Antihemostaticos

Conceptos básicos

Hemostasia

-Formación de coágulos en la zona de lesion vascular / Equilibrio entre factores pro y anticoagulantes

Agentes determinantes de la coagulación:

a) Plaquetas
-Gp: GpIb: Complejo IX-V, union con Fact. Vw / GpVIb: Unido al colageno subendotelial / GpIIb/IIIa (Gp
alfa 2b-B3), a nivel de memebrana (inactiva)
-Granulos alfa: Selectina P, fibrinogeno, FV, FVw, fibronectina, PDGF y TGF-B
-Granulos densos: ADP, ATP, TxA2, 5TH, Ca y EP

-Receptores: activacion plaquetaria para la formación de un trombo y farmacos antihemostaticos

*P2Y12 y PY1 (Purinergicos para ATP y ADP) Clopidogrel
*TxA2: receptor TP Ac. Acetil s. (Sintesis)
*PAR 1/4: Rc. Trombina Vorapaxar
*Alfa 1: Epinefrina

Gp alfa 2b-B3 (GpIIb/IIIa) Abciximab

Fases de la hemostasia
-Liberacion de endotelina, que ira al m. Liso vascular, causando vasconstriccion (Rc. ET-A Gq)
Hemostasia primaria
Exposición de colageno Adhesión plaquetaria: La adhesión lleva a la Antiagregantes
subendotelial, fibroblastos, GpIb se une a Vw y la liberacion de gránulos densos, plaquetarios:
FT y Fact. Vw GpVI se une con colageno y su contenido ira a sus Rc -Actúan en la
hemostasia
primaria
-Evitan la
formación del
Las reacciones anteriores Ademas la trombina ira a su receptor tampon
son las que median la PAR y la plaqueta intercambiara la plaquetario
activacion plaquetaria fosfatidilserina (de adentro hacia a
fuera) que es de carga negativa

La activacion permite mostrar Gracias a la GIIb/IIIa las Esto permite la

la GIIb/IIIa en cada plaquetas se pueden unir unas agregación y
espicula de la plaqueta con otras a traves del fibrinogeno formación del
tampon plaquetario

Hemostasia secundaria

Cascada de
Cascada de Fact. Aceleradores: 5, 3 y 8 coagulación,
Tiempo de
coagulación Fact. Dependientes K: 10, 9, 7 y 2 estabilizar el protrombina:
Fact. No dependientes: 1, 13 y 11 coágulo y -Determina la
fibrinolisis vía extrínseca
-12-15 s

IXa junto con VIIIa Tiempo de

Exposición de FT permitirá la El VIIa junto con el FT
trombo plasmina
activacion del FVII (VII a VIIa) permitiran la actv. Del IX activaran al X (X a Xa)
activada:
(IX a IXa) -Determina vía
intrínseca
-20-30 s

Actv. XI a XIa Conversión de fibrina Trombina Xa junto con el Va permiten

en coágulo de fibrina
conversión de protrombina Anticoagulantes
en trombina -Actúan en la
hemostasia 2°

*Falta de Vw: Enfemredad de Vw INR

*Falta de Gp IIb/IIIa: Trombostenia de glanzman -VN: 0.9-1.3 -Anticoagulantes : 2-3
-Aumentado, coagulación -Anticoagulantes con ICTUS,
*Falta de complejo Gp Ib-IX-V: Sn. Bernard Soulier
incorrecta fibrilacion aurcular: 2.5-3.5
Fibrinolisis
Actv. Plasminogeno Farmacos fibrinoliticos:
tisular (tPA) -Farmaco con accion similar al tPA
-Evita formación de trombos al promover la
Plasminogeno fibrinolisis a traves del plasminogeno
Inhibidor del actv. -Tx: Trombosis
plasminogeno (PAI)

Plasmina Farmacos antifibrinoliticos

-Farcos con acción similar al PAI
-Promueve formación de trombos al impedir
la fibrinolisis
Fibrina Dinero-D -Tx: Hemorragias

Factores fisiológicos que limitan la coagulación

Limitación endotelial

Antiplaquetarios

Barrera endotelial, PGI2 y NO (antiagregantes fisiológicos) y ADP fosfatasa

Anticoagulantes

Trombomudulina

Liberada por el endotelio, se une e inactiva la trombina

Union de trombomudulina y trombina activa la proteina C

Proteina C activada + Proteina S

Inhiben el factor V y VIII

Antitrombina III + Proteinas tipo heparina

Inhiben a factores XII, XI, IX y II

Farmacos de la hemostasia

Antiagregantes plaquetarios

-Participan en la hemostasia primaria

-Accion sobre receptores plaquetarios
-INDICACIÓN:
*Riesgo trombotico de infarto, ICTUS, cirugía vascular (PCI y Stents), diálisis.

