FICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES
. Nombres y apellidos : …………………………………………………………………..
. Edad : …………………………………………………………………..
. Sexo : F M
. Fecha de nacimiento : …………………………………………………………………..
. Lugar de nacimiento : …………………………………………………………………..
. Numero de hermanos : …………………………………………………………………..
. Lugar entre hermanos : …………………………………………………………………..
. Domicilio : …………………………………………………………………..
. Teléfono : …………………………………………………………………..
. Grado de instrucción : …………………………………………………………………..
. Estado civil : …………………………………………………………………..
. Fecha de evaluación : …………………………………………………………………..
. Entrevistador : …………………………………………………………………..

II. MOTIVO DE CONSULTA

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES (Datos relevantes)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

IV. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V. RESULTADOS
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

VI. PRESUNCION DIAGNOSTICA

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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VII. RECOMENDACIONES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

VIII. REPORTE DE ENTREVISTAS

Técnicas e
Sesión N° Fecha Descripción de la Estrategia/ Actividades Próxima sesión
Instrumentos

* Cada paciente atendido debe tener completa su ficha de atención psicológica, no se aceptará
que esté inconclusa.
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INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS GENERALES
. Nombres y apellidos : …………………………………………………………………..
. Edad : …………………………………………………………………..
. Sexo : F M
. Fecha de nacimiento : …………………………………………………………………..
. Lugar de nacimiento : …………………………………………………………………..
. Numero de hermanos : …………………………………………………………………..
. Lugar entre hermanos : …………………………………………………………………..
. Domicilio : …………………………………………………………………..
. Teléfono : …………………………………………………………………..
. Grado de instrucción : …………………………………………………………………..
. Estado civil : …………………………………………………………………..
. Fecha de evaluación : …………………………………………………………………..
. Entrevistador : …………………………………………………………………..

II. MOTIVO DE CONSULTA

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

III. PROBLEMA ACTUAL

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

IV. OBSERVACION GENERAL DE LA CONDUCTA

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V. DATOS RELEVANTES (Antecedentes)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
VI. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

VII. RESULTADOS
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

VIII. CONCLUSIONES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

IX. DIAGNÓSTICO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

X. PRONÓSTICO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

XI. RECOMENDACIONES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

*SE DEBE EMITIR INFORME PSICOLÓGICO CUANDO EL PACIENTE CUENTE CON DOS O MAS
INSTRUMENTOS. EL NÚMERO DE INFORMES QUE EL SUPERVISOR REVISE EN EL CENTRO DE
PRÁCTICAS, DEBERÁ CORRESPONDER AL NUMERO DE INFORMES SOLICITADOS POR EL
ASESOR Y ACORDE A LAS DIRECTIVAS DADAS POR LA COORDINACIÒN DE PRÀCTCAS.
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PLAN DE INTERVENCION

I. DATOS GENERALES
. Nombres y apellidos
. Edad
. Sexo
. Fecha de nacimiento
. Lugar de nacimiento
. Numero de hermanos
. Lugar entre hermanos
. Domicilio
. Teléfono
. Grado de instrucción
. Estado civil
. Fecha de evaluación
. Entrevistador
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: F M
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..

II. DIFICULTADES QUE PRESENTA (Cite las características diagnósticas o áreas deficitarias)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

III. FUNDAMENTACION (Cite los enfoques de la Psicología que respaldarán las actividades de intervención)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IV. INTERVENCION
AREA OBJETIVO ACTIVIDAD

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

VI. ANEXOS (Anexar fichas de trabajo u otro material impreso)

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FICHA DE ORIENTACION Y CONSEJERIA

(Área clínica)

I. DATOS GENERALES
. Nombres y apellidos : …………………………………………………………………..
. Edad : …………………………………………………………………..
. Sexo : F M
. Fecha de nacimiento : …………………………………………………………………..
. Lugar de nacimiento : …………………………………………………………………..
. Numero de hermanos : …………………………………………………………………..
. Lugar entre hermanos : …………………………………………………………………..
. Domicilio : …………………………………………………………………..
. Teléfono : …………………………………………………………………..
. Grado de instrucción : …………………………………………………………………..
. Estado civil : …………………………………………………………………..
. Fecha de evaluación : …………………………………………………………………..
. Entrevistador : …………………………………………………………………..

