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ANESTESIA EN EL
PACIENTE CON TRAUMA
Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015
pp S143-S146

Actualidades en coagulacin
Dra. Paulina Espitia-HuerterO*
* Anestesiloga adscrita en UMAE del Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez.

INTRODUCCIN El complejo protrombinasa, compuesto por el factor Xa, Va


y Ca+, favorece la generacin de trombina y fibrina(2).
La hemostasia es un mecanismo fisiolgico que protege al Actualmente se sabe que ambas vas no operan de forma
organismo de la prdida sangunea ante una lesin en la pa- independiente; el complejo FT/FVII no slo activa el FX sino
red de los vasos sanguneos; su objetivo es el cierre del vaso tambin el FIX; la hemostasia no es posible sin plaquetas
daado a travs de acciones procoagulantes y anticoagulantes y otras clulas que tambin expresan FT y otras sustancias
que deben de estar en equilibrio una vez limitada la lesin(1,2). procoagulantes y anticoagulantes, es decir, el componente
El sistema hemosttico consiste en una compleja red de celular es de suma importancia en el proceso de coagulacin.
componentes cuya accin culmina con la formacin de un
cogulo sanguneo. MODELO ACTUAL DE LA COAGULACIN
Los conceptos y definiciones de este proceso datan de ms
de dos mil aos; Platn fue el primero en utilizar el trmino De acuerdo con el modelo celular de la coagulacin, la va
fibrina para referirse a la formacin de fibras en la sangre que intrnseca es un amplificador iniciada por la va extrnseca a
perda contacto con el cuerpo. En 1865 se descubrieron las travs de la expresin del factor tisular y la subsecuente cadena
plaquetas y su funcin en el proceso hemosttico, as como la de eventos propiciados por la expresin de macropartculas en
accin de la protena denominada trombina como precursora las superficies celulares que favorecen la unin, activacin e
de la formacin de fibrina. inhibicin de las proteasas procoagulantes y anticoagulantes.
En el siglo XX, en 1905, Morawitz construye el primer El modelo celular identifica a la membrana de clulas
modelo de coagulacin, en el cual la tromboplastina, ahora expresadoras de FT (fibroblastos, monocitos y neutrfilos),
conocida como factor tisular, es liberada ante un dao en los principalmente las plaquetas, como los sitios donde la ac-
vasos sanguneos para convertir protrombina en trombina, ac- tivacin de la coagulacin tiene lugar, enfatizando en la
tuando sobre el fibringeno para obtener fibrina, que resultar interaccin entre los factores y los receptores celulares. As
en la formacin del cogulo sanguneo. mismo determina la importancia del complejo TF/FVIIa en
En 1950 el factor V, VII, VIII, IX y XI fueron identificados, la activacin del sistema, considerando un proceso en tres
as como el factor de Von Willebrand (FVW). En 1960 dos fases simultneas(3):
grupos independientes construyeron el modelo denominado
cascada de la coagulacin, que comprende una serie de a) Iniciacin: pequeas cantidades de factores de coagulacin
etapas secuenciales en las que la activacin de un factor en son generados.
la coagulacin activa al que sigue, lo que favorece la gene- b) Amplificacin: la cantidad de factores se eleva y se activan.
racin de trombina que convierte el fibringeno en fibrina, c) Propagacin: los factores se adhieren a las plaquetas y se

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constituyente principal del cogulo. Segn el modelo clsico,
existen dos vas de activacin: 1) intrnseca; en la cual todos
forman los cogulos de fibrina

los componentes se encuentran en la sangre, y 2) extrnseca; FASE DE INICIACIN


que requiere de un factor externo; las cuales inician por el
factor XII y el complejo factor tisular FT/FVIIa respectiva- Esta fase inicia cuando la vasculatura es daada y las clulas
mente, que convergen en una va comn a nivel del factor X. endoteliales como las clulas musculares lisas, los fibroblas-

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

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tos, monocitos, clulas mononucleares son expuestas al flujo FASE DE AMPLIFICACIN


sanguneo, lo que provoca la liberacin de micropartculas
que expresan factor tisular (FT) inactivo en sus superficies La trombina acumulada, activa las plaquetas adheridas
(Figura 1). Este FT se une al factor VII, actuando como al colgeno subendotelial por un receptor especfico (la
cofactor y activndolo, formando el complejo FT/FVIIa que glicoprotena Ia /IIa) y el factor de Von Willebrand, que
activar directamente al factor X e indirectamente al FIX, forma uniones entre las fibras de colgeno y las plaquetas
lo que permite que el FXa se una al FVa para formar un para activarlas. La trombina activa el FV, amplificando la
complejo protrombinasa en las superficies fosfolipdicas de actividad protrombinasa y convirtiendo FVIII en activado,
clulas productoras de FT que convierte la protrombina (FII) el cual funciona como cofactor del FIXa para mantener la
en trombina en cantidades no suficientes para la formacin de generacin del FXa, as mismo la trombina convierte FXI
fibrina. Proteasas como el inhibidor de factor tisular (TFPI) y en FXIa. La plaqueta contiene en estos momentos facto-
la inhibidora de antitrombina limitan la difusin(2,3). res activados adems de factor de Von Willebrand en su
superficie (Figura 2).
Dao En esta fase se lleva a cabo la activacin de los anticoa-
VII X
vascular gulantes naturales: TFPI (inhibidor del complejo TF/FVIIa),
V antitrombina y protena C, importantes en la regulacin
VIIa procoagulante(3).
Xa
+ Va Protrombina
FT
FASE DE PROPAGACIN

Clula endotelial Trombina En las superficies celulares ricas en fosfolpidos procoagulan-


tes, principalmente en las plaquetas, el factor XIa convierte
FT FIX en activado, al unirse ste al FVIIIa (FIXa + FVIIIa +
Ca) cataliza la conversin de FX en FXa, formando el com-
plejo FXa/FVa + Ca, que cataliza la conversin de trombina
suficiente para la formacin de fibrina (cascada de trombina)
IX IXa Iniciacin (Figura 3). La trombina activa al FXIII o factor estabilizado
de fibrina, responsable de la formacin de enlaces covalentes
Figura 1. Expresin de FT en las superficies celulares.
Activacin de los factores VII, X y V para la conversin de entre las cadenas de fibrina para la formacin del cogulo y
protrombina en trombina. del inhibidor fibrinoltico (TAFI), que tiene un efecto positivo
en la estabilidad del cogulo y una resistencia a la plasmina
Amplificacin que limita la lisis(2,3).
TFPI
Antitrombina
VIIa
Xa /Va
lX + Ca Xa/Va
Trombina
FT Trombina

GPla/llb
lXa/Vllla
Plaqueta no
XIIla
activada FvW Xla Plaqueta activada
Xl
Clula endotelial
Xla Fibringeno
VIIla TAFI
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Plaqueta activada Fibrina

Va FvW
Cogulo
Protena C Propagacin

Figura 2. Activacin plaquetaria por acumulacin de trombina, Figura 3. En la superficie plaquetaria, el aumento en la con-
expresando en su superficie factores de coagulacin activados versin de trombina, activa el factor XIII para la formacin y
y molculas de adhesin. estabilidad del cogulo; y a su inhibidor TAFI que limitar la lisis.

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CLULAS DE LA COAGULACIN Estas micropartculas se han identificado en otras clulas


que intervienen en el proceso hemosttico, como los monoci-
Clulas endoteliales: tras una lesin, las clulas endoteliales tos que parecen ser la mayor fuente de MPs y FT intravascu-
secretan localmente factores anticoagulantes y profibrino- lar. En cuanto a los neutrfilos, se ha encontrado una rpida
lticos como el FVW, TXA2, inhibidor del activador de unin a las MPs de los monocitos, lo que podra explicar la
plasmingeno (PAI-1), factor tisular (FT), molculas de expresin de FT en su superficie. En las clulas endoteliales
adhesin P y E selectinas, molculas de adhesin vascular parecen generarse MPS con FT en ciertas patologas; sin em-
(VCAM 1) y de adhesin intercelular (ICAM) importantes bargo, se cree que al igual que en las plaquetas, las MPS de
en su interaccin con neutrfilos y plaquetas en el proceso los monocitos son las responsables de la expresin del FT(5).
hemosttico y de la inflamacin. As mismo contribuyen a
la activacin plaquetaria, iniciacin y regulacin de la gene- INHIBICIN DE LA COAGULACIN
racin de trombina mediada por FT y en la regulacin de la
actividad de anticoagulantes como la va de la protena C y La principal funcin de los inhibidores de la coagulacin es
el inhibidor del factor tisular (TFPI). mantener la coagulacin sangunea bajo condiciones fisiol-
Plaquetas: en condiciones normales las plaquetas cir- gicas y en control la cascada de coagulacin despus de un
culan en estado de reposo protegidas de la activacin por dao vascular.
mediadores inhibitorios como el xido ntrico y prostacicli-
na PG12, liberada por clulas endoteliales intactas. Tras la 1. Proteasas inhibitorias circulantes como la antitrombina,
lesin endotelial aumenta su actividad debido al incremento cofactor de heparina II, TFPI (inhibidor del factor tisular)
en la produccin de TxA2, FvW y disminucin de PG12, e inhibidor C1, eliminan los factores de la coagulacin
lo que produce su adhesin a la matriz subendotelial, la atacando sus sitios activos de accin.
cual contiene micromolculas adhesivas como colgeno, 2. Va de la protena C/ protena S.
FvW, fi bronectina y trombospondina que actan como 3. Sistema fibrinoltico.
ligandos para los diferentes receptores de superficie de
las plaquetas. La relacin entre el receptor glicoprotena La protena C es una glucoprotena dependiente de vitami-
1b alfa, FvW y el receptor glicoprotena VI (GPVI) con na K, que es activada en la superficie de las clulas endotelia-
el receptor de colgeno 11 son esenciales para la firme les por la trombina a travs de la unin con su receptor (EPCR)
adhesin plaquetaria. La trombina considerada el activa- y la glucoprotena transmembrana la trombomodulina con su
dor plaquetario ms importante las activa a travs de dos cofactor la protena S. Ejerce sus acciones anticoagulantes
receptores especficos PAR1 y PAR4 (ligados a protena inactivando los factores V y VIII que actan como cofacto-
G), expresando en su superficie gran cantidad de sustan- res en la activacin de los factores X y II; y promoviendo la
cias proinflamatorias, factores de crecimiento, citocinas, fibrinlisis por la inhibicin del inhibidor de activador del
quimiocinas e integrinas, entre las cuales, la II3 (GPIIb/ plasmingeno PAI-1(4).
IIIa) es considerada el receptor ms importante para la Recientes estudios han descrito que la protena C slo
firme adhesin mediante su unin con FvW y el fibrin- inactiva el FVa cuando la trombina es generada por clulas
geno, factores de coagulacin, PAI1, micropartculas y endoteliales, no as cuando proviene de las plaquetas, por lo
polifosfato, un polmero inorgnico que resalta la genera- tanto, la clave para la activacin de la protena C se restringe
cin de factor Va, del factor XIa y se opone a la actividad a las superficies vasculares endoteliales donde la expresin
anticoagulante del TFPI y sobre todo el factor tisular que de trombomodulina es alta(2).
favorece al estado protrombtico(1,6,7). La protena S por s sola tiene actividad anticoagulante en
Micropartculas: son pequeas vesculas membranosas ausencia de la PCa por varios mecanismos, compitiendo con
derivadas de clulas apoptticas que regulan la comunica- la protrombina por la unin al FVa, inhibiendo al factor Xa,
cin intercelular mediante la transferencia de cargas a los o favoreciendo la interaccin de FXa-TFPI.
receptores de la superficie celular, mRNAs y micro mRNAs La unin del complejo protena C/protena S al FVa dis-
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de sus clulas de origen. Todas las micropartculas (MPs) son
procoagulantes, ya que proveen una superficie para la unin
minuye la actividad de la protrombina.
Adems de controlar la va de la protena C, la trombomo-
de los componentes de la cascada de coagulacin, gracias a dulina afecta a la coagulacin de otras maneras; altera la lisis
los fosfolpidos aninicos como la fosfatidilserina (PS) y el del cogulo mediante la supresin de la actividad fibrinoltica,
factor tisular (FT). La unin entre la PS y factores como el se une al activador del inhibidor de fibrinlisis (TAFI), que
VII, IX, X y protrombina es a travs de la interaccin elec- Este documentoeses activado
posteriormente elaboradoporporlaMedigraphic
trombina (TAFIa), ste
trosttica con un dominio carboxiglutmico (GLA) contenido elimina residuos de lisina de la fibrina, lo que impide la unin
en estos factores. del plasmingeno y la degradacin del cogulo.

