Entrevista, Historia Clinica Psiquiatrica y Examen Psicopatologico 2018

ENTREVISTA, HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN
PSICOPATOLOGICO . 2018
Prof. Mario Muñoz R.
Este apunte ha sido elaborado para ser utilizado por nuestros alumnos de
pregrado.
ENTREVISTA PSIQUIATRICA
El objetivo final de la entrevista clínica es determinar la condición de salud

mental del consultante, con el fin de que, si estuviese alterada, reestablecerla;
mediante un proceso sistemático de interacción que lleve a una comprensión del
paciente, de su enfermar y de sus contextos, permitiendo proporcionarle la ayuda
mas completa y pertinente.
La entrevista clínica debe realizarse en el lugar mas adecuado posible,

garantizando la privacidad del paciente y procurando un entorno que contribuya a
un encuentro sereno y acogedor.
Es conveniente, antes de iniciar la entrevista, conocer, todos los

antecedentes de que se disponga, tales como historia previa, interconsulta y
otros antecedentes
Recomendamos recibir al consultante en la puerta. Esto, además de su

significado de acogida, permite observarlo, y a sus acompañantes, desde el inicio,
y en una actitud natural.
La invitación a entrar y sentarse, acompañada de una expresión cordial y

natural, y guardando la adecuada distancia social, contribuyen a un buen
desarrollo de la entrevista. Mantenga un contacto visual adecuado y lo más
continuo posible con el paciente. Esto contribuirá a establecer y mantener una
buena relación médico-paciente, al ser una expresión más de su interés por lo que
le sucede al paciente, y le dará la oportunidad de observar al paciente.
Explique al paciente el objeto de la entrevista, asegúrese de que ha

comprendido claramente, obtenga su consentimiento informado y regístrelo.
Recomendamos, para los fines de este apunte, no grabar la entrevista.
Evite inducir respuestas, con preguntas dirigidas, como, por ejemplo “La
angustia la siente como miedo ¿No es cierto?”, la pregunta adecuada sería, en
este caso: “¿podría describirme como siente Ud. esa angustia?”. Asimismo, evite
hacer más de una pregunta por vez.
En la entrevista Ud. debe identificar y definir al menos dos tipos de

problema: el problema del paciente (lo que al paciente le preocupa), y su propio
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ENTREVISTA, HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN PSICOPATOLOGICO . 2018 1
problema como entrevistador y tratante, que es formular un diagnóstico y
comprender al paciente y sus contextos para contribuir, en forma integral, a su
mejoría.
Dedique a cada paciente el tiempo necesario para resolver ambos

problemas. Cuide ser empático pero a la vez eficiente.
Recomendamos iniciar la entrevista presentándonos y solicitando al

paciente su nombre. Luego, informarle que, inicialmente, le haremos algunas
preguntas generales, antes de hablar directamente de su problema. Aquí
solicitamos los datos básicos de identificación (edad, domicilio, estado civil,
escolaridad), pudiendo dejarse para más adelante la información de identificación,
que requiere mas detalles y que se aborda mejor en el apartado “Historia
personal” de la Historia Clínica. Hacerlo de este modo nos da tiempo para una
evaluación inicial respecto de la cultura y educación del paciente, a la vez que
establece una pausa adecuada para disminuir la natural ansiedad del paciente
ante la situación de entrevista. Sin embargo, siempre debe estar dispuesto a
adaptarse si la entrevista se inicia espontáneamente de otra forma.
El esquema de Historia Clínica que se presenta más adelante (pág. 9)

puede ser una buena guía para dirigir su entrevista, y el de Examen
psicopatológico ( pag. 15 ) una buena guía de la observación.
Luego de la identificación inicial, se inicia el proceso de anamnesis

preguntando al paciente respecto del motivo por el cual consulta, con formulas
tales como: “Cuénteme, ¿por qué ha venido?”. Es fundamental que a Ud. le
queden claras las razones y motivaciones que el paciente ha tenido para
consultar. Luego, deje que el paciente se exprese naturalmente (anamnesis
espontánea) y estimúlelo a explayarse con expresiones como “¿Y que más?”,
mientras, Ud. registra un listado de los síntomas, molestias o eventos relevantes
que el paciente le ha relatado espontáneamente, para, posteriormente, realizar un
interrogatorio dirigido (anamnesis dirigida) de cada uno de ellos, con el objetivo
de CARACTERIZARLOS, es decir, conocer el detalle de cada uno de ellos
(descripción detallada, inicio, término, duración, ritmicidad, horario, factores que
aumentan o disminuyen el síntoma, síntomas o situaciones asociadas, egosintonía
o egodistonía, etc.). Para facilitar esta tarea, puede utilizar las cinco preguntas
básicas que definen un evento: ¿Qué?, ¿Quién?, ¿Dónde?, ¿Cuándo? , ¿Por
qué? y ¿Cómo? (“Las cinco W y una H”). Esta caracterización debe hacerse para
cada síntoma y para cada evento relevante, sin omitir para ninguno de ellos, los
aspectos puestos entre paréntesis mas arriba. Si no se hace de este modo,
difícilmente podrá alcanzarse un diagnostico adecuado. En la anamnesis dirigida
utilice formulas tales como: “Ud. me ha dicho que siente angustia, ¿podría
describirme como siente Ud. esa angustia?”, y así con cada síntoma o molestia
relatada en forma espontánea por el paciente, y que Ud. ha registrado en su lista.
Debe quedarle completamente claro en que consiste cada síntoma y cada evento
relevante.
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En la anamnesis dirigida, es conveniente situar al paciente en el contexto
de la pregunta, con frases como: “ahora voy a preguntarle respecto de…su
familia…su vida personal… etc.” o “hace un momento Ud. Me dijo que se sentía
deprimida, me gustaría que hablemos algo mas sobre eso…”. La información
obtenida en la anamnesis dirigida, puede, si lo estima pertinente, registrar que no
fue información espontánea; como: …” en la anamnesis dirigida el paciente relata
que….”
Es importante aclarar con el consultante algunos términos utilizados en la

descripción espontánea del paciente, ya que con frecuencia el lenguaje clínico no
coincide con el coloquial. Por su parte, Ud. no use términos técnicos para formular
sus preguntas. Cuide siempre de utilizar un lenguaje comprensible para el
paciente; considerando sus aspectos socioculturales.
Las referencias cronológicas son escenciales para poder relacionar los

