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com

Constipación
Neal S. LeLeiko, MD, PhD,* Sarah Mayer-Brown, PhD,†Carolina Cerezo, MD,* Wendy Plante, PhD†
* Departamento de Pediatría,†Departamento de Psiquiatría y Comportamiento Humano, Hasbro Children's Hospital/Rhode Island Hospital,
Facultad de Medicina Warren Alpert de la Universidad de Brown, Providence, Rhode Island

Brechas de práctica

1.Los pediatras deben ser conscientes de los signos y síntomas de estreñimiento que se
presentan en niños de diferentes grupos de edad.

2.Los pediatras deben comprender la importancia de abordar las señales de alarma o "señales de
alerta" antes de considerar cualquier diagnóstico gastrointestinal funcional.

3.Los pediatras deben comprender que el tratamiento del estreñimiento puede

requerir un enfoque conductual.

ObjetivosDespués de completar este artículo, los lectores deberían poder:

1. Comprender la importancia de distinguir las causas funcionales del estreñimiento
orgánicas.

2. Comprender las funciones relativas de los criterios de Roma IV para las enfermedades
funcionales relacionadas con el estreñimiento y laManual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales, quinta ediciónCriterios de encopresis.

3. Comprender el papel del psicólogo pediátrico en el manejo de pacientes

problemáticos con estreñimiento.

4. Valorar las limitaciones de la investigación actual sobre el estreñimiento pediátrico y

cómo esto afecta el tratamiento.

Abstracto

El estreñimiento en bebés y niños por lo demás sanos es un problema común a pesar de la

confusión sobre cómo definir con precisión el estreñimiento y los trastornos relacionados
DIVULGACIÓN DEL AUTORLos doctores LeLeiko,
con el estreñimiento. En raras ocasiones, el estreñimiento puede ser un signo o síntoma de
Mayer-Brown, Cerezo y Plante no han revelado
ninguna relación financiera relevante para este
una enfermedad más grave o un diagnóstico definido únicamente por sus síntomas y sin
artículo. Este comentario no contiene una discusión ningún hallazgo estructural o bioquímico. En este último caso se clasifica como un
sobre un uso no aprobado o de investigación de un
trastorno gastrointestinal funcional (TFG). Los TFG se definen como trastornos que no
producto o dispositivo comercial.
pueden explicarse por hallazgos estructurales o bioquímicos. La Fundación de Roma ha
ABREVIATURAS estandarizado criterios de diagnóstico para todos los TFG. Los criterios de Roma se basan
apa Manual diagnóstico y estadístico de los
en la investigación disponible, así como en la experiencia clínica de los expertos reunidos
DSM-5 trastornos mentales de la Asociación

Estadounidense de Psiquiatría, quinta edición,

por la Fundación. El informe más reciente, Roma IV, describió criterios clínicos y
FC estreñimiento funcional herramientas de diagnóstico y alentó una investigación más rigurosa en el área de los TFG.
FGID trastorno gastrointestinal funcional
La verdadera incidencia y prevalencia del estreñimiento es difícil de conocer porque puede
FI incontinencia fecal
tratarse en casa con remedios caseros o diagnosticarse en una visita a un centro de
NFI incontinencia fecal no
CLAVIJA retentiva polietilenglicol atención primaria.

vol. 41 N° 8 AGOSTO 2020 379

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 médico o a un gastroenterólogo pediátrico subespecialista. Los intentos más recientes de
definir la prevalencia de todos los TFG pediátricos se han realizado utilizando los criterios
de Roma IV. Las entidades definidas de FGID que pueden estar asociadas con la queja de
estreñimiento son la disquecia infantil, el estreñimiento funcional y la incontinencia fecal
no retentiva. El términoencopresis, omitido en Roma IV, está definido por la Asociación
Americana de Psiquiatría (APA) en elManual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, quinta edición. El foco de esta revisión son las tres entidades definidas por Roma
(relacionadas con el estreñimiento) y la entidad de encopresis de la APA.