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El TAFI inhibe la unin del plasmingeno al cogulo de Anticoagulantes naturales


fibrina, disminuye al activador del plasmingeno (tPA) y
reduce la capacidad del fibringeno de proteger a la plasmina TFPI
FT + FVIIa
de la activacin por la antiplasmina. Por lo tanto, el complejo
trombina-trombomodulina es considerado como el principal IXa + VIIIa Protena C
Xa + Va
activador del TAFI.
Las protenas ms importantes que ejercen efecto negativo Antitrombina
en la coagulacin, son la antitrombina y el inhibidor del factor ll lla (Trombina)
tisular (TFPI). El TFPI est presente en las plaquetas y en el
endotelio microvascular en donde se relaciona pobremente tPA
con la superficie celular; acta de dos maneras en la coagu- Fibringeno Fibrina
uPA
lacin imitando sus sustratos, inhibiendo el FXa y mediante TAFI
una interaccin transitoria con el complejo TF/FVIIa/FXa. La
Plasmingeno Plasmina
protena S ha sido identificada como un cofactor importante
para la inhibicin del FXa. PAI 1
Sistema Antiplasmina
La antitrombina, una serina plasmtica, es considerada fibrinoltico
una de los ms importantes inhibidores de la generacin
de trombina y su funcin, debido a su alta afinidad a los Figura 4. Accin de la proteasas inhibitorias y el sistema
glucosaminoglicanos de las clulas endoteliales cuya unin fibrinoltico en el control de la coagulacin.
lleva a la rpida inactivacin de tres proteasas clave de la
coagulacin: FIXa, FXa y trombina(2) (Figura 4). CONCLUSIN

SISTEMA FIBRINOLTICO El modelo celular de la coagulacin se puede resumir como


sigue: tras el dao en las clulas vasculares endoteliales, las
La plasmina es una enzima producida por la accin de activa- plaquetas se adhieren y agregan en el sitio de la lesin me-
dores como tPA y la urokinasa activadora del plasmingeno diante su interaccin con receptores extracelulares y protenas
(uPA), que al ser liberados desde el endotelio activan al solubles. La lesin induce la exposicin subendotelial de FT a
plasmingeno; la plasmina se une a la fibrina donde degrada travs de micropartculas de clulas endoteliales como mono-
el cogulo en productos de degradacin (PDF y dmero D). El citos y plaquetas, que al unirse al FVIIa generan cantidades de
principal inhibidor de estos activadores es el PAI-1, mientras trombina con mltiples efectos en otros factores de coagulacin,
que la plasmina circulante es inhibida por la antiplasmina con la consecuente formacin de grandes cantidades de fibrina
alfa2, lo que evita la fibrinlisis(1). que estabilizan la accin de la trombina y forman el cogulo.

REFERENCIAS
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