C02-RS-01-UREP.

HER05

SOLICITUD INSCRIPCION DE REGENTE

Mandamiento de pago No._________________________

SEÑOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, ________________________________, mayor de edad, profesión u oficio, del domicilio de________________

_________________________con Documento Unico de Identidad _____________________________________ expedido
en___________________y Tarjeta de Identificación Tributaria número____________________________ a Usted
atentamente MANIFIESTO:

Que he celebrado contrato con __________________________________________ (nombre del propietario), propietario del
establecimiento denominado ________________________________________________________, inscrito al
número__________, ubicado en_________________________________________________________ del municipio
de_______________________departamento de__________________________________________ con correo
electrónico________________________y número de teléfono_________________________________, por lo que con el fin
de cumplir con con los requisitos legales correspondientes presento:

a) Contrato de Regencia original y copia para que previa confrontación se agregue éste y se me devuelva el original.
b) Certificación de inscripción en la Junta de Vigilancia de la Profesión Químico Farmacéutica, extendida a mi favor.

Por lo anterior, atentamente le SOLICITO:

Se me tenga como NUEVO REGENTE de (Farmacia, Droguería, Botiquín o Laboratorio), y se haga la anotación
correspondiente en el asiento respectivo.

Autorizo a ___________________________________con Documento Unico de Identidad____________________ para

recibir/ retirar documentos relacionados al presente trámite.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________ F. _______________________________
Nombre y Firma Firma y sello del Regente
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento

Teléfono:___________________________________ Teléfono:_________________________

Blv. Merliot y Av. Jayaque, Edif. DNM, Urb. Jardines del Volcán, Santa Tecla, La Libertad, El Salvador.
PBX: (503) 2522-5000 / Directo: (503) 2522 5009 / e-mail: consultas.establecimientos@medicamentos.gob.sv.
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Correo Electrónico:___________________________ Correo Electrónico:__________________

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