síntomas entre si y los síntomas con los eventos biográficos del paciente. Debe
lograr claridad respecto a las relaciones, en el tiempo, de eventos, tratamientos,
síntomas y cursos. Si le parece conveniente puede representar gráficamente
estas líneas de tiempo. Las cronologías y líneas de tiempo pueden hacerse con
diferentes referentes de tiempo, tales como: edad, fechas, tiempo transcurrido
desde determinado hito. Procure utilizar el mismo referente para cada episodio y
cada línea de tiempo (por ejemplo “desde los…años hasta los… años de edad….)
por ejemplo: “ comenzó a beber a los…años de edad, en ese entonces bebía con
amigos los fines de semana, 3 a 4 cervezas, sin llegar a la embriaguez…..a
los…años de edad bebía solo, dos o más litros de vino diario, llegando siempre a
la embriaguez …”
Es conveniente desarrollar cada complejo sintomatológico relevante y su

circunstancia biográfica asociada ( por ejemplo: uso anormal de alcohol, episodio
psicótico, episodio anímico) como un relato aparte, ya sea dentro de la
enfermedad actual o de la enfermedad previa ( donde resulte mas pertinente y
comprensible), por ejemplo: “ comenzó a beber a los…años de edad, poco
después de comenzar a trabajar: En ese entonces bebía con amigos los fines de
semana, 3 a 4 cervezas, sin llegar a la embriaguez…..a los…años, y luego de su
separación, de edad bebía solo, dos o más litros de vino diario, llegando siempre
a la embriaguez y sin recordar lo ocurrido mientras se encontraba en este
estado…” Considere que la asociación entre un complejo sintomatológico y una
circunstancia biográfica, no establece una motivación o una relación de causalidad
por sí misma, pero siempre contribuye a una mejor comprensión.
Para una adecuada comprensión del paciente, pregunte, para cada

síntoma, y cada evento relevante, con que lo relaciona y como lo interpreta el
propio paciente, utilizando preguntas tales como: “Ud. me dijo que tenía (sentía)
TAL SINTOMA ¿con que lo relaciona Ud?” o “ como cree Ud. que lo afecto TAL
EVENTO RELEVANTE. Concluya la anamnesis preguntado al paciente que cree
que le sucede y que espera de su atención actual.
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Los fenómenos humanos, incluidos los complejos sintomáticos, se
presentan en el tiempo, durante un periodo, al que genéricamente podemos
denominar EPISODIO, Tal como cada síntoma, los episodios deben ser
caracterizados detalladamente y relacionados adecuadamente. Aspectos
fundamentales de la caracterización del episodio son los relacionados con el
tiempo; tales como: inicio, duración y término. También es fundamental establecer
la relación del episodio con eventos biográficos; así como la condición del paciente
en los periodos entre episodios. Cuando la enfermedad actual es el último
episodio de varios, siempre haga una comparación de los síntomas actuales con
los presentados en episodios previos.
A la evolución de una enfermedad a través del tiempo la denominamos

CURSO.
No olvide consignar el estado de salud del paciente previo a la consulta

actual.
Luego de la etapas iniciales descritas de anamnesis espontánea y dirigida,

Ud. ya debería tener varias hipótesis respecto de lo que le sucede al paciente, y
deberá realizar ahora una nueva anamnesis dirigida, esta vez, hacia el
diagnostico diferencial, con la finalidad de descartar o confirmar la (s) hipótesis
diagnosticas que se ha planteado; para ello deberá preguntar específicamente,
utilizando sus conocimientos respecto de los criterios diagnósticos, por aquellos
elementos clínicos o criterios que configuran un diagnóstico específico ,o
determinan el diagnostico diferencial. A modo de ejemplo: para establecer un
elemento clínico muchas veces crucial, como lo es la lucidez de conciencia, Ud.
debería preguntar algo como “¿Estaba Ud. conciente mientras… (Síntoma) ?“; o:
“¿recuerda Ud. lo que sucedía a su alrededor mientras (síntoma)?”; o “¿Se daba
Ud. cuenta de todo lo que sucedía a su alrededor mientras…(síntoma)?” y “¿lo
que Ud. se daba cuenta lo percibía claramente?”
Antes de concluir la entrevista aclare con el paciente todos los aspectos

relevantes que no estén completamente claros para Ud. Clarifique también
cualquier inconsistencia o incongruencia. Utilice formulas tales como: “Ud me dijo
que….pero no me queda claro (puede plantear alternativas: …” ¿se trata de
esto….o de esto otro…?”) ¿Podría Ud. acláramelo?”. Las inconsistencias que
surjan deben ser siempre resueltas, aclarándolas en la anamnesis dirigida o
entrevistando a otros informantes. Si las inconsistencias persisten, deben
considerarse como un síntoma más, y, por lo tanto incorporase como dato en la
elaboración diagnostica. También es fundamental que ofrezca al paciente la
posibilidad de preguntar lo que estime necesario.
Consigne en la historia clínica la falta de respuestas a preguntas

especificas relevantes y, en lo posible, la razón que da el paciente a esta falta de
respuesta.
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Si este proceso de anamnesis descrito se omite o se realiza con poca rigurosidad,
no se podrá formular un diagnostico ni COMPRENDER lo que le sucede al
paciente; y, por lo tanto, no podrá ayudarlo en la mejor forma posible, que es la
finalidad concreta de la entrevista en psiquiatría.
No olvide que durante la misma entrevista clínica se debe recoger la

información del examen psicopatológico.
La enfermedad mental no es una entidad discreta, como podría serlo, por

ejemplo, una enfermedad infecciosa, con su historia natural; sino que es un
fenómeno que se produce siempre en una relación determinante con un contexto
conformado, al menos, por la personalidad, la biografía, la inteligencia, la
conciencia, el entorno psicosocial, el ánimo, y el juicio de realidad.
Establezca la funcionalidad o discapacidad del paciente. Par ello puede

utilizar escalas como la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) o El
Cuestionario para evaluación de discapacidades de la Organización Mundial de la
salud (WHO/DAS 2.0.)
De allí que todos estos siete aspectos de contexto deben ser siempre
explorados para una cabal comprensión del paciente y de su particular enfermar.
Cada uno de estos siete elementos debe ser descrito. Muchas veces ello no se
logra en una primera entrevista, y es necesario realizar varias, y recurrir a la
información de otras fuentes: cónyuge, familiares, amigos, o aplicar test clínicos o
psicológicos. Se debe llegar a un juicio claro respecto de cada uno de estos
aspectos y registrarlos en la sección correspondiente de la Historia Clínica.
Ninguno de ellos puede ser omitido. Tampoco debe olvidarse que uno o más de
ellos pueden dejar de ser un elemento de contexto y constituirse en el elemento
central.
Tampoco debe omitirse la evaluación de funcionalidad.
El proceso diagnostico debe permitir recoger y procesar los elementos

clínicos que permitan realizar un adecuado diagnóstico.
El proceso diagnóstico es inseparable del proceso terapéutico. Informe a

su paciente en qué consiste cada elemento del tratamiento propuesto y sobre los
síntomas secundarios y efectos adversos que pudiese presentar con los
medicamentos que le indique
El Proceso diagnóstico previamente descrito concluye con un