INTRODUCCIÓN Para lograr el mismo nivel de confianza en la interpretación de los

síntomas, Roma IV agregó más flexibilidad clínica a sus

El estreñimiento se define comúnmente por los siguientes
definiciones de FGID al agregar la siguiente declaración: "Después
síntomas: heces duras, heces dolorosas y heces difíciles de
evacuar, poco frecuentes o incompletas, secas o endurecidas. Para de una evaluación médica adecuada, los síntomas no pueden

los pacientes que presentan síntomas de estreñimiento, lo que atribuirse a otra condición médica". El objetivo es permitir que el

importa es el alivio de los síntomas y no lo que llamamos esta médico realice pruebas selectivas o ninguna para establecer la

afección. Sin embargo, para quienes se centran en estudiar el presencia de un FGID. (4)
problema, es necesaria una categorización consistente y racional
de estas entidades. DESCRIPCIONES BASADAS EN SÍNTOMAS

En términos prácticos, el proveedor pediátrico debe distinguir entre

pacientes que requieren una evaluación especializada (y una
intervención médica/quirúrgica potencialmente especializada) y
aquellos con trastornos gastrointestinales funcionales (TFG), que deben
ser tratados centrándose en la eliminación fecal, tranquilizando y sin
asistencia médica o con una mínima asistencia médica. intervención.
Con ese objetivo, los pacientes que presentan señales de alarma o
“banderas rojas” (Tabla 1) deben ser evaluados apropiadamente y no
deben considerarse “funcionales” hasta que la normalidad física y
bioquímica sea evidente.
La Fundación de Roma ha estandarizado criterios de
diagnóstico para todos los TFG. Los criterios originales de Roma se
basaron en la investigación disponible así como en la experiencia
clínica de los expertos reunidos por la Fundación. Esos expertos se
reunieron originalmente en Roma para clasificar los TFGID en
adultos. Posteriormente, se incluyó a expertos en pediatría en las
reuniones de Roma y se identificaron criterios específicos para los
TFG que ocurren en la infancia. La base de evidencia que subyace
al desarrollo de criterios específicos se ha ido ampliando, pero aún
no tiene el rigor que la mayoría de los médicos exigirían
generalmente para enfermedades conocidas definidas
biológicamente. El informe más reciente, Roma IV, (2) describió
criterios clínicos y herramientas de diagnóstico y alentó una
Disquecia infantil (de 0 a 9 meses)
Los bebés con disquecia se muestran completamente bien en el
consultorio. Los padres pueden informar episodios aislados de
angustiante esfuerzo al llorar, tal vez con la cara del bebé
enrojeciéndose transitoriamente, en un aparente esfuerzo por
defecar. Los síntomas pueden durar 10 minutos, pero
normalmente desaparecen por sí solos en 20 minutos. El resultado
en ocasiones son heces blandas, pero otras veces puede estar
asociado a la imposibilidad de defecar durante el episodio descrito.
La falta de evacuación lleva a los padres a creer que el bebé está
experimentando estreñimiento. Los bebés están completamente
mejor después de estos episodios agudos. Estos episodios pueden
resultar muy angustiosos para los padres. La aparición de estos
síntomas generalmente ocurre en los primeros meses de vida y
generalmente no duran más de un mes. El diagnóstico de
disquecia infantil se limita a bebés de 9 meses o menos (Tabla 3).
Los bebés con disquecia infantil generalmente están bien
alimentados y no presentan señales de alerta. La aparición de vómitos,
especialmente si se acompañan de episodios de encogimiento de las
piernas del lactante, o episodios seguidos de letargo o aparente
agotamiento, pueden requerir descartar una invaginación intestinal. La
diarrea con o sin sangre es una señal de alarma.
Los padres a menudo informan que recurren a la estimulación rectal o al

investigación más rigurosa en el área de los TFG. uso de un supositorio de glicerina para brindar alivio a su bebé. Estas

La Fundación de Roma utiliza definiciones basadas en síntomas para intervenciones deben desalentarse (ver más adelante en este documento). Se

los TFG en un esfuerzo por minimizar las pruebas innecesarias (Tabla 2). deben controlar el movimiento del suelo pélvico, las contracciones de los

Reconociendo que no todas las situaciones clínicas permiten músculos abdominales y la relajación de los esfínteres anales.