II. MOTIVO DE CONSULTA

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________

III. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA (Referencias bibliográficas)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IV. OBJETIVOS DE LA ORIENTACION Y CONSEJO

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

V. ACTIVIDAD REALIZADA (técnicas de orientación y consejo detalladas)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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I.E. SAN MARTIN DE TOURS- REQUE

FORMATO DE REGISTRO DE PACIENTES

Iniciales Edad Fecha de

del y sesiones Motivo de consulta Instrumentos Resultados Dx Recomendaciones
paciente Sexo utilizados

*ESTE FORMATO TODOS LOS INTERNOS DEBERAN TENERLO ACTUALIZADO EN UNA CARPETA,
CUADERNO O FILE, ES EL MISMO MODELO QUE SE ENTREGA AL ASESOR EN EL INFORME MENSUAL.

FORMATO DE ASISTENCIA AL CENTRO DE INTERNADO

NONBRE DE INTERN@: ______________________________________________

HORARIO: _________________________________________________________

Día y fecha Hora de Firma Hora de salida Firma Firma del

entrada jefe
inmediato
05/09/2011

06/09/2011
07/09/2011

*CADA INTERNO DEBERÁ PRESENTAR AL SUPERVISOR (A) LA ASISTENCIA A SU CENTRO DE

PRÁCTICA CON ESTE FORMATO Y LAS FIRMAS REQUERIDAS.
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FORMATO DE REGISTRO DE ACTIVIDADES DIARIAS

FIRMA DEL
DIA/FECHA HORA ACTIVIDAD REALIZADA OBSERVACION JEFE
INMEDIATO
05/09/201

06/09/201

07/09/201

*ES IMPORTANTE QUE EL REPORTE DE ACTIVIDADES ESTE ACTUALIZADO Y FIRMADO POR EL

JEFE INMEDIATO, LO CUAL DA LA CONFORMIDAD DEL CASO, SI ESTUVIERA INCONCLUSO NO TENDRA
PUNTUACION.

ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE PROGRAMA PREVENTIVO

PROGRAMA “ ______________________”

I. DATOS INFORMATIVOS:
Población beneficiaria :
Nº total de asistentes :
Nº de Sesiones a desarrollar :
Tiempo por sesión :
Duración del programa :
Fecha de Inicio :
Director del centro :
Responsables :
Ps. Supervisor :

II. ANTECEDENTES:
(Citar características de la población y problemática observada)

III. FUNDAMENTACIÓN:
(Fundamente teniendo en cuenta teoría (s) en que se basará y tenga presente las respuestas a tres
interrogantes: Qué voy hacer?, Cómo lo voy hacer? Y Para qué lo voy hacer?)

IV. OBJETIVOS:
(Éstos deben responder a tres interrogantes: Qué voy hacer?, Cómo lo voy hacer? y Con quiénes lo voy
hacer?

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
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(Debe considerar un objetivo específico como mínimo, por tema, sesión o taller)

V. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES GENERALES

 ACTIVIDADES PREVIAS
(Citar actividades como: aplicación de encuesta, entrega de invitaciones, difusión de a través de
afiches, etc)

 ACTIVIDADES CENTRALES
(Actividades propias del taller desde el control de asistencia)

 ACTIVIDADES FINALES
(Considerar refrigerio, informe de cada taller, etc)

VI. TEMATICA A DESARROLLAR:

Nº SESIÓN TEMAS O DENOMINACIÓN DEL TALLER FECHA TENTATIVA

VII. METODOLOGÍA
(Describir la metodología a utilizar, especificando las estrategias y técnicas a utilizar)

VIII. RECURSOS
 RECURSOS HUMANOS

 RECURSOS MATERIALES
(Citar materiales generales a utilizar durante todo el programa)

IX. EVALUACIÓN
(Citar cómo evaluará, precisando las técnicas a utilizar)

X. CRONOGRAMA
ACTIVIDADES A M J J
Análisis del contexto
Elaboración del proyecto
Elaboración de talleres
Elaboración de material
Primera sesión
…

XI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre
Practicante Asesor de prácticas

(Nota: Como anexo de este programa, considere las sesiones o talleres desarrollados.)
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ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE DE LAS SESIONES O TALLERES DE UN PROGRAMA

SESIÓN Nº O1 o TALLER Nº 01

“----------------------------------------------“

I. DATOS INFORMATIVOS:
Institución :
Dirigido a :
Nº participantes aprox. :
Tiempo de sesión :
Fecha de aplicación :
Responsable :
Ps. Supervisor :

II. FUNDAMENTACIÓN:
(Fundamente con teoría (s) el programa, y tenga en cuenta las respuestas a tres interrogantes: Qué voy
hacer?, Cómo lo voy hacer? Y Para qué lo voy hacer?)