-1° Linea Tx:

*Inhibidores de COX-1 (AAS, trifusal, ditasol): Inhibiendo sinteisis de TxA2, impidiendo activacion plaquetaria.

-2° Linea de Tx:

*Pacientes con alto riesgo de sangrado (hepatopatas) (Menos eficaces pero muy seguros)
*Tienopiridinas: Antagonistas de los Rc. Purinergicos reversibles o irreversibles (Principlamente TICAGRELOR,
PRASUREL, CLOPIDOGREL y TICLOPIDINA)
*Inhibidores de la fosfodiesterasa (Menos eficaces, mas seguros): Aumento de AMPc, disminucion del Ca,
impidiendo la activacion plaquetaria (Dipiridamol, cilostazol, etc).
*Estimulantes de adenilato ciclasa: Aumento del AMPc, disminicion de Ca, impidiendo la activacion
plaquetaria.

-RAM: Hemorragias
-3° Linea Tx:
*Antagonistas de la Gp IIb/IIIa: Impide la union con el fibrinogeno y por lo tanto también la agregación
plaquetaria. (Son los mas EFICACES)
*Son parenterales exclusivamente y de costo elevado
*Combinacion de medicamentos que actúen en sitios diferentes: AAS + Clopidogrel
*NO SE COMBINAN Tienopirídinas + Anti-Gp IIb-IIIa, por el riesgo de sangrado elevadp

*Las plaquetas tienen como Vm de 7-10, tiempo que demorará que los antiplaquetarios tengan efecto

Prevención primaria
-Paciente sin evento cardiaco (Angina, infarto, etc).
-Prevención de enfermedades cardiovascular de forma primaria, sin que lo haya presentado antes.
-La aspirina como prevención 1° es ineficiente, hay mas riesgo de causar hemorragias digestivas altas que
prevenir un infarto
-La aspirina puede administrase como prevención 1° en pacientes entre 40-70 años con alto riesgo
cardiovascular, pero poco riesgo hemorragico
-La aspirina es eficiente como prevención 2° (Pacientes con angina o infarto previo)
-Existe resistencia a la aspirina ya que no inhibir todas las vias de activacion plaquetaria

-1° Linea Tx: Aspirina dosis bajas

-2° Linea Tx: Clopidogrel (tienopiridinas, Inhibidores de Rc. Purinergicos)

Alto riesgo cardiovascular: Alto riesgo de sangrado:

-Probabilidad que una persona tiene de sufrir un -Úlcera péptica
evento ateroesclerotica, cardiovascular o -Mayor de 70 años
cerebrovascular durante un plazo definido. -Trombocitopenia, coagulopatia,
-Diabetes, dislipidemia, sexo, PA sistolica, tabaquismo insuficiecia renal, hepatopatia,
y edad mayor a 70 años) -Uso de anticoagulantes, AINE, corticoides
-Paciente con infarto previo, ateroesclerosis no
obstructiva, RCV + historia familiar
Prevención secundaria
-Paciente con infarto previo y/o angina
-No hay limite de edad para el Tx, evitándose infartos y anginas que pueden llevar a un infarto
-Angina estable (40-70%): Obstrucción de arterias coronarias donde, la que se manifiesta en el esfuerzo, que
se extiende.
-SICA: Angina inestable (No calma con reposo), IMA (IMASEST e IMACEST)
-Post IMA: Medicación/Stent/Angioplastia/bypass

Angina estable: PCI: STENT

-Mejor Tx: PCI (Stent) -Tx: TAPD (Aspirina Y Clopidogrel a dosis altas)
-Tx: Aspirina o Clopidogrel -Tx. Corto: 3-6 meses (riesgo de sangrado)
(En contraindicacion de ASS) -Tx. largo: 6-12 meses (sin riesgo de sangrado)
en dosis bajas.

SICA: TAPD PCI (Stent) y SICA

-ANGINA INESTABLE: MEJOR -Tx: Aspirina y ticlagrelor (Inhibidor de rc
TRATAMIENTO ES UN PCI (Stent) purinergicos) en dosis altas
-Tx: Aspirina Y Clopidogrel a -Tx. riesgo de sangra alto: Aspirina y clopidogrel
dosis altas

Post IMA:
-Tx: Aspirina y Ticagrelor (tienopiridina potente)
-Tx. riesgo de sangrado alto: Aspirina y clopidogrel/Inhibidores de fosfodiesterasa
(Menos eficaces, pero más seguros).
-Tx largo (6-12 meses): Sin riesgo de sangrado
-Tx. Corto (3-6 meses ): Riesgo de sangrado alto.

Post IMA y Bypass

-Antes de la cirugía se le suspenden los antiplaquetarios al paciente, EXCEPTO la
aspirina
-Ticagrelor: Suspensión de 3 días previos
-Clopidogrel: Suspensión de 5 días previos
-Prasugrel: Suspensión en 7 días previos
-Cirugia de otro índole se suspenden todos los antiplaquetarios, menos la aspirina (solo
se suspende en riesgo de sangrado alto).
-Si el paciente va a pasar a cirugía, pero tiene antecedentes de IMA reciente, se
suspende la cirugía por 6 meses (Riesgo de Tromboembolismo)

Anticoagulantes
-Farmacos que evitan la hemostasia 2° USOS:
-Forma profiláctica (IV/SC) para
Sistema anticoagulante fisiológico:
evitar TROMBOSIS VENOSA PRFUNDA
-Hospitalicacion: Preferetemente la
-Endotelio: Barrera contra la expresión de FT-Vw
ENOXAPARINA
-TFPI: Inhibidor de la vía del FT
-Anticoagulantes: SICA (en el
-Trombomodulina: Union e inhibición de la trombina
momento del infarto), TVP, Trombo
-Proteina C: En su forma activa inhibe al Fact V y VIII (activ.
embolismo pulmonar.
Mediada por la union de trombomudulina—trombina y proteina S)
-Antitrombina III: Liebrado por el endotelio (debe unirse a
proteinas tipo heparina) e inhibe al fact II y X
Parenterales

Heparina no fraccionada (HNF) Inhibe la vía extrínseca

-Union a la antitrombina III y a la trombina HP sódica
-Inhibe al fact. X, XI, XII, IX y II

Hp. Fraccionada/Bajo peso mol.

-Union a la antitrombina III exclusivamente,
inhibiendo a la trombina (más no se une a ella) Ef. 2°: TROMBOCITOPENIA
-Inhibe al fact. X
-Enoxaparina

Inhibidores indirectos de IIa (trombina)

-Union a la antitrombina III
-Inhiben al fact. Xa (Xa-Va: activadores del Heparinas solo intrahospitalarios
fact II) A nivel ambulatorio
-Fondaparinux

Inhibidores directos de IIa (trombina)

-Inhiben a la trombina Alta eficacia, pero no tienen antídoto

Orales

Antagonistas de la enzima reductasa oxidada Inhibidores indirectos de IIa

de vitamina k (VKOR) -Inhiben al fact. Xa (Actv. De trombina: Xa-Va)
-Impide la reduccion de la vit. K oxidada, -Rivaroxaban, apixaban
evitando así la carboxilacion y funcionamiento
de los Fact. 1972
-Cumarinicos: Warfarina
-Acenocumarol
En todos los casos, excepto a pacientes
Inhibidores directos de IIa que salieron con SICA ni en portadores
-Inhiben la trombina de válvulas proteicas
-Dabigatran

ANTICOAGULANTES PARENTERALES

Necrosis de piel

*En embarazo en caso de cuadros agudos se utilizan las Hp

ANTICOAGULANTES ORALES

Solapamiento
con heparinas

Datos:
-Moderado=1
-Alto= 2
-HNF: Menor riesgo de sangrado
-Apixaban: Seguros en nefropatias e inseguros en
hepatopatas
-Argatrovan: Seguros en nefropatas, pero inseguro en
hepatopatas

SOLO el DABIGATRAN es limpiado por hemodiálisis

Hemorragia GI/cerebral/intraocular reciente

Absolutas Pericarditis
Embarazo (Orales, no aplica para las heparinas)

Contraindicaciones

Alteraciones hemostaticas (hepatopatia)

Relativas Histria de hemorragia GI
Trombocitopenia

Fibrinoliticos Antifibrinoliticos

-Accion similar al tPA: Activa el -Accion similar al PAI (Inhibidor del tPA,
plasminogeno en plasmina, que degrada la promoviendo la formación de trombos)
fibrina en Dimero-D (Destruccion de trombos) -Ac. Tranexamico
-Alteplas, Reteplas, Anistreplas, etc.
-Solo dan buenos resultas en pacientes en
ICTUS, a nivel cardiaco no funcionan Contraindicaciones
-En compromiso cardiaco se coloca Stent Disección de aorta,
liberador de droga hemorragia cerebral previa,
-Riesgo de sangrado neoplasia intracraneal