380 Pediatría en revisión

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coordinados para lograr una expulsión exitosa de las heces. La causa
aparente de la disquecia infantil es la incapacidad del recién nacido para
coordinar los movimientos corporales voluntarios e involuntarios
necesarios para expulsar las heces. Implícito en esta explicación está
que se trata de una habilidad de desarrollo que se aprenderá con el
tiempo. Se debe considerar que los bebés con disquecia infantil aún no
han aprendido este proceso, que, si no se ve obstaculizado por
intervenciones imprudentes, debería dominarse a los 9 meses de edad.
Estreñimiento funcional en bebés, niños pequeños y niños
mayores (de 0 a 18 años)
Aunque es difícil conocer la verdadera prevalencia del
estreñimiento funcional (CF) en la infancia, en una variedad de
culturas y edades, parece ser aproximadamente del 12% al 18% (3)
(4) (Tabla 2). La FC puede comenzar en cualquier momento de la
niñez, pero la incidencia más alta parece estar asociada con el
aprendizaje para ir al baño. Se informa que los niños tienen una
mayor incidencia de ensuciarse. (4) Existe consenso en que los
siguientes 3 factores pueden predisponer a la CF:
• Presunta inadecuación de la dieta, lo que sugiere que el
responsable es demasiado o muy poco o los componentes o
combinación de componentes incorrectos en el alimento. Por
ejemplo, algunos defienden firmemente la inclusión de
alimentos que contienen fibra, pero faltan pruebas definitivas
de su papel en la CF; se ha implicado a la leche como causa de
la FC, pero revisiones recientes expresan escepticismo, al
menos sobre la frecuencia con la que la leche es la culpable;
Los niños con autismo u otros trastornos emocionales graves
pueden tener dietas extremadamente restringidas e
inusuales.
• Decisiones cognitivas por parte del bebé, niño pequeño o niño que
pueden ser autolimitadas y requerir ninguna o mínima
intervención.
• Decisiones cognitivas por parte del bebé, niño pequeño o
niño que pueden requerir algún tipo de intervención para
tratar la CF resultante. Por ejemplo, proporcionar una nota
solicitando que a un niño en edad escolar se le permita usar
el baño de enfermeras puede disminuir la aprensión de usar
el baño de estudiantes.
Aunque los padres (y los pacientes) tienden a informar deposiciones
duras y dolorosas, a veces informan heces blandas, que pueden
representar el desbordamiento de heces acuosas más allá de un bolo de
heces duras (diarrea paradójica). La retención voluntaria tiene un papel
importante en el momento del aprendizaje para ir al baño y puede
desempeñar un papel durante los años escolares. Se considera que las
experiencias desagradables asociadas con la defecación (es decir, dolor
o necesidad de tomar un descanso de actividades placenteras)
refuerzan la retención de heces y promueven un círculo vicioso.
Circunstancia social (es decir, incomodidad con el uso
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el baño de la escuela) también pueden promover la retención
de heces. Cuando se retienen las deposiciones, aumenta la
absorción de agua, lo que hace que las heces sean más duras,
secas y más difíciles de evacuar, con o sin dolor. Esto, a su vez,
crea un círculo vicioso al promover la retención voluntaria.
Cuando hay acumulación de heces en el recto, se produce una
disminución refleja del vaciado gástrico, que puede estar
asociada a diferentes síntomas, entre ellos síntomas del tracto
gastrointestinal superior, como distensión abdominal, dolor
abdominal, pérdida de apetito y náuseas. La frecuencia, el
orden de aparición y la fisiología exacta de estos síntomas no
están claros. En ausencia de signos de advertencia, como los
de la Tabla 1, se deben considerar los criterios diagnósticos de
FC (Tabla 4).
Las evaluaciones de los médicos de atención primaria deben
incluir una historia clínica y un examen físico completos y deben
excluir señales de alarma (Tabla 1). Es de destacar que con
frecuencia se sugiere que los síntomas del tracto urinario son más
comunes en niños con FC. van Summeren et al (5) observaron en
su revisión de los síntomas del tracto urinario o de la “vejiga” que
había una variabilidad sustancial en los informes de coexistencia
con FC. Concluyeron que "no podemos hacer ninguna afirmación
definitiva sobre la prevalencia de los síntomas de la vejiga en niños
con FC". Concluyeron que los síntomas atribuibles al tracto urinario
ocurrieron claramente con “frecuencia significativa” en niños con
CF y que los niños con CF tienen más probabilidades de tener
síntomas [del tracto urinario] que los niños sin CF.
Claramente, los síntomas relacionados con el tracto urinario son
señales de alerta que deben evaluarse y resolverse independientemente
de cualquier relación real o hipotética con la FC. (5) Cuando se considera
la naturaleza funcional del problema, deben aplicarse los criterios de
Roma IV para FC. Asimismo, cuando corresponda, elManual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) (6): es
posible que sea necesario considerar el diagnóstico definido de
encopresis (Tabla 5).
La presencia de una gran masa fecal en el recto es uno de
los criterios de FC. Históricamente, el diagnóstico de
impactación fecal se ha realizado basándose en la anamnesis y
el tacto rectal apropiados. El papel del tacto rectal actualmente
no está claro. Algunos médicos se sienten cómodos con el uso
del tacto rectal para determinar la presencia de impactación
fecal en el recto. Otros médicos consideran que esto es un
examen innecesario, incómodo (en el mejor de los casos) y
demasiado invasivo y no lo consideran parte de su examen de
rutina para detectar estreñimiento. El informe conjunto de las
sociedades norteamericana y europea de gastroenterología,
hepatología y nutrición pediátricas (7) recomendó un tacto
