Ficha de Identificación

Nombre: ------------

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Procedencia:

Ocupación:

Estado civil:

Lugar de Nacimiento:

Relación con los Padres:

Motivo de consulta:

Lugar de evaluación:

Examinador: Sergio Jesús Elizalde Aguilar

Asesoramiento: Lic. Estefany Gabriela Tristán Hernández

 Entrevista.

área familiar

Área de relación de pareja.

área social

Área tanatológica
 Consentimiento informado.
Soy Sergio Jesús Elizalde Aguilar, estudiante de Psicología de la Universidad
Colegio Mexiquense universitario Texcoco con código 15PSU2269F. Actualmente
estoy realizando un trabajo de prácticas en la aplicación de pruebas psicológicas
como parte del cuatrimestre, bajo la supervisión de la profesora Estefany Gabriela
Tristán Hernández. Las practicas tiene como finalidad el desarrollar una carpeta
de pruebas psicométricas, que así mismo lleva a un diagnóstico.

Usted ha sido seleccionado como participante en este proceso de prácticas

psicológicas. Si usted accede a participar se le solicitará DETALLAR
PROCEDIMIENTO (NÚMERO DE SESIONES, DURACIÓN, APLICACIÓN DE
PRUEBAS, ENTREVISTAS, ETC). Además, se compromete a proporcionar toda
la información solicitada de forma honesta. Si usted tiene dudas podrá hacer
preguntas en cualquier momento de este proceso de atención psicológica.
Igualmente, si siente alguna incomodidad durante su participación, puede
informarlo al estudiante y a la profesora responsable para recibir orientación o
retirarse, sin que ello lo perjudique de ninguna forma.

La información recolectada durante esta investigación será CONFIDENCIAL y se

usará solo con fines académicos.
Para cualquier información adicional o incomodidad relacionada con su
participación en la aplicación de pruebas psicológicas, puede comunicarse con la
profesora responsable Estefany Gabriela Hernández Tristán al correo electrónico
estefany.hernandez.@tex.colmexuni.edu.mx

Yo, ________________________________, luego de haber leído y entendido el

contenido de este documento, acepto de manera voluntaria participar en las
practicas psicológicas.

____________________ ____________________________
Firma del participante Firma del profesor responsable
Santa Catrina del Monte a 26 de octubre de 2022