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1. SEMIOLOGA UROLGICA.

d) Poliuria:
Aumento de la diuresis total. Asociada a patologas mdicas ms que
Basada en la conjuncin de antecedentes personales, sntomas y signos urolgicas (IRC, nefropatas, DM, etc).
relacionados y los hallazgos del examen fsico.
e) Urgencia Miccional: deseo intenso y repentino de orinar.
1) ANTECEDENTES PERSONALES
f) Tenesmo: sensacin de miccin incompleta. Se asocia a Uropata Obstructiva Baja
Sexo: Prevalencia mayor de patologa prosttica en hombres, e incontinencia urinaria en (UOB).
mujeres.
Edad: Patologa neoplsica/prosttica en pacientes mayores. g) Pujo: Sensacin de contraccin vesical sin miccin.
Procedencia: Litiasis (ms frecuente en Norte de Chile), TBC Urinaria (Sur de Chile).
Profesin: algunas profesiones asociadas a litiasis y neoplasias vesicales (exposicin a
qumicos en pintores, trabajadores de industrias de colorantes, tintoreras, estilistas). 3) SIGNOS
Antecedentes Familiares: Litiasis, Enfermedad Renal Poliqustica.
Antecedentes Personales: ETS (riesgo de estrechez uretral asociado a uretritis). a) Hematuria
Presencia de sangre en la orina. Es motivo de gran preocupacin para el
paciente; debe serlo tambien para el mdico.
2) SNTOMAS Se clasifica en Macroscpica (apreciable a simple vista, > 400 Glbulos
Rojos por campo) o Microscpica (desde 5 a 400 GR/campo. Tambin llamada
a) Dolor microhematuria). Adems, segn el sedimento se dividen en hematuria de origen
Localizacin, carcter, intensidad, duracin, desencadenantes, atenuantes. renal (ms del 10% de dismorfia de GR, como en la glomerulonefritis), o hematuria
Clico Renal: obstruccin ureteral aguda de cualquier causa (principalmente urolgica (menos del 10% de dismorfia).
litiasis). Se manifiesta por un dolor que parte en la fosa renal y se irradia hacia el flanco,
fosa ilaca y regin genital (escroto o labios mayores). Es un dolor de carcter clico, Caractersticas de la Hematuria Macroscpica
intenso. Puede asociarse a nuseas, vmitos, agitacin (snt neurovegetativos). - Inicial: Prstata y Uretra (porcin anterior)
Dolor Renal: En fosa lumbar, no se irradia. De menor intensidad que clico. - Terminal: Cistitis (infeccin urinaria baja)
Generalmente asociado a patologa neoplsica/infecciosa renal. - Total: Tumores, renales o vesicales.
- Presencia de cogulos: cuanta de la hematuria (cantidad de sangre es
b) Disuria: mayor porque no alcanza a diluirse en la diuresis).
Es la miccin dolorosa. Puede presumirse el origen de la patologa a partir del - Forma de cogulos: Molderes ureterales. NO se forman cogulos
momento de la miccin en que se desencadena el dolor. uretrales.
- Antes de la miccin: Vejiga
- Al inicio de miccin: Uretra, Prstata Caractersticas de la Hematuria Microscpica
- Durante la miccin: Uretra, Vejiga Habitualmente es un hallazgo. El paciente no lo refiere en la historia; pese a
- Al final de la miccin: Vejiga ello, TIENE LA MISMA RELEVANCIA que la hematuria macroscpica. No hace
diferencia en la gravedad.
c) Polaquiuria:
Es el aumento de la frecuencia miccional, generalmente con disminucin de A pesar de que las patologas relacionadas con hematuria suelen no ser de
la diuresis total. Habitualmente asociada a Uropata Obstructiva Baja, disminucin de la Urgencia, pueden ser graves. Algunas causas de Hematuria son: Glomerulonefritis,
capacidad vesical o irritacin vesical. Puede ser psicgena. Neoplasias, Litiasis, Infecciones (incluyendo TBC), Patologa Prosttica Benigna,
Patologa Extraurolgica (principalmente traumatismos).

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Adems, hay distintas causas de Pseudohematuria:
- Pigmentos biolgicos: Hemoglobinuria, Mioglobinuria, Porfiria, 4) EXAMEN FSICO
Bilirrubinuria. Elementos clsicos: Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin.
- Pigmentos vegetales: beterraga.
- Farmacos: Rifampicina, Adriamicina, Fenitona, Vitamina B12. Rin
- Otros: Orinas febriles/deshidratadas. Inspeccin: se realiza con el paciente sentado. Puede apreciarse aumento de
Todas ellas NO dan alteracin en el sedimento de Orina. volumen, eritema en el flanco, posicin antilgica.
b) Uretrorragia Auscultacin: Soplos, en Hipertensin Renovascular (raro).
Eliminacin de sangre por la uretra (distinto a hematuria). Es representativo Palpacin: una mano en la fosa lumbar comprimiendo, una mano en el
de lesiones uretrales. hipocondrio. Se solicita al paciente que inspire. Debieran palparse polos renales; si se
palpa rin completo, sugiere aumento de volumen de ste (Tumor?).
c) Hemospermia Percusin: con el puo se golpea suavemente la fosa renal. Dolor a la
Presencia de sangre en el semen. Se asocia a alteraciones prostticas y de las percusin sugiere un proceso renal agudo (Pielonefritis Aguda).
vesculas seminales, adems de patologa uretral.
Urter
d) Piuria No se palpa. Dolor en fosa ilaca y flanco puede representar obstruccin a
Presencia de pus en la orina. Habitualmente se describe como orina turbia, cualquier nivel (no refleja necesariamente el punto doloroso, pues es un dolor irradiado).
pero podra ser microscpica. Se acompaa de Cultivo de orina (+). Ante un Cultivo (-)
se denomina Piuria Asptica (asociada a TBC). Vejiga
Inspeccin: con el paciente en decbito. Se puede confundir con embarazo
e) Neumaturia (globo vesical).
Presencia de gas en la orina. Se debe a fstulas urodigestivas. En casos menos Palpacin: Se puede palpar cuando est llena. Diagnstico diferencial:
frecuentes puede asociarse tambin a fecaluria. Embarazo, fecalomas, Tu Abdominales (ej: Sarcoma Retroperitoneal).
Percusin: la presencia de matidez en hipogastrio puede permitir definir su
f) Incontinencia volumen.
Eliminacin involuntaria de orina por el meato uretral. Segn las
caractersticas descritas por el paciente, se pueden presentar distintos tipos de Pene
incontinencia. Inspeccin: se debe retraer el prepucio. Buscar y confirmar lesiones y
- Por esfuerzo: la incontinencia ocurre en relacin a un esfuerzo cicatrices antiguas. Constatar presencia y ubicacin del meato uretral.
reconocido y reproducible, no hay problemas durante el reposo. Palpacin: presencia de placas duras en cuerpos cavernosos sugiere
- Por Urgencia (Urge-incontinencia): El escape est precedido de un Enfermedad de Peyronie. Evaluar compresin uretral.
episodio de Urgencia. No hay relacin con actividad fsica.
- Por Rebalse: Sin sntomas asociados. Hay escape permanente en relacin Testculo
a un globo vesical (goteo todo el tiempo). Inspeccin: paciente de pie. Presencia y simetra de los testes en escroto.
- Total o Esfinteriana: goteo permanente sin globo vesical. Palpacin: Se toma entre dedos ndice y medio izquierdos; se examina con
mano derecha.
g) Alteraciones del Chorro Miccional
Pueden presentarse en calibre, fuerza, en la existencia de goteo terminal o
miccin en dos tiempos. Son todos signos sugerentes de UOB.

h) Descarga Uretral
Eliminacin de secrecin por el meato uretral. Se asocia a disuria
(habitualmente, pero no siempre) y a Uretritis concomitante.
Prstata 2. EXPLORACIN UROLGICA.
Se evala mediante tacto rectal (en decbito dorsal o ventral). Se requiere una
buena lubricacin y el paciente debe estar relajado. Debe considerarse: La posibilidad de intervenir las vas urinarias sin necesidad de abrirlas
- Tono del esfnter (tnico, hipotnico, atnico, hipertnico; este ltimo quirrgicamente distingue a la Urologa de otras disciplinas.
caso se presenta en fisura o absceso anal). Conceptos generales:
- Ampolla Rectal (vaca, con deposiciones, presencia de hemorroides, - Manipulacin delicada de va urinaria
tumores o estenosis). - Uso de abundante lubricacin
- Tamao de la prstata: Grados I a IV. Grado I como una castaa, II como - Pasar los instrumentos sin forzarlos
una mandarina, III como una naranja. Los Grados I y II en general Tomando esto en cuenta INSTRUMENTALIZACIN EXITOSA
permiten la palpacin completa de la prstata, no as los mayores, en que
slo se palpa una porcin. CATETERIZACIN URETERAL
- Consistencia de la prstata: normal, dura, fibroadenomatosa (ms o Instrumentalizacin uretral ms frecuente. Hasta la Vejiga.
menos, entre normal y dura). Indicaciones:
- Presencia de ndulos (consistencia de hueso dentro de la prstata). - Drenaje vesical (obstruccin)
Ubicacin y extensin de stos. - Medicin de diuresis en pacientes graves
- Movilidad de la prstata. - Estudios radiolgicos
- Estudios Urodinmicos y Medicin de Residuo
El catter es un tubo hueco, cuyo calibre se mide en unidades French (1
French = 0,33 mm; 30 French = 10 mm = 1 cm). Los dos tipos de catter ms utilizados
son la Sonda Nelaton y la Sonda Foley. Dentro de esta ltima existen diferentes
variedades: sonda de tres vas, sonda acodada, etc.

Tcnica
Aseo genital con solucin antisptica. Tcnica estril.
Lubricacin Ureteral (Vaselina o Gel). NO sirve el jabn, la povidona, las ampollas
de dipirona, ni otro que pudiese sugerirse.
Utilizar el catter ms delgado posible.
Mantener sistema cerrado de recoleccin.
Mantener el cateterismo por el menor tiempo posible (no dejar por ms tiempo del
necesario, por el riesgo de Infeccin).

TCNICA DE DILATACIN
Indicada en estenosis uretral. Se utilizan distintos tipos de dilatadores
(Beneque, Filiformes y dilatadores).

Tcnica
Aseo genital, tcnica estril, lubricacin uretral.
Comenzar por el dilatador ms delgado posible.
Continuar con dilatadores de dimetro mayor en forma progresiva.

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URETROCISTOSCOPA Tcnica
Principal mtodo de estudio de las vas urinarias. Sistema ptico con Tcnica asptica. Anestesia general o regional
iluminacin e irrigacin continua. Cateterizacin del urter
Indicaciones: Avanzar el instrumento a travs del orificio ureteral, siguiendo el catter
- Estudio de patologa Urinaria Baja Por el canal de trabajo se pueden introducir: Canastillos de Dormia, cepillos,
- Instalacin de drenaje vesical bajo visin directa pinzas, Sondas de litotripsia.
- Identificacin/extraccin de cuerpos extraos vesicales
RESECCIN TRANSURETERAL (R.T.U.)
Tcnica Basada en el uso del Resectoscopio, instrumento diseado para la reseccin
Aseo genital, tcnica estril, lubricacion y anestesia uretral (local o general) de tejido bajo visualizacin directa. Utilizacin de un asa de alambre conectada a un
Cistoscopio lo ms delgado posible. electrobistur (corte y coagulacin). Para este procedimiento se utilizan catteres
Irrigacin con solucin fisiolgica (llena cavidad virtual de va urinaria, en uretra y gruesos (unos 24 French).
vejiga). Indicaciones:
- Reseccin teraputica/bipsica de lesiones proliferativas vesicales
CATETERISMO URETERAL - La principal: Reseccin de tejido prstatico en patologa obstructiva
Instalacin transitoria o permanente de un catter en el urter. Debe realizarse (adenomas)
bajo endoscopa. Se utilizan distintos catteres segn la indicacin del procedimiento.
Indicaciones: Tcnica
- Drenaje de rin obstruido (litiasis, tumores). Se utiliza un Catter Doble Bajo anestesia, tcnica asptica
J. Irrigar con Solucin No Conductora (sorbitol, glucosa, glicina, de carcter
- Estudio imagenolgico (Pielografa ascendente retrgrada). Requiere hipotnico). No utilizar Solucin fisiolgica (conduce), pues el procedimiento
medio de contraste. incluye el uso de electrobistur. Anteriormente se usaba Agua Destilada pero ya no
- Recoleccin de orina selectiva (solamente de un rin) para estudio se utiliza.
Citolgico y Bacteriolgico.
- Facilitar cicatrizacin en Ciruga abierta de urter NEFROSCOPA
Acceso a sistema colector del rin, por va percutnea. Permite estudio y
Tcnica tratamiento de patologa de clices y pelvis renal. Basado en instrumentalizacin ptica.
Bajo visin cistoscpica, se introduce el catter a travs del meato uretral en forma Principalmente se usa en tto de Nefrolitiasis, pero hoy en da es menos usada pues ha
retrgrada. pasado a ser reemplazada por la Litotripsia.
Realizada bajo visin endoscpica
Mantener el catter por el menor tiempo posible. Tcnica
Anestesia general, tcnica asptica
URETEROSCOPA Puncin del Sistema Colector
Visualizacin del Tracto Urinario Superior a travs de un Instrumento ptico. Dilatacin de la piel
Indicaciones: Introduccin del nefroscopio destruccin clculos
- Estudio de lesiones ureterales y pilicas
- Tratamiendo de patologa ureteral (ej: litiasis)
LITOTRIPSIA EXTRACORPREA (L.E.C.) 3. TRAUMATISMO GENITAL.
Tratamiento basado en la propagacin de ondas de choque a travs del cuerpo,
focalizadas en un punto. Indicada en Urolitiasis: produce fragmentacin de la litiasis, Incluye traumatismo testicular, traumatismo peneano, avulsin de piel genital
permitiendo su posterior eliminacin. y traumatismo genital femenino.

Tcnica 1) TRAUMATISMO TESTICULAR


Anestesia general o sedacin
Acoplamiento del paciente a la Mquina generadora de la onda de choque Anatoma:
(mediante bao o cojn, actualmente se prefiere lo ltimo). Testculo rodeado por tnica albugnea; adems recubierto por porciones
Direccin al foco bajo visin radioscpica. visceral y parietal de tnica vaginalis (formando una cavidad virtual). La rete testis
2500-3000 golpes, dependiendo de: caractersticas de la mquina, densidad/tamao/ confluye en el epiddimo (tubo nico), por lo que cualquier inflamacin de ste puede
ubicacin del clculo, etc. afectar la salida de espermios y la produccin de lquido seminal. Ms por fuera de la
tnica vaginalis hallamos fascias, msculo cremster y dartos.
BIOPSIA PROSTTICA TRANSRECTAL La irrigacin est dada por la arteria testicular, la arteria deferencial y la
Permite obtener tejido bipsico de la prstata, por medio de una aguja de Tru- arteria cremasteriana (tres fuentes de irrigacin).
cut. Permite aumentar la pesquisa de Adenocarcinoma prosttico, por lo que su
aplicacin se est masificando. Sin embargo, presenta una morbilidad elevada y una Escroto Abdomen .
mortalidad no despreciable debido a complicaciones spticas (el tejido prosttico es Piel
muy irrigado y responde mal a las infecciones). Pese a ello, es la alternativa que existe Dartos Fascia Msculo Oblicuo Externo
para el estudio biopsiado de tumores de prstata. Fascia espermtica externa
Indicacin: Sospecha de Adenocarcinoma prosttico. Msculo Cremster
Fascia espermtica interna Fascia Transversalis
Tcnica Tnica Vaginalis
Prolifaxis Antibitica (Ciprofloxacino por 3 das o Cotrimoxazol forte + - Parietal Peritoneo
Metronidazol por 5 das). - Visceral
Se introduce aguja bajo visin ecogrfica o digitalmente (menos usado). Tnica Albugnea Sitio de Ruptura Testicular
Se toman 6-12 muestras sistematizadas (base, medio y pex de ambos lados de la
prstata). Consideraciones Generales
Se toman muestras de ndulos. Edad ms frecuente: 15-40 aos. Se asocia a morbilidad derivada del
Los pacientes pueden presentar hematuria despus del procedimiento. La traumatismo como hipogonadismo y/o infertilidad.
mayora tiene riesgo de hacer una prostatitis, la que en general es leve. Un 1-2% sufre Los objetivos principales posterior al trauma son:
un proceso sptico. a) Salvar parnquima testicular
b) Evitar dao infeccioso/inflamatorio
Por ello, es importantsimo el diagnstico precoz y tratamiento inmediato.

Definiciones
Ruptura Testicular: Ruptura de tnica albugnea debido a fuerza externa aplicada
sobre el testculo.
Hematocele: Sangre y tejido tubular extruido, confinado al espacio de la tnica
vaginalis.

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Traumatismo Testicular Penetrante (15%)
Diagnstico Producido ya sea por Auto emasculacin (pacientes
Anamnesis/Examen fsico esquizofrnicos/psicticos), lesiones por Arma de fuego o lesiones por Arma Blanca.
a) Impacto escrotal: rodillazo, pelotazo, cada a horcajadas (buscar lesin Generalmente muy dainas: desencadenan isquemia y dao estructural. Deben
uretral), etc evaluarse lesiones asociadas como trauma uretral y otras. El tratamiento es quirrgico
b) Fuerza v/s lesin independiente de los hallazgos ecogrficos.
c) Dolor: Intensidad, presencia de nuseas y vmitos
d) Aumento de volumen escrotal, equimosis, testculo de superficie irregular

Ultrasonido Resumen
Muy Operador-dependiente. Objetivos: confirmar el diagnstico clnico y dar 1) Sospecha de traumatismo testicular mayor:
evidencia para el mdico y el paciente de lesiones que justifiquen un tratamiento de - Hematocele
Urgencia. - Ruptura testicular
Evaluacin: - Hematoma parenquimatoso
- Ecogenicidad del parnquima: alterada (Obligan a una exploracin inmediata).
- Contusin v/s Hematoma Intraparenquimatoso (puede no haber 2) Ultrasonido:
ruptura. En caso de hematoma, observar) - Altamente sensible y confiable
- Hematocele (80% asociado a ruptura testicular) - Identifica pacientes con alta probabilidad de ruptura testicular
- Ruptura de tnica albugnea: ausencia de signos ecogrficos de - Informe sin ruptura no descarta trauma mayor.
ruptura no la descarta
Las imgenes observadas en Ultrasonido varan mucho de un paciente a otro.
2) TRAUMATISMO PENEANO
Ecografa Doppler Color
Imagen a color de Ecos (flujo sanguneo). Objetivo: evaluar flujo Caractersticas del pene
sanguneo/presencia de isquemia (puede presentarse aun sin ruptura; es una Urgencia - Irrigacin: A la salida del perin la arteria pudenda interna da tres ramas:
Quirrgica). la bulbouretral, destinada al bulbo y al Cuerpo esponjoso distal (arteria
uretral), la arteria dorsal del pene que irriga el glande y la arteria
Tratamiento Quirrgico cavernosa (la responsable del mecanismo de la ereccin), que irriga el
Objetivos Generales: Cuerpo Cavernoso homolateral. Las arterias dorsales corren entre la
1) Salvar el tejido testicular viable: evitar isquemia secundaria a tnica albugnea y la fascia de Buck, a ambos lados de la vena dorsal
hematoma/hematocele profunda del pene.
2) Reconstruccin de la barrera hematotesticular (debe cerrarse la albugnea, - Drenaje: vena dorsal superficial, vena dorsal profunda, y paquete venoso
pues existe riesgo de dao al testculo contralateral si no se reconstruye la barrera). dorsal del pene (drena hacia el plexo peri-prosttico).
3) Prevenir complicaciones infecciosas - Inervacin: Nervio dorsal del pene (primera colateral del nervio pudendo:
S2-S3-S4) y nervios erectores (plexo hipogstrico: T12-L1-L2).
Tto Quirrgico Inmediato Evitar dao isqumico/inmunolgico - Cavernas (cuerpo cavernoso): endotelio con algunas fibras musculares.
Disminuye tasa de orquiectoma Existe comunicacin interna entre ambos cuerpos cavernosos.
Disminuye tiempo de recuperacin
FRACTURA PENEANA o de Cuerpos Cavernosos - Quirrgico: Evacuacin del hematoma, hemostasia, diseccin y Cierre
Incidencia: Desconocida de albugnea (sutura con Vycril). Se disecta la piel del pene desde el
Mecanismo: Tnica albugnea se fractura, por angulacin del pene erecto. glande hacia atrs, realizando una verdadera circuncisin quirrgica. Se
Causa: Coito vaginal en 30-60%. localiza el defecto y se repara. Posee un 10% de complicaciones (leves),
Lesin que ocurre durante una Ereccin y se hospitaliza por 3-4 das.

Diagnstico El tratamiento quirrgico precoz da mejores resultados.


