Incapacidad

NSS: 1516-02-1800 AGREGADO MEDICO: 1F2002OR

NOMBRE DEL ASUGURADO:
LAURA MONICA JIMENEZ PADILLA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: JIPL020403MMCMDRA6
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: MEXICO
UNIDAD: UMF NO. 189 CVE PTAL. 310205252110
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CONSULTORIO: 6 TURNO: MATUTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342

SERIE Y FOLIO W1002013

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
Estado de W1002013
UFM No: 1 1 Oaxaca
México ZZ191414
18
6
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

UMF No: 1 18 Estado de

Oaxaca INSTITUTO
MARCO VERACRUZANO
ANTONIO CARDENAS GOMEZ ASISTENTE
MESERO
6 México EDUCACION SUPERIOR EDUCATIVO

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

Tre
INICIAL dos 23 24/10/2022
3/12/2016
s
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
24/10/2022
Enfermedad general No 3/12/2016

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No 0

 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
CYNTIA MARTINEZ TRUJILLO 98152410 CYNTIA MARTINEZ TRUJILLO 96152410

http://11.42.18.11:9080/ServiciosAuxiliares/Implcapacidad2.jsp?numCifrado=null 24/10/2022