“DIAGNOSTICO NOSOLOGICO” y un “DIAGNOSTICO COMPRENSIVO”.
Entenderemos por DIAGNOSTICO NOSOLOGICO la determinación de una
enfermedad específica, y por DIAGNOSTICO COMPRENSIVO a aquel que al
diagnóstico nosológico agrega elementos de esenciales de contexto mencionados:
personalidad, biografía, inteligencia, conciencia, entorno psicosocial, ánimo, juicio
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de realidad; que permitan comprender el enfermar específico de un paciente en
particular.
Es importante considerar que, básicamente, el DIAGNOSTICO

NOSOLOGICO se basa en una conexión de CAUSALIDAD, el DIAGNOSTICO
COMPRENSIVO se construye sobre una motivación o conexión DE SENTIDO.
Ud. Debe, fundamentalmente, establecer la existencia de una o ambas
conexiones.
Los diagnósticos siempre deben surgir de información recogida y

consignada en la historia clínica; a la inversa, toda información registrada en la
historia clínica debe reflejarse en diagnósticos consistentes con ella.
Para un estudiante de pregrado o un médico general, se llega al

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO, mediante el proceso de anamnesis descrito
anteriormente, y utilizando criterios diagnósticos estandarizados para organizar la
información obtenida como diagnósticos. Los criterios diagnósticos y clasificación
de enfermedades de uso oficial en Chile son los de la CLASIFICACION
INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES de la Organización Mundial de la Salud,
cuya versión actual es la numero 10 (CIE-10). Sin embargo consideramos de
mucha utilidad conocer también los criterios diagnósticos DSM (Manual de
Diagnóstico de los Trastornos Mentales” de la Asociación Americana de
Psiquiatría, (recomendamos su versión 5 (DSM 5), ya que son criterios sólo para
enfermedades mentales, y que, además de un nivel de detalles mayor ofrecen un
método estructurado para diagnosticar los trastornos metales.
También es fundamental, para un alumno de pregrado CONOCER LAS

NORMAS DEL MINISTERIO DESALUD DE CHILE, las que habitualmente
incorporan algoritmos diagnósticos y terapéuticos que son de gran utilidad.
El Diagnóstico DESCRIPTIVO consiste, en lo formal, en una descripción

sintetizada del enfermar del paciente y sus contextos relevantes que permite
acceder con mayor facilidad al diagnóstico comprensivo. Por ejemplo: “primer
episodio depresivo en un paciente con personalidad con rasgos evitativos” No
debe confundirse con una descripción del paciente.
Como se dijo anteriormente, para lograr un DIAGNOSTICO

COMPRENSIVO, al diagnóstico nosológico incorporamos los elementos de
contexto básicos (personalidad, biografía, inteligencia, conciencia, entorno
psicosocial, ánimo, y juicio de realidad) y la funcionalidad.. El diagnóstico
comprensivo no es una mera especulación interpretativa, sino que un ejercicio
reflexivo riguroso para incorporar los elementos mencionados en un todo
coherente e integral; que permita una visión global del enfermar en un paciente en
particular, a partir de la cual elaborar un plan de tratamiento integral y específico
para aquel paciente. Resulta de un proceso que permite, fundadamente,
establecer relaciones de sentido (motivación, comprensión) En lo formal, un
diagnostico comprensivo podría ser, como ejemplo: “primer episodio depresivo,
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surgido en relación a uno ruptura de pareja, en un paciente con personalidad con
rasgos evitativos
El proceso reflexivo de construcción de cada uno de estos diagnósticos

debe ser consignado en el COMENTARIO de la Historia Clínica
A continuación se exponen, en las páginas siguientes, dos esquemas

básicos de procesos que podrán serle útiles para no perder de vista los objetivos
de la entrevista y de la Historia Clínica un esquema del PROCESO
DIAGNOSTICO, y un esquema del PROCESO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO.
Terminamos entregándoles, el modelo de historia clínica psiquiátrica y de examen

psicopatológico, con instrucciones específicas en los sitios pertinentes.
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PROCESO DIAGNOSTICO
TODOS LOS DIAGNOSTICOS

DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS
POSIBLES Entrevista Clínica
NOSOLOGICOS DESCRIPTIVOS
X X X X X Examen Psicopatológico PROBABLES PROBABLES
X X X
XX X X X X X X X X X X XX X X X XX
X X X X Juicio clínico inicial
X X X X
Juicio Juicio
Clínico Clínico
HIPÓTESIS HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICAS
Diferencial
DIAGNÓSTICAS
X X X X X X
Diagnóstico Juicio Juicio Diagnóstico

Diferencial Clínico Clínico Diferencial
Relación de sentido
DIAGNOSTICO contextos personales DIAGNOSTICO
NOSOLÓGICO funcionalidad COMPRENSIVO
El juicio clínico siempre utiliza criterios diagnósticos con mayor o menor

estandarización.
El diagnóstico descriptivo entrega, más directamente, un diagnóstico comprensivo

porque incorpora, inicialmente, los elementos individuales de CONTEXTO para cada
paciente.
EL PROCESO DIAGNOSTICO TIENE TRES MOMENTOS FUNDAMENTALES:
1. RECOLECCION DE INFORMACION VALIDA

