REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA

PODER JUDICIAL
COORDINACIÓN NACIONAL DE LA JURISDICCIÓN DE PROTECCIÓN DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES

ES OBLIGATORIO LLENAR TODOS LOS ESPACIOS FECHA: _____________________

N° EXPEDIENTE:_____________________________________________
MOTIVO DE LA SOLICITUD O DEMANDA:________________________________________
DATOS DEL DEMANDATE Y/O SOLICITANTE
NOMBRES: ___________________________________________________________________________________________
APELLIDOS: __________________________________________________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD V:____________________________ E:_______________________________ SI______ NO______
SI ES EXTRANJERO INDIQUE EL PAIS:____________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: S_____ C_____ D_____ V_____ SEXO: F:______ M:______
OFICIO O PROFESION:__________________________________________________________________________________
PERTENECE A ALGUNA ETNIA: SI______ NO______ ESPECIFIQUE LA ETNIA_________________________________
ES AFRODECENDIENTE: SI______ NO______
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
PUNTO DE REFERENCIA:________________________________________________________________________________
TELEF.HAB.:_______________________ TELEF. TRAB.:______________________ CEL:____________________________
EMAIL:________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL DEMANDADO Y/O SOLICITANTE

NOMBRES: ___________________________________________________________________________________________
APELLIDOS: __________________________________________________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD V:____________________________ E:_______________________________ SI______ NO______
SI ES EXTRANJERO INDIQUE EL PAIS:____________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: S_____ C_____ D_____ V_____ SEXO: F:______ M:______
OFICIO O PROFESION:__________________________________________________________________________________
PERTENECE A ALGUNA ETNIA: SI______ NO______ ESPECIFIQUE LA ETNIA_________________________________
ES AFRODECENDIENTE: SI______ NO______
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
PUNTO DE REFERENCIA:________________________________________________________________________________
TELEF.HAB.:_______________________ TELEF. TRAB.:______________________ CEL:____________________________
EMAIL:________________________________________________________________________________________________
NIÑO, NIÑA Y/O ADOLESCENTE
NOMBRES: ___________________________________________________________________________________________
APELLIDOS: ___________________________________________________________________________________________
F.DE NAC.: ____________________ SEXO: F:____ M:_____ EDAD:_____________
CON DISCAPACIDAD: SI______ NO______
PERTENECE A ALGUNA ETNIA: SI______ NO______ ESPECIFIQUE LA ETNIA_________________________________
ES AFRODECENDIENTE: SI______ NO______
POSEE ACTA DE NAC.: SI_____ NO_____
POSEE CÉD. DE IDENT.: SI_____ NO_____. V:____ E:____ N°.:____________________ NACIONALIDAD:____________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

JOVEN / ADULTO
NOMBRES: ___________________________________________________________________________________________
APELLIDOS: ___________________________________________________________________________________________
F.DE NAC.: ____________________ SEXO: F:____ M:_____ EDAD:_____________
CON DISCAPACIDAD: SI______ NO______
PERTENECE A ALGUNA ETNIA: SI______ NO______ ESPECIFIQUE LA ETNIA_________________________________
ES AFRODECENDIENTE: SI______ NO______
POSEE ACTA DE NAC.: SI_____ NO_____
POSEE CÉD. DE IDENT.: SI_____ NO_____. V:____ E:____ N°.:____________________ NACIONALIDAD:____________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

ABOGADO (A):
NOMBRE: ________________________________________ APELLIDO:___________________________________________
DEFEN.PUBL.:_________________________ FISCAL.:_________________________CONS.DE PROTE:________________
PRIVADO:_________________________ NRO. INPREABOGADO:__________________________ SI:________NO:_______
TELEFONO:________________________________ EMAIL:_____________________________________________________
EL(OS) SOLICITANTE(S): EL(OS) SOLICITATE(S): FIRMA DEL(A) ABOGADO(A):
__________________________ __________________________ _________________________
C.I. C.I. INPREABOGADO
Informe de compatibilidad para Usuario_URDD_LOPNNA.xls
Ejecutar el 23/01/2018 14:24

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