Universidad de Colima

Licenciatura en psicología

“Asentimiento informado
para la realización de la investigación "Influencia de la dinámica familiar en el
rendimiento de los estudiantes de educación básica”

Fecha:

Al menor a evaluar:

¡Hola! Nuestros nombres son Karime Alexandra Linares Hernández, Maria Isabel
Alcaraz Lozoya y Janet Zarahi Robles Magaña, estamos estudiando Psicología en
la Universidad de Colima, y en mi escuela tenemos una clase, donde tenemos que
realizar una investigación , con un niño, y nos gustaría mucho que tú nos ayudarás a
hacer esa investigación.

Tú ayuda para nuestra investigación es voluntaria, esto quiere decir que aunque tú
mamá o papá ya hayan dicho que puedes participar si tú no quieres hacerlo puedes
decir que no, o si ahorita dices que sí y después ya no quieres seguir puedes decir
que quieres parar y no habrá ningún problema, también si tu no quieres responder
alguna pregunta en particular, tampoco tienes por qué hacerlo, nos puedes decir
que no quieres contestar esa pregunta y estará bien.

En caso de que tú aceptes estaría trabajando contigo durante ____ sesiones.

Tu participación en esta investigación consistiría en participar en el programa

diseñado por nosotras en donde se realizarán las siguientes actividades:

1. Entrevista: Aquí te voy a hacer unas preguntas, porque me interesa que me

cuentes acerca de ti, de cómo te va en la escuela, en la casa, etc. Todas son
preguntas las cuales tú sabrás responder y si no quieres contestarlas no
pasará nada.

2. Cuestionario: Aquí te aplicare un pequeño cuestionario en el cual vendrán

preguntas sencillas las cuales sabrás responder y en dado caso de que
alguna no sepas cómo contestar no pasara nada.

Esas serían las actividades las cuales estaríamos llevando a cabo junto contigo, en
el orden que se fue explicando, trataremos de que todas sean agradables para ti.
También te queremos decir que los datos serán confidenciales. Esto quiere decir
que no le diré a nadie lo que tú me digas, tus respuestas o resultados, solo los sabré
yo, tus papás, mi maestra y compañeros de clase, pero estos últimos no sabrán
quién eres, ya que no diremos tu nombre.

Los resultados que obtengas del tiempo que trabajes con nosotros se los diremos
a tus papás, y los resultados que obtengas te podrán ayudar a mejorar en la
escuela. Además con tu participación nos ayudarás en nuestra formación como
futuras psicólogas.

Si aceptas participar, te pedimos que por favor pongas una ( ✔️ ) en el cuadrito de

abajo que dice “Sí quiero participar” y escribe tu nombre.
Si no quieres participar, señala con una ( ✔️) , en el cuadrito donde dice No quiero
participar y no escribas tu nombre.

⬜️ SI QUIERO PARTICIPAR ⬜️ NO QUIERO

PARTICIPAR

Nombre:

Sé que puedo elegir participar en la investigación o no hacerlo. Se me ha leído la

información y entiendo de qué se trata. Me han respondido las preguntas y sé que
puedo hacer preguntas más tarde si las tengo. Entiendo que cualquier situación
importante que se presente durante la investigación se platicará conmigo.

Declaró que se le ha leído al menor ______ así como se le han explicado las dudas
que le han surgido durante el proceso, así como la naturaleza y el objetivo de esta
práctica evaluativa y que él entiende en qué consiste su participación.
Todas las preguntas que el menor de edad ha hecho le han sido contestadas en
forma adecuada. Así mismo, he leído y explicado adecuadamente las partes del
asentimiento. Hago constar con mi firma.
 ________________________
Testigos

____________________________________
Nombre y firma del testigo

Nota: Los datos personales contenidos en la presente Carta de Asentimiento

Informado, serán protegidos conforme a lo dispuesto en las Leyes Federal de
Transparencia y Acceso a la Información Pública, General de Transparencia y
Acceso a la Información Pública y General de Protección de Datos Personales en
Posesión de Sujetos Obligados.