Anamnesis: Coito agresivo, angulacin brusca del pene. Al producirse la fractura se
siente un sonido (chasquido), seguido de dolor y aumento de volumen con
equimosis y desviacin peneana (hacia el lado contrario al volumen). TRAUMATISMO PENETRANTE DEL PENE Y AMPUTACIN PENEANA
Presencia de dificultad miccional o retencin urinaria, y/o Uretrorragia:
sospechar lesin uretral (se asocia en 20% casos). Cursa con el antecedente traumtico con arma de fuego o arma blanca.
Al examen fsico: hematoma y desviacin peneana contralateral. Mayor
frecuencia de compromiso hemodinmico o lesiones asociadas (evaluar
Examen fsico: Aumento de volumen peneano con equimosis; desviacin sensibilidad/perfusin).
contralateral del pene. En ocasiones, incluso equimosis escrotal o perineal. Realizar Uretrografa de regla (bsqueda lesin uretral).
El sitio de fractura ms frecuente es el tercio distal, generalmente unilateral
(un cuerpo cavernoso). Puede inferirse la localizacin atendiendo a la posicin del Amputacin Peneana
hematoma, punto de mayor dolor y presencia de resalte de la tnica albugnea. Causas ms importantes: auto emasculacion y ataque externo. Su frecuencia
es escasa. En Tailandia se detall una serie de 100 casos como represalia por adulterio.
Estudio Radiolgico: Rol limitado. Los autoamputados son pacientes psicticos en un 80%; presentan
- Eco: rol limitado, operador dependiente. alucinaciones, argumentan seguir un mandato de Dios, frecuentemente cuentan con
- RNM: Buena diferenciacin de tnica albugnea con cuerpo cavernoso; psicosis descompensada o alteraciones de la personalidad.
sin embargo, es caro y hay pocos profesionales con experiencia en su
realizacin El tratamiento es el reimplante, o reparacin del mun en caso de no ser
Si no dicen nada y la sospecha es alta, operar igualmente. esto posible.
El reimplante puede ser microneurovascular o no microneurovascular
- Cavernosografa: puede identificar el sitio de fractura mediante la dependiendo de la forma de reparacin. Los resultados dependen de la tolerancia a
inyeccin de medio de contraste al cuerpo cavernoso (la extravasacin de isquemia. Lo normal es que a las 12 horas haya necrosis; en condiciones de hipotermia,
ste hace visible el lugar daado). Sin embargo, posee riesgos como puede haber buenos resultados hasta 24 horas despus de la amputacin.
alergia o fibrosis, y produce falsos (+) cuando se rompen pequeas venas La tcnica de conservacin del pene amputado es la llamada bolsa dentro de
del cuerpo cavernoso. la bolsa: pene protegido se guarda dentro de una bolsa, y a su vez sta se ubica al
interior de otra bolsa con hielo para preservar por mayor tiempo.
- Uretrografa: en sospecha de lesin uretral (dificultad miccional). Hasta 1980, la reimplantacin se contraindicaba en pacientes esquizofrnicos,
argumentando que el riesgo de reincidencia era demasiado alto (Stewart-Lowrey).
Tratamiento Greilheimer y Grooves demostraron que con un buen seguimiento
- Mdico: tratamiento del dolor, vendaje, evitar ereccin, sonda urolgico/psiquitrico, los resultados de reimplante a largo plazo eran buenos (de 40
uretrovesical, ATB. Posee un 30-40% de complicaciones, como: pacientes, 1 reincidencia y 1 suicidio por otro detonante).
angulacin peneana, hematoma persistente, lesin uretral no
diagnosticada (deriva en estenosis uretral), absceso peneano. Adems .
requiere 14 das de hospitalizacin en promedio.

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4. VEJIGA NEUROGNICA. 2) Vejiga HIPERACTIVA
Con esfnter Normal (incontinencia ocasional)
Definicin Hiperactivo (vejiga de lucha: incontinencia. Mximo
Alteracin neurolgica que afecta al complejo vesicoesfinteriano, riesgo)
produciendo una alteracin en la retencin de orina/miccin. Hipoactivo (incontinencia mxima)
3) Vejiga HIPOACTIVA
Etiologa Con esfnter Normal (retencin). Clsico de DM (incontinencia por
Enfermedades Cerebrales: Accidente vascular oclusivo/hemorrgico, Tumores, rebalse).
Esclerosis Mltiple, Arterioesclerosis. Hiperactivo (retencin mxima)
Enfermedades de la Mdula: Enfermedad vascular oclusiva, Traumatismos, Hipoactivo (incontinencia con Valsalva)
Tumores, Mielomeningocele
Enfermedades de Nervios Perifricos: Diabetes Mellitus, Mielomeningocele, Los ureteres se vacian en la vejiga, la que posee una presin de hasta 40 cm
Hipotiroidismo, Alcoholismo, Arterioesclerosis, Guillain-Barr H2O. Si es mayor, se dificulta el vaciamiento ureteral; si adems el aumento de presin
es sostenido, el riesgo es alto (propio de la vejiga de lucha).
Fisiologa de la Miccin
Fase de llenado: Partes del Estudio Urodinmico
Estmulo Beta-Adrenrgico relaja el fondo vesical; estmulo Alfa-Adrenrgico a) Cistometra de Relleno
contrae el cuello de la vejiga (a travs de nervio hipogstrico).

Fase de Vaciamiento:
Funcin colinrgica: activacin de Receptores colinrgicos del fondo vesical,
induciendo contracciones del detrusor (nervio plvico y nervio pudendo: S2-S4)

Estudio
Examen de Orina y Urocultivo
Clearance de Creatinina
Pielografa de Eliminacin
Uretrocistografa (evaluar posible Reflujo Vesico-Ureteral o RVU)
Ecografa

Diagnstico Funcional: Estudio Urodinmico

Determinacin de riesgo de Complicaciones


Clasificacin funcional del complejo vesico-esfinteriano
- Detrusor (aumento o disminucin de contractibilidad) Cistometra Normal
- Esfnter (aumento o disminucin de contractibilidad)
- Sinergismo Detrusor/Esfnter

Clasificacin
1) Vejiga NORMAL
Con esfnter Normal
Hiperactivo (disinergia)
Hipoactivo (incontinencia)
c) Flujometra
La Uroflujometra Normal alcanza un flujo mximo de 19-25 ml/segundo. En
Cistometrias Alteradas. presencia de obstruccin de va urinaria, no se alcanza el flujo mximo ni siquiera
En el grfico superior, se recurriendo a Maniobra de Valsalva.
aprecian contracciones
inestables del detrusor
antes de alcanzar el
d) Perfil uretral
llenado ideal de la vejiga
(alrededor de 400 ml). e) Estudio flujo/presin (ms ocasionalmente)
En la figura de abajo, se
observa un fenmeno de
mala acomodacin de la Tratamiento de Vejiga Neurognica
Vejiga, con disminucin Objetivos: preservar la funcin renal y otorgar el confort necesario para
de la compliance vesical desarrollar un adecuado manejo social.
(volmenes menores de
lquido provocan
Tipos de tratamiento: Maniobras evacuadoras, Farmacolgico, Ciruga.
presiones intravesicales
ms altas). Maniobras Evacuadoras
- Crede (ejercer presin sobre el hipogastrio. Si se detecta Reflujo su
realizacin es discutible por lo riesgoso)
b) Electromiografa - Automatismo (Inducir contraccin vesical por estmulo en otro lugar del
Se basa en la relacin entre la actividad muscular del detrusor (medida a cuerpo: muslos en parapljicos por ejemplo, glande, etc)
travs de EMG) y la presin intra-vesical/uretral (relacin con la Miccin). - Cateterismo Intermitente (lo ms usado. Cuidado con
bacteriuria/infeccin urinaria)

Tratamiento Farmacolgico
- Hiperactividad del cuello: alfa-bloqueadores (Doxasozina, Terasozina,
Alfasozina, Tansulozina)
- Hipoactividad del detrusor: Betanecol (colinrgico inespecfico. Puede
provocar sntomas colaterales como lagrimeo, salivacin, miosis, emesis,
bradicardia, etc)
- Hiperactividad del detrusor: Anticolinrgicos como Trospio cloruro u
Oxibutinina (ms especficos, menos efectos asociados), Inhibidores de
la recaptacin de Norepinefrina como Amitriptilina o Tolterodina.

Tratamiento Quirrgico
- Reseccin de cuello (maniobra ltima; generalmente en pac parapljicos)
- Esfinterotoma externa
- Sling Uretral (TVT, TOT)
- Derivaciones Urinarias (Bricker o UreteroIleocutaneostoma,
Vesicostoma)
- Enterocistoplastas: se utiliza un asa intestinal (generalmente leon) con
su meso; se resecan y se posicionan formando un paracadas que queda
como parche sobre el fondo vesical, logrando un equilibrio de presiones.

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Complicaciones de Vejiga Neurognica
Las principales complicaciones son: Litiasis, Reflujo Vesico-ureteral, 5. INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA.
Divertculos (vesicales y uretrales), Infeccin Urinaria, Insuficiencia Renal.
Definicin
Factores Pro-ITU Es la prdida involuntaria de orina demostrada objetivamente, pudiendo
- Isquemia de mucosas y sobredistensin causar un problema social y de higiene. Corresponde a una condicin comn, observada
- Reflujo Vesicoureteral en mujeres de todas las edades. La prevalencia de la patologa va de un 4% a un 53%
- Residuo elevado dependiendo de la edad.
- Uso de sondas, Manipulacin de Va Urinaria
La continencia urinaria en la mujer es producto del delicado balance de varias
Causas de Divertculo Uretral fuerzas:
- Uso de recolectores externos/pinzas de pene: al posicionarse la amarra o - El largo anatmico y funcional de la uretra.
velcro que sostiene el recolector en la base del pene (de forma demasiado - La presin de cierre uretral.
ajustada), se obstruye la salida de orina. sta busca un escape lateral - La capacidad de coaptacin de la mucosa uretral.
formando el divertculo. - La localizacin adecuada de la unidad esfinteriana, dada por los
- Sonda a permanencia ligamentos pubouretrales, uretroplvicos y cardinales.
- Estenosis uretral - La capacidad del piso pelviano para incrementar la presin uretral
durante el stress dado por el elevador del ano.
Causas de Insuficiencia Renal - Una adecuada integracin neurolgica de los estmulos.
- Hidronefrosis (por Obstruccin Vesicoureteral, Reflujo, y Litiasis)
- Pielonefritis Crnica/A Repeticin Patogenia
La incontinencia urinaria puede resultar de una disfuncin tanto vesical como
Factores Pro-Litiasis esfinteriana.
- Reposo Incontinencia por disfuncin vesical:
- Mal drenaje del Tracto Urinario - Inestabilidad del detrusor (ya sea motora o sensitiva)
- Infecciones Urinarias (E. Coli y Proteus alcalinizan la orina, lo que - Hiperreflexia del detrusor (indica patologa neurolgica)
favorece la preicipitacin de sales de fosfato-amonio-magnesio o - Mala acomodacin (baja la compliance)
estruvita) - Vaciamiento Incompleto (ej: obstruccin por un prolapso genital
- Presencia de cuerpos extraos (ej: restos de globo de Sonda Foley). completo con cistocele que acoda la uretra)
- Incontinencia paradjica (rebalse)
La incontinencia de causa vesical produce caractersticamente Urge-
Incontinencia (UI): Incontinencia asociada a apremio miccional.
Recordar que la capacidad vesical es distinta al volumen que desencadena el
deseo de miccin (150 ml).

Incontinencia por causa uretral:


- Mala ubicacin de un esfnter intacto: Incontinencia anatmica (ej:
debilidad del diafragma plvico. Desbalance de presiones)
- Mal funcionamiento esfinteriano o Incontinencia Urinaria Intrnseca.
INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA DE ESFUERZO Diagnstico Diferencial de Incontinencias

Prdida involuntaria de orina en relacin a un aumento brusco de la Presin La incontinencia por rebosamiento ocurre cuando la vejiga est llena o sobre-
Abdominal, sin que cambie la presin del detrusor. En la mujer, la causa ms comn de distendida y un aumento pasivo de la presin vesical provoca este escape de orina
incontinencia (55%) la constituye un tipo mixto: (Presin Vesical sobrepasa resistencia uretral mxima).
- De Incontinencia de Orina de Esfuerzo (IOE) Cuando se produce escape de orina en clara relacin con el Deseo miccional
- De Urge-Incontinencia (UI) Insostenible, en este caso se habla de Urge-Incontinencia y se debera
La IOE pura se ve en alrededor del 27% de los casos. fundamentalmente a inestabilidad sensitiva del detrusor (contracciones no-inhibidas).
Cuando existe un escape continuo, independiente del esfuerzo y la posicin
Un 95% de casos resultan de la prdida del soporte plvico de la vejiga y adoptada y en ausencia de deseo miccional, se debe buscar la presencia de alguna fstula
uretra, por: Trauma del parto, Histerectoma, Cambios hormonales, Denervacin entre la va urinaria y rganos vecinos (vagina, tero, etc).
plvica. En la Disfuncin Uretral Intrnseca, el escape se produce ante contraccin
El 5% restante de la IOE es por disfuncin esfinteriana intrnseca debido a mnima del detrusor. El paciente realiza un mnimo esfuerzo como toser y se produce el
Trauma Quirrgico, Quimioterapia, Trastornos Neurognicos. escape.

Historia Clnica Tratamiento


Patrn miccional: frecuencia miccional (cartilla miccional), nicturia, latencia de Tratamiento de Comportamiento: Biofeedback (feedback tecnolgico de
miccin, urgencia miccional, urge-incontinencia. sensaciones biolgicas; a travs de un monitor se ensea a reconocer la presencia de
Frecuencia y severidad de la Incontinencia: Uso de protectores diarios, afectacin contracciones).
de la calidad de vida. Tratamiento Farmacolgico: Antidepresivos Tricclicos, Anticolinrgicos,
Patologas asociadas Estrgenos (relajan musculatura lisa del detrusor, y los estrgenos adems mejoran
Frmacos utilizados la vitalidad del aparato urogenital y la coaptacin uretral).
Cirugas previas, antecedentes Gineco-Obsttricos. Tratamiento Quirrgico: Cinta suburetral libre de tensin (TVT, TOT).

Examen Fsico
Evaluacin Uroginecolgica (prolapso genital, Cisto/uretro/rectocele, vitalidad
genital).
Prueba de Bonney, Marshall-Marchetti o test de esfuerzo (en Valsalva, evala falla
anatmica de la uretra, a travs de vagina)
Valoracin neurolgica: S2-S4
Reflejo Anal y Bulbocavernoso (estimulacin cltoris/pene/ano produce contraccin
anal. Prueba indemnidad neurolgica).

Exmenes Complementarios
Generales: Orina Completa, Urocultivo, ATB. BUN, Creatinina, Glicemia.
Especficos: Cistoscopa (buscar Ca vesical), Estudio Urodinmico.

11
6. UROPATA OBSTRUCTIVA. Cmo se mantiene la filtracin? Gracias a diversos factores como:
- Aumento del flujo linftico
La obstruccin del flujo urinario a cualquier nivel del sistema, va a determinar - Se rompen los frnix, permitiendo el paso de orina al espacio
un deterioro de la Funcin Renal. Dentro de esta especialidad, muchas de las patologas perirrenal.
que se estudian son relevantes principalmente por este fenmeno. - Mayor reabsorcin de agua/solutos a nivel del tbulo distal.

Definicin Al ir pasando los das, la presin en la pelvis renal tiende a disminuir.


Cambios fisiopatolgicos que ocurren por sobre una obstruccin de la va Tambin baja la filtracin glomerular (25% en la primera semana, 85% en la cuarta
urinaria. stos determinan un aumento de la presin retrgrado hacia el rin, con una semana). Morfolgicamente, se dilatan la pelvis y el urter; el rin se vuelve
disminucin progresiva de su funcin por hidronefrosis. edematoso, aumenta de volumen y peso.
Para sistematizar su estudio, se han dividido en Altas (factor obstructivo por Hay una atrofia progresiva, primero del nefrn distal. Se aplastan las papilas y
sobre el Meato ureteral) y Bajas (bajo los Meatos Ureterales). se pierde el grosor de la corteza (hidronefrosis). Los glmerulos se daan finalmente a
las cuatro semanas.
Las Altas suelen ser Unilaterales y producen un dao ms rpido sobre el Concomitantemente, el rin contralateral se hipertrofia, manteniendo estable
parnquima renal, aunque ste puede pasar desapercibido (compensacin de la funcin la funcin renal global (rin vicariante o compensatorio).
por el otro rin).
Las Bajas afectan ambos lados, por lo que el dao renal se hace evidente. La posibilidad de recuperacin es variable pero progresiva (50% a las dos
semanas de obstruccin, 25% a las cuatro semanas). Se puede evaluar con un
A) UROPATA OBSTRUCTIVA ALTA Cintigrama DMSA.
Causas ms comunes: La presencia de infeccin acelera el deterioro (pionefrosis) tan rpido como
- Congnitas: estenosis pieloureterales, ureterocele (dilatacin del urter 48-72 horas de iniciada.
distal que obstruye su vaciamiento), urter retrocavo.
- Infecciosas: TBC Obstruccin Ureteral Parcial Crnica Unilateral
- Neoplsicas: Tumores de urteres, tumores vesicales que comprometen
el trgono, tumores ginecolgicos. Clnicamente es mucho ms frecuente, pero metodolgicamente es difcil de
- Litiasis lograr en laboratorio. Los efectos varan segn la magnitud de la obstruccin. Adems,
- Iatrognicas: ligaduras. se ven mayores cambios morfolgicos con menor deterioro de la funcin, si se le
compara con obstruccin completa.
Dependiendo de la causa se pueden determinar: obstrucciones ureterales Lo ms caracterstico es la Atrofia Hidronefrtica: Aumento de rea/volumen
agudas y completas (ligaduras, litiasis) o parciales y crnicas (litiasis, obstruccin de cavidad renal, Aplanamiento de papila renal, Disminucin del grosor de la corteza
pieloureteral), y obstrucciones bilaterales. renal.
La fisiopatologa de cada una es distinta y se han creado diferentes modelos El grado de hidronefrosis no se relaciona directamente con la capacidad de
para entender el proceso. recuperar la filtracin glomerular. Se pierde principalmente la capacidad de
concentracin (se acorta el Asa de Henle).
Obstruccin Aguda Completa Unilateral
Obstruccin Ureteral Bilateral Crnica
Inmediato despus de la obstruccin, hay un aumento de presin ureteral
acompaado de disminucion del flujo sanguneo renal. Debido al aumento de presin, la Clnicamente se puede presentar por Uropata Obstructiva Alta bilateral
filtracin glomerular baja, pero se mantiene (se puede ver eliminacin de contraste a la sincrnica (dos litiasis). Pero ms frecuentemente se produce como etapa final de una
pielografa). Uropata Obstructiva Baja (adenoma prosttico).
Se produce un alza sostenida de la presin pilica; se mantiene el flujo
sanguneo. Hay una rpida disminucin de la capacidad de concentrar, y una
disminucin reversible de la filtracin.
Al producirse la desobstruccin, se genera poliuria (orina isostenrica por la 7. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO.
incapacidad de concentrar). Esto tambin se da en un rin nico obstruido, pero con
menor frecuencia. Entre las causas de la Poliuria Post-obstructiva contamos: Definicin
- Baja en la capacidad de concentracin Presencia de bacterias en la orina en muestra tomada en forma asptica, y que
- Exceso de solutos (Uremia Diuresis Osmtica) adems determina una reaccin inflamatoria del tracto urinario (leucocituria, piuria,
- Exceso de volumen hematuria, etc)
La poliuria PUEDE SER MASIVA: 10-14 litros en 24 horas. Por ello debe Bacteriuria asintomtica no es ITU; no debiere ser tratada, excepto en
tenerse precaucin en evacuar demasiada orina por el riesgo de Shock (reponer embarazo.
volumen si la diuresis es mayor a 100 cc por hora).
Patogenia
Obstruccin Ureteral Bilateral Aguda Ruta Ascendente: la mayora de los grmenes entran al tracto urinario desde
el reservorio fecal, ascendiendo a la vejiga a travs de la uretra. Las rutas Hematgena o
Causada, por ejemplo, por un Ca Cervicouterino de evolucin rpida que tapa Linftica son muy ocasionales.
ambos urteres. Cursa con anuria e insuficiencia renal aguda. Por lo rpido del cuadro, - Adherencia bacteriana: los factores P fimbriae y P Pili, le permiten a la
no se alcanzan a producir mayores trastornos. bacteria adherirse al epitelio uretral
Al desobstruir, hay poliuria relacionada con el tiempo de obstruccin. - Receptividad: el epitelio del introito y uretra de mujeres con ITU
recurrente tiene mayor receptividad a bacterias.

B) UROPATA OBSTRUCTIVA BAJA: Adems existen mltiples mecanismos de defensa:


- Flujo de orina y vaciamiento vesical cumplen un rol defensivo
Causas ms comunes: importante
- Congnitas: valvas uretrales posteriores - Presencia de lactoferrina e IgA secretora en Uretra
- Adquiridas: Estenosis uretrales - Presencia de Lactobacillus en vagina. Lquido vaginal tendra efecto
- Neoplsicas: Adenoma y Adenocarcinoma Prosttico. antiadherente.
- Funcionales: Vejiga Neurognica, Disinergia vesicoesfinteriana.