2. ELABORACION DE LA INFORMACION ( PROCESOS DE JUCIO CLINICO)
3. CONCLUSIONES Y PROYECCIONES
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PROCESO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
Paciente
IDENTIFICACIÓN Otros informantes
Médico-calidad
Fecha
ANAMNESIS
EXPLORACION PSICOPATOLOGICA
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLOGICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
COMENTARIO
SINDROMATICA
DESCRIPTIVA
HIPOTESIS DIAGNOSTICA NOSOLOGICA
FUNCIONAL
DIAGNOSTICO COMPRENSIVO
¿Qué hago? ¿Sé qué hacer?
NO SI
Vuelvo a anamnesis DECISION DE HACER

Reviso historia
Interconsultas, etc. ¿Qué?
PLAN DE TRATAMIENTO
EJECUTO (PRESCRIBO)
SEGUIMIENTO
EVALUACION DE LA EVOLUCIÓN
MALA BUENA CONTINUAR PLAN DE TRATAMIENTO
REEVALUAR ALTA O CONTROL Y TERAPIA PERMANENTE

Vuelvo a anamnesis
Consulta a otros Especialista
Consulta a otros Psiquiatras
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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA
La Historia Clínica no es el mero registro de la información obtenida en la

entrevista, sino que es el resultado de la elaboración de esa información en
un todo coherente, comprensible y claro.
Para poder construir una historia clínica adecuada debe contar con los
conocimientos de psicopatología y de clínica psiquiátrica.
Consigne con claridad los datos obtenidos en la entrevista.

La historia clínica, en nuestras asignaturas, debe ser realizada desde la
perspectiva de un médico general, en atención primaria.
No olvide que la información que Ud. registre será utilizada por otros, y, tal vez, en
mucho tiempo más; por ello es también conveniente no utilizar abreviaturas ni
siglas, a no ser que las explicite en el mismo lugar. Tampoco es conveniente
utilizar nombres comerciales de fármacos, a menos que, entre paréntesis, registre
el nombre de la molécula o principio activo.
No incluya información irrelevante. Trate de que su historia sea breve (No más de
10 páginas), clara y fluida, pero sin omitir nada relevante.
La información textual del paciente, que Ud. considere importante consignar tal
como el paciente lo expresa, escríbala entre comillas.
No olvide incorporar los números de las páginas.
Servicio o Centro de atención:

N° Ficha Clínica:
Tipo de atención: (consignar si es atención ambulatoria u hospitalizada)
Fecha de ingreso:
Fecha de confección de Historia:
Identificación
Nombre: (solo en historia corregida, que va a quedar disponible en el Servicio o

centro de salud, si no es así SOLO INICIALES)
Sexo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Hijos:
Ocupación:
Escolaridad:
Religión:
Domicilio:.
Previsión:
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• Contexto y desarrollo de la entrevista: describa la situación, motivo y lugar de
entrevista. Como este apunte está dirigido a alumnos de pregrado,
recomendamos registrar su calidad de tal, utilizando formulas tales como “la
entrevista se realiza en el marco de la Asignatura……”; así como el
consentimiento del paciente. El consentimiento debe ser informado y firmado
por el paciente.
Consigne si consulta por primera vez o es un control de una consulta previa.
Describa los aspectos relevantes del desarrollo de la entrevista; emita un juicio
respecto de su mayor o menor dificultad y fluidez.
Motivo de consulta:
Consigne, en prosa, lo siguiente:
- Motivo de consulta consignado en la interconsulta

- Motivo de consulta verbalizado por paciente ( por qué consulta, que espera
de la consulta)
- Si es primera consulta o control (evolución) de consulta previa
- Otros
Debe quedar claro, para un lector futuro de la historia, POR QUE consulta
el paciente.
Definiciones vagas, tales como “porque me siento mal”, “porque me
trajeron” no aportan ninguna información en este punto. Si obtiene estas
respuestas, indague más con preguntas dirigidas al respecto.
Si un paciente ya está en tratamiento en el centro de atención, consígnelo
con fórmulas tales como: “Paciente en tratamiento en este servicio desde el
año…..con el (los) diagnóstico (s) de….., que concurre ahora por….”
Consigne también la motivación del paciente por consultar (por ejemplo: si
viene por su propia voluntad, qué espera de la entrevista).
Fuente de información:
- Paciente y/o familiares (especificar), ficha clínica ( especificar)

- Confiabilidad: consigne aquí su apreciación respecto de lo confiable que le
parece la información aportada por cada fuente. La confiabilidad es un juicio
personal que Ud. emite basándose fundamentalmente en la
CONSISTENCIA entre: la información entregada por la fuente en las
diferentes etapas de la anamnesis, y lo consignado en la historia clínica y
observado por Ud. y registrado en el examen psicopatológico;
particularmente la congruencia ideo-afectiva. Si la información no le parece
confiable, debe establecer la razón de la inconsistencia. La inconsistencia
es un síntoma más que debe ser agotado e incorporado en un diagnóstico.
También, para establecer la confidencialidad, debe considerar el nivel
intelectual, la personalidad y la patología del paciente.
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Enfermedad actual
La adecuada redacción es muy importante en la Historia Clínica

Psiquiátrica, y resulta aun más fundamental en la enfermedad actual.
Inicie y detalle con especial atención el episodio actual.
Establezca, desde el inicio, el estado de salud previo.
Las descripciones consignadas aquí, deben ser exactas y alejadas de
cualquier interpretación. Al registrar la sintomatología no es conveniente
utilizar, en esta etapa, conceptos psicopatológicos sino descripciones.
La descripción detallada y cronológica de síntomas relacionándolos con
situaciones del contexto, permitirá, al leer la historia, la comprensión de la
sintomatología, de sus contextos y de sus fenómenos asociados. Tenga
presente, sin embargo, que cuando existen situaciones de contexto que no
tienen clara relación con la sintomatología actual, y que son descritas más
adelante, en otros apartados de la historia clínica, tales como historia
personal, antecedentes mórbidos personales o antecedentes mórbidos
familiares; basta aquí con mencionarlas, explicitando que se detallaran más
adelante en el apartado correspondiente Lo importante acá es realizar
descripciones precisas y establecer relaciones cronológicas y de sentido,
relevantes.
Cada síntoma debe ser explorado en todas sus características y
descrito en toda sus dimensiones (“Agotado”).
Consigne siempre la presencia o ausencia de desencadenantes.
La información textual del paciente escríbala entre comillas. Elija esta
opción cuando estime que refleja mejor lo expresado.
Consigne siempre a qué atribuye el paciente sus síntomas, y consigne
también cuál (o cuáles) cree el paciente que sería la solución de sus molestias
o problemas.
No olvide consignar el tratamiento actual.
La enfermedad actual el uno de las componentes de mayor
importancia en la historia clínica, por lo que debe ser elaborada con el
mayor cuidado.
La enfermedad actual debe ser muy nítida por lo que se deben omitir los
detalles irrelevantes.
La “enfermedad actual” debe responder a la pregunta ¿Qué le sucede
actualmente al paciente?, o en términos de enfermedad, a la pregunta ¿En qué
consiste el enfermar actual del paciente?
Puede ser útil desarrollar, idealmente en conjunto con el paciente, una
“línea de tiempo de los acontecimientos, síntomas, interacciones, intentos de
solución, etc., para darle una coherencia temporal a la enfermedad actual,
Aunque no todos están de acuerdo, es posible ( y muchas veces deseable)
intercalar observaciones psicopatológicas en el relato ( como, por ejemplo, “
llorando copiosamente mientras lo dice…” o “…sin expresar emoción alguna
mientras lo relata..”). Le dan más sentido, comprensibilidad y fluidez al relato,
pero hay que hacerlo cuidadosamente, con la forma y en el lugar adecuado, de
tal modo que claramente contribuyan y no entorpezcan la comprensión del
relato. Si no está seguro haga todas las observaciones psicopatológicas sólo
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en los apartados “Examen psicopatológico”, “fundamentación de hipótesis
diagnósticas”, “diagnósticos diferenciales” y “Comentario”
Enfermedad mental previa.
Este apartado requiere de la existencia de enfermedad mental previa. Si no

existe enfermedad mental previa debe consignarse específicamente.
Para establecer la existencia de enfermedad mental previa, además de
preguntarlo directamente, conviene preguntar respecto de atenciones por
Psiquiatra o Psicólogo, así como también por historial de tratamiento con
psicofármacos o psicoterapia.
Es importante utilizar este apartado cuando el paciente tiene un historial de
enfermedad mental previa, para separar; evitando la confusión, y dar el
contexto necesario a la enfermedad actual. En este caso, este apartado
adquiere gran importancia; por lo que debe ser un registro acabado y claro.
Debe incluir el registro de los fenómenos clínicos y de contexto de manera
clara y ordenada.
Sin embargo, aun cuando no exista enfermedad mental previa, siempre debe
preguntarse y consignarse como estaba el paciente ANTES de la enfermedad
actual.
Aquí también resulta muy útil trabajar sobre la base de líneas de tiempo.
Historia personal
Debe incluir aspectos vivenciales de manera ordenada, clara y contextualizada;

además de señalar los aspectos biopsicosociales del paciente. Considere al
menos:
- Embarazo y parto
- Infancia: antecedentes de desarrollo psicomotor (edad de: primeros pasos,
primeras palabras) edad de ingreso a la educación formal (colegio),
rendimiento escolar (consígnelo en términos de promedio aproximado de
notas), repitencias, comportamiento, relación con profesores, padres,
amistades y juegos.
- Adolescencia y edad adulta: Historia y rendimiento en educación (consigne
promedio de notas aproximado, rendimiento en PSU, repitencias), historia
laboral, historia legal. Relación con los otros (profesores, padres,
amistades), historia sentimental y de pareja, historia sexual; historia laboral
- Actualidad: relación con los otros, actividad.
Consigne como valora el paciente cada una de estas etapas.

Pregunte dirigidamente si ha habido algún evento en su vida que el paciente
considere especialmente significativo, “marcador” o “traumático”
La “Historia personal” debe permitir responder a la pregunta ¿Cómo ha sido la
vida del paciente?
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Personalidad.
En este apartado se espera una descripción breve de la personalidad del

paciente.
Se debe establecer cuáles son los rasgos más permanentes de la conducta
del paciente, el “cómo el paciente es”. Para ello considere, al menos:
- Auto descripción del paciente: se interroga preguntando por ejemplo:

“¿Cómo se describiría Ud.?”, o ¿“cómo es su manera de ser”?. Es útil
también preguntar al paciente respecto de cuáles considera que son sus
aspectos positivos (virtudes) y negativos (defectos) .Puede ser útil utilizar
como referencia, polaridades, tales como:
- Introvertido-Extrovertido (¿Tímido?)
- Sociable-Poco Sociable
- Alegre-Triste
- Confiado-Desconfiado
- Ahorrativo-Gastador
- Ordenado-Desordenado
- “Mal Genio”-“Buen Genio”
- Atento-Distraído
Para ello utilice preguntas tales como. ¿Se considera Ud. más bien sociable
o poco sociable? ¿Más bien introvertido o extrovertido? ¿Tímido?, etc.
- Descripción del paciente por otros cercanos (también aquí puede utilizar
polaridades como las mencionadas más arriba)
- Registros en historias clínicas previas si están disponibles.
- Sus observaciones en la entrevista, especialmente del examen

psicopatológico.
Mucha información útil para configurar la personalidad del paciente, se obtiene

del resto de la anamnesis, especialmente de la Historia Personal y de
Enfermedad Actual. Debe incorporar esta información en su descripción de la
personalidad del paciente.
Consigne específicamente cuando la personalidad es anormal, o cuando

presenta claros rasgos anormales; si no es así, remítase sólo a una
descripción general.
También debe consignar si ha habido UN CAMBIO en la manera habitual del

paciente previo a su enfermedad actual y a qué se atribuye este cambio.
Una guía práctica para identificar rasgos sobresalientes de la personalidad son

los elementos del comportamiento que se describen como criterios
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diagnósticos para los trastornos de personalidad y los rasgos de personalidad
(DSM 5).
Este apartado debe concluir con una DESCRIPCIÓN FUNDAMENTADA de la

personalidad del paciente, o con una enumeración de los rasgos de su
personalidad si son lo suficientemente definidos y la clínica lo justifica. Es
decir, debe concluir con una de estas posibilidades:
- Personalidad sin rasgos especialmente destacados
- Personalidad, en la que se destacan ciertos rasgos (nombrar).
- Personalidad en la que se destacan ciertos rasgos anormales
(nombrar, y valorar severidad: leves, moderados o severos).
El DIAGNOSTICO DE PERSONALIDAD es un proceso mucho más complejo que

requiere de mucha mas experticia y, muchas veces, de psicometría; y que debe
ser tratado y consignado COMO UN DIAGNOSTICO más.
Antecedentes mórbidos personales
- Enfermedades médicas previas ( consigne diagnósticos, duración,

evolución, tratamientos, controles y condición actual)
- Atención previa por psiquiatra y/o psicólogo. (detallar)
- Enfermedades psiquiátricas previas y tratamientos realizados. (detallar)
- Medicamentos que utiliza
- Antecedentes gineco-obstétricos. FUR. Consigne específicamente el uso o
no de métodos anticonceptivos en mujeres en edad fértil.
- Consigne el uso de preservativos en varones.
- Exámenes recientes y resultados. Razones para haberlos efectuado.
Hábitos: Alcohol, tabaco, drogas de abuso, otras sustancias psicotropas.

Consigne frecuencia, cantidad, efectos y duración. Si es necesario utilice y registre
resultados de instrumentos diagnósticos tales como el AUDIT.
Antecedentes socioeconómicos.
Indague si la vivienda que ocupa es propia, arrendada o vive de allegado.

Consignar las características básicas de esa vivienda. Preguntar respecto de
los ingresos familiares y gastos: ¿Quiénes aportan al ingreso familiar?,
¿Recibe algún tipo de subsidio o apoyo estatal?, ¿Considera usted que los
ingresos familiares son suficientes para satisfacer las necesidades básicas del
hogar? ¿Me podría indicar (enumerar) cuáles son estas necesidades básicas
para usted y su familia? son preguntas útiles en este apartado. Poner
atención a este punto, ya que por ejemplo, algunos problemas relacionales
pudieran estar vinculados con condiciones de hacinamiento, falta de
privacidad, entre otros determinantes sociales de la salud. .
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Historia familiar y red de apoyo
- Consigne personas que viven con el paciente (padre, madre, hermanos,

pareja, cuidador) y vínculos actuales.
- Evalué y consigne la calidad de la relación del paciente con sus familiares.
- Describa la red de apoyo con que cuenta el paciente y evalúe su calidad
En el análisis de las relaciones interpersonales no debe conformarse con que

la relación sea descrita como "buena", sino que debe precisar aquello con
preguntas como ¿Cómo así? o ¿Por qué lo dice?, ¿en qué lo nota?, o ¿por qué lo
considera así? Ello propicia un adecuado análisis de las dinámicas interpersonales
que establece el paciente y permite dar una mirada comprensiva a lo que le
ocurre en su relación con su entorno familiar y social.
Aquí se puede utilizar un diagrama de círculos concéntricos, donde el paciente
se ubica al centro e indica en los círculos más cercanos quienes se ubican y así
alejándose progresivamente del centro, con la consigna: “Si usted tiene un
problema o quiere contarle a alguien sus problemas, ¿a quién acude? Esto se
aplica tanto dentro de la familia, como fuera de ella (vecina, amiga, etc.). Luego se
describen los tipos de vínculos, ya que puede puedo tenerse una persona muy
cercana, incluso un miembro de la familia, pero los vínculos y estilos de
comunicación puede ser de muy mala calidad o nulos.
Antecedentes mórbidos familiares
- Enfermedades psiquiátricas
- Atención previa por Psiquiatra o Psicólogo
- Enfermedades médicas
Pregunte y consigne siempre si en la familia hay o hubo personas con cuadros
parecidos o relacionados con el del paciente.
• Funcionalidad
Establezca la funcionalidad o discapacidad del paciente. Par ello puede utilizar

escalas como la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) o el
cuestionario para evaluación de discapacidades de la Organización Mundial
de la salud (WHO/DAS 2.0.) (en La WEB puede encontrarse una hoja de
cálculo que permite incorporar puntaje y realizar el cálculo de puntaje total: “12
item scoring template.xls)
EXAMEN PSICOPATOLOGICO
Utilice sistemáticamente la pauta que se entrega adelante, de tal modo que

ningún aspecto importante quede fuera de su consideración. Frente a cada uno de
los de esta pauta aspectos Ud. debe registrar su evaluación clínica (una
calificación posible es que no hay alteraciones, o que el aspecto evaluado se
encuentra dentro de límites normales). Si encuentra alguna alteración descríbala
_______________________________________________________________________________
con el máximo de detalles y nomínela según el lenguaje psicopatológico. Si le es
posible, cuantifique, en términos generales, la magnitud de la alteración (utilizando
expresiones tales como “levemente”, “moderadamente”, “notoriamente”)
Puede escribir el resultado de su examen en prosa, de este modo le será

más legible a quien se informe más adelante utilizando su historia y, por otra
parte, le será más fácil su utilización como base para elaborar el comentario.
Describa, aun más detalladamente, aquellos aspectos en los que la historia

clínica ha evidenciado alguna alteración.
1- Apariencia: sexo, concordancia de aspecto con edad cronológica, constitución

(biotipo), higiene y vestimenta, contacto visual (consigne si el aspecto del paciente
es adecuado o inadecuado, si es inadecuado. Describa).
2- Actitud hacia el examinador y hacia la situación de entrevista: cooperadora,

atenta, interesada, seductora, apática, hostil, etc. Se debe consignar la calidad del
contacto que se consigue establecer.
3- Mímica y actividad psicomotora:

- Mímica ( fascie)
- Postura.
- Movimientos y Movimientos anormales.
4- Lenguaje:
- Articulación.
- Fluidez.
- Velocidad.
- Claridad.
- Volumen.
5- Pensamiento:
- Estructura y forma.
- Control.
- Velocidad.
- Contenido: describir tipo de ideas y de pensamiento. Consignar presencia o
ausencia de pensamiento anormal.
_______________________________________________________________________________
Consigne las alteraciones de pensamiento que el paciente presenta en su
evaluación actual, pero también aquellas que ha presentado en su episodio actual,
aunque ya no las presente. (Y consigne con claridad esta circunstancia)
6- Sensopercepción:
- Ilusiones.
- Alucinaciones.
- Pseudoalucionaciones.
Consigne las alteraciones de la sensopercepción que el paciente presenta en su
evaluación actual, pero también aquellas que ha presentado en su episodio actual,
aunque ya no las presente. (Y consigne con claridad esta circunstancia)
7- Afectividad:
Pronúnciese sobre cada uno de estos aspectos:
- Estado de ánimo.
- Emociones. Control y reactividad
- Sintonización e irradiación.
En la evaluación de la afectividad se aconseja al entrevistador estar conciente

de que su propia expresión emocional modifica la del paciente. Así, por ejemplo,
no debe dejarse contagiar a priori con la emocionalidad inicial que paciente
presenta, especialmente en relación a sintomatología depresiva. Es recomendable
mostrarse inicialmente cauto y neutro, aunque acogedor y sereno; y en etapas
posteriores de la entrevista mostrar variaciones en su propio tono e intensidad del
lenguaje y gestualidad, incluyendo dentro de lo posible pinceladas de humor para
evaluar los cambios que se producen en la afectividad del paciente. Solo así podrá
evaluar la reactividad emocional. Es frecuente que el entrevistador ante un
paciente aparentemente depresivo “sintonice” con un lenguaje monocorde, baje la
intensidad del volumen y emita señales verbales o gestuales que pudiesen
intensificar los síntomas en aquellos pacientes sugestionables o con fines
gananciales, o angustiar a quienes sospechen gravedad de su cuadro.
8- Funciones cognitivas:
Pronúnciese sobre cada uno de estos aspectos:

- Conciencia. (consignar siempre su estado). En caso de alteración aplique y
registre escala de Glasgow.
_______________________________________________________________________________
- Memoria (fijación, conservación y de evocación) (inmediata, mediano, y
largo plazo).
- Orientación témporo-espacial y autopsíquica.
- Atención y concentración.
- Inteligencia: considere lenguaje, vocabulario, comprensión, escolaridad,

repitencias, y evalúe con un esquema clínico simple que considere
elementos tales como: fecha, repetición de series y series invertidas,
operaciones aritméticas básicas, semejanzas, diferencias, significado de
proverbios, conducta frente a situaciones hipotéticas. CONSIGNE LOS
RESULTADOS.
- Minimental test si es pertinente. Consigne puntaje obtenido y puntaje de la

versión utilizada.
9- Introspección:
- Conciencia de enfermedad.
- Noción de enfermedad.
10- Propositividad Vital. (DESCRIBIR)
EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO GENERAL
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS.( NO OMITA NINGUNO DE ESTOS TIPOS DE

DIAGNOSTICO)
- Diagnóstico Sindromático. (por ejemplo: S. Psicótico) Este diagnostico no

debe incluir siempre y necesariamente, la palabra “síndrome”, por ejemplo:
“alteraciones conductuales”. No se recomienda utilizar aquí la palabra
TRASTORNO, ya que habitualmente esta palabra alude a un
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO.
- Diagnóstico descriptivo (por ejemplo: “S. psicótico lúcido, agudo, paranoide,

persecutorio en una personalidad con rasgos evitativos”) Es conveniente
registra la relación con factores desencadenantes. Consigne siempre el
estado de conciencia. Para construir este diagnóstico, puede serle útil partir
con el diagnostico sindromático agregarle las restantes características
especificas del síndrome en este paciente en particular. (Lo que usualmente
resulta muy útil para el diagnostico diferencial), tales como: duración
_______________________________________________________________________________
(Agudo o prolongado), forma de inicio, (progresivo o brusco), curso, relación
(con o sin) situaciones biográficas que pudiesen considerase como
desencadenantes, episodio único o repetido; personalidad de base.
- Diagnóstico(s) Nosológico(s). (ES EL MISMO DIAGNOSTICO CIE-10)

- Diagnóstico(s) (DSM-5) ( INCLUYA CODIGOS)
- Diagnóstico(s) psiquiátrico(s) C.I.E -10 ( INCLUYA CODIGOS)
- Diagnósticos médicos ( CIE-10)
FUNDAMENTACION DE HIPOTESIS DIAGNOSTICAS.

Exponga la fundamentación de cada una de sus hipótesis, considere pero no
copie los criterios diagnósticos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Consignar los diagnósticos diferenciales PROBABLES.
El diagnostico diferencial debe hacerse en relación al paciente especifico, no
respectos de los posibles diagnósticos diferenciales de la hipótesis diagnostica.
Debe consignar la fundamentación de los diagnósticos diferenciales
FUNDAMENTACION DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Para cada diagnostico que plantee, consigne, en primer lugar, por que ese es un
diagnóstico probable, y luego los argumentos que lo descartan
EXAMENES COMPLEMENTARIOS (A solicitar: fundamentar. Los que ya se

tienen: resumir)
- Psicométricos
- imagenológicos
- Laboratorio
INFORMES COMPLEMENTARIOS (A solicitar: fundamentar. Los que ya se

tienen: resumir)
- Socio Económico
- Escolar- Académico.
- Laboral
- Otros
_______________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO (FUNDAMENTAR):
- Psicoeducación al paciente y a la familia.
- Psicoterapia (solo haga la indicación en general, a lo mas señalando si
le parece preferible “Individual”, “familiar”, “de pareja” o “grupal”. El tipo y
otras características especificas, debe ser determinado por el
profesional psicoterapeuta
- Psicofarmacoterapia (especificar molécula, dosis, tiempo de uso
indicado). Informe a su paciente sobre los síntomas secundarios y
efectos adversos que pudiese presentar con los medicamentos que le
indique
- Interconsultas y derivaciones.
Explicite en que nivel de atención o lugar de la red de atención, y por quien,
debiera ejecutarse cada acción propuesta.
PLAN DE SEGUIMIENTO (FUNDAMENTAR):
COMENTARIO
Redacte en prosa, y en no más de una página, un resumen integrador y
comprensivo, con especial énfasis en la enfermedad actual, y en el curso, en el
caso de las enfermedades de evolución prolongada, y su razonamiento clínico,
que permita que Ud., y quien lea posteriormente la historia clínica que Ud. ha
elaborado, tengan un visión integral del paciente, tomando como base la
información más relevante recogida en su proceso clínico. Utilice aquí lenguaje
psicopatológico. . (Debemos hacer énfasis en debe ser sólo un resumen de lo
verdaderamente relevante. No recurra a copiar y pegar trozos completos de la
anamnesis).
Considere en su comentario:
- Los siete elementos de contexto señalados mas arriba.( personalidad,

biografía, inteligencia, conciencia, entorno psicosocial, el animo, y juicio de
realidad)
- Resumen cronológico de anamnesis y desarrollo cronológico de los

síntomas.
- Resumen de antecedentes mórbidos de importancia.
- Resumen de los elementos relevantes del examen psicopatológico.

- Relaciones entre enfermedad actual, historia personal, personalidad,
antecedentes mórbidos, historia familiar, antecedentes mórbidos familiares
y examen psicopatológico. SI NO EXISTEN RELACIONES EVIDENTES
ESPECIFIQUELO.
_______________________________________________________________________________
- Resumen de las hipótesis diagnósticas y diagnósticos diferenciales
fundamentados.
- Resumen fundamentado del plan de tratamiento y seguimiento.
Inicie el comentario con un párrafo que resuma las características del paciente,
y de su contexto, de un modo como breve y claro, por ejemplo: “Paciente de sexo
femenino, de 40 años de edad, empleada de comercio, de buena situación
socioeconómica, domiciliada en Concepción, sin antecedentes mórbidos de
importancia y personalidad normal”. Continué con el resumen de la enfermedad
actual, con formulas tales como: “En Mayo del año….., luego de haber sufrido….
comienza a presentar síntomas ansiosos y depresivos caracterizados por…, que
finalmente se consolidan como un episodio depresivo moderado, de acuerdo a los
criterios CIE-10”…. Luego, continué con el resto de los aspectos del comentario,
con formulas como las que siguen:”Al examen psicopatológico destaca…”, “la
paciente ha tenido una vida en la que destacan como eventos relevantes… los
que podrían relacionarse con su cuadro actual, ya que…..”; “Se plantean como
diagnósticos……. ya que……….”; “Se plantean como diagnósticos
diferenciales……….. los que se descartan ya que no se cumple…. ( O bien:…”lo
que no es posible descartar sin efectuar”…). “Por lo anteriormente expuesto se
propone (exponer en forma resumida el plan de tratamiento y el plan de
seguimiento)”
Alumno:
Tutor:
Médico tratante:
Docente evaluador:
Carrera/Curso:
UNIVERSIDAD DE CONCEPCION
Nuestros agradecimientos a los pacientes, alumnos, residentes y docentes que han contribuido a
estos apuntes.
Prof. Mario Muñoz R.

Profesor Titular de Psiquiatria
Universidad de Concepcion
_______________________________________________________________________________

Entrevista, Historia Clinica Psiquiatrica y Examen Psicopatologico 2018

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Entrevista, Historia Clinica Psiquiatrica y Examen Psicopatologico 2018

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ENTREVISTA, HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN

Prof. Mario Muñoz R.

El objetivo final de la entrevista clínica es determinar la condición de salud

La entrevista clínica debe realizarse en el lugar mas adecuado posible,

Es conveniente, antes de iniciar la entrevista, conocer, todos los

Recomendamos recibir al consultante en la puerta. Esto, además de su

La invitación a entrar y sentarse, acompañada de una expresión cordial y

Explique al paciente el objeto de la entrevista, asegúrese de que ha

Recomendamos, para los fines de este apunte, no grabar la entrevista.

En la entrevista Ud. debe identificar y definir al menos dos tipos de

Dedique a cada paciente el tiempo necesario para resolver ambos

Recomendamos iniciar la entrevista presentándonos y solicitando al

El esquema de Historia Clínica que se presenta más adelante (pág. 9)

Luego de la identificación inicial, se inicia el proceso de anamnesis

Es importante aclarar con el consultante algunos términos utilizados en la

Las referencias cronológicas son escenciales para poder relacionar los

Es conveniente desarrollar cada complejo sintomatológico relevante y su

Para una adecuada comprensión del paciente, pregunte, para cada

A la evolución de una enfermedad a través del tiempo la denominamos

No olvide consignar el estado de salud del paciente previo a la consulta

Luego de la etapas iniciales descritas de anamnesis espontánea y dirigida,

Antes de concluir la entrevista aclare con el paciente todos los aspectos

Consigne en la historia clínica la falta de respuestas a preguntas

No olvide que durante la misma entrevista clínica se debe recoger la

La enfermedad mental no es una entidad discreta, como podría serlo, por

Establezca la funcionalidad o discapacidad del paciente. Par ello puede

Tampoco debe omitirse la evaluación de funcionalidad.

El proceso diagnostico debe permitir recoger y procesar los elementos

El proceso diagnóstico es inseparable del proceso terapéutico. Informe a

El Proceso diagnóstico previamente descrito concluye con un

Es importante considerar que, básicamente, el DIAGNOSTICO

Los diagnósticos siempre deben surgir de información recogida y

Para un estudiante de pregrado o un médico general, se llega al

También es fundamental, para un alumno de pregrado CONOCER LAS

El Diagnóstico DESCRIPTIVO consiste, en lo formal, en una descripción

Como se dijo anteriormente, para lograr un DIAGNOSTICO

El proceso reflexivo de construcción de cada uno de estos diagnósticos

A continuación se exponen, en las páginas siguientes, dos esquemas

Terminamos entregándoles, el modelo de historia clínica psiquiátrica y de examen

TODOS LOS DIAGNOSTICOS

Diagnóstico Juicio Juicio Diagnóstico

El juicio clínico siempre utiliza criterios diagnósticos con mayor o menor

El diagnóstico descriptivo entrega, más directamente, un diagnóstico comprensivo

EL PROCESO DIAGNOSTICO TIENE TRES MOMENTOS FUNDAMENTALES:

1. RECOLECCION DE INFORMACION VALIDA

¿Qué hago? ¿Sé qué hacer?

Vuelvo a anamnesis DECISION DE HACER

MALA BUENA CONTINUAR PLAN DE TRATAMIENTO

REEVALUAR ALTA O CONTROL Y TERAPIA PERMANENTE

La Historia Clínica no es el mero registro de la información obtenida en la

Consigne con claridad los datos obtenidos en la entrevista.

Servicio o Centro de atención:

Nombre: (solo en historia corregida, que va a quedar disponible en el Servicio o

Consigne, en prosa, lo siguiente:

- Motivo de consulta consignado en la interconsulta

- Paciente y/o familiares (especificar), ficha clínica ( especificar)

La adecuada redacción es muy importante en la Historia Clínica

Enfermedad mental previa.

Este apartado requiere de la existencia de enfermedad mental previa. Si no

Debe incluir aspectos vivenciales de manera ordenada, clara y contextualizada;

Consigne como valora el paciente cada una de estas etapas.

En este apartado se espera una descripción breve de la personalidad del

- Auto descripción del paciente: se interroga preguntando por ejemplo: