patología prostática).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

CLASIFICACIÓN INICIALES ● Orina completa:

Certifica la hematuria.
Morfología eritrocitaria (dismorfia en glomerulares).
Cilindruria (glomerulopatías).
ASPECTO Macroscópica: suele deberse a causa urológica; Proteinuria (> 1 g/dia en glomerulopatías).
Microscópica: suele deberse a causa nefrológica. Leucocituria, piuria (ITU - TBC).
● Urocultivo con recuento de colonias, Id de MO y
ORIGEN Glomerular o extraglomerular (se define con base antibiograma (porque la IU es la causa más
en la característica del GR: si este es dimórfico, es frecuente de hematuria);
de origen glomerular). ● Laboratorio con hemograma, coagulograma,
glucemia, hepatograma, función renal;
PRESENTACIÓN Inicial: Suele deberse a afecciones en uretra, ● Radiografía Directa Renovesical:
cérvix y próstata. Permite visualizar litos reno-ureterales y litos vesicales.
Final o con refuerzo terminal: Suele deberse a ● ECO reno-vesical (mujer) o reno-prostática
afecciones en la vejiga; (varón):
Durante toda la micción: Afecciones de las vías Permite visualizar litos renoureterales, litos vesicales,
urinarias altas, de riñón y vías excretoras. tumores, dilatación de la vía urinaria, traumatismos y
(“prueba de los 3 vasos”). malformaciones.
● Cistoscopia.
COÁGULOS Presente o ausente. ● Citología urinaria: Es un estudio de las células
uroteliales exfoliativas en la orina. El objetivo es la
SÍNTOMAS Asintomatica o sintomatica. detección de cáncer del urotelio. Se indica a
pacientes con hematuria microscópica persistente.
ESTADO CLÍNICO Compensada o descompensada.
Las condiciones para la citología son:
1. Urocultivo previo negativo;
DIAGNÓSTICO 2. Tres muestras que deben ser de días consecutivos.
● Según la edad, se puede pedir PSA.

AVANZADO ● TAC (gold estándar) abdomen y pelvis con

CLÍNICA S contraste EV (yodo).
● Resonancia en el caso de pacientes
→ Buscar trastornos sistémicos: Púrpuras; LES; Edemas. 1. Con alergia al yodo (se usa Gadolinio) y
→ Nefromegalia indolora (Cáncer renal; Enf. Poliquística). 2. Con insuficiencia renal.
 Uso de irrigación vesical con agua destilada/agua de irrigación continua
para evitar formación de nuevos coágulos, para eso se utiliza sonda de
MANEJO EN GUARDIA triple vía.

No asustarse.
Evaluar si realmente es una hematuria, descartando las causas de falsa
hematuria.
Evaluar el estado hemodinámico: Tomar la PA sentada y acostada y
cuando la diferencia es 1 mmHg entre una y otra se puede pensar que el
paciente puede estar descompensando.
Evaluar la posible causa.
Vaciar la vejiga para certificar la hematuria; evaluar si hay un globo vesical
en el varón.
Solicitar estudios iniciales.

Considerar intensidad del sangrado y tiempo que está sangrando.

TRATAMIENTO EN GUARDIA

Debe dirigirse a compensar el cuadro agudo del paciente.

■ Hidratar al paciente.

■ Tratamiento de la hematuria masiva (compromiso hemodinámico):

Uso de soluciones electrolíticas.
Uso transfusiones de sangre o glóbulos rojos.

■ Tratamiento de la vejiga “tapada”:

Vaciamiento de vejiga (Evacuar con Ellik o Toomey);
Uso de sonda Foley de doble vÍa post evacuación.
Cistostomía en caso necesario;
 Tumor vesical;
RETENCIÓN AGUDA DE ORINA (RAO) Post quirúrgica;
Coágulos.

Imposibilidad de vaciar la vejiga en forma total o parcial.

PRIAPISMO
Hay que diferenciarla de la anuria (falta de producción de orina), oliguria
(baja filtración y producción en menor cantidad) y obstrucción ureteral
Condición patológica por la cual la erección peneana persiste más allá
bilateral (por ejemplo, los litos).
de la estimulación sexual o no relacionada con ella. Representa una
urgencia.

CLASIFICACIÓN Erección prolongada y persistente del pene no asociada a deseo

sexual y que afecta a los cuerpos cavernosos mientras el esponjoso
se mantiene flácido.
AGUDA CRÓNICA
“Príapo” fue un dios griego de la fertilidad maldecido con falo gigante por
Dolor en hipogastrio, plenitud Disminución del chorro de forma
perineal; progresiva; ser fruto de una relación extramarital entre su madre, Afrodita, y su padre,
Síndrome vagal (transpiración Residuo vesical; Zeus.
profusa); Prostatismo.
Globo vesical (presenta matidez en
el hipogastrio). ETIOPATOGENIA

CAUSAS DE RAO Alteración del mecanismo de detumescencia que se produce por:

→ Aumento del flujo arterial cavernoso o;
→ Dificultad en el retorno venoso.

IMPOSIBILIDAD DE VACIADO
CLASIFICACIÓN
OBSTRUCCIÓN DE SALIDA ACONTRACTILIDAD DETRUSOR

Hiperplasia Prostatica Beniga; Vejiga Neurogénica;

Cancer de Prostata; Post anestesia (por los fármacos SEGÚN LA → Idiopático;
Litiasis Uretral; utilizados). CAUSA → Secundario:
Estenosis de uretra (preguntar Tromboembólicas: Anemias, leucemias,
sobre uretritis, trauma, intervencion talasemias.
urologica); Neurogénicas: Lesiones espinales, anestesia,
 neuropatía autonómica. Evolución Favorable. Sin Incierto. Con sufrimiento
Neoplásicas: Metástasis. sufrimiento tisular. tisular.
Traumáticas: Alto flujo.
Iatrogénicas: Inyección intracavernosa (tratamiento DIAGNÓSTICO
para disfunción sexual eréctil).
Tóxicas-Infecciosas: Picaduras de víbora, malaria,
rabia. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
Medicamentosas: Antidepresivos (fluoxetina,
sertralina). Anticoagulantes (heparina). Drogas Es importante evaluar antecedentes de:
ilícitas (cocaína, alcohol). ■ Fármacos;
■ Traumas perineales;
SEGÚN → Agudo; ■ Alteraciones neurológicas;
TEMPORALIDAD → Crónico. ■ Episodios previos;
■ Dolor;
HEMODINÁMICA → Isquémico/venoso: Más común. Es de bajo flujo. ■ Alteraciones sanguíneas;
MENTE Doloroso. Más allá de 4 horas es un síndrome de ■ Neoplasias.
compartimento que requiere la intervención médica.
No hay lleno de arterias cavernosas. Al comprimir el
pene, no se destumece y queda firme. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
→ No isquémico/arterial: Menos común. De alto ■ Hemograma completo;
flujo. No es doloroso. Causado por la entrada no ■ Coagulograma;
regulada de sangre a los cuerpos cavernosos. Alto ■ Orina completa;
lleno venoso con fuga sanguínea de arterias. La ■ Gasometria cavernosa;
erección no es totalmente rígida. Si se vence la ■ Doppler peneano;
presión arterial sistólica del paciente, se produce ■ Arteriografía (para lesiones de alto flujo).
una detumescencia y se soltamos empieza a
producirse otra vez la erección.
TRATAMIENTO EN GUARDIA
ARTERIAL VENOSO

Gases en sangre Normoxemia. Hipoxemia. ➔ DE BAJO FLUJO: Trata la causa etiológica;

cavernosa Disminuir la llegada de sangre arterial y aumentar el aflujo venoso;
Aspiración y lavado de cuerpos cavernosos con alfa-agonistas
Eco Doppler Flujo alto. Flujo bajo o ausente. intracavernosos: fenilefrina (0,1-1 mg), epinefrina (0,03-0,05 mg).
La respuesta es de 100% si realizamos el tratamiento antes de las 12
Tratamiento Agonistas Inmediato. Punción y
horas. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo derivar la sangre de los
alfa/embolización. drenaje. Tratamiento de la
cuerpos cavernosos hacia otro sistema de drenaje.
causa. Hay que evitar el
Sdm. de Compartimento.
➔ DE ALTO FLUJO: Requiere de entrada la colocación de hielo local
y miorrelajantes; Arteriografía y embolización selectiva es el tratamiento
seleccionado; Se puede utilizar la inyección de metileno; Tratamiento con
posibilidad de ser diferido.

PARAFIMOSIS
Atascamiento del prepucio por detrás del glande.
Puede generarse en niños (porque no se cubrió el prepucio previamente
rebatido) y adultos (relación sexual sin cubrir el glande).

CAUSAS

Frecuentemente es iatrogénica.

TRATAMIENTO

Reducción manual o quirúrgica.