A.

FILIACION

NOMBRE: ………………………………………… EDAD: ….…. SEXO: ……………..

OCUPACIÓN: …………………………… INSTRUCCIÓN: ……………………………………
TELEFONO: ………………………………………………… FECHA: ……………………………………………..
FECHA NACIMIENTO: …………………………………. DNI: ……………………………………………….
DIRECCIÓN: …… ……………………………………………………………..

B. MOTIVO DE CONSULTA
______________________________________________________________________
C. ENFERMEDAD ACTUAL
______________________________________________________________________
D. ANTECEDENTES
______________________________________________________________________
E. EXÁMEN CLINICO
P.A:_____________________ PULSO: ______________________F.R:______________

OTROS: _____________________________________________________________________

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PRESUPUESTO

PLAN DE TRATAMIENTO

FECHA TRATAMIENTO HABER RESPONSABLE

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

YO,__________________________________________________________________________
Acepto las condiciones de diagnóstico, tratamiento y costo realizado por el profesional
respectivo, explicando adecuadamente.

___________________________
FIRMA

D.N.I.:_____________________