III. OBJETIVOS:
Éstos deben ser igual a los citados en el programa (objetivo específico), citando otros si es necesario

IV. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES:

(Tiene dos opciones: describir en el cuadro toda la actividad o sólo citarlas, para que posteriormente en
anexos del taller o sesión las describa específicamente, por ejemplo:)

Objetivos ACTIVIDAD Tº MATERIAL

ES
Identificar a los
integrantes por sus
Dinámica de presentación: “la pelota saltarina”
nombres y
ocupación…
Obtener los saberes
previos sobre el tema.

V. EVALUACIÓN:
(Citar cómo se evaluará, precisando las técnicas a utilizar y los instrumentos para la evaluación)

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre
Practicante Asesor de prácticas
(Nota: Como anexos considere el desarrollo de cada actividad, hoja resumen, modelo de invitación, de afiche y
todo el material que utilizará)
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FORMATO DE ASISTENCIA A TALLERES CHARLAS O ACTIVIDADES

TITULO DE LA ACTIVIDAD:

“……………………………………………..……………………………………………”

FECHA : ………………………………………………………………………..
LUGAR : ………………………………………………………………………..
RESPONSABLE : ………………………………………………………………………..

ASISTENCIA

Nº NOMBRES Y APELLIDO FIRMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
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(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre
Practicante responsable del centro de internado

FORMATO DE INFORME DE SESIÓN O TALLER DE LOS PROGRAMAS PREVENTIVOS

INFORME DE SESIÓN Nº 01 – 2012

A : _____________________________________
Director de la institución…

De : ____________________________________
Practicante de Psicología de ___ ciclo de la USS

Asunto : Informar sobre el desarrollo de la sesión Nº 01 “____”

Fecha : _________________

Me es grato dirigirme a usted deseándole éxito en la labor que realiza y a la vez hacer de su
conocimiento lo siguiente:

 El día _______ se llevó a cabo el taller denominado________

(citar los datos generales del taller)

LOGROS:

DIFICULTADES:

SUGERENCIAS:

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre
Practicante Asesor de prácticas
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Anexos: anexar evidencias y material utilizado durante la sesión.

“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”

Pimentel, 12 de mayo de 2014

Señor:
GUILLERMO ARRIETA PEREZ
Director de la institución

Presente._

Es grato dirigirme a usted para expresarle mi cordial saludo y a la vez alcanzarle EL PLAN DE
TRABAJO que se ejecutará en el periodo de mi permanencia como Practicante del VIII ciclo académico
de la facultad de humanidades, Escuela Académico Profesional de Psicología.

El presente Plan busca desarrollar actividades Psicológicas a fin de poner en práctica los
conocimientos teóricos y complementar la formación recibida en la Universidad Señor de Sipán .

Las actividades aquí propuestas han sido consideradas teniendo en cuenta la realidad y
necesidades del centro, para lo cual contaré con la orientación constante de los Psicólogos (NOMBRE
DE ASESOR (A) y (NOMBRE DEL SUPERVISOR) quienes son docentes asignados por la Facultad para ser
mi Asesora y supervisora respectivamente durante el presente semestre académico.

Agradeciendo su apoyo y las sugerencias que brinde al presente para el cumplimiento cabal de
mis funciones,

Me despido de usted,
Atentamente,

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre
Practicante Asesor - Supervisor de prácticas Pre Profesional
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(MODELO)

CARTA DE CESE

Pimentel, 10 de agosto 2014

Señor:
LUIS CÉPEDA GARCÍA
Gerente de Recursos Humanos.
EMPRESA CASTUR-OIL

Presente.-

Es grato dirigirme a usted para expresarle mi saludo cordial y a la vez comunicarle la

culminación semestral de prácticas 201_- I en Psicología el día 21 de Julio del
presente año; luego de lo cual y de acuerdo al cronograma académico de mi
universidad gozaré del periodo vacacional debiéndome reincorporar el próximo semestre,
salvo decisión contraria de la coordinación de prácticas pre profesionales de la Escuela de
Psicología.

Asimismo, hago mención que con la presente se está adjuntando el informe de las
actividades realizadas e inventario del material empleado en mi servicio.

Agradecido por haberme brindado su apoyo constante en la realización de todas mis

actividades y por la atención que brinda a la presente,

Me despido de usted.

Atentamente,

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre
Practicante Asesor de prácticas
Pre Profesional Pre Profesionales
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