rectal si el diagnóstico de CF es incierto, es decir, si solo uno de
los (entonces) criterios de Roma III estaba presente, en
vol. 41 N° 8 AGOSTO 2020 381
 la presencia de señales de alarma/banderas rojas específicas y en
presencia de estreñimiento intratable. Más recientemente se ha
sugerido que la realización de un tacto rectal probablemente
proporciona poca información adicional para el examinador. (8)
El mismo informe conjunto (7) también sugirió que el uso
rutinario de la radiografía abdominal no tiene ningún papel en el
diagnóstico de CF, pero que es útil en un niño en el que se
sospecha impactación fecal pero el examen físico no es confiable o
no es posible. Algunos consideran que la función de la radiografía
abdominal es confirmar una limpieza exitosa en niños previamente
afectados, así como cuando un examen digital no es práctico por
cualquier motivo y cuando parece haber una discordancia entre los
síntomas y los hallazgos del examen. Parece haber sólo un papel
mínimo para el uso de la radiografía abdominal en el
departamento de urgencias para el diagnóstico.
El objetivo primordial de la evaluación es que el proveedor
de atención médica se asegure a sí mismo, de modo que
pueda asegurar con confianza a los padres y al paciente que el
estreñimiento es funcional y que responderá a las medidas
ofrecidas si se siguen.
Incontinencia fecal no retentiva (de 4 a 18 años) La
incontinencia fecal no retentiva (NFI) se distingue de la FC por
tener un número normal de deposiciones y, si se analizan, tiempos
de tránsito colónico normales (que generalmente son prolongados
en la FC). Los pacientes con NFI no necesitan ser desimpactados
porque no tienen grandes acumulaciones de heces como una
masa en el recto. Sin embargo, se puede esperar que tengan
problemas psicosociales muy importantes o una lesión neurológica
importante. Los criterios de diagnóstico se enumeran en la Tabla 5.
encopresis
El DSM-5sigue usando el términoencopresiscon los criterios
diagnósticos enumerados en la Tabla 5. La encopresis se considera
un trastorno de eliminación, junto con la enuresis. Los dos
diagnósticos (encopresis y enuresis) pueden coexistir.
Aunque los síntomas reales asociados con el diagnóstico de encopresis de
la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) son distintos, también lo
son los asociados con NFI según lo define la Fundación de Roma en Roma IV.
Para mayor claridad, los criterios para cada uno de estos diagnósticos se
presentan uno al lado del otro en la Tabla 5.
Para el médico, puede ser útil apreciar que los criterios de
Roma se centran en el estreñimiento como la característica
principal que distingue a FC y NFI. La característica definitoria de la
encopresis es la suciedad. Las distinciones entre NFI y suciedad no
siempre son tan claras como cabría esperar. Puede resultar útil
distinguir a los niños que ensucian la ropa interior porque
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de mala higiene perianal después de defecar en quienes
experimentan fugas (es decir, incontinencia por
rebosamiento) y en quienes defecan parcial o
completamente en la ropa interior.
Brevemente, la APADSM-5El diagnóstico de “encopresis, sin
estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento” parece coincidir
con el diagnóstico de NFI de Roma IV. Sin embargo, la APADSM-5 El
diagnóstico “encopresis, con estreñimiento e incontinencia por
rebosamiento” no coincide con el diagnóstico de FC de Roma IV
porque el problema de la incontinencia no está incluido en la FC, y
no coincide con el diagnóstico de NFI porque hay retención fecal
(es decir, estreñimiento). Por lo tanto, tiene su propia categoría, es
decir, "encopresis, con estreñimiento e incontinencia por
desbordamiento".
TRATAMIENTOS DEL FGID
Tratamiento de la disquecia infantil
Si se cumplen los criterios de diagnóstico enumerados en la Tabla 3
y se realiza el diagnóstico de disquecia infantil, lo mejor es
recomendar nada más que consolar al bebé durante los episodios
de llanto. Los esfuerzos suaves para consolar al bebé, incluidos
cargarlo, abrazarlo y masajearlo en el abdomen, pueden aliviar el
estrés del bebé y/o de los padres. La estimulación rectal tiene el
riesgo de condicionar al bebé a esperar la estimulación para
defecar. Dependiendo de la intensidad de la estimulación, existe el
riesgo de herir físicamente o de causar otros daños. Cambiar la
fórmula infantil (o dejar de amamantar) no acelerará el proceso de
resolución de la disquecia infantil. Los laxantes no desempeñan
ningún papel en el tratamiento de estos bebés. Es necesario
tranquilizarse porque el tiempo acabará por resolver el problema.
Tratamiento de la FC
Existe un acuerdo sustancial en que el primer paso en el tratamiento del
niño con CF es una desimpactación adecuada. Sin una limpieza
adecuada de las heces retenidas, creemos que es poco probable que el
tratamiento tenga éxito. En la práctica existe una amplia variabilidad en
el enfoque real que los profesionales utilizan para lograrlo. Es posible
que los pacientes particularmente difíciles deban ser hospitalizados
para ser limpiados. Esto se puede lograr en un momento que se adapte
a los horarios de trabajo tanto del personal como de los padres.
El tratamiento puede ser laborioso y no podemos insistir lo
suficiente en que la educación del paciente y de los padres sea
fundamental. También sugerimos que los profesionales proporcionen
un folleto de su enfoque preferido que refleje su experiencia y nivel de
comodidad para reforzar su enseñanza verbal. Debido a que las
revisiones sistemáticas (7)(9) sugieren una respuesta satisfactoria a los
12 meses de sólo el 50%, es aún más importante que el
TABLA 1.Señales de alarma (o “banderas rojas”) y ejemplos de potencial
Trastornos asociados que pueden tener estreñimiento como
síntoma

EJEMPLOS DE POSIBLES CAUSAS O

SÍNTOMA O HALLAZGO ASOCIACIONES

Paso de meconio >48 h Estreñimiento en el primer mes enfermedad de Hirschsprung

después del nacimiento Antecedentes familiares de

enfermedad de Hirschsprung

Antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes como Enfermedad celíaca

enfermedad celiaca, diabetes tipo 1

Historia familiar de fibrosis quística. Insuficiencia pancreática

Equivalente de íleo meconial
Pancreatitis crónica

Anomalía cromosómica (es decir, Down enfermedad de Hirschsprung (w2,6% de los pacientes con
síndrome) Síndrome de Down [1])
Malformación intestinal (atresia)
Red intestinal

Asimetría física Malformación intestinal

Taburetes de cinta Estrechez rectal o atresia con fístula

Sangre en las heces en ausencia de anal. Inflamación (ECN), alergia a la leche, pólipo,
fisuras intususcepción

Pérdida de peso o aumento de peso inadecuado enfermedad de Hirschsprung

Numerosas condiciones médicas

Crecimiento rezagado enfermedad de Hirschsprung

Enfermedad crónica

Vómitos biliosos Obstrucción intestinal

Distensión abdominal severa Obstrucción intestinal; íleo; estreñimiento severo

enfermedad de Hirschsprung

Episodios de calambres abdominales inconsolables. Intususcepción

dolor (especialmente si va seguido de una sensación de Vólvulo o torsión
agotamiento)

Síntomas del tracto urinario Trastorno del tracto urinario que incluye obstrucción o
infección

Glándula/función tiroidea anormal hipotiroidismo

Posición anormal del ano. Ano imperforado con fístula

Desplazamiento anterior con mal posicionamiento de
colon

Ausencia de reflejo anal o cremastérico. Lesiones de la médula espinal (incluidas las sacrococcígeas)

Disminución de la fuerza/tono/de las extremidades inferiores. teratoma)

reflejo
hoyuelo sacro
Mechón de pelo en la columna

Desviación de la hendidura glútea

colon dilatadoþ/–uréteres Trastornos de pseudoobstrucción que incluyen

neuropatías

Consumo de medicamentos Ingesta de hierro, diuréticos (deshidratación),

antiespasmódicos, medicamentos que contienen
calcio, antiácidos de aluminio, opioides, ISRS y ATC,
medicamentos desconocidos y hierbas

Continuado

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 TABLA 1.(Continuado)
SÍNTOMA O HALLAZGO
Dieta restringida
Actividad física
Comité ejecutivo nacional¼enterocolitis necrotizante, ISRS¼inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, TCA¼antidepresivo tricíclico.
Se eduque a los padres y al paciente (mayor) para que comprendan
lo que implica su problema y los elementos necesarios para un
tratamiento exitoso. Las posibles terapias médicas para tratar la
impactación fecal se enumeran en la Tabla 6.
El polietilenglicol (PEG) 3350 es un agente soluble en agua pero
que se absorbe mínimamente y parece inerte (Tabla 7). Actúa
reteniendo agua en el intestino y produciendo heces más blandas.
Por lo general, está disponible sin receta y se vende con varios
nombres diferentes. Como ocurre con la mayoría de los agentes
comúnmente utilizados para inducir las deposiciones en niños, no
ha sido aprobado para su uso en niños. Sin embargo, se utiliza
mucho. Un estudio multicéntrico aleatorizado reciente (11)
encontró que el PEG 3350 era más eficaz que la lactulosa para
lograr la limpieza en la FC. Además, se observaron menos efectos
adversos (principalmente, hinchazón y dolor abdominal). La
literatura que sugiere que el uso de PEG 3350 es superior a la
lactulosa no está establecida porque la dosificación y otras
condiciones no siempre son comparables. Es razonable considerar
que la evidencia aún no es concluyente y que la comodidad y la
experiencia del profesional deben guiar la elección. Las variaciones
comunes en la desimpactación intestinal incluyen varias semanas
de dosificación diaria según la tolerancia (es decir, evitar la diarrea
paradójica, especialmente con el uso de PEG 3350). Algunos
profesionales incluyen el uso de un laxante oral (10) (consulte la
Tabla 8 para ver los laxantes de uso frecuente), que se puede
continuar durante un máximo de 2 a 4 semanas.
Si la vía oral es rechazada o fracasada, se podrá sustituir por el
uso de enemas diarios. En nuestra experiencia, existe una
disparidad en el conocimiento y la comodidad con respecto al uso
de enemas tanto entre los padres como entre los proveedores
médicos. Esto debe tenerse en cuenta antes de prescribir enemas.
Algunos padres y proveedores considerarán que los supositorios
de biscodilo son una alternativa más estandarizada y aceptable a
los enemas. Su método correcto de inserción se puede demostrar
con el niño vestido en posición lateral izquierda sobre la mesa de
exploración. Los supositorios rectales se derriten en 10 a 15
minutos a la temperatura corporal y generalmente
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EJEMPLOS DE POSIBLES CAUSAS O
ASOCIACIONES
baja en fibra
Ingesta desequilibrada
Demasiado sedentario, cualquier enfermedad crónica.
inducir la evacuación intestinal en un plazo de 30 minutos a 1 hora;
su efecto es completo después de 2 horas (minimizando el efecto
en el horario del niño). Parecen ser seguros y eficaces y pueden
repetirse diariamente, durante 3 días, para lograr la limpieza. Al
igual que con todos los laxantes utilizados, faltan estudios
sistemáticos de seguridad en niños y siempre se justifica tener
precaución.
En general, parece que la mayoría de los expertos prefieren los
laxantes no estimulantes, como el PEG 3350, la lactulosa y la leche de
magnesia. Estos tienden a ser los más suaves, cuando se usan en una
dosis adecuada, con el objetivo de ablandar lentamente cualquier masa
fecal y, en última instancia, permitir su paso. Se espera que los
supositorios de Biscodyl funcionen en 1 a 2 horas.
Si no se logra la desimpactación de forma ambulatoria, se requiere
hospitalización. Hay datos anecdóticos que sugieren que las
hospitalizaciones por colocación de sonda nasogástrica y lavado
nasogástrico han aumentado considerablemente durante la última
década; De todos modos, es una necesidad demasiado frecuente. El
procedimiento implica colocar la sonda nasogástrica en el hospital e
instilar una solución de PEG 3350 a una velocidad inicial de 10 ml/kg por
hora y aumentar gradualmente hasta 20 y luego hasta 40 ml/kg por
hora (si se produce vómito, entonces la velocidad debe ajustarse en
consecuencia) (Tabla 7). Para el niño afectado, pueden pasar más de 24
horas antes de que el efluente salga limpio. En los casos en los que no
hay claridad sobre la limpieza exitosa, puede ser útil una radiografía
abdominal para confirmar la falta de heces que quedan en el colon. La
desimpactación manual rara vez es necesaria que pocos llegan a ser
competentes. Si es necesario, se debe realizar bajo anestesia general (o
sedación profunda) para minimizar el trauma del paciente. La
perforación del colon es una complicación bien conocida de la
desimpactación digital y quienes realizan el procedimiento deben estar
preparados para afrontar esas graves secuelas.
Una vez que se ha logrado una limpieza exitosa, es
necesario mantener el recto "limpio" para permitir que el
recto distendido recupere el tono (Tabla 8).
Con base en evidencia muy limitada, es razonable sugerir que la
ingesta “normal” de líquidos y una dieta rica en fibra ayudan a mantener
TABLA 2.Prevalencia de trastornos específicos relacionados con el estreñimiento
Criterios de Roma IV

