ASEGURAMIENTO SANITARIO

Código
REGISTROS SANITARIOS Y TRÁMITES ASOCIADOS C02-RS-02-UREP.HER02
MODIFICACIONES Versión No. 03
FORMULARIO PARA SOLICITAR MODIFICACIÓN AL REGISTRO
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DEL IMPORTADOR

Número de solicitud: (Uso interno) Número de Mandamiento de pago por trámite de inscripción: (Uso interno)

1.DATOS DEL PETICIONARIO

NOMBRE COMPLETO

CARÁCTER EN EL QUE ACTUA

NÚMERO DE IDENTIDAD PERSONAL(DUI/CARNE DE RESIDENTE/PASAPORTE) NACIONALIDAD

TELEFONO CORREO ELECTRONICO

2.DATOS DEL IMPORTADOR

NOMBRE DEL PROPIETARIO DEL IMPORTADOR

NOMBRE COMERCIAL DEL IMPORTADOR

NÚMERO DE INSCRPCIÓN DEL IMPORTADOR

DIRECCION DEL IMPORTADOR

TELÉFONOS CORREO ELECTRONICO

3. TIPO DE MODIFICACIÓN (seleccionar 1 y completar):

Ampliación a la autorización del Ampliación a la autorización
Por ampliación a la inscripción del importador: importador por inscripción de del importador por
producto infraestructura
Cambio de razón social del Traslado de importador
Cierre temporal del importador
importador
Cierre de nombre del
Modificación de la infraestructura
importador
Cierre definitivo del
importador

Motivo de la modificación:

Especificar el periodo de inicio y finalización (Aplica para cierre temporal):

NOTA:El interesado deberá presentar juntamente con el formulario los documentos que respaldan el trámite post registro solicitado conforme a los requisitos establecido
en la Guía para trámites Post Registro de establecimientos regulados por la DNM

4. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

NUMERO DE AUTORIZACION DE LA JUNTA DE VIGILANCIA
CORRESPONDIENTE
TELÉFONO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

CORREO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

5. NOTIFICACIONES

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA PARA RECIBIR DOCUMENTOS Y RETIRAR NOTIFICACIONES NÚMERO DE IDENTIDAD PERSONAL (DUI/CARNET DE
RESIDENTE/PASAPORTE)

CORREO ELECTRONICO TELEFONO

Nombre y firma del propietario, Representante legal y/o Apoderado Nombre, sello y firma del Profesional Responsable
Para uso notarial (Legalización de firmas de conformidad al articulo 5 de la LPA).
Doy fe que la (s) firma (s) que calza (n) el anterior escrito que se lee (n)
es (son) autentica (s) por haber sido puesta (s) de su puño y letra ante mi presencia por el (los) señor (es)
<<Nombre del propietario, representante legal o apoderado>> <<Nombre de Profesional Responsable>>
De <<Edad en letras>> Años de Edad, del domicilio <<Domicilio>>
A quien reconozco por su(s) <<Tipo de documento>>
Numero(s) <<Numero de documento>>
(Respectivamente). Santa Tecla a los <<Fecha>>

Nota: Para el retiro de su autorización deberá presentar documentación legal en original, copia certificada por notario, o copia simple para confrontarla con su original.