Autoevaluación Coronavirus COVID-19

Nombre __________________________________________________________________

Empresa _____________________________________

LA PERSONA PROTESTA CONDUCIRSE CON VERDAD EN TODO LO QUE MANIFIESTA AL LLENAR

LA PRESENTE AUTO EVALUACIÓN.

1. ¿De qué ciudad/municipio eres? _________________________________________

2. ¿Estuviste fuera de Hermosillo o recibiste visitas foráneas en los últimos 15 días?

SI, Indica por favor la ciudad a donde viajaste o de donde provenía la

visita___________________________________________________________
NO

3. ¿En los últimos 15 días, estuviste en contacto con alguna persona sospechosa o
potencialmente positiva y/o positiva a COVID-19?

SI, he estado en contacto directo con una persona que dio positivo en la prueba de
COVID-19
SI, he estado en contacto con una persona potencialmente positiva o sospechosa
a la prueba COVID-19...
NO

4. ¿En los últimos 15 días, has presentado alguno de los siguientes malestares?

Fiebre (aumento de temperatura más de 37.5°) SI NO

Tos SI NO

Dificultad para respirar SI NO

Empeoramiento de la condición SI NO
física general

Algún otro síntoma (especifique) SI NO

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Nombre: __________________________________ Firma: ____________________

Fecha:____________

BOULEVARD ENRIQUE MAZON No 1001 • HERMOSILLO, SONORA • C.P. 83304 • TEL: (662) 109-1500, FAX: 109 1504