DIAGNÓSTICO LACTANTE <1 año (N [ 58) NIÑOS PEQUEÑOS DE 1 A <4 AÑOS (N 238) NIÑO/ADOLESCENTE (‡4 Sí) (N [ 959)

disquecia infantil <1%

Estreñimiento funcional 12,1% 18,5% 14,1%

Incontinencia fecal no retentiva 0,2%

Cualquier trastorno gastrointestinal funcional.a 37,9% 21,4% 25%

aLos trastornos gastrointestinales funcionales incluyen, además de la disquecia infantil, el estreñimiento funcional y la incontinencia fecal no retentiva, la regurgitación infantil,
los cólicos infantiles, el síndrome de vómitos cíclicos, la rumia, la diarrea funcional, la dispepsia funcional, el síndrome de malestar posprandial, la dispepsia funcional, el
síndrome de dolor epigástrico, la dispepsia funcional no especificada, síndrome del intestino irritable, dolor abdominal funcional no especificado en otra parte, aerofagia,
migraña abdominal, vómitos funcionales, náuseas funcionales.
Adaptado de Robin SG, Keller C, Zwiener R, et al. Prevalencia de trastornos gastrointestinales funcionales pediátricos utilizando los criterios de Roma IV.J Pediatr.
2018;195:134–139. (3)

función intestinal normal. La eficacia del uso de fibra sigue siendo Para las preocupaciones sobre la enfermedad de Hirschsprung, la biopsia

muy controvertida, y cuando recomendamos fibra, generalmente rectal sigue siendo el estándar de oro, pero se puede esperar que una biopsia

sugerimos que se incluya a toda la familia en un régimen dietético rectal por succión produzca un diagnóstico definitivo en sólo el 65% de los

que requiera agregar de 2 a 3 cucharadas de hojuelas de salvado pacientes, y una segunda biopsia aumentará el rendimiento a sólo el 75%. (12)

sin procesar por día. Esta rutina tiene fuertes defensores y En pacientes con síndrome de Down, donde se informa que el riesgo de

enfermedad de Hirschsprung es del 2,62 %, (1) puede ser prudente derivar a

detractores. Entre la limpieza y el establecimiento de una rutina
un cirujano pediátrico para una biopsia de espesor total después de 1 biopsia
intestinal regular, puede ser una buena idea ofrecer una dosis de
rectal por succión inadecuada. Al igual que con la biopsