ASEGURAMIENTO SANITARIO Código:

REGISTROS SANITARIOS Y TRAMITES ASOCIADOS C02-RS-01-UR_DM.HER04

MODIFICACIONES Versión No. 01

FORMULARIO PARA SUBSANACION DE TRÁMITES DE
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DISPOSIVOS MEDICOS-RESPUESTA A OBSERVACIÓN

NUMERO DE SOLICITUD DE TRAMITE:

1. GENERALIDADES DEL REGISTRO SANITARIO

Nombre del dispositivo médico Número de registro o PIM Fecha de vencimiento de Renovación
(Aplica si el producto está registrado)

2. TITULAR DEL REGISTRO

Nombre del titular Domicilio

3. MARCAR EL TRÁMITE CORRESPONDIENTE:

NUEVO REGISTRO
RENOVACIÓN
POST-REGISTRO. Especifique nombre de tramite: _________________________________________________________

4. RESPUESTA A OBSERVACIÓN:

5. DOCUMENTACION ANEXA DE RESPALDO PARA SOLVENTAR OBSERVACIÓN

1.
2.
3.
4.
5.
6. CORREO (S) DE CONTACTO Y NÚMERO DE TELEFONO

7. RESPONSABLE (S) DE EMITIR RESPUESTA

Nombre completo de Apoderado o Representante Legal Firma y Sello (Cuando aplique)

Número de Poder inscrito ante la DNM

Nombre completo de Profesional Responsable Firma y Sello (Obligatorio)

Número de Poder inscrito ante la DNM

Vigente desde: 25-febrero-2022