Tambin se pueden dividir en crnicas y agudas. Una obstruccin aguda 1) ITU BAJA
determina un cuadro de Retencin Completa de Orina.
La obstruccin parcial puede ser compensada por una hipertrofia del Msculo Generalidades
detrusor (anloga, por ejemplo, a la hipertrofia ventricular frente al aumento de Muy frecuente en mujeres (30% entre 20-40 aos de edad); es banal, pero
postcarga). Esto permite un vaciamiento vesical en contra de la obstruccin. Gracias a invalidante. La principal va de entrada de grmenes es canalicular (en la mujer la uretra
este mecanismo, el vaciamiento ureteral se mantiene (no hay repercusin alta). es ms corta, lo que favorece este hecho. En hombres es rara, 20 veces menos frecuente,
La capacidad de hipertrofia del detrusor es muy variable. Hay pacientes que por lo que hay que buscar patologa subyacente).
presentan una hipertrofia importante; y otros en los que la vejiga se dilata rpidamente,
cayendo en una retencin completa. Clnica
Cuando la vejiga pierde la capacidad de compensar el cuadro (fase final de la Sntomas irritativos: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional.
UOB), la incapacidad de vaciamiento ureteral genera un cambio a una Uropata Dolor uretral y/o suprapbico.
Obstructiva Alta, con los fenmenos ya descritos anteriormente. Adems, orina turbia, a veces de Mal olor.

13
Laboratorio Complicaciones
Muestra de Orina: Examen de Orina completa (nitritos, leucocitos, piuria, - Pielonefritis aguda (P Pili, reflujo)
hematuria) y Urocultivo. - Litiasis vesical (desdobladores de la urea como E. Coli, que generan
Los grmenes ms frecuentes al Urocultivo son: Escherichia Coli (85%), amonio a partir de urea y aumentan el pH urinario al captar H+. As
Enterobacter (6%), Proteus (4%), Klebsiella, Pseudomonas y otros (2% cada uno). El precipitan sales de fosfato-amonio-magnesio o estruvita)
diagnstico clsico se realiza cuando el recuento es mayor a 100.000 UFC (unidades - Epididimitis/Prostatitis (via canalicular)
formadoras de colonias) por ml. - Sepsis
Sin embargo, entre el 20-40% de mujeres con sintomatologa y piuria tienen
1.000 a 10.000 UFC/ml. Por lo tanto, un recuento > 10.000 UFC/ml tambin es
diagnstico de ITU en presencia de sntomas y sedimento alterado.
2) ITU ALTA
Factores Predisponentes
Mujer: anatoma, actividad sexual (el coito como factor mecnico parece favorecer Clnica
la entrada de grmenes del introito), hbitos (vejiga social), patologia subyacente 2% se complican desde ITU Baja por propagacin canalicular; no siempre se
(litiasis), malformaciones. asocia a sntomas urinarios bajos.
Hombre: patologa subyacente: estasia, litiasis, etc. Frecuente Obstruccin urinaria Se caracteriza por fiebre alta con calofros solemnes, dolor lumbar
baja (estenosis uretral en jvenes, patologa prosttica en mayores). unilateral con puo-percusin positiva, CEG, y a veces vmitos (ileo abdominal).

Tratamiento Laboratorio
Medidas generales: buena hidratacin, para favorecer diuresis. Medidas de aseo Orina Completa: Piuria, Leucocituria, Hematuria
parecen no tener mayor relevancia para el tratamiento. Urocultivo: mismos grmenes de ITU Baja
Antibioterapia: Hemograma: leucocitosis, desviacin izquierda.
- Quinolonas (cido pipemdico, Ciprofloxacino, Levofloxacino) Aumento de PCR
- Cefalosporinas (Cefadroxilo, Cefalexina menos disponible- y otros).
- Nitrofuranos (Nitrofurantona) Imgenes
No es bactericida, por lo que deben usarse dosis altas Ecotomografa: disminucin de ecogenicidad cortical, signos de ederma
intolerancia gstrica. perirrenal, estasia caliciliar.
- Cotrimoxazol Alta resistencia actual Pielografa de eliminacin: disminucin y/o retardo de la eliminacin del
- Aminoglucsidos (Gentamicina, Amikacina) medio de contraste ipsilateral, estasia pieloureteral.
Va parenteral y riesgo de Oto-Nefrotoxicidad limitan su uso.
Tratamiento
AJUSTAR el tratamiento segn antibiograma. ste debe extenderse por siete Hospitalizacin si existe Compromiso de Estado general importante con
das. En espera del Antibiograma, ideal iniciar tratamiento emprico con Cotrimoxazol, deshidratacin severa u otros sntomas/signos preocupantes.
cido pipemdico o Cefadroxilo. Medidas generales y de sostn
Recordar que las bacterias poseen medios de transporte (plasmidios) de la Antibioterapia:
resistencia (factores R) a sulfas y penicilinas. No existen factores R para nitrofuranos ni - Aminoglucsidos (Gentamicina, Amikacina. Se prefieren pese a efectos
quinolonas (lo que no implica que no exista resistencia a estos medicamentos). secundarios, debido a su excelente concentracin en el rin)
Si se presentan dos episodios o ms de ITU baja en un perodo de 6 meses, - Cefalosporinas (Ceftriaxona)
instalar quimioprofilaxis con Nitrofurantona (100 mg c/8 horas) por 6 meses. - Quinolonas
El tratamiento debe extenderse por 14-21 das. La fiebre debiere ceder al
tercer da; el dolor, en cambio, puede persistir hasta por dos semanas inclusive. Si la
fiebre persiste, sospechar complicacin con absceso.
Complicaciones 8. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA.
- Absceso intrarrenal/perirrenal (sospechar si fiebre no cede con Tto
adecuado) Generalidades
- Sepsis generalizada y Shock Mayor incidencia entre los 20 y 40 aos de edad. Es dos veces ms frecuente
en el sexo femenino. Asimismo es ms frecuente en el Sur del pas.
Un 41% de TBC pulmonar se asocia tambin a TBC renal.

Patogenia
En rin, es siempre secundaria (invade por va hematgena). Luego se
propaga va canalicular al resto de las vas.
El bacilo de Koch llega primero al glomrulo, induciendo un proceso
inflamatorio local; en un 60% no pasa de esta etapa (queda confinado a un proceso
fibrtico). Los que siguen, pasan al sistema tubular, y en la mdula renal (porcin
menos vascularizada) desencadenan procesos destructivos caseosos, afectando los
clices renales.
Puede llegarse al compromiso de todo el rin, el que se calcifica (rin
Mastic).

Lamentablemente, el bacilo slo puede pesquisarse cuando se ha hecho


intracanalicular (aparece en la orina), circunstancia en la que ya puede haberse causado
el dao renal. Adems, el diagnstico del bacilo en la orina de por s es difcil, pues se
diluye su concentracin; para conseguirlo, se requiere de examen meticuloso de varias
muestras de orina de 24 horas.

Luego de la lesin renal, viaja va canalicular por el urter, donde produce


edema y reaccin inflamatoria local. Posteriormente altera las fibras de colgeno, y
luego la capa muscular; este proceso al hacerse crnico termina con estenosis del lumen.
Cuando se llega a una panureteritis, se pierde el peristaltismo normal del urter. Las
estenosis derivadas de TBC se aprecian principalmente en las estrecheces anatmicas
del urter (uniones pieloureteral y vesicoureteral).
El bacilo llega a la vejiga, produciendo inicialmente lceras a nivel de la
entrada ureteral. Con el tiempo, conduce a fibrosis del tejido vesical, generando la
llamada microvejiga tuberculosa (cicatricial).
Pasando a la uretra, infecta la uretra prosttica produciendo Prostatitis
Tuberculosa, que tambin puede ser aguda (absceso, caseificacin) o crnica (fibrosis
nodular, parte de diagnstico diferencial con Adenocarcinoma). Tambin puede infectar
la prstata por va hematgena, pero es lo menos frecuente.

Adems, pueden afectarse conductos deferentes (mismo proceso de


inflamacin abscedacin fibrosis). Se describe el deferente afectado por TBC como
un rosario. En el epiddimo, se compromete primero la cola del mismo, con
inflamacin dolorosa. Esta Epididimitis Tuberculosa puede fistulizarse a piel.

15
Clnica

Sntomas Generales
Propios de la TBC: malestar general, anorexia, baja de peso, febrculas Diagnstico TBC Genitourinaria
vespertinas.
Antecedentes: Contactos TBC entre familiares, TBC de otra localizacin (actual o
Sntomas/Signos locales en el pasado)
No tiene sntomas patognomnicos, comparte malestares comunes a otras Sospecha clnica
alteraciones renales y de la va urinaria. Laboratorio: Hemograma y VHS, Nitrgeno Ureico, Glicemia, Creatinina
Orina: pH cido, Albuminuria. Al sedimento: aumento de glbulos rojos o
Rin: lumbalgia, masa palpable (pionefrosis), hematuria (macro y microscpica, hematuria (Normal < 4), aumento glbulos blancos o leucocituria (Normal 0-2).
no se relaciona con cuanta ni con el dao). Cultivo corriente es NEGATIVO (PIURIA ASPTICA).
Vejiga: polaquiuria diurna y nocturna, disuria dolorosa (cistitis TBC), dolor La Piuria Asptica es caracterstica de TBC, por lo que si se pesquisa debe
suprapbico. descartarse obligadamente. Otras causas de piuria asptica pueden ser: Uso de ATB
Genital: aumento de volumen de cola del epiddimo con tendencia a evolucin previo, litiasis, Nefropatas mdicas, Infeccin por Chlamydia, Ureaplasma,
crnica y a fistulizar la piel. Rebelda a antibioterapia especfica, con deferente Mycoplasma.
grueso e irregular (arrosariado) y vesculas seminales endurecidas.
Prstata: absceso agudo por caseificacin, prstata dura y nodular por fibrosis Muestras seriadas orina 24 horas: permiten el aislamiento del Bacilo de Koch. La
(crnico). baciloscopa tiene un rendimiento del 50% y el Cultivo de Koch un 90%.

Sntomas de Consulta Radiologa: Rx de Trax con patrn de cavernas o miliar. Pielografa de


eliminacin demuestra la funcin renal y las lesiones tpicas:
1) Sntomas de ITU Baja recurrente 57,6% Rin la papila pierde contorno, se hace plana y luego convexa; si hay
Aislados 30,5% atona papilar se forma una imagen en barril. La fibrosis favorece formacin de
Asoc a Hematuria 27,1% cavernas. Si el rin est muy destruido y calcificado se observa el llamado Rin
Mastic.
2) Hematuria (micro/macroscpica) 47,4% Urter estenosis en estrecheces (urter en pluma de ganso). Adems
Aislada 20,3% puede presentarse dilatado o con otros signos de inflamacin.
Asoc a Snt ITU Baja 27,1% Vejiga disminuida de tamao (microvejiga tuberculosa)

3) Epididimitis (dolor + volumen) 20,0% Cistoscopa: lesiones periorificiales (ulceraciones, nodulaciones, granulaciones).

4) Otros sntomas generales 11,9%


Tratamiento TBC Genitourinaria 9. SEXUALIDAD.

Droga Fase Fase Bisemanal Comentario Sexualidad Humana


Diaria Dimensin esencial del ser humano que integra lo corporal, lo afectivo, la
Estreptomicina 750 mg - Mayores de 50 aos: 500 mg identidad social y cultural, en un estado de pleno bienestar.
Isoniacida 300 mg 800 mg Menos de 50 kilogramos: Fase
diaria Aspectos bsicos de la sexualidad humana.
5 mg/kg y Fase bisemanal 15 - Atraccin por otro.
mg/kg - Necesidad del otro para la expresion de los afectos y la reproduccin.
Rifampicina 600 mg 600 mg 10 mg/kg en pac de menos de - Conductas coherentes con roles femeninos y masculinos (rol de gnero).
50 kilogramos - Formacin de pareja como comunidad afectiva y de proyecto.
Pirazinamida 2000 mg - 30 mg/kg en pac de menos de
50 kilogramos Agentes Socializadores de la Sexualidad Humana
Diaria: 1 mes, de lunes a sbado (26 dosis)
Bisemanal: 6 meses (50 dosis) La familia: precoz, provee modelos de roles sexuales, de expresin y relaci
En Insuficiencia Renal, no usar Estreptomicina (riesgo toxicidad Aminoglucsidos) para el desarrollo afectivo y social. Base para el desarrollo de autoimagen, la
autovaloracin y entrega valores culturales y sociales.

Otros tratamientos (Quirrgicos): La comunidad escolar: entrega informacin cientfica y valrica, ofrece
Segn compromiso. modelos adultos alternativos a la familia. Integra profesores, alumnos, padres y
- Nefrectoma/Heminefrectoma apoderados y genera a los pares grupos de referencia y pertenencia.
- Cavernectoma
- En Ureteritis retrctil reemplazo ureteral (alternativa: ileon) Los medios de comunicacin: entregan informacin, mensajes en ocasiones
- Neo-Vejiga si existe Microvejiga Tuberculosa (se usa tejido intestinal contradictorios y confundentes.
para su conformacin).
AFECTIVIDAD
Todas estas alternativas requieren estabilizacin del proceso tuberculoso. El afecto se concibe como una necesidad bsica y prioritaria, que implica
Si el diagnstico del bacilo en orina es difcil, y se sospecha Epididimitis dependencia mutua, necesidad del otro psquico, fsico y espiritual.
Tuberculosa, puede realizarse epididimectoma para estudio del tejido, en bsqueda del Afectividad, amor, ternura y convivencia armnica forman el cimiento y la
diagnstico. trascendencia de la genitalidad de la sexualidad humana.

En general, se recomienda No tratar como TBC hasta tener el bacilo en la


mano. Teora triangular del amor

Epididimitis Pasin: incluye la pasin sexual como otras necesidades que provocan una reaccin
Tuberculosa es inespecfica comparada con otras infecciones epididimarias. apasionada.
Dolor algo ms leve. Aveces al caminar, postura como vaquero por dolor. Intimidad: incluye el dar y recibir apoyo emocional.
La epididimitis no tuberculosa se maneja con Tetraciclina/Ciprofloxacino. Decisin/Compromiso: uno es a corto plazo y es la decisin de que una persona
Adems del tto de la causa, deben agregarse medidas generales como reposo ama al otro y el otro a largo plazo que es el grado de compromiso para mantener ese
en cama, suspensin actividad sexual, calor local, y AINES. amor.

17
DESEO SEXUAL RESPUESTA SEXUAL MASCULINA

Factores Fsicos Factores Psicolgicos


Positivos Salud General Atraccin, Autoestima Sexual,
Fantasas Sexuales, Receptividad Cirunstancial
Negativos Saciedad Sexual, Culpabilidad o Vergenza Sexual,
Fatiga, Consumo OH Distracciones Mentales, Enojo

Al evaluar el deseo sexual y problemas para la relacin sexual, debe adoptarse


un enfoque de pareja (no se saca nada con tratar supuesta impotencia si no se presta
atencin a los problemas de ambos).

RESPUESTA SEXUAL FEMENINA

Excitacin:
- Se pasa de un estado parcialmente estimulado a la ereccin plena
- Elevacin parcial de testculos
Meseta:
- El color del glande se hace ms oscuro.
- La prstata se agranda. Hay secrecin de las glndulas de Cowper
- Acentuado incremento en el tamao de los testculos, los que se hallan
completamente elevados
- El escroto se engrosa
Excitacin: Orgasmo:
- Aparece la lubricacin vaginal - Contracciones de prstata, vesculas seminales, uretra y pene
- El cltoris se agranda, los labios se hinchan - Las contracciones empujan el lquido seminal a travs de la uretra
Meseta: - El esfnter interno de la vejiga se cierra y el esfnter rectal se contrae
- El tero se eleva Resolucin:
- La vagina se expande (a modo de tienda). Se forma la plataforma - La ereccin desaparece, volviendo al estado no estimulado
orgsmica vaginal. - Los testculos descienden. Prdida de la congestin testicular
- Cambia el color de los labios - El escroto vuelve a la posicin de reposo
Orgasmo:
- Contracciones en el tero, y contracciones rtmicas en la Plataforma La eyaculacin precoz se define como la disfuncin en que se satisface a la
orgsmica pareja en menos del 50% del total de relaciones sexuales (antes de alcanzar orgasmo).
- El esfnter rectal se contrae Lo ms importante para solucionar este tipo de problemas es la
Resolucin: complementariedad en la relacin de pareja, y ante todo, la comunicacin.
- El tero desciende
- La vagina vuelve a su estado normal. La plataforma orgsmica Sexo y Sensualidad
desaparece. Si las palabras son el caudal de la poesa y el color lo es de la pintura, el
- Acumulacin seminal en los fondos de saco vaginal. contacto es la moneda del Sexo.
10. PATOLOGA URETRAL.
URETRITIS INFECCIOSA GONOCCICA
A) URETRITIS
Causada por Neisseria Gonorrhoeae, diplococo Gram ( - ) intracelular.
Generalidades Presenta un perodo de incubacin de 2 a 14 das. El cuadro clnico es de inicio brusco.
A pesar de la aparicin del VIH, su incidencia se ha mantenido (no han Existe un 17% de riesgo de contraer la enfermedad en una exposicin; llega al
aumentado los cuidados sexuales lo suficiente como para disminuir su incidencia). 85% en exposiciones repetidas. Slo el preservativo sirve como real medio de
La Uretritis Gonoccica es ms frecuente en Niveles socioeconmicos bajos prevencin. Existe adems un riesgo de transmisin oral (faringitis gonoccica).
(y en homosexuales). Existe un aumento de la incidencia en los meses de verano.
La circuncisin parece aumentar el riesgo de contraer uretritis (relacin con La disuria es ms intensa y ms frecuente. El flujo es ms purulento.
menor cuidado). Lgicamente, la exposicin descuidada durante el contacto sexual Para el diagnstico, la tincin de Gram tiene un alto rendimiento. De igual
aumenta el riesgo. forma puede identificarse el agente en Cultivo de Thayer-Martin o New York City.

Clnica Tratamiento
Descarga Uretral: vara entre Purulenta, Mucopurulenta, Mucoide Clara/Cristalina. Ciprofloxacino 500 mg por una vez.
Puede ser abundante o escasa. La disuria es ms intensa en la primera miccin de la En caso de alergia:
maana (ms concentrada y por lo tanto, ms castica; tomar lquido reduce la Tetraciclina 500 mg c/6 horas por 10 das Ojo con gastritis asociada
disuria) o post-ingesta de Alcohol (metabolitos en orina). Doxiciclina 100 mg c/12 horas por 10 das
Edema prepucial ocasional. Meato inflamado Ceftriaxona 250 mg IM por una vez
Febrcula Espectinomicina 2 g IM por una vez (exclusiva para tto gonoccico).

Examen fsico Tetraciclinas: Alta Resistencia, preferir Ciprofloxacino/Ceftriaxona


En posicin de pie, examinar la ropa interior. En lo posible, el examen uretral TRATAR A LOS CONTACTOS (cuidado con pacientes que no reconocen la
debe hacerse dos horas despus de la ltima miccin. existencia de stos, pues puede dejar personas sin tratamiento).
Examinar genitales completamente. Buscar signos de otras ETS, buscar
adenopatas. Retraer el prepucio (examinar bien por posibilidad de condiloma) y Complicaciones
posteriormente realizar suave expresin manual de la Uretra. Hombre: Prostatitis, Epididimitis (2%, complicada por la reaccin fibrtica
Se toma muestra de flujo uretral para Cultivo. Adems, muestras de Orina gonoccica que obstruye salida de espermios y si es bilateral puede causar
fraccionada (para aclarar el origen de la secrecin): si el primer chorro presenta infertilidad).
leucocitos orienta a Uretritis, si el segundo chorro los presenta, orienta a ITU Baja. Mujer: Salpingitis, Endometritis, Bartholinitis. En casos severos Pelviperitonitis o
Absceso Tubario.
URETRITIS NO INFECCIOSA Ocurren cuando no se trata, el tratamiento es insuficiente o hay resistencia.
- Auto-examen compulsivo (expresin excesiva)
- Introduccin de Cuerpos Extraos (pac psiquitricos, menos frecuente) URETRITIS POST-GONOCCICA
- Steven-Johnson (reaccin alrgica)
- Sustancias qumicas vaginales como espermicidad y otros. Se presenta en un tercio de pacientes tratados por gonorrea. Consecuencia de
doble infeccin (doble contagio con gonorrea y otro agente no gonoccico).
Reaparecen sntomas, ms leves, a pesar de tratamiento adecuado
(generalmente 2-3 semanas despus). Se trata como Uretritis no Gonoccica (ver a
continuacin).

19
URETRITIS NO GONOCCICA Etiologa
- Congnitas
Agentes causales: 50% Chlamydia Trachomatis, 40% Ureaplasma - Adquiridas: Traumticas (cada a horcajadas y otros), Inflamatorias
Urealyticum. 10% otros (Mycoplasma Genitalis, Herpes genital, Condilomas (Uretritis), Iatrognicas (primera causa en la actualidad, por sondas,
Intrauretrales, Trichomonas Vaginalis, Gardnerella Vaginalis). instrumentalizacin, etc).

Clnica Clnica
Nivel socioeconmico ms alto. Incubacin mayor (7 a 21 das). Disuria leve Sntomas/Signos de Uropata Obstructiva: disminucin de la fuerza del chorro,
o ausente, con flujo escaso o moderado (en general menos purulento/ms cristalino). polaquiuria, disuria, goteo terminal (pseudo-incontinencia). Nicturia, retencin urinaria
El flujo residual no significa persistencia necesariamente. (casos ms complicados).
Sntomas aparecen cuando la Uretra se ha estrechado alrededor de los 12
Tratamiento French de dimetro (4 mm).
Cultivos son ms complicados. Chlamydia se diagnostica por
Inmunofluorescencia, y el cultivo de Ureaplasma es muy difcil. Diagnstico
Uretrocistografa, Endoscopa, Exploracin con Sonda (no pasa).
Tetraciclina 500 mg c/6 horas por 10 das
Doxiciclina 100 mg c/12 horas por 10 das Tratamiento
Azitromicina 1 g VO en dosis nica Dilatacin (hasta 18 F o 6 mm). Dilatadores metlicos
Eritromicina 500 mg c/6 horas por 10 das Uretrotoma Interna (cuchillo en fro, menos traumtica que dilatacin)
Uretroplasta (muy en boga hoy en da, pues la Uretrotoma tiene un 40% de
Si se us Tetraciclina o Doxiciclina para el tratamiento de una Uretritis recidiva). Se utiliza Mucosa bucal, o colgajos de prepucio. Plantearla si hay recada
Gonoccica concomitante, suelen servir tambin como tratamiento de la No post Uretrotoma.
Gonoccica. Pese a ello, no deben ser la preferencia en uretritis gonoccica, como ya se
ha sealado. Complicaciones
Recordar: TRATAR CONTACTOS. - Uropata Obstructiva: cualquier complicacin derivada, incluso Insuficiencia
Renal.
Complicaciones - Fstula Enterocutnea: drena hacia la piel.
Epididimitis, Estrechez uretral (cronicidad por consulta tarda), Sndrome de - Flegmn Urinoso
Reiter (artritis + conjuntivitis + uretritis). - Ca clulas escamosas (propio de todo proceso inflamatorio crnico)

Flegmn Urinoso
B) ESTENOSIS URETRAL Etiologa: paso de grmenes aerobios y sobre todo anaerobios a travs de
fisura uretral, lo que lleva a endoarteritis obliterante provocando necrosis de celular y
Dimetros Uretrales Normales: piel. Agudo, intensa inflamacin de la zona genital con secrecin de muy mal olor.
Meato Uretral 21-27 French Membranosa 27 F Zonas negras por necrosis del tejido cutneo (incluso hasta zona clavicular).
Peneana 27-33 F Prosttica 45 F Tratamiento: Medidas generales (dilatacin, bajar fiebre), Derivacin Urinaria
Bulbar 33-36 F Cuello vesical 36 F (cistostoma en general), Reseccin tejido necrtico. Antibiticos: Penicilina 2.000.000
U + Metronidazol 500 mg c/8 horas (anaerobios) + Gentamicina 80 mg con intervalo de
dosis ajustado segn Creatinina (Crea * 8 = intervalo en horas).
C) DIVERTCULOS URETRALES Tratamiento
Considerar que los tumores de uretra son bastante agresivos y poseen mal
Zona sacular unida a la uretra por ostium. Pueden ser congnitos (proximales pronstico, por lo que el tratamiento debe ser igualmente agresivo.
al esfnter externo. Raros) o adquiridos (secundarios a Estenosis distal, Vejiga Mujer: Cistouretrectoma (proximales), extirpacin uretral y Radioterapia en
Neurognica, Cuerpos Extraos o Abscesos Periuretrales causas de sndrome de distales.
obstruccin urinaria). Hombre: Cistoprostatouretrectoma. Penectoma, Linfadenectoma (distales)

Clnica Carncula Uretral


Los pequeos son asintomticos. Tumor benigno, frecuente en mujeres postmenopusicas (y perimenopusicas).
Posteriores: dolor perineal, disuria, polaquiuria y piuria. Proliferacin vascular similar a Hemangioma, recubierta por epitelio friable, con
Anteriores: goteo tipo incontinencia, obstruccin urinaria (inflamacin aspecto de pequea frambuesa en el labio posterior de la Uretra.
crnica). Sntomas: Uretrorragia, Disuria dolorosa y Dispareunia.
Tratamiento: Extirpacin + BIOPSIA.
Tratamiento
Pequeos de boca ancha: Observacin
Grandes, sintomticos: Diverticulectoma, previa Derivacin Urinaria.

D) VALVAS URETRALES

Congnitas. Son crestas o diafragmas uretrales que producen obstruccin


(unilateral, en el sentido de salida de orina). El diagnstico puede ser antenatal (globo
vesical fetal a la Ecografa), e incluso puede intentarse Derivacin Intrauterina como
tratamiento.
Son frecuentes en nios hombres, con fuerte asociacin a displasia renal.
Puede provocar una severa Uropata Obstructiva (masa abdominal).

Diagnstico
Radiolgico: Cistouretrografa Miccional. Confirmacin endoscpica.

Tratamiento
Sonda Uretrovesical o Cistostoma (derivacin urinaria).
Reseccin endoscpica de la Valva (tratamiento definitivo).

E) TUMORES DE URETRA

Benignos: Hemangiomas, quistes de Meato, Plipos, Condilomas (5% Condilomas


de pene), Carncula Uretral (sexo femenino)
Malignos: Proximales (Ca Cel Transicionales), distales (Ca Epidermoides).

Clnica: Obstruccin, Uretrorragia

21
11. CNCER DE PRSTATA.
Score Gleason Moralitad Especfica a 15 aos
Generalidades 2-4 4-7%
Es la cuarta neoplasia ms frecuente en el mundo. Su incidencia en USA es de 5 6-11%
170 por 100.000 habitantes en la poblacin negra, y de 110 por 100.000 en la poblacin 6 18-30%
blanca. En otras localidades no existen cifras propias de incidencia, por lo que se mide 7 42-70%
la mortalidad. 8-10 60-87%
En Europa, la frecuencia es variable; Noruega presenta una mortalidad de 24
por 100.000, mientras que en Espaa es de unos 13 pacientes por 100.000 habitantes. Diagnstico
- Localizado (confinado al rgano): ASINTOMTICO (aqu debe
En nuestro pas, en tanto, ha sido la localizacin neoplsica de mayor diagnosticarse)
aumento en los ltimos aos: la mortalidad ha aumentado de 10,8 a 17,4 por 100.000 - Avanzado: Obstruccin Urinaria Baja y/o Alta
entre 1990 y 2002. Adems, se ha convertido en la segunda causa de muerte por Cncer - Metstasis: Dolor seo
en Chile (slo menor que el Ca gstrico que tiene una mortalidad de 20,1 por 100.000).
Las razones para el aumento de las tasas de Ca Prosttico en Chile en los ltimos 20 Tacto Rectal
aos podran encontrarse principalmente en los cambios en la dieta de la poblacin Presencia de ndulos prostticos de consistencia dura. Sensibilidad no es tan
(mayor contenido graso) y el aumento en la sobrevida general. buena.
Etiologa Screening con Antgeno Prosttico
Es desconocida. Anual desde los 50 aos de edad, y desde los 40 aos en hombres con
Se plantean probables factores de riesgo: Hereditarios, Dieta rica en grasas y antecedentes familiares.
baja en vegetales, accin de Andrgenos. Esta ltima es controversial, pues si bien la
deprivacin de Andrgenos sirve para controlar la evolucin del Cncer, no se ha Antgeno Prosttico Especfico (APE)
demostrado que un aumento en ellos favorezca la aparicin del Ca.
Factores que no se relacionan con el Ca Prosttico son: Vasectoma, Consumo Es una Glicoprotena de 34000 Da, producida nicamente en el epitelio del
de alcohol, Nicotina, Actividad Sexual. acino prosttico. Presente en el semen (mg/ml), posee actividad enzimtica para la lisis
La edad es quizs el factor ms relevante en la presencia de Ca: el 75% de los del cogulo seminal. En el suero se halla presente en escasa cantidad (nanogramos/ml),
Diagnosticados son pacientes mayores de 65 aos. por lo que el aumento de su concentracin en suero es indicador de alguna alteracin.
Son causas de aumento del APE en suero: Adenoma Prosttico, Prostatitis,
Carcinoma Prosttico, y Otras (biopsia prosttica, Retencin Completa de Orina,
Histologa Reseccin Transuretral). *Ojo: como la retencin completa tambin aumenta APE,
La gran mayora son Adenocarcinomas (derivados del epitelio de los acinos esperar dos semanas de vaciado el globo vesical para pedir antgeno y evaluar presencia
prostticos). Los sarcomas son rarsimos, y cuando aparecen es fundamentalmente en la de Adenoma/Carcinoma.
poblacin infantil.
Se aceptan como valores normales hasta 4 ng/ml. Esta concentracin, fijada
Grados de Diferenciacin en forma arbitraria, posee un valor instrumental. Al utilizar este valor como referencia,
La diferenciacin celular de Broders no es pronstico del comportamiento el Valor Predictivo Positivo (VPP) es slo de 35%, pues existe presencia de adenoma (y
en menor medida prostatitis) concomitante en los mismos grupos etarios del Carcinoma.
tumoral. S lo es la diferenciacin glandular de Gleason, basada en la ausencia o Si el valor normal fuera de 10 ng/ml, en cambio, el VPP aumentara a 80%; sin
conservacin de la arquitectura glandular, que s pronostica la conducta del tumor. embargo, la sensibilidad caera a menos del 50%, lo que es inaceptable. Por eso se
Grados de Gleason: aceptan los 4 ng/ml como punto de corte.
Grado 1 Arquitectura Conservada (buen pronstico)
Grado 5 Arquitectura Perdida, ductos obliterados (mal pronstico) Ahora bien, este corte no es algo rgido. Con 4 ng/ml la sensibilidad no es
Asigna puntos al patrn predominante y tambin al segundo patrn prevalente; del 100% (25% de Ca cursan con APE bajo este valor). Por este motivo, el valor de
por ello, el score del Gleason va de 2 a 10 puntos. APE no puede evaluarse en forma aislada, y debe asociarse con el TACTO RECTAL
(no se puede dejar de lado). Los tumores muy indiferenciados producen menos APE, lo
que es un problema Dg.
Biopsia Prosttica
Debe ser indicada en Tacto Rectal Anormal y/o Antgeno Prosttico > 4 ng/ml. Para la evaluacin del compromiso local, la TAC o RNM no son tiles, y ste
Se efecta por va transrectal (transductor transrectal), bajo visin Ecogrfica y solo puede definirse de forma quirrgica. Igual cosa sucede con el compromiso linftico.
cobertura Antibitica. Se toman muestras de la base, el medio y el pex de cada lbulo. Las metstasis pulmonares pueden evaluarse con Radiografa de Trax, y las
seas con un Cintigrama en forma inicial.
Ecografa Recordar que entre las causas de muerte derivadas del Ca prosttico se hallan
Muy mal rendimiento por s sola en el diagnstico de Ca de Prstata. Su los efectos metastsicos pulmonares/hepticos, adems de la Insuficiencia Renal
utilidad fundamental es como ayuda para la realizacin de Biopsia. causada por la Obstruccin Crnica al flujo de orina.

Etapificacin del Cncer Tratamiento

Tumor a) Carcinoma Localizado


Estadio T1: Tumor no palpable diagnosticado por Biopsia de material Quirrgico de
Adenoma Prosttico, o por Aumento de APE. Prostatectoma Radical
T1a: compromete < 5% del material. Extirpacin de Prstata completa, vesculas seminales, y ganglios ilio-
T1b: > 5% del material obturatrices.
T1c: Biopsia transrectal por alza en APE.
Ventajas: buen control local, permite adecuada etapificacin patolgica;
Estadio T2: Tumor palpable localizado en la prstata, sin compromiso de la cpsula. adems el APE sirve como seguimiento post-operatorio (cesa su produccin post-
T2a: compromete menos de la mitad de un lbulo extraccin de la prstata). La tasa de curacin es de 90-95% a 5 aos para T1 y 70-75%
T2b: compromete ms de la mitad de un lbulo para T2.
T2c: compromete ambos lbulos Desventajas: Estenosis cuello vesical (0,5-9%), Incontinencia Urinaria (3%
total y 10% parcial), Impotencia (25-50%, aunque se presume ms). Relacionadas con
Estadio T3: compromete la cpsula prosttica Trauma iatrognico de uretra posterior (ver Clase de Trauma de Va Urinaria).
T3a: compromiso de cpsula unilateral
T3b: compromiso de cpsula bilateral Radioterapia
T3c: compromiso de vesculas seminales
Ventajas: No invasivo, Rara vez produce Incontinencia. La impotencia s
Estadio T4: Tumor que compromete estructuras vecinas (vejiga, urteres, uretra, puede ocurrir, aunque no es inmediata (30% a largo plazo -3 aos por dao nervioso).
recto, piso plvico) Su tasa de curacin es buena, aunque algo menor que la Ciruga (85% T1, 50% T2a,
T4a: compromiso vejiga y/o esfnter y/o recto 35% T2b).
T4b: msculos elevadores y/o pared plvica (poco frecuente). Desventajas: No permite el seguimiento con APE, pues la prstata sigue
produciendo el antgeno. Tampoco puede lograrse una adecuada etapificacin. Por
Ganglios Linfticos ltimo, existe el riesgo de Cistitis y Rectitis Actnica en un 5-15%.
Estadio N0: Sin compromiso ganglionar
Estadio N1: Compromiso < 2 cm En pacientes con esperanza de vida de 10 aos, la Prostatectoma Radical
Estadio N2: Compromiso 2-5 cm debiera ser la primera eleccin (despus de cinco aos, la sobrevida libre de cncer baja,
Estadio N3: Compromiso > 5 cm (ganglios ilio-obturarices) pero no dramticamente, hasta alcanzar 10-15 aos de sobrevida).

Metstasis
Estadio M0: Sin metstasis
Estadio M1: Metstasis a Distancia

23
b) Carcinoma Metastsico 12. DISFUNCIN ERCTIL.

Bloqueo Andrognico Completo Definicin


Orquiectoma bilateral + Antiandrgenos (flutamida, bicalutamida), para lograr la Es la incapacidad parcial o completa, para alcanzar/mantener una ereccin
supresin en la produccin andrognica. con rigidez suficiente durante el coito.
Anlogos LHRH + Antiandrgenos (igual efecto al anterior) En Chile, no existen datos concretos y confiables en cuanto a su prevalencia,
Otra opcin (ms econmica) es el uso de estrgenos como el Dietilbestrol (DES) por diversas razones: los mdicos obvian o quitan importancia al problema, los
en dosis de 1 mg al da; sin embargo, aumenta el riesgo de Accidente Vascular. pacientes ocultan la situacin, o consultan a profesionales que no conocen el tema.
Este problema provoca confusin, decepcin, y baja progresiva de la
Con el advenimiento del AUGE, existe financiamiento para el Tratamiento autoestima, afectando al paciente y a todo su entorno.
con las dos primeras opciones
Epidemiologa Es una enfermedad relacionada con la edad de la poblacin general
(1,9% a los 40 aos, 25% a los 60 aos). Es particularmente alta en:
- Diabticos (por el dao vasculonervioso), 35-40% en promedio y hasta
un 60% en DM de 15 o ms aos de evolucin
- Radioterapia o Ciruga por Ca Prosttico: 50-75%
- Traumatismo Medular Bajo: 50%

De aqu a 2025, se espera un aumento proporcional en la poblacin mayor de


65 aos, por lo que al mismo tiempo se prev un aumento en la prevalencia/incidencia
de esta patologa.

Irrigacin Peneana
Las arteria cavernosas, son ramas terminales de las arterias pudendas internas,
y adems no dan ramas colaterales, salvo pequeas arterias helicinas. Por lo tanto, las
arterias cavernosas son puntos crticos en la irrigacin de los cuerpos cavernosos (lo que
los hace lbiles a los problemas vasculares). Recordar que adems, existen lminas
cribosas que permiten el paso de sangre de un Cuerpo cavernoso a otro.

Los Cuerpos cavernosos poseen mltiples sinusoides; se dispone una red de


fibras musculares lisas formando trabculas, y endotelio recubriendo la pared del
sinusoide. Durante la ereccin, el sinusoide se llena de sangre, mientras las trabculas
de msculo liso se relajan. Al ocurrir la relajacin, los plexos de venas emisarias (que
atraviesan la albugnea y profundizan hacia el Cuerpo cavernoso) drenan la sangre en
las venas circunflejas, y stas a su vez la conducen hasta la vena dorsal profunda.
Durante la ereccin, la dilatacin sinusoidal comprime dichas venas emisarias en contra
de la albugnea (mecanismo veno-oclusivo que mantiene la ereccin),
estrangulndolas.
Mecanismo de la Detumescencia (proceso en que el pene pasa de ereccin a flaccidez)
Inervacin Peneana Activacin constrictora simptica.
Aumento del tono del msculo liso trabecular y de las arterias helicinas.
Centro Simptico (noradrenrgico): estmulos inhibitorios, a travs del plexo Disminucin del flujo arterial.
hipogstrico (T10-T11-T12-L1-L2). Existe una permanente descarga tnica de estas Contraccin de los espacios lacunares.
neuronas. Descompresin de las venas subalbugneas.
Aumento del flujo venoso
Centro Parasimptico (colinrgico): estmulos excitatorios, a travs de nervio
pudendo y su rama Dorsal del pene, y nervios cavernosos (S2-S4), que inician el Fisiopatologa de la Disfuncin Erctil
proceso de ereccin pero cooperan en menor grado que los nervios eringentes.
Impotencia Sicognica:
Nervios No Adrenrgicos No Colinrgicos (NANC) o Eringentes (xido Ntrico): Conflictos de pareja.
son fibras derivadas del plexo hipogstrico inferior y nervio pudendo, y canalizan la Baja autoestima. Estrs.
respuesta erectora a estmulos (ereccin reflexgena), mediante el x Ntrico Factores del desarrollo y educacin sexual.
(principal mecanismo de la ereccin). Eyaculacin precoz.
Temor a embarazo y ETS.
El xido Ntrico en las terminales nerviosas NANC se sintetiza posterior a la Depresin Ansiedad Psicosis.
entrada de Ca++ a la neurona, lo que activa la NO Sintasa e induce la formacin de x Todos los factores mencionados favorecen la generacin de un estmulo
Ntrico a partir de L-arginina. A su vez, el endotelio tambin es capaz de producir x sicognico inhibitorio y un aumento de Catecolaminas circulantes. Por lo general este
Ntrico post-estimulacin. Las fibras NANC llegan al msculo liso, donde el xido tipo de alteraciones son difciles de tratar.
Ntrico favorece la activacin de la Guanidilciclasa de la clula muscular, la que genera
GMPc a partir de GTP. El GMPc activa quinasas especficas que disminuyen el Ca++ Impotencia neurognica:
intracelular, con lo que se relaja el msculo liso trabecular y se produce la ereccin. Si Enfermedades que afectan el centro sacro parasimptico o a las
no hay una generacin constante de GMPc, la accin de la fosfodiesterasa V (que lo fibras eferentes autnomas.
degrada) reduce la posibilidad de ereccin mantenida. Lesiones suprasacrales: Traumatismo medular, Esclerosis
mltiple, Neuropata perifrica alcohlica y diabtica, AVE,
Mecanismo de la Ereccin Parkinson, Cirugas pelvianas.
Estimulacin central.
Activacin del Parasimptico. Impotencia de origen hormonal:
Relajacin arterial y trabecular. Ms bien raro.
Aumento del flujo arterial. Nivel de andrgenos (lbido y conducta sexual).
Llenado y expansin de los espacios lacunares (Tumescencia). Hiperprolactinemia: Insuficiencia renal crnica, Adenoma
Activacin del mecanismo veno-oclusivo. hipofisiario, Idioptica.
Rigidez peneana. Hiper e hipotiroidismo.
La ereccin difcil de alcanzar se debe probablemente a un origen arterial; en
tanto, problemas para mantener la ereccin pudieran deberse a falla del mecanismo
veno-oclusivo. Lograda la ereccin (flujo peneano de hasta 50 ml/min), se estabiliza la
llegada de sangre hasta los valores necesarios para mantener la oxigenacin
(aproximadamente 3ml/min).

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Impotencia de origen vascular: Tratamiento Farmacolgico
Arteriales Drogas promotoras o iniciadoras: Son capaces de producir ereccin
Traumas (golpes, bicicleta). independiente de estmulos del SNC.
Secuela quirrgica: Transplante renal. Drogas facilitadoras: Modulan o potencian positivamente el estmulo
Ateroesclerosis de las arterias plvicas. iniciador del SNC.
Hipertensin arterial. Aneurisma artico.
Dislipidemias. Tabaco. Alprostadil
Radioterapia plvica (formacin de microtrombos que obliteran Inhibidor de la actividad alfa-1 adrenrgica. Efecto relajante directo sobre la
vasos). musculatura lisa del cuerpo cavernoso; se inyecta directamente sobre ste (Caverject )
Alteraciones del mecanismo veno oclusivo:
Incremento del colgeno/Hipercolesterolemia (fibras dejan de ser Inhibidores de la Fosfodiesterasa V (PDE5i)
elsticas, se pierde capacidad expansiva de las trabculas).
Priapismo. Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil. Bloquean la enzima permitiendo un aumento
Enfermedad de Peyronie (formacin de capa fibrosa en la tnica en la vida media del GMPc y una adecuada relajacin del msculo liso trabecular. Dado
albugnea, la que no tiene capacidad de distensin). que son drogas facilitadoras, requieren de una cascada neurolgica previa.
En respuesta a la estimulacin sexual, los PDE5i aumentan la vasodilatacin
y relajacin del msculo liso provocando y/o aumentando la ereccin.
Disfuncin erctil por frmacos:
Accin Central: Antipsicticos, Antidepresivos, Antihipertensivos Sildenafil, Vardenafil y Tadalafil mejoran la ereccin en forma similar,
(clonidine, metildopa, reserpina). incluso en poblaciones especiales (no hay ventajas entre uno y otro). Son excelentes
Accin Perifrica: Antihipertensivos (Beta bloqueadores, tiazidas, alternativas: los efectos adversos son moderados y transitorios, y todos pueden ser
espironolactona), Bloqueadores H2 (cimetidina), Estrgenos & usados en dosis flexibles. Sin embargo, todos los PDE5i estn contraindicados en
antiandrgenos, Ketoconazole, acetato de Ciproterona. pacientes que usen Nitratos.
Drogas Sociales: Alcohol, tabaco, cocana (engaan, pues estimulan Nitratos (Dinitrato de Isosorbide, Nitroglicerina, Nitroprusiato de
la funcin sexual en forma inicial y a largo plazo la disminuyen). Sodio): GMPc (por aumento en su produccin)
PDE5i: GMPc por bloqueo de FDEV (evita la degradacin).
Diagnstico de la Disfuncin Erctil La asociacin de ambos provoca hipotensin severa.
1. Informacin proveniente del paciente: Percepcin del paciente y su pareja,
Inters de la pareja, Nivel de lbido, Impacto en la autoimagen. Los PDE5i no alteran el Test de Esfuerzo, y tampoco se asocian a Infarto
2. Examen fsico orientado: Hipogonadismo, Enfermedad Vascular, Anomalas Miocrdico o Muerte en ensayos controlados. Son seguros en terapia estndar de
neurolgicas o genitales. Hipertensin arterial; sin embargo, deben usarse con precaucin o no usarse con Alfa-
3. Test fisilgicos: Eco Doppler color peneano Bloqueadores (terazosina, doxasozina, etc). Por lo general, son seguros en la mayora de
los pacientes.
El Sildenafil y el Vardenafil son ms afectados por la ingesta de comida.
La tolerancia a las drogas es similar; si hay problemas con una, los habr con
Tratamiento de la Disfuncin Erctil las otras dos. De todos modos, la causa fundamental de abandono del tratamiento es por
prdida de eficacia y no por baja tolerancia; aunque hay que considerar que los
Conversacin con el paciente y consejo. Conversacin con la pareja. resultados y la tolerancia pueden mejorar con el tiempo.
Esclarecer Expectativas.
Explicar la carga emocional del hombre (Importancia de una adecuada Autoestima,
y de sentirse atractivo y valorado por su mujer).
Explicar limitaciones de la terapia.
Efectos generales y adversos de los PDE5i: 13. TRAUMATISMO RENAL.
Cardiovasculares: Arterio y veno dilatador.
Leve baja de Presin Sistlica y Diastlica. Generalidades
No tiene efecto crontropo. No altera el gasto cardaco. No son muy frecuentes, pues el rin est bien protegido (por hgado, grasa
No altera el ECG. perirrenal, msculos del abdomen, parte del colon). El rin posee dos porciones
Coagulacin: No la altera. principales: una slida muy irrigada (parnquima) y una porcin hueca encargada de la
Visin: Altera transitoriamente la discriminacin entre el azul y el verde. excrecin de Orina (Sistema Colector).
Semen: No produce alteraciones.
Congestin nasal, Rubor. Pueden Clasificarse en:
Penetrantes: Generalmente necesitan resolucin quirrgica (pero: concepto
Por ltimo, una alternativa novedosa (pero cara) para el tratamiento de la cambiante).
disfuncin erctil, cuando otros mtodos han fallado, es el uso de implantes peneanos. Cerrados: Rara vez requieren exploracin quirrgica (concepto cada vez ms
stos hacen las veces de Cuerpos cavernosos artificiales, y se erectan mediante el arraigado).
paso de lquido proveniente de una bomba ubicada en la cavidad pelviana. Los
implantes se llenan de agua y esto les permite adquirir rigidez. El paso de agua que Los traumas renales ocurren en alrededor del 10% de traumatismos
induce esta ereccin artificial es regulado por una vlvula que se ubica dentro del abdominales (poco). El 90% son cerrados, y solamente el 8% requiere exploracin y
escroto, como un tercer testculo. reparacin quirrgica. La correcta apreciacin del trauma es clave para decidir la
conducta teraputica; en este aspecto, los grandes avances de la imagenologa han
producido cambios importantes en la conducta frente a los traumatismos con respecto a
aos atrs.

Divisin en Grados segn Severidad

Grado I:
- Hematoma subcapsular aparentemente sin laceracin. (La cpsula es una
estructura fina, pero muy importante en la contencin, firmeza y
estabilidad).
- Hematoma perirrenal sin laceracin.
Grado II:
- Laceracin del parnquima < 1 cm de profundidad.
Grado III:
- Laceracin > 1 cm de profundidad, pero sin extensin al Sistema
Colector.
Grado IV:
- Laceracin se extiende hasta Sistema Colector. Resulta en extravasacin
de orina, as como tambin un hematoma.
- Lesiones localizadas en el hilio vascular renal, sin evidencia de
devascularizacin del rin.
Grado V:
- Avulsin de la unin urtero-plvica (lesin renal mayor), generalmente
asociada a gran Urinoma.
- Gran lesin de vasos del hilio renal con devascularizacin del rin

27
- Estallido renal, con mltiples laceraciones profundas extendidas hasta el Estudio del paciente
Sistema Colector.
Quines se estudian con imgenes?

Sospecha Clnica Todo paciente con herida penetrante de abdomen, flanco o fosa lumbar
El trauma renal debe ser sospechado, pues el dao se halla ubicado en el Trauma Cerrado y Hematuria Macroscpica
retroperitoneo y muchas veces no es evidente en la clnica. Debe plantearse posible Trauma Cerrado, con Microhematuria asociada a Shock (se interpreta como PAS <
trauma del rin en las siguientes condiciones: 90 mmHg. Relacionado con Hipotensin).
- Desaceleraciones bruscas: Accidentes Automovilsticos, Cadas de Altura Pacientes menores de 16 aos: el rin es ms grande con relacin al cuerpo, por lo
- Impactos directos sobre zona lumbar: Patada de caballo, Cada sobre Zona que se halla ms expuesto. Adems, slo el 5% de menores de 16 aos con dao
lumbar renal severo cursan con compromiso Hemodinmico (clnica engaadora).
Trauma por desaceleraciones severas
Examen fsico
Examinar abdomen, espalda y trax. Relacin con: No se estudian:
Fracturas costales Adulto, trauma no penetrante. Microhematuria no se estudia si paciente est
Heridas penetrantes de abdomen superior, flanco y trax bajo normotenso.
Masa palpable en flanco es consistente con sangrado retroperitoneal severo (el
retroperitoneo tiende a contener un volumen importante; si se logra palpar sangrado, Pielografa de Eliminacin
quiere decir que se ha sobrepasado esta capacidad de contencin). Uso cada vez ms restringido en trauma renal. Actualmente, su utilidad se
halla como estudio inicial para confirmacin de rin contralateral normal.
Manejo de las Cuatro H La placa se obtiene a los 10 minutos. Signos de exclusin renal denotan
lesiones del pedculo renal. Adems permite ver extravasacin urinaria, fracturas
HEMATURIA costales bajas, fracturas lumbares altas, borramiento del psoas (sangre, orina, infeccin).
Debe considerarse como indicador de severidad de dao Renal (si bien no
siempre es as) - Trauma renal cerrado: Sensibilidad 96%, Especificidad 89%. Pielografa
normal indica rin normal o dao menor.
HIPOTENSIN - Trauma penetrante: Sensibilidad 78%, Especificidad 21%. Ojo: el 20%
Se utiliza asociada a Hematuria como indicador de severidad de pacientes con dao renal severo tendrn pielografa normal, por lo que
el rendimiento en trauma penetrante es bajo.
HEMATOMA
Debe dibujarse para controlar su evolucin. TAC (Tomografa Axial Computarizada)
Es el examen de eleccin en la actualidad. Identifica contusiones con claridad,
HEMATOCRITO define la profundidad y extensin de laceraciones, demuestra extravasacin de orina y
Debe existir una monitorizacin permanente. describe el tamao de hematomas. Tambin puede identificar dao arterial, demuestra
prdida de perfusin parcial/ total del rin, e informa de otros rganos abdominales
afectados por el trauma.
TAC Helicoidal:
- Examen dura menos de dos minutos
- Fase arterial y fase cortical
- El dao del parnquima se ve en placas ms tardas
- La extravasacin urinaria se ve en placas retardadas (10 minutos). Ojo
con ello, no restringir el examen a los dos minutos que seran suficientes.
Arteriografa Complicaciones del tratamiento
Se usa solamente en sospecha de dao de arteria renal con TAC poco clara.
Hemorragia tarda (2-3 semanas post-trauma)
Ecografa renal Hipertensin Arterial post-traumtica: estenosis de arteria renal (o sus ramas), o
No distingue sangre de orina; operador dependiente, e inseguro sin estudio de bien compresin del parnquima por orina y/o sangre extravasada.
Doppler para observar vascularizacin renal o lesiones asociadas. Bajo rendimiento. Fstula arterio-venosa en vasos renales
Urinoma
Cintigrafa renal Absceso Perirrenal (importante acompaar manejo con uso de ATB si es el caso)
Ventajas: informacin dinmica, no invasivo, no requiere preparacin; se Prdida de funcin renal (frecuente en lesiones con dao del pedculo renal)
necesita mnima funcin renal, y hay menor exposicin a radiacin. Muerte (0,06% de casos).
Desventajas: Descripcin anatmica inferior al TAC.
Uso actual fundamentalmente en estudio de perfusin.

Tratamiento de Trauma Renal

Tratamiento Conservador se define ms que nada por el reposo absoluto en


cama. El paciente con microhematuria puede deambular (reposo relativo); el alta
mdica slo puede darse cuando desaparece la Hematuria.

Trauma Cerrado: lo ms conservador posible. Observar las cuatro H: Hematocrito,


Hipotensin, Hematuria y Hematoma.
Trauma penetrante: Histricamente se ha preferido la Ciruga, aunque ste es un
concepto cambiante en la actualidad (cada vez ms se busca la alternativa
conservadora).

- Grado I-III Cerrado: Hemodinmicamente estable (HDE)


Tratamiento Conservador
- Grado IV-V Cerrado: HDE estable Tendencia Conservadora. Si se
abre la cavidad abdominal, puede desestabilizarse el cuadro
hemodinmico y hay riesgo de llegar a la Nefrectoma).
- Grado V Vascular: Nefrectoma de Urgencia
- Penetrante: Conservador en lo posible; si bien las imgenes son muy
necesarias para descartar lesin de pelvis o ureteral.

En las lesiones penetrantes por Arma de fuego, la lesin (quemadura) afecta


al tejido ubicado en el trayecto del proyectil y tambin a la periferia. Por ende, la
cicatrizacin es mucho ms difcil. Si bien suele obstruirse cualquier extravasacin de
orina en un comienzo, posteriormente (al ocurrir la necrosis tisular) puede producirse la
salida de orina por una fstula.
En lesiones por Arma blanca, la herida es limpia y desde el inicio es dificil
contener la extravasacin de orina.

29
14. TRAUMATISMO DE VA URINARIA (URTER, VEJIGA, URETRA) Tratamiento
Diagnstico precoz: Reparacin inmediata. Debe contarse con un buen campo
A) TRAUMA DE PELVIS RENAL Y URTER quirrgico; se regularizan los bordes del tejido afectado hasta poder confrontar tejido
viable (se aprecia por el color y la presencia de sangrado). Un principio fundamental es
Corresponde a menos del 1% de traumas urolgicos. Se ven en traumatizados que la ciruga debe dejar el tejido reparado sin tensin.
severos, y generalmente por heridas penetrantes (sobre todo heridas de bala). El Diagnstico tardo: Nefrostoma, y reparacin a los tres meses.
reconocimiento precoz de estas lesiones (< 10 das) es clave para su manejo; pues un
32% de pacientes con diagnstico tardo requieren Nefrectoma, mientras que slo es Trauma Ureteral Iatrognico
necesaria en el 4,5% de pacientes si el dao se reconoce en forma inmediata. Trauma Ureteral Quirrgico: Ciruga urolgica abierta, Ciruga General
(rectosigmodea, aortoilaca), Operaciones Ginecolgicas (Cesrea, Histerectoma,
Mecanismo del trauma etc; frecuentes pues la arteria uterina pasa por encima del urter).
Generalmente penetrante por arma de fuego, sobre pelvis renal y urter alto. Procedimientos ortopdicos (columna lumbar)
El traumatismo cerrado es rara causa de lesin ureteral (cuando ocurre, sucede en la Ciruga laparoscpica
unin uretero-pilica, sitio de mayor flexin en un probable trauma). Ciruga Endoscpica Urolgica (cateterizacin de urter, ureteroscopa,
ureterolitotoma).
Clnica
Es inespecfica. Al igual que en trauma renal, debe buscarse y sospecharse en: B) TRAUMA VESICAL
- Desaceleracin
- Trauma torcico bajo o lumbar Ruptura Vesical Intraperitoneal
- Herida penetrante en flanco o regin lumbar Por fuerza externa sobre una vejiga llena. Relacionado con Ingesta Alcohlica.
La fuerza puede corresponder a: Accidentes de trnsito, Cadas de altura,
La hematuria no es confiable como indicador de dao ureteral, pues Herida de bala (menos frecuente), Fractura pelviana, Iatrogenia (ej: instrumentalizacin
frecuentemente se halla ausente en el sedimento inicial, y existe un 31% de falsos transuretral en Ciruga de neoplasia vesical).
negativos (existe dao ureteral sin hematuria). El diagnstico se realiza mediante Cistografa, con 250 ml como mnimo
(para que la extravasacin de orina sea visible).
Diagnstico El tratamiento consiste en Ciruga (a la brevedad), cerrar la Vejiga, Lavado de
A diferencia del trauma renal, en este caso la Pielogafa de Eliminacin es el cavidad abdominal (limpiar el Uroperitoneo), ATB, y considerar Cistostoma segn el
examen estrella para el estudio. Posee una alta sensibilidad cuando se realiza completa, caso. La presencia de Uroperitoneo (ruptura es intraperitoneal) puede ensombrecer el
y la extravasacin de orina es diagnstica de lesin ureteral. pronstico, por lo que su manejo es esencial.
Puede necesitarse un estudio mayor cuando hay un retardo en la eliminacin,
no se visualiza el urter o se halla desviado/dilatado. En estos casos, el examen de Ruptura Vesical Extraperitoneal
eleccin es la Pielografa Retrgrada, que es confirmatoria para el diagnstico. Causada por Fistulizacin Vesico-vaginal (en general con la cpula), siendo
La TAC no es tan buena en este caso; en grandes extravasaciones no se lo ms frecuente que ocurra derivada de una Ciruga Ginecolgica.
aprecia el urter. Otra causa de ruptura puede ser posterior a un proceso de Reseccin
Transuretral (R.T.U.) de tumor vesical.
Diagnstico Intraoperatorio El tratamiento consiste en Ciruga, o bien Sonda ms Antibiticos.
La mayor parte de lesiones se diagnostica de esta forma (inspeccin directa),
ayudada con inyeccin de ndigo Carmn o Azul de Metileno. Considerar que las
heridas por armas de fuego producen fstulas en forma tarda.
C) TRAUMA URETRAL
15. LITIASIS URINARIA.
Se presenta fundamentalmente en el hombre; es raro en mujeres, considerando
que la uretra es recta y corta (2-3 cm). Recordar que la uretra masculina se divide en Generalidades
anterior (uretra peneana y bulbar) y posterior (membranosa y prosttica). La patologa litisica urinaria corresponde al 10% de los hospitalizados en
Urologa, y al 1-6% de la poblacin general. Es ms frecuente en Hombres (3:1), entre
Ruptura de Uretra Posterior los 20 a 50 aos de edad. De los pacientes que la sufren, un 80% presenta recurrencia
Habitualmente de Uretra membranosa. Relacionada con traumatismos severos (relacin con alteraciones bioqumicas y metablicas de la orina) y un 15% presenta
que asocian fractura de pelvis (causa importante son los atropellos). Se produce un bilateralidad de la litiasis.
hematoma producto de la ruptura.
Clnicamente se manifiesta con Uretrorragia y/o Hematuria, y dificultad a la Etiologa
miccin; puede llegarse a la Retencin de Orina Completa. La vejiga se palpa sobre la Factores intrnsecos: condiciones bioqumicas y anatmicas.
snfisis pubiana (ascendida) y el tacto rectal muestra la prstata tambin ascendida. Factores eztrnsecos: geogrficos (disponibilidad de agua), clima
El Diagnstico se realiza con Uretrografa Retrgrada, en la que se aprecia la (temperaturas muy altas favorecen la sudoracin y la prdida de agua concentra la
ruptura ya sea total o parcial. orina), actividad laboral (fundiciones, panaderas).
El Tratamiento puede realizarse en forma precoz o tarda, dependiendo de la
escuela quirrgica que se escoja. La terapia precoz puede ser Quirrgica o intentarse Bases tericas de la formacin de clculos
Alineamiento con Sonda (no debe intentarse alinear ms de una vez; si la sonda no pasa, 1) Saturacin/Cristalizacin (precipitacin y formacin del clculo)
descartar este tratamiento). La terapia tarda consiste en Cististoma y reparacin a los 3 2) Inhibidores: Mucoides (menor produccin en hombres, lo que favorece la
meses (esperar fibrosis del tejido). litiasis). Citratos y Zinc tambin inhiben la cristalizacin.
Pueden presentarse algunas complicaciones como Estenosis Uretral (a mayor 3) Epitaxis (sobre un ncleo salino ya establecido, se comienzan a aglomerar
severidad de ruptura, mayor riesgo), Impotencia o Incontinencia Urinaria. cristales).
4) Atrapamiento en la va urinaria.
Ruptura de Uretra Anterior
Generalmente por Cada a Horcajadas. Se realiza reparacin inmediata. TIPOS DE CLCULOS

i) Calcio
Calcemia: 9,6 mg% (45% como calcio libre. Excrecin en orina < 200 mg al
da).
La hipercalciuria est determinada por Hiperabsorcin Intestinal, Prdida
renal, Reabsorcin desde el hueso e Intoxicacin con Vitamina D.
Oxaluria: la excrecin normal de Oxalato de Calcio es menor a 35 mg/da. El
metabolismo de oxalatos est influido sobre todo por la dieta: aumenta la excrecin de
ellos en orina por consumo de manzana, caf, bebidas cola, nueces, man, almendras
(frutos secos en gral), tomates, cacao, ciruelas, ruibarbo.
Los clculos de Calcio son radiopacos (visibles a la Rx). Tambin debieran
apreciarse siempre en Ecografa.

Tratamiento de la litiasis clcica idioptica


1) Disminuir la ingesta de Calcio
2) Aumentar la ingesta de lquidos
3) Uso de tiazidas en Hipercalciuria 50 mg, 2 veces al da

31
ii) cido rico CLCULOS SEGN LOCALIZACIN
En el hombre no existe uricasa.
La alcalinizacin de la Orina aumenta la cantidad de cido rico ionizado, lo A) CLCULOS URETRALES
que reduce el riesgo de precipitacin de ste (aunque aumenta el riesgo de desarrollar Se impactan en la uretra por migracin desde rinn o vejiga. Se detienen en el
otros clculos). La capacidad de saturacin de la Orina vara en relacin directa con el Meato o Uretra membranosa, que son las porciones de menor calibre de la uretra
pH: con pH 5 es de 60 mg/L y con pH 6 ya es de 200 mg/L. (alrededor de 18-27 F).
Son factores predisponentes para su aparicin: la sobresaturacin de la orina Se manifiesta por sntomas como dolor clico y disuria. El diagnstico es por
con cido rico, la orina cida y la disminucin del volumen urinario. palpacin, endoscopa uretral, o radiologa si son radiopacos.
No se aprecian en la Radiografa simple, pero s en TAC. El tratamiento es la extraccin directa (meatotoma en clculos del meato
uretral), o bien devolverlos a la vejiga (riesgo de reimpactacin).
Tratamiento
1) Asegurar diuresis > 1500 cc/da
2) Disminuir ingesta de protenas a < 90/gr al da B) CLCULOS VESICALES
3) Alcalinizacin de pH urinario a 6,5-7 (con Bicarbonato de Sodio, 0,6-1 gr Son mltiples en un 25-30%. Habitualmente de Estruvita, generalmente se
c/8 horas). forman en la vejiga, aunque tambin pueden haber migrado (menos frecuente). Las
4) Allopurinol, 300-600 mg/da en Hiperuricemia por defecto metablico causas ms frecuentemente asociadas son la Uropata Obstructiva y la Vejiga
(procesamiento de la xantino oxidasa). Neurognica.
Cursan con dolor suprapbico, disuria e interrupcin del chorro miccional. El
iii) Clculos Infecciosos o Coraliformes diagnstico se realiza a travs de la Historia, ayudada con Endoscopa, Alteraciones del
Composicin de fosfato-amonio-magnesio (estruvita), causados por grmenes sedimento (a veces piuria asptica, Dg diferencial con TBC) y Radiologa.
desdobladores de la Urea que alcanilizan la Orina hasta pH mayores a 7: Proteus, El tratamiento es la Extraccin, ya sea Endoscpica o Abierta.
Klebsiella, Pseudomonas, algunas cepas de Escherichia Coli.
Asociados a ITU y bacteriuria recurrentes (ms frecuentes en la mujer). Se C) CLCULOS URETERALES
aprecian tanto en radiografa como en Eco; pedir Ecografa renal al presentarse una Migran desde el rin e impactan en: la unin pieloureteral, a la altura de los
segunda infeccin en el transcurso de un ao. vasos ilacos y en la unin ureterovesical (estrecheces del conducto ureteral).
El tamao influye mucho en la evolucin del clculo. Si son de 2-4 mm, se
iv) Clculos de Cistina eliminan espontneamente; entre 5-9 mm, el 80% se elimina en forma espontnea; y los
Provocado por Hipercistinuria. La excrecin normal de Cistina no debiera mayores a 1 cm rara vez se eliminan.
exceder los 100 mg al da; la solubilidad es de unos 300-400 mg con pH entre 5 y 7; en Estas litiasis son complicadas debido a su evolucin natural:
orina cida disminuye y aumenta el riesgo de precipitacin.
El tratamiento adecuado para evitar estos clculos es la alcalinizacin de la Impactacin Dilatacin Ureteral Funcin Excretora Filtracin
Orina. Glomerular
Flujo Plasmtico Renal

En caso de obstruccin completa, puede llegarse a dao irreparable en dos


semanas por Hidronefrosis y la baja en el FPR. Adems existe el riesgo de complicarse
con una Pionefrosis.
D) CLCULOS RENALES Tratamiento del Clico Renal

Clnica: Clico Renal Factores a considerar:


Se desencadena un dolor clico por dilatacin de la cpsula renal (aumenta la - Tamao del clculo (> 8 mm requiere tratamiento seguro)
presin dentro del rin; cuando la orina logra sobrepasar la obstruccin, baja la presin - Fiebre
y disminuye el dolor). El peristaltismo ureteral no es importante en la gnesis del - Funcin renal contralateral e ipsilateral (posibilidad de rin excluido)
sntoma, por lo que los antiespasmdicos no debieran ser esenciales en el tratamiento. - Bilateralidad de la litiasis
El inicio es insidioso, y la irradiacin depende de la Ubicacin del clculo. El - Dolor de intensidad considerable
dolor no vara con los cambios de posicin (Dg diferencial con Lumbago), lo que lleva - Movilidad del Clculo: lmite 6 semanas
al paciente a buscar infructuosamente una posicin menos dolorosa (inquietud
psicomotora). El tratamiento incluye Ondas de Choque, Extraccin Endoscpica (asociada a
lser, ultrasonido o canastillos de Dormia) y Ciruga percutnea o Abierta.
Puede asociarse a vmitos e incluso febrcula ocasionalmente. Debe tomarse tambin en cuenta la presencia de Dolor Ocasional, ITU a
La irradiacin tpica incluye: fosa renal, flanco, fosa ilaca, hasta testculo repeticin y Piuria. Si es mayor a 1 cm, el clculo requiere tratamiento sin demora.
ipsilateral en hombres y labio mayor ipsilateral en mujeres.

Tratamiento Clico Renal


Aumentar ingesta de Agua
Calor local o bao caliente
Antiinflamatorios Antiprostaglandnicos:
Ketoprofeno 100 mg IM/EV
Diclofenaco 75 mg IM/EV
Ketorolaco 30 mg IM/EV
Opiceos si el dolor es muy intenso
Alternativamente Antiespasmdicos (Solos no debieran tener mayor efecto, se usan
asociados a Analgsicos como en el caso de la Buscapina).

Diagnstico Diferencial de Clico Renal


- Clico Biliar
- Diverticulitis
- Quiste Ovrico torcido
- Lumbago Agudo (relacionar con cambios de posicin)
- Accidente Vascular Renal
- Apendicitis Aguda (muy difcil Dg diferencial con Apendicitis Retrocecal
Ascendente).

33
16. PATOLOGA GENITAL MASCULINA BENIGNA. Exmenes Complementarios
Ayudan principalmente al Diagnstico Diferencial.
A) SNDROME ESCROTAL AGUDO
Eco Doppler Testicular: Evala el flujo arterial, determina otros Diagnsticos. Posee
Definicin falsos positivos y negativos, debido a que es muy operador-dependiente.
Urgencia urolgica escrotal en la que debe descartarse la torsin testicular, Hidrocele
debido al riesgo de prdida testicular por necrosis que sta presenta. Qustico
Hernia Complicada
Diagnstico Diferencial: RN Ecografa
Epididimitis Aguda Tumor Testicular
Torsin Apndices Testiculares/Epididimarios Slido
Hernia Inguinal Estrangulada Torsin
Hematocele (Traumatismo)
Tumor Testicular En RN, el Doppler (evaluar flujo) es poco efectivo debido al tamao testicular.

TORSIN TESTICULAR Manejo


25-35% de Sndrome Escrotal Agudo Peditrico. En su mayora se presenta Sospecha de torsin: Ciruga de Urgencia antes de 6 horas (posterior a ese
en adolescentes (12-18 aos), aunque tambin existe una variedad de torsin en el tiempo, el dao puede ser irreversible, y post-necrosis la nica alternativa es la
recin nacido. diseccin testicular).
En adolescentes, el 50-60% de Sd Escrotal Agudo corresponde a torsin - Sin posibilidad de pabelln: intentar destorsin manual hacia lateral (2-3
(Intravaginal, pues la vaginal ya se halla adherida al escroto y slo se tuerce la capa rotaciones). Cede el dolor y se elonga el cordn espermtico, y permite
visceral). La torsin perinatal es Extravaginal, ya que se tuerce toda la vaginal, realizar una Orquiopexia (se fija el testculo al escroto) en forma diferida.
incluyendo la capa parietal; puede ocurrir desde la poca In Utero hasta 30 das de - Hipotermia (disminuye el requerimiento de oxgeno) hasta traslado a
Recin nacido. pabelln.

Etiologa Ciruga: va escrotal. Se realiza destorsin quirrgica, se aplica lquido tibio y se


En adolescentes, se debe al crecimiento testicular propio de dicha etapa de la procede a OBSERVAR. Si permanece isqumico, realizar Orquiectoma (a veces puede
vida, confrontado a un mesenterio angosto (lo que aumenta la posibilidad de torsin. En asociarse a protsis) y Orquiopexia Contralateral (el paciente tiene predisposicin a la
RN, la causa se fundamenta en el hecho de que el Gubernaculum Testes (estructura que torsin y existe la posibilidad de desarrollar el mismo cuadro en el otro testculo, con el
impulsa al testculo y estructuras peritoneales hacia la cavidad escrotal) no se halla consiguiente riesgo de prdida).
adherida al escroto.

Clnica
Adolescente Neonatal
- Dolor de inicio brusco - Generalmente indoloro o no lo
- Naseas/Dolor Abdominal (reflejo vagal) manifiesta
- Antecedentes de episodios similares - Irritabilidad, inquietud, falta de
(subtorsiones) apetito (inespecfico)
- Testculo ascendido. - Aumento de volumen y
- Dolor aumenta al ascender testculo consistencia
- Dolor inguinal (torsin en testculo no - Transiluminacin (-) (sospechar)
descendido) Tumor testicular?
EPIDIDIMITIS AGUDA Diagnstico
Inflamacin, dolor y aumento de volumen epididimario de menos de 6 - Secrecin Uretral (+): Gram y Cultivo Uretral (trula de algodn, 1-2 cm
semanas de evolucin. Cuando es mayor a dicho tiempo se habla de epididimitis intrauretral) y Urocultivo.
crnica. Dipolocos Gram (-) Intracelulares: Gonococo
Si no se trata, puede dar origen a un absceso o un infarto testicular Glbulos Blancos: Uretritis no Gonoccica (60% Chlamydia
(orquiepididimitis), dolor crnico e infertilidad. Trachomatis)
- Eco doppler color
Etiologa - Cintigrama escrotal (uso infrecuente). RNM.
1) Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS)
2) Patologa Urinaria (ej: ITU de origen canalicular en pac con Obst Urinaria Tratamiento
Baja)
3) Traumatismo Secundaria a ITU Secundaria a ETS
ETS menores de 35 aos, sexualmente activos. Por Uretritis No Gonoccia (70-95%), Segn Cultivo:
Gonoccica (5-30%). ATB Amplio Espectro Gram (-) Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas VO por
Patologa Urinaria mayores de 50 aos con Uropata Obstructiva Baja. Ej: Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas 15-21 das; o Doxaciclina 100 mg c/12
VO por 15-21 das horas VO por 10-20das (inicialmente
Historia Clnica asociarlos en espera del cultivo)
Antecedentes de ITU, UOB, Procedimientos urolgicos Reposo en cama Reposo en cama
Fiebre (asociacin con ITU) Suspensin Testicular (levantar Suspensin testicular
Contacto Sexual testculo, mediante hamaca con
Sntomas de Uretritis (Molestias urinarias, descarga uretral) orificio peneano) Tratamiento de la pareja
Dolor de inicio gradual, no brusco (distinto a torsin). Evaluar ITU de base

Diagnstico diferencial: Torsin v/s Epididimitis TORSIN DE APNDICES TESTICULARES-EPIDIDIMARIOS (DE


HIDTIDE)
Torsin Testicular Epididimitis Aguda
- Testiculo Endurecido (torsin precoz: - Aumento de volumen de la cola del Apndices epididimarios: Conducto Wolff
15% con aumento de volumen de la cola epiddimo Apndices testiculares: Conducto Mller
del epididimo)
- Testculo Ascendido - Testculo No Ascendido Clnica
- Prehn (-): Aumenta el dolor al ascender - Prehn (+): Disminuye el dolor al Similar a torsin testicular
el escroto ascender el escroto Dolor de inicio brusco
- Sin Uretritis - Puede existir historia de Uretritis Ndulo duro doloroso, 3-5 mm, en polo superior
- ITU (-) - ITU (+) Ndulo azul bajo piel escrotal
- Adolescentes y nios - Adolescentes y hasta 35-40 aos Ms frecuente en adolescentes
- Eco Doppler: ausencia de flujo - Eco Doppler: aumento flujo sanguneo
sanguneo Eco Doppler Testicular: Ndulo en sitio del apndice; Testculo Normal,
Hidrocele (+). Ante sospecha de torsin testicular, explorar quirrgicamente.

Tratamiento
AINES. Reposo, Suspensin testicular.
Evaluar eventual reseccin de hidtide.

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B) FIMOSIS C) HIDROCELE

Definicin Definicin
El prepucio no es capaz de retraerse a proximal del glande, debido a anillo Coleccin de lquido entre la tnica vaginal parietal y visceral del testculo o
estentico. hacia el cordn.
Parafimosis Prepucio retrado y fijo a proximal del glande: constriccin del glande,
congestin vascular, dolor y edema. Etiologa
Nios y RN: comn en Recin Nacidos por persistencia del Proceso Vaginal o
Etiologa del Conducto Peritoneo-vaginal.
Muchas veces iatrognica: Se produce retraccin posterior a un Examen Adultos: Post-traumtico, infeccioso (post-epididimitis), tumoral (debut de
Fsico 10% de Tumores Testiculares), Post-tratamiento del Varicocele.
Posterior a instalacin de Catter Uretral.

Evolucin Hidrocele Hidrocele Simple


El recin nacido presenta fimosis fisiolgica por adherencias entre prepucio y Hidrocele del Cordn
glande (hasta primer ao de vida). En los primeros tres aos de vida, el crecimiento Hidrocele Comunicante: Hernia Inguinal Indirecta
prepucial, la produccin de esmegma y las erecciones favorecen la retraccin prepucial.
Por ello a los tres aos de edad el 90% de nios se presenta sin fimosis.
A los 17 aos, la incidencia de fimosis se reduce a menos del 1%. Diagnstico

Recin Nacidos/Nios Adultos


Tratamiento - Generalmente Hidrocele Simple - Progresivo Aumento de Volumen
Debe circuncidarse el Recin Nacido? - Desaparicin al ao - Molestia, peso o dolor (DD con tumores)
Segn la Asociacin Americana de Pediatra, no hay indicacin mdica - Prematuros y RN de Bajo Peso al Nacer - Antecedentes de:
absoluta para realizar la circuncisin en el Recin nacido (1975). - Persistencia y fluctuacin ms all del 1) Orquiepididimitis
ao de edad: Hidrocele Comunicante 2) Trauma escrotal
3) Varicocelectoma
A favor En Contra . Examen Fsico Examen Fsico
Prevencin Cncer de pene Buena higiene lo evita - Aumento de volumen inguinal - Aumento volumen blando, de
Prevencin de la fimosis Baja incidencia en mayores de 4 aos - Asimetra Inguino-Escrotal consistencia lquida
Prevencin Balanopostitis No todos la presentan - Llanto, tos, o palpacin abdominal - Transiluminacin (+)
Complicaciones en 0,3-3% Complicaciones son posibles evidencian la hernia - Transiluminacin Incompleta: Tumor
- Transiluminacin (-) testicular?
Indicaciones de Circuncisin
- Fimosis en mayores de 3 aos Diagnstico definitivo:
- Fimosis con Uropata Obstructiva a cualquier edad Ecografa testicular
- Balanopostitis a repeticin (aunque los abscesos de la misma - Descartar Tumor testicular
balanopostitis a veces ayudan a una retraccin espontnea). - Antecedente traumtico: descartar trauma testicular y hematocele
Tratamiento Clnica
Hidrocele Comunicante (Hernia Inguinal Indirecta) Anamnesis:
Abordaje inguinal - Masa blanda supratesticular izquierda, de pie o con Valsalva (bolsa de
Exploracin del Cordn espermtico lombrices)
Diseccin del Saco Herniario. Ligar. - Masa desaparece en posicin supina
Pexia testicular, en caso de testculo ascendido. - Molestia testicular, dolor, peso escrotal (DD con hidrocele y Tumores)
- Crecimiento testicular asimtrico
Hidrocele Simple - Infertilidad: 40% por causa de Varicocele
Abordaje Escrotal - Si el inicio es brusco, al lado derecho, y no desaparece en posicin supina:
Tcnica: Eversin de tnica vaginal. Reseccin si es redundante (evita descartar lesin retroperitoneal
acumulacin posterior de lquido e hidroceles sucesivos). Observar? (recordar que en
RN desaparece al ao). Examen Fsico
- Examen en decbito dorsal y luego de pie
D) VARICOCELE Grado I: Palpable slo con Valsalva
Grado II: Palpable sin Valsalva
Definicin Grado III: Palpable con Valsalva y visible
Presencia de Venas Varicosas alrededor del testculo (Plexo Pampiniforme). - Evaluar tamao testicular
Presente en 16% de adolescentes y adultos. En un 90% es unilateral e - Examen abdominal
izquierdo. Es poco frecuente antes de la pubertad. - Descartar tumor abdominal, especialmente en nios y varicocele derecho

Fisiopatologa: Dilatacin del plexo venoso pampiniforme, principal fuente de retorno


venoso de la regin escrotal. Exmenes Complementarios

Etiologa 1) Ecografa testicular + Doppler Color Escrotal


Alteraciones congnitas del funcionamiento venoso 2) Estetoscopio Doppler: flujo venoso destacado que aumenta con Valsalva
- Insercin perpendicular de Vena Espermtica Izquierda en Vena Renal 3) Eco Abdominal: en caso de sospecha de Tumor Abdominal
- Vena Espermtica Izquierda es 8-10 cm ms larga 4) Espermiograma: debera ser siempre; en la prctica, se usa en consulta por
- Incompetencia Valvular Venosa Infertilidad, y Cirugas genitales previas
No existe relacin familiar directa, pero en ocasiones puede haber asociacin
entre distintos miembros de una familia. Infertilidad
Es la causa ms identificada de Infertilidad: alrededor del 40% de infrtiles
Consecuencias: Infertilidad, Orquialgia, Retardo de Crecimiento testicular, Alteracin tienen Varicocele. En el Varicocele Clnico, un 90% es izquierdo, un 10% bilateral y un
Hormonal (testculo con presin aumentada y variaciones de temperatura). 60% bilateral a la Ecografa; el tratamiento produce importante mejora en pacientes
con subfertilidad. En relacin al Varicocele Subclnico, no se ha demostrado una
mejora de la infertilidad con Tratamiento.
Los mecanismos de infertilidad son mltiples: Endocrinopata, Reflujo de
metabolitos adrenales (menos demostrado), aumento de presin hidrosttica. Adems,
existe otra importante causa, la Hipertermia: el escroto presenta 2C menos de
temperatura respecto al cuerpo, y en Varicocele Oligosprmico, se ha visto que estos
valores se alteran (aumento de 0,6C intraescrotal y de 0,7C intratesticular).
El varicocele unilateral (lo ms frecuente) presenta un efecto bilateral, con
aumento de temperatura y flujo sanguneo en ambos testculos.

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Al espermiograma es posible apreciar: Resultados de Tratamiento
- Motilidad disminuida en 90% pacientes Mejora de parmetros seminales en 70% de pacientes. La tasa de concepcin
- Concentracin disminuida bajo 20 millones/ml en 65% de es de 40-50% al ao (Madgar, 1995: 60% al ao). Sin tratamiento la tasa es de apenas
pacientes 10% al ao.
- Alteraciones en la morfologa La tcnica Subinguinal Microscpica es muy recomendable, pues la recidiva
- Si bien la Azoospermia es rara, cuando se halla es poco tratable. es baja (1%), hay preservacin arterial y el Hidrocele secundario es cercano a cero.

Tratamiento E) TESTCULO NO DESCENDIDO

Tcnicas Quirrgicas Definicin


1) Abiertas: a) inguinal Testiculo que no ha descendido a su posicin post-natal normal en el escroto.
b) subinguinal (5-15% recidiva) Recordar que la produccin de espermios viables y maduros se logra a
c) subinguinal microscpica (1% recidiva) temperaturas 1,5-2C ms bajas que la temperatura corporal. Por ello, el descenso
d) rectoperitoneal (15-25% recidiva) testicular debiera producirse en el segundo-tercer trimestre de gestacin intrauterina.
2) Laparoscpica
Se ofrece principalmente en varicocele bilateral, pues en unilateral no es tanta Testculo no descendido:
la diferencia con la ciruga abierta en cuanto a incisin y procedimiento. Criptorquidea
Testculo Ectpico
3) Embolizacin Venosa Testculo Retrctil

Complicaciones CRIPTORQUIDEA
Atrofia testicular, recidiva del Varicocele, Hidrocele Secundario (corte del
linftico durante la ciruga puede disminuir el retorno linftico favoreciendo la Definicin
acumulacin de lquido). Localizacin extraescrotal en el trayecto de descenso normal del testculo
desde el abdomen. Testculo escondido. Ms frecuente en prematuros, quienes
presentan una tasa de 30% de testculo no descendido.
Indicaciones de Tratamiento Quirrgico En el Recin Nacido de trmino, hay un 3,4% de testculo no descendido. Al
Adolescentes: ao de edad, esta cantidad disminuye al 0,8-1,5%; por lo tanto, el descenso es esperable
Varicocele Clnico durante el primer ao de vida (primer trimestre).
Retardo Crecimiento testicular Existe una incidencia > 1% en la niez; de stos muchos son falsos positivos
Orquialgia con Varicocele clnico (testculo retrctil diagnosticado como Criptorquidea).
*Si es subclnico, a veces la orquialgia NO se debe al varicocele. Observar
estos casos. Mecanismo de descenso testicular
- Hormonal (descendina, testosterona, hCG).
Adultos: - Traccin del Gubernaculum Testis (en el polo inferior del testculo, impulsa
Orquialgia con Varicocele clnico (observar evolucin) a ste y estructuras peritoneales hacia el escroto; luego desaparece y queda como
Tratamiento de Infertilidad remanente una placa fibrtica en el polo inferior).
- Otros: Crecimiento diferencial, Presin Intraabdominal, Maduracin
Epididimaria, Nervio Genitofemoral.
Se cree que el mecanismo hormonal podra tener un mayor rol, pues se ha 2) Torsin Testicular
relacionado a algunos sndromes con defecto de produccin de hCG y Sntesis/accin Un Testculo no descendido con aumento de volumen, como en un Tumor,
de Andrgenos. presenta un importante riesgo de torsin. 64% de adultos con torsin en Testculo no
Debido al mecanismo descrito, la Criptorquidea puede ser abdominal o descendido tenan tambin un Tumor testicular.
canalicular (trayecto inguinal). Son causas de testculo no palpable: Criptorquidea,
Anorquia, Testculo Ectpico, o Testculo Retrctil Mal Examinado. 3) Hernia
Posterior a descenso testicular, se cierra el Conducto Peritoneo-Vaginal. En
Diagnstico caso de no descenso, se desencadena la hernia.

Anamnesis
- Testculo ascendido (fuera del escroto desde RN) 4) Infertilidad
- Sin perodos en el escroto Como se seal, existen cambios histolgicos al ao y medio de vida. A
- Palpable o no palpable mayor tiempo ascendido, el dao a las estructuras testiculares es mayor; por ello, la
precocidad de la correccin mejora el pronstico.
Examen fsico
- Ambiente adecuado Tratamiento
- Palpacin escrotal, inguinal y abdominal 1) Quirrgico: Orquiopexia, Reparacin de hernia inguinal.
- Traccin suave hacia escroto: si desciende, Testculo Retrctil; si no 2) Hormonal (no es lo usado): Terapia mdica con hCG o GnRH.
desciende, Criptorquidea.

Imgenes: en general no ayudan. TESTCULO ECTPICO

Definicin
Testculo localizado fuera del trayecto normal de descenso al escroto.
Laparoscopa Peditrica Ubicaciones ms frecuentes: Perineal, Femoral, Espacio Inguinal Superficial (lo ms
Buena opcin en testculo no palpable. frecuente), Suprapbico, en Escroto Contralateral (raro).
1) Anorquia: vasos visibles sin testculo.
2) Testculo con trayecto anormal canalicular:
- Vasos entran por orificio inguinal profundo TESTCULO RETRCTIL
- Manejo: exploracin inguinal
3) Testculo Andominal: Exploracin Abdominal + Orquiopexia Definicin
Testculo descendido completamente que se mueve en forma libre entre el
Por qu tratar? escroto y el conducto inguinal. Falso testculo no descendido. Causado por actividad
Testculo al alcance de la palpacin por mayor riesgo de Cncer del msculo cremster, ya sea espontnea o provocada.
Mejorar la fertilidad
Correccin de defectos llamativos. Evolucin con edad
La edad promedio es de 5-6 aos.
1) Neoplasia Recordar que entre los seis meses y 11 aos de edad, el 80% de nios presenta
Asociacin Neoplasia-Criptorquidea: 10% de Tumores de testculo presentan retraccin con estmulos (fenmeno normal). Entre los 6 aos (edad de presentacin de
un testculo no descendido, y la condicin de Testculo no descendido posee 35-50 esta condicin) y la pubertad, la mayora mejora espontneamente. A los 13 aos no
veces mayor probabilidad de malignidad. Los cambios histolgicos aparecen tan debiera haber retraccin.
temprano como al ao y medio de vida.

39
Tratamiento
Mayor parte del tiempo en escroto: Observar. 17. TUMORES DE TESTCULO.
Ascendido la mayor parte del tiempo y dolor: Orquiopexia y Seccin del
Cremster. Generalidades
Incidencia Anual:
3,7/100 mil habitantes en USA
QUISTE EPIDIDIMARIO 3,5/100 mil habitantes en Chile
Ndulo palpable en el polo superior testicular/cola del epiddimo, puede dar 6,7/100 mil habitantes en Copenhague (Dinamarca)
dolor leve. Al igual que varicocele subclnico, basta con observarlo y NO necesita ser Edad promedio: 20-40 aos
intervenido (se presta para mala prctica mdica y cirugas innecesarias). Seminoma: 30-50 aos
Carcinoma Embrionario y Teratocarcinoma: 25-35 aos
Coriocarcinoma: 20-30 aos
Tumores del Saco Vitelino: Recin Nacidos a Pberes.
Factores genticos: relativa mayor incidencia en hermanos y gemelos.
Lateralidad: levemente mayores a derecha (causa no clara). 2-3% bilateralidad
(seminomas, asociado con Sincronicidad)
Criptorquidea: 7-10% de pacientes portadores de Tumor tienen antecedentes de
Criptorquidea cuando nios. 14 veces ms riesgo de desarrollar Tumores de
testculo.

Clasificacin Histolgica

I) Neoplasias Primarias
A) De tejido germinal (90-95%)
1- Seminoma (40%):
a) Clsico
b) Anaplstico (raro)
c) Espermatoctico (raro, en mayores de 60 aos)
2- Carcinoma Embrionario (20-25%)
3- Teratoma (5-10%):
a) Maduro
b) Inmaduro
4- Coriocarcinoma (1%)
5- Tumores del Saco Vitelino
B) No Germinales (5%)
1- Tumor de clulas de Leydig
2- Gonadoblastoma
3- Adenocarcinoma de rete testis
4- Tumor de restos adrenales (raro)
II) Metstasis
A) Leucemias
B) Linfomas
C) Pulmonares
Extensin
Clnica Orden bastante definido (y predecible) de aparicin de metstasis: linfonodos
- Ndulo duro intratesticular habitualmente no doloroso retroperitoneales pulmn hgado/bazo cerebro, huesos (mucho ms raro).
- 30-40% sensacin de pesadez intraescrotal Exmenes a solicitar para evaluar extensin:
- 10% se presentan con dolor agudo, por hemorragia intratumoral o necrosis - Radiografa de Trax Lateral y PA (considerar TAC)
- 10% se presentan como sntomas derivados de la metstasis (ndulo - TAC Abdominal (reemplaza a Linfografa)
supraclavicular, tos, disnea, dolor abdominal, lumbar u osteoarticular, edema de EE - Marcadores Tumorales
II). Ms bien raros. Eventualmente TAC Cerebral, Cintigrama seo.
- 5% Ginecomastia.
Marcadores Tumorales
Examen Fsico Glicoprotenas relativamente especficas que pueden detectarse en muy baja
- Palpacin testicular bimanual, partiendo por el testculo sano concentracin mediante tcnica de RIA (radioinmunoanlisis) y que permiten sospechar
- Palpacin abdominal (evaluar metstasis retroperitoneales) la presencia de masas tumorales tan pequeas como 100.000 clulas, las que no son
- Examen del hueco supraclavicular izquierdo (metstasis retroperitoneal detectables con otros mtodos.
ganglios mediastnicos ganglio supraclavicular).
- Examinar ndulos mamarios Alfa-feto protena: producida por clulas trofoblsticas, tiene una vida media de 5-7
- Examen Pulmonar (atelectasias, trastornos de la ventilacin) das. Puede encontrarse en Carcinoma Embrionario, Teratocarcinoma y Tumor del
- Examen de Extremidades Inferiores (buscar edema, sntoma de compresin Saco Vitelino. No se encuentra en Coriocarcinoma ni Seminoma.
cava). B-hCG: producida por clulas del sinciciotrofoblasto, tiene vida media de 24-36
horas. Se encuentra en el Coriocarcinoma y 40-60% de pacientes con Carcinoma
Embrionario; y en 5-10% de pacientes con Seminoma, en cantidades no superiores
Diagnstico Diferencial a 500 ng/ml.
Torsin testicular
Epididimitis Marcadores sirven para:
Hidrocele (importante motivo de confusin, sobre todo si est a tensin. Adems, - Diagnstico tipo histolgico
hasta un 10% de tumores presentan hidrocele al momento del diagnstico debut-). - Estudio: si siguen elevados post-orquiectoma, buscar masas residuales
Quiste de epiddimo - Seguimiento: reaparicin de marcadores indica recidiva tumoral,
persistencia elevada de stos refleja Respuesta incompleta al tratamiento.
Estadio Clnico
Tratamiento
Clasificacin
I- Tumor confinado a testculo SEMINOMA (nico tumor sensible a radioterapia, raramente agresivo).
II- Linfonodos Retroperitoneales (lo ms frecuente de diagnosticar)
a) linfonodos < 2 cm I- Orquiectoma Radical + Radioterapia (RT reduce recidiva a < 9%,
b) linfonodos 2-5 cm disminuye el riesgo en caso de no reconocer una etapa II o presentar tumor
c) linfonodos > 5 cm residual).
III- Linfonodos Supraclaviculares/Mediastnicos, o Metstasis Pulmonares
IV- Metstasis Extralinfticas No Pulmonares (raras) IIa- Orquiectoma Radical + Radioterapia

IIb, IIc, III y IV: Orquiectoma Radical + Quimioterapia (cisplatino-etopsido


y bleomicina)

41
NO SEMINOMA
LALA reducida (Linfadenectoma 18. SNDROMES PROSTTICOS.
Lumboartica)
I- Orquiectoma Radical Anatoma Prosttica
Observacin La prstata, rgano con forma de cono invertido, est dividida en lbulos
laterales y medio; su base (superior) est relacionada con el cuello de la vejiga (esfnter
LALA + Observacin involuntario, preprosttico o interno) y el pex (inferior) est en relacin al esfnter
IIa- Orquiectoma Radical voluntario, estriado o externo de la uretra. Se halla envuelta por una cpsula fibrosa.
Quimioterapia (PEB) (lo ms Por detrs, la fascia de Denouvilliers la separa del recto. Por delante, se
recomendable) encuentra sostenida por los ligamentos puboprostticos, dejando un espacio por donde
circula el complejo venoso dorsal.
Respuesta Completa Observar
IIb, IIc, III, IV: Orquiectoma Radical + Quimioterapia
Respuesta Parcial QT (VIP) o
Reduccin masa +
QT

Con marcadores positivos o masa residual > 2 cm, se sabe que la respuesta no
fue completa.

Seguimiento
CONTROL BIMENSUAL EL PRIMER AO
Radiografa de Trax PA/Lateral
Marcadores Tumorales
Eco testicular anual
TAC cada dos meses
Segundo-tercer ao: Control Trimestral
Tercer-quinto ao: Control Semestral
Despus del quinto ao: Control Anual
PROCESOS PATOLGICOS DE LA PRSTATA
Especficas (Gonorrea)
Prostatitis Aguda
Inespecficas (Gram -)
- Inflamatorios
Bacterianas
Prostatitis Crnica No Bacterianas
Granulomatosas

Zona Central Benignos Hiperplasia Prosttica Benigna o


Adenoma
Zona
Transicional
Glandular: Adenocarcinoma
Zona Perifrica - Neoplsicos Epitelios
(99%)
Verumontanum Tubular:
Ca cels transicionales
Malignos

Estroma Sarcomas

Estudio Clnico

Anamnesis
Dentro de la Prstata se reconocen diversas zonas. La zona transicional se - Alteraciones de la Miccin:
localiza rodeando la uretra, y en ella se desarrolla la mayor parte de las hiperplasias Frecuencia Miccional
prostticas. La zona perifrica, por detrs de la uretra (cercana al pex, perifrica-distal), Ritmo Miccional Da/Noche
corresponde al rea donde con mayor frecuencia se genera el Adenocarcinoma Caractersticas del Chorro Miccional
prosttico. Adems existe una tercera zona, la zona central. Inicio de la Miccin: miccin retardada, disuria de esfuerzo, goteo terminal.
En cuanto a la microscopa, se aprecian mltiples acinos, rodeados de un - Molestias dolorosas:
estroma fibromuscular, y una red tubular que desemboca en el utrculo prosttico o Localizacin: hipogastrio, perin, sacro.
verumontanum. Evaluar intensidad y relacin con actividad sexual
Las vesiculas seminales son responsables de la produccin de la mayor Ardor miccional
cantidad de lquido seminal, labor en la cual la prstata tambin juega un importante - Antecedentes mrbidos:
papel. ETS-Traumatismos (Traumas, uretritis Estenosis uretral Sndrome
similar (UOB)
TBC-Diabetes Mellitus (propensin a ITU, Vejiga neurognica)
Operaciones-Medicamentos (anticolinrgicos y adrenrgicos ej: efedrina-
sntomas).
Enf Neurolgicas (AVE, parlisis, Parkinson)
La mayora de antec mrbidos son intercurrentes con patologa prosttica (6-7 dcada
de la vida).

43
Examen fsico
- Examen fsico general (Insuf Cardaca Nicturia, Insuf Renal Crnica Oliguria, Laboratorio
etc) - Leucocitosis.
- Examen abdominal: Globo vesical, dolor hipogstrico - Urocultivo (+). Muestra de orina: primer chorro (muestra uretral), segundo chorro
- Examen genital: Uretra (meato, secrecin uretral), testculos, epiddimos (despus de 200 ml, muestra vesical) y un tercer chorro (despus del masaje prstatico).
- Tacto rectal: tono del esfnter; caractersticas de la Prstata tales como tamao - Muestra de Secrecin Prosttica (+). Se obtiene por masaje prosttico, el que puede
(normal/aumentado), consistencia (normal/aumentada), superficia (lisa/nodular) y ser muy doloroso.
bordes (ntidos/poco definidos). - El antgeno prosttico no es buen parmetro para la evolucin, pues su vida media es
larga (alrededor de 11 das).
Exmenes Complementarios
- Exmenes de Laboratorio: Hemograma-Uremia-Glicemia-Orina-Ag Prosttico. Tratamiento
Cultivo de semen eventual. - Reposo
- Imgenes: - Analgsicos, AINES
Ecotomografa (suprapbica o transrectal). Se prefiere suprapbica: con - ATB segn cultivo (primeras 48 horas: emprico de amplio espectro, Ceftriaxona 1g
vejiga llena, evala tamao pero no naturaleza del proceso. c/12 horas. Agregar Metronidazol si se realiz biopsia). Tratamiento no menor de 15
Pielografa de eliminacin: Se observan signos de vejiga de lucha, das (ATB penetran mal en la prstata).
hidroureteronefrosis, residuo miccional). - Si el paciente realiz Prostatitis derivada por va canalicular a partir de una ITU por
TAC: evaluacin linfonodos pelvianos (extensin procesos neoplsicos) Sonda, retirarla y evaluar la posibilidad de una Cistostoma.
- Estudios invasivos:
Uretrocistoscopa: estudio de hematuria, duda diagnstica cuando prstata Complicaciones
es normal al tacto (descartar otras causas de UOB como estenosis de - Retencin Urinaria
uretra) - Pielonefritis Aguda, Epididimitis Aguda
Biopsia por puncin transrectal - Absceso Prosttico
- Septicemia
PROSTATITIS
Prostatitis Bacteriana Crnica
Prostatitis Bacteriana Aguda - NO SIEMPRE existe el antecedente de Prostatitis Aguda.
Patognesis: - Suele presentarse sin fiebre o con fiebre leve.
1) Va Canalicular ascendente (uretra) - Sintomatologa de Irritacin Vesical es leve-moderada
2) Va Canalicular Descendente (ITU). (Ej: pacientes con Adenoma y residuo - Dolores en perin, hipogastrio y genitales, aunque vagos y de larga evolucin
miccional) - Dolor post eyaculacin. Ocasionalmente Hemospermia.
3) Va Linftica (metstasis rectales)
4) Va Hematolgica SOSPECHAR en Paciente que presente ITU A REPETICIN CON EL
Hoy, la principal causa es la iatrognica por BIOPSIA prosttica. MISMO GERMEN.
La metodologa diagnstica es similar a la de la Prostatitis Aguda. El
Clnica tratamiento es ms largo: 4-6 semanas con Quinolonas (Ciprofloxacino) o
- Inicio brusco, fiebre alta (generalmente > 38,5C) con calofros y mialgias Cefalosporinas de tercera generacin.
- Dolor perineal, genital, hipogstrico, sacro (en silla de montar). Parecido al dolor de
cistitis, sin embargo esta ltima no es febril (quizs febrcula) y tampoco cae en
Retencin.
- Molestias miccionales intensas (disuria, polaquiuria, tenesmo, goteo terminal) Ret
Urinaria
- Tacto rectal: Prstata aumentada de volumen, dolorosa, tensa
Prostatitis No Bacteriana 19. HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA.
- Antecedente de ITU (-)
- Secrecin prosttica Elementos Inflamatorios (leucocitos, piocitos, macrfagos), Etiologa
sin demostracin bacteriolgica Multicausal, entre las causas contamos:
- Sntomas similares a Prostatitis Bacteriana Crnica - Hormonal: se pierde equilibrio andrgenos/estrgenos. Los eunucos no
- Agente: Chlamydia, Ureaplasma? desarollan HPB/Ca Prosttico (lo que no significa necesariamente que el
aumento de testosterona provoque HPB).
Prostatodinia - Gentico (antecedentes familiares)
- Dolor variable, a veces relacionado con actividad sexual. Puede asociar disminucin - Factores de Crecimiento Celular
de la lbido - Regulacin de Muerte Celular
- Molestias urinarias bajas que varan con el paso del tiempo. - Alteracin Epitelio-estromal
- Inespecfico. Estudio suele ser negativo
Quirrgicamente, se aprecia una zona que es rechazada hacia la periferia por
el crecimiento anormal de la zona transicional-central; pasa a denominarse cpsula
quirrgica.

En la patologa de la obstruccin urinaria derivada, existe un factor pasivo y


otro dinmico. El pasivo depende del crecimiento prosttico; el dinmico se relaciona
con la accin de las fibras musculares del rgano, pues la cpsula prosttica presenta
receptores alfa-adrenrgicos que contraen la musculatura lisa (en respuesta al estmulo
por crecimiento) y contribuye al mecanismo obstructivo.
La Obstruccin Crnica desencadena una Hipertrofia compensatoria del
Detrusor, lo que lleva a fibrosis y prdida de la capacidad de acomodacin de la Vejiga.

Clnica
Manifestaciones del Tracto Urinario Inferior
- Alteracin de la miccin: calibre y potencia , miccin retardada, tenesmo,
goteo terminal
- Alteraciones del almacenamiento de orina (sntomas irritativos vesicales)
Polaquiuria (residuos hacen que la vejiga se llene ms rpido)
Nicturia
Urgencia miccional y Urge-Incontinencia
- Hematuria (vrices en venas del cuello vesical). Descartar causa tumoral.
- Retencin Aguda de Orina (Retencin de Orina Completa): desequilibrio
final

Factores precipitantes de Retencin Aguda de Orina:


* Ingesta excesiva OH
* Instrumentacin Va Urinaria Inferior
* Exposicin a fro
* Qx no urolgicas (anorectal, oncolgica, etc)
* Medicamentos: Anticolinrgicos, Adrenrgicos

45
* Factores relacionados con la Ciruga: anestesia, inmovilizacin, Tratamiento
dolor, sobre-hidratacin.
Tratamiento Mdico
Manifestaciones del Tracto Urinario Superior Disminucin del tamao prosttico (Anti-andrgenos)
- Hidronefrosis - Finasteride (bloqueo 5-alfa-reductasa)
- Reflujo Vesicoureteral - Dutasteride
- Insuficiencia Renal: Anemia, baja de peso, astenia, etc. - Mepartricina
Caro, a largo plazo, resultados no son espectaculares (reduccin de un 30% a
Examen fsico ocho meses aproximadamente). Es difcil que el paciente siga el tratamiento.
- Examen fsico general Se usa fundamentalmente en pacientes inoperables (ej: Contraindicacin
- Examen urolgico: globo vesical, matidez hipogstrica. Pueden observarse cardiolgica, neurolgica u otra para la Ciruga)
caractersticas del chorro.
- Tacto Rectal: Aumento tamao prosttico, consistencia aumentada. Disminucin de la Sintomatologa (bloqueadores alfa-adrenrgicos)
- Terazosina
Exmenes - Doxasozina
Orina, funcin renal, Hemograma, Glicemia, Ag Prosttico. - Tansulozina (usado en Urologa, uno de los ms selectivos, menos efectos
Ecografa plvica/transrectal asociados)
Pielografa de Eliminacin, Cistografa si ha tenido Hematuria (diagnstico - Alfluzosina
diferencial de estenosis uretral, Tu vejiga, litiasis endovesical). Accin a nivel de cpsula prosttica: relajacin del msculo liso.
Medicin de flujo urinario: Uroflujometra
Si se planea Ciruga, pruebas de coagulacin. Tratamiento Quirrgico
Ciruga Abierta
Complicaciones - Adenomectoma
ITU: Epididimitis, Prostatitis (sonda, reflujo, residuos) Suprapbica transvesical
Hematuria Retropbica (ms difcil, sangra ms)
Retencin Completa de Orina Perineal (riesgo Incontinencia))
Clculos Vesicales (mal drenaje, infecciones por Gram (-), cuerpos extraos de Endoscpica
sonda) - RTU (Reseccin transuretral). Gold Standard hoy en da. Cierto riesgo de
Divertculos Vesicales (estenosis, sondas, recolectores) perforar cpsula.
Hidronefrosis Reflujo Vesicoureteral Insuficiencia Renal - Lser
Observar que, debido a que el mecanismo patolgico es parecido (Uropata - Termoterapia
Obstructiva Baja), estas complicaciones son las mismas de Vejiga Neurognica. - TUNA o Trans Uretral Needle Ablation (radiofrecuencia)

Diagnstico Diferencial Post Operatorio:


Cncer de Prstata (puede ser concomitante o existir hiperplasia previa) Hidratacin es muy importante (lograr buena diuresis, mnimo 1500 cc/da)
Estenosis Uretral ATB por 48-72 horas
Vejiga Neurognica (alt chorro miccional semejante. Se diferencia por Analgesia
antecedentes) Sonda Foley (permitir salida de orina)
Litiasis vesical (Incluso puede llegar a Retencin de Orina) Irrigacin Vesical mediante Sonda Foley (sacar sangre de la zona cruenta
Prostatitis post- operatoria antes de que coagule).
20. TUMORES RENALES.
Complicaciones de Ciruga:
Hemorragia (mala hemostasia) Clasificacin
Infeccin Urinaria en primeros dos meses post-operatorio Epiteliales
Fstulas/filtraciones en Ciruga Abierta - Benignos: Adenomas (pequeos, perifricos. Si son mayores de 2 cm
Estrechez Uretral por Sonda tienen claro riesgo de transformacin maligna. Por eso son
principalmente hallazgos, cuando dan sntomas ya son Carcinomas)
- Malignos: Adenocarcinoma (Hipernefroma o Tumor de Gravitz)
Tejidos Conectivos
- Benignos:
* Fibromas * Leiomiomas
* Lipomas * Neurofibromas
* Angiomas
* Angiomiolipomas (Tu benigno, Diagnstico diferencial difcil con
Adenocarcinoma. Un 1-3% tienen
comportamiento agresivo).
- Malignos: Sarcomas

ADENOCARCINOMA RENAL O HIPERNEFROMA

Cuadro Clnico: Formas de Presentacin

HEMATURIA (obliga a estudiar y descartar Tumor)


MASA PALPABLE
Baja de peso
Dolor en Fosa Renal y Flanco
Cuadro de Pielonefritis
HTA
Varicocele (compresin cava)
Fenmenos para-neoplsicos
Metstasis: Pulmonares, Hepticas, seas, Cerebrales

Hoy en da, lo principal son hallazgos en Ecografa (la clnica no es


especfica). La invasin puede ocurrir por continuidad (invasin de vasos renales), por
va linftica, y a veces por va hematgena (mediante la misma vasculatura renal).

47
Fenmenos Para-Neoplsicos (alta incidencia en Tumores renales) Estadio T3: Invasin de grasa perirrenal, glndulas suprarrenales o venas mayores;
no sale de la Garota (fascia que envuelve rin y grasa perirrenal).
Aumento de la produccin normal de: Calcitriol, EPO (Poliglobulia), Renina (HTA), T3a: Invasin a glndulas suprarrenales o grasa perirrenal.
PG T3b: Invasin de vena renal o Cava infradiafragmtica.
Produccin de otras sustancias: pptidos PTH-smiles, hCG, Insulina, Citoquinas, T3c: Invasin Cava sobre el diafragma.
mediadores de inflamacin
Hipercalcemia Estadio T4: Extensin fuera de la Garota.
HTA
Disfuncin heptica no Metastsica (aumento de FA, Bilirrubina, Protrombina, con Ganglios Linfticos
una pseudo-hepatitis) Estadio N0: Sin compromiso ganglionar
Hipoalbuminemia Estadio N1: Compromiso 1 linfonodo
Trombocitopenia, Neutropenia Estadio N2: Compromiso de ms de un linfonodo.
Baja de peso
Sndrome de Cushing, Hiperglicemia Metstasis
Galactorrea Estadio Mx: Metstasis no definible
Neuromiopatas (ej: Dermatomiositis) Estadio M0: Sin metstasis
Estadio M1: Metstasis a Distancia
Imagenologa
- Ecotomografa: buena imagen de parnquima, corteza, vas y Masa Diagnstico Diferencial
- Pielografia de eliminacin: permite la sospecha, pero no saber si la masa - Quistes renales
es Slida o Qustica (la Ecografa s) - Hidronefrosis
- Arteriografia, Cintigrafa - Tumores de urter/pelvis renal
- TAC: caracteriza el Tumor (densidad intratumoral es mayor por la - Litiasis (clculos coraliformes o ureterales. Tambin cursan con
vascularizacin, define localizacin, y tamao). Refiere estado de otras hematuria, dolor sordo, hidronefrosis)
estructuras (linfonodos, vasos renales) y otros rganos (hgado, pncreas, - Pielonefritis Aguda/Crnica
etc). - Pielonefritis Xantogranulomatosa
- RNM: Cara. En pacientes en los que no se pudiera usar medio de - Angiomiolipoma
contraste.
Pielonefritis Xantogranulomatosa
Estudio Complementario El diagnstico diferencial es difcil. Paciente de sexo femenino, unos 50 aos,
Cistoscopa generalmente diabtica, que muestra masa palpable. En la Eco se observa distorsin
Rx Trax, Cintigrama seo, TAC Cerebral (estudio extensin y metstasis) renal, con masa slida. El diagnstico definitivo slo lo otorga el patlogo en el anlisis
Exmenes de Laboratorio posterior al tratamiento (Nefrectoma).

Etapificacin TNM Angiomiolipoma


Son benignos en un 90%. El diagnstico lo da la TAC; fundamentalmente por
Tumor el componente lipomatoso (grasa es radiolcida). Se presenta en mujeres jvenes, con
Estadio T1: Tumor < 7 cm, limitado al rin. retardo mental y antecedentes de esclerosis tuberosa, que presentan hematuria
T1a: < 4 cm. (sospecharlos).
T1b: > 4 cm.

Estadio T2: Tumor > 7 cm limitado al rin.


Son alteraciones Genticas asociadas a Hipernefroma: 21. CIRUGA LAPAROSCPICA EN UROLOGA.

Enfermedad de Von Hippel-Landau Introduccin


Falta de gen supresor en Cromosoma 3p25-26. 1990: Ralph Clayman realiza la primera Nefrectoma laparoscpica con una
Tumores renales mltiples. duracin de seis horas.
Angioma de retina. En Chile: Dr. Octavio Castillo intervino los primeros dos casos en 1993.
Feocromocitoma.
Hemangioblastoma del SNC. INDICACIONES
Alta transmisibilidad.
Primera Eleccin
Carcinoma Renal Papilar Exploracin de testculo no descendido
Hallazgos de Nefrectoma Adrenalectomas
Nefrectomas
Tratamiento Quistes renales
Pieloplastas
Tratamiento Quirrgico Linfadenectoma Ilio-obturatriz/Lumbo-artica
Nefrectoma Radical: Rin ms toda la grasa perirrenal, sin abrir la Garota. Pexia Renal
Incluye linfadenectoma, reseccin del pedculo renal, y suprarrenal la mayor parte Ante todo ciruga renal, y de adrenales
de las veces.
Nefrectoma Parcial: en tumores menores de 4 cm. Incluso evaluar simple Relativas
Tumorectoma segn localizacin. Se abre la garota y slo se reseca parte del Varicocele bilateral (leve mayor recidiva)
rgano. Prostatectoma Radical (controversial; algo difcil, requiere de un neumoperitoneo.
Criociruga Cada vez ms realizada)
Radiofrecuencia Cistectoma Radical (en desarrollo)
Ultrasonido de alta intensidad focalizado Nefrectomas parciales
Termoterapia con microondas inducidas por lser. Neo-implante Ureteral
Etctera.
Vas de Abordaje:
Lumbotoma, Laparotoma, Toraco-laparotoma, Laparoscopa (mayor parte VENTAJAS Y DESVENTAJAS
de tumores pequeos en la actualidad).
Ventajas
Tratamiento Mdico - Menor sangrado
Radioterapia (INTIL) - Menor dolor post-operatorio
Hormonoterapia (Medroxiprogesterona, NO SIRVE) - Alta y reintegro laboral precoz
Inmunoterapia: Interfern, Interleucinas, Vacunas (caro, poco disponible). Uso en - Estticamente mejor
metstasis. Desventajas
Terapia anti-vascular: control de la angiognesis (Sunitinib) (Esperanza actual). - Curva de aprendizaje
- Mayor tiempo operatorio? Complicaciones graves? (relativo en la
actualidad, ocurren cada vez con menor frecuencia)
- Costos?

49
CONTRAINDICACIONES
Carcinoma Suprarrenal (altamente infiltrante) 22. CNCER DE PENE.
Posibilidad de Infeccin o Diseminacin Tumoral (ej: Pionefrosis, Cistectoma
Parcial) Epidemiologa y Etiologa
Tamao tumoral renal? (relativo, slo si no permite la realizacin del Muy poco frecuente, cada vez menor incidencia. Representa el 3% de
neumoperitoneo necesario para realizar la ciruga) Cnceres Urolgicos; no existen estudios completos acerca de su prevalencia en la
Adherencias Intraperitoneales? (similar al anterior). poblacin general.
En un 95% corresponde a Carcinoma de Clulas Escamosas. El 5% restante se
reparte entre Sarcomas, Metstasis de otros cnceres y Melanomas.

Factores de Riesgo
De preferencia en pacientes de entre 50-60 aos. Relacin con la mala higiene,
acumulacin de smegma, y tambin con la infeccin concomitante por Papiloma Virus
(cepas 16, 18).
Ubicacin:
Glande 48%
Prepucio 21%
Glande y prepucio 9%
Surco Coronal 6%
Difisis <2%
Notar que Glande y Prepucio concentran alrededor del 70% de la incidencia.

Diseminacin
A travs del drenaje linftico, todos los vasos de escroto y pene descargan en
el dorso peneano hacia los linfonodos pubianos centrales. La diseminacin de cualquier
patologa puede tomar indistintamente cualquiera de los dos lados del cuerpo, hacia los
linfonodos inguinales superficiales ya sea izquierdos o derechos. Desde ah se extiende
a los linfonodos inguinales profundos, ilacos, y al resto de la cadena en forma
secuencial.

Lesiones Precursoras

Eritroplaquia de Queyrat
Enfermedad de Bowen (Leucoplaquia)
Papulosis Bowenoide.
La Eritroplaquia de Queyrat y la Enfermedad de Bowen corresponden a tipos
de Carcinoma Escamoso in situ. Un 10% de ellos progresa a un Carcinoma Escamoso
Invasivo. En tanto, la Papulosis Bowenoide es ms bien rara y no progresa a
enfermedad invasiva.
Tratamiento del Ca in Situ (Queyrat/Bowen) Control de Linfonodos Metastsicos
Extirpacin Quirrgica (en cua)
5-Fluorouracilo (5-FU) tpico Algunas Consideraciones:
Lser
Circuncisin (con estudio de margen quirrgico, alrededor de 2 cm) *30-50% de Tumores de presentan con Linfonodos positivos a la
palpacin, de los cuales slo el 50% tiene metstasis (infecciones,
que tambin se relacionan al mal aseo, pueden producir adenopatas
Etapificacin por un proceso inflamatorio sobreagregado).
De los tumores con Linfonodos negativos, un 20% tiene metstasis.
Tumor
Estadio T0: Sin Tumor. Por lo tanto, la clnica es poco confiable.
Estadio Tis: Carcinoma In Situ.
Estadio Ta: Carcinoma Verrucoso No Invasivo Etapificacin Linfonodos
Estadio T1: Tumor Invade Tejido Subepitelial. La linfografa, citologa por puncin aspirativa y la TAC, poseen un alto
Estadio T2: Tumor Invade Cuerpo Esponjoso o Cavernoso. nmero de falsos negativos (no son representativos). La linfografa con xido de Hierro
Estadio T3: Tumor Invade Uretra o Prstata. Supramagntico tampoco ha demostrado ser tan til.
Estadio T4: Tumor Invade otros rganos. La determinacin de positividad de Ganglio Centinela y la Linfadenectoma
del rea superomedial tambin tienen porcentajes no despreciables de falsos negativos.
Ganglios Linfticos
Estadio N0: Sin compromiso ganglionar Otro mtodo planteado ha sido la Linfocintigrafa con Tecnecio y Gamma
Estadio N1: Compromiso ndulo nico, superficial inguinal Cmara; pero, su sensibilidad apenas alcanzaba el 80% y era an ms baja en Tumores
Estadio N2: Compromiso metastsico mltiple/superficial inguinal bilateral agresivos (embolas tumorales destruan vasos linfticos impidiendo la llegada del
Estadio N3: Compromiso de linfonodos profundos inguinales o plvicos (fuera del radioistopo).
alcance mdico).
Por ello, para realizar la etapificacin inguinal, los dems mtodos son muy
Metstasis livianos en relacin a la Linfadenectoma (mtodo de eleccin para la etapificacin), a
Estadio M0: Sin metstasis pesar de que esta ltima posee mayor morbilidad.
Estadio M1: Metstasis a Distancia
Tratamiento Linfonodos Metastsicos
Tratamiento Ciruga:
Profilctica: Tumor T1 o mayor con Linfonodos negativos.
Control del Tumor Primario Teraputica: Linfonodos positivos.
- Circuncisin (lesiones prepuciales). Paliativa: Masa inguinal fija a pared y/o vasos femorales.
- Lser (quemarlo) Quimioterapia:
- Radioterapia (T1 y T2). No es tan til, su uso es casi exclusivo para T1 y Metotrexato, Cisplatino, Bleomicina, Paclixatel.
en T2 es controversial.
- Penectoma parcial o total (margen de tejido sano de 2 cm, extensin de - Ciruga profilctica: Sobrevida a cinco aos de 83-92% (McDougal), 57% (Johnson)
la penectoma depende del margen quirrgico). - Ciruga Retardada (teraputica: Sobrevida a cinco aos de 33-42% (McDougal), 13%
(Johnson)
Por lo tanto, se prefiere la Ciruga profilctica de linfonodos

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Tcnica: Linfadenectoma Modificada 23. CNCER DE VEJIGA.

Incisin Quirrgica ms corta Clasificacin


Colgajo cutneo bajo la fascia de Scarpa Cncer de clulas transicionales: 90%
Diseccin ganglionar ms pequea. - papilar, ssil, Ca in situ
Se conserva Vena Safena Interna (importante para drenaje linftico y venoso) Cncer de clulas escamosas: 7%
Se elimina la transposicin del Sartorio (da seguridad aun en recidiva de la Adenocarcinoma: 1-2%
enfermedad). Otros: Sarcomas, Melanomas, Tumores Carcinoides

Linfadenectoma: Criterios de Extensin Etiologa


- Diseminacin linftica tumoral es potencialmente bilateral Toxinas Industriales
- El o los lados comprometidos se comportan individual y secuencialmente Anilinas: cuero, caucho, textiles, pinturas
(de superficial a profundos/ilacos). Tabaco
- La etapificacin ganglionar es quirrgica, y si un grupo ganglionar es Dficit de Vitamina B6
negativo, el siguiente se considera igual y no se extirpa. Otros
Ciclofosfamida, Tiotepa, Analgsicos con Fenacetina.
Cuando se disecan todos los ganglios alrededor de un vaso sanguneo, se Edulcorantes Artificiales (sacarina). Radioterapia plvica (fenmeno
denomina a este vaso como esqueletonizado, que es lo que sucede con la Safena independiente de Cistitis Actnicas).
Interna. * Los subrayados son los ms importantes en la patogenia de la enfermedad.
En el sistema ganglionar profundo inguinal, el llamado Ganglio de Cloquet
(fusiforme) es el que marca principalmente el lmite de diseccin. Anatoma Patolgica
Grado I: Anaplasia leve o bien diferenciada
Grado II: Anaplasia moderada o moderadamente diferenciada
Grado III: Anaplasia severa o pobremente diferenciada

Clasificacin TNM

TNM Jewett

Tumor
Estadio Ta: Ca Papilar no Invasivo. 0
Estadio Tis: Carcinoma In Situ. Cis
Estadio T1: Tumor Invade Lmina Propia. A
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
------
Estadio T2a: Tumor Invade Msculo Superficial. B1
Estadio T2b: Tumor Invade Msculo Profundo. B2
Estadio T3a: Tumor Invade Tejido Perivesical Micro C
Estadio T3b: Tumor Invade Tejido Perivesical Macro. C
Estadio T4a: Tumor Invade Prstata, tero, Vagina. C
Estadio T4b: Tumor Invade Pared Plvica y/o Abdominal. C
Ecotomografa: orienta, pero no sirve para la etapificacin tanto como para el
Ganglios Linfticos diagnstico
Estadio N0: Sin compromiso ganglionar TAC: Identifica adenopatas plvicas y/o para-articas, metstasis hepticas y
Estadio N1: Compromiso ndulo regional nico < 2 cm D1 suprarrenales
Estadio N2: Uno o ms ndulos no > 5 cm D1 Radiografa de Trax (extensin torcica)
Estadio N3: Uno o ms ndulos > 5 cm D1

Metstasis No de rutina:
Estadio M0: Sin metstasis RNM dinmica con Gadolinio (adenopatas)
Estadio M1: Metstasis a Distancia D2 Cintigrama seo
Pruebas hepticas (alteracin precoz es signo de Metstasis Heptica, distinta al
Clnica sndrome paraneoplsico de algunos Ca Renales).
- Hematuria Macroscpica 80-95%
- Infeccin Urinaria 30% Tratamiento
- Disuria y sntomas irritativos 20% (Cis y Ca infiltrante profundo; no en
papilar) Cncer Vesical Superficial
- Hematuria Microscpica 20% - Reseccin Transuretral
- Sntomas 2arios a Metstasis 10% (masa pelviana, edema de extremidades Recurrencia de 50-70% (> parte en primeros 12 meses), por lo que
inferiores) se agrega:
- Obstruccin del tracto superior (Ca infiltrante). Generalmente cercano a orificio - Quimioterapia intravesical post-RTU
ureteral. - Inmunoterapia intravesical con BCG (Bacilo de Calmette-Guerin)
estimula inmunidad celular local.
Diagnstico
- Examen fsico (Masa en hipogastrio. Algunos inclusive pueden pesquisarse en el Factores Pronsticos: Tamao del Tumor (menor o mayor de 5 cm), Nmero
Tacto Rectal) (nico o mltiple), Etapa (TNM), Grado (I-III), Primera Cistoscopa de Control
- Pielografia de Eliminacin (defecto de llene en la Vejiga) (positiva o negativa).
- Ecotomografa (masa hiperecognica; hacia el lumen, excepto en Ca in Situ)
- Cistoscopa Tratamiento con BCG:
- Citologa Urinaria positiva (anlisis de clulas epiteliales) Inicio dos semanas despus de RTU. Semanal por 6 semanas (induccin) + 1
- TAC, RNM dinmica con Gadolinio ciclo de 3 semanas a los 3 y 6 meses, y continuar cada 6 meses por 3 aos (mantencin).
Se realiza Control anual.
Etapificacin
Complicaciones (raras, se tratan como TBC):
Objetivos: Locales: Cistitis y/o hematuria, prostatitis, epididimitis, obs ureteral,
Determinar si el Tumor es superficial o Infiltrante contractura vesical
Determinar si: Est localizado Sistmicas: Fiebre > 38,5C por ms de un da; alergias, artralgia, artritis;
Infiltra rganos vecinos incluso Sepsis.
Presenta Metstasis a Distancia
Mtodos: Seguimiento a largo plazo
Reseccin Transuretral (RTU) del tumor (Diagnstica y a veces tambin Cistoscopa ms citologa Urinaria:
Teraputica. Permite Biopsia) Cada 3 meses por 2 aos
Tacto bimanual pre y post-RTU (en desuso, poca utilidad) Cada 6 meses por 3 aos
Posterior, control anual.

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Cncer Vesical Infiltrante

Cistoprostatectoma Radical:
Vejiga Prstata Linfticos Regionales. La exanteracin incluye extraccin CARCINOMA UROTELIAL IN SITU (Cis)
de tero y Vagina en aadidura a lo anterior.
Se acompaa de: Cncer agresivo
Curso clnico variable e impredecible
a) Derivacin Urinaria Manejo difcil
- Continente Ortotpica (la orina sale por uretra): Entre ellas contamos la
Derivacin de Studer, en la que se utiliza un asa de ileon recibiendo los Melicow (1952) Melamed (1964)
urteres. Primero, se desfuncionaliza el asa. Los primeros 20 cm se dejan - Neoplasia intraepitelial - Cohesin intercelular disminuida
como un tubo, y los siguientes 40 cm son detubulizados para formar una - Plana - Descamacin Celular
bolsa (neo-vejiga); el peristaltismo del intestino se deja orientado hacia - Anaplstica - Submucosa edematosa
inferior, evitando el reflujo. Se anastomosa la Uretra en el punto de - Difusa - Citologa Urinaria (+)
mayor declive de la bolsa, a fin de evitar tensiones en la sutura. La - Extensin Variable
detubulizacin del asa la capacidad y la presin para facilitar el flujo
en el sentido natural de la orina.
Tratamiento: Esquemas
- Continente Heterotpica (la orina sale por recolector): Un ejemplo es el BCG Semanal por 6 semanas (induccin) + 1 ciclo de 3 semanas a los 3 y 6 meses,
Indiana Pouch, en el cual se dispone el asa en forma distinta a la y continuar cada 6 meses por 3 aos (mantencin). Intencin curativa, no slo se
disposicin original y se deja un ostium cercano al ombligo (ostoma). intenta erradicar la progresin.
Si falla Tratamiento con BCG: Cistectoma Radical.
- Conducto ileal: Uretroileocutaneostoma o Bricker. Se desfuncionaliza
un asa ileal, se conectan urteres a sta y se deja el ileon usado en la FIN
ostoma conectado a un recolector (bolsa). Operacin clsica, dio origen
a las otras dos alternativas descritas arriba.

b) Quimioterapia
- Neo y Coadyuvante.

Pero, en estas derivaciones se pierde el deseo miccional, por lo que:


- Paciente se orina en la noche
- Aumenta la capacidad y puede formarse vejiga demasiado continente (en el
Studer)

Alternativamente a la Cistoprostatectoma Radical, puede intentarse la preservacin de


la vejiga.

Preservacin Vesical
- RTU extensa o Cistectoma Parcial
- Quimioterapia (M-VAC o CMV) y Radioterapia. La Radioterapia sola no
es lo mejor, pero asociada a Quimioterapia da buenos resultados
(Cisplatino acta como radiosensibilizador).
Temas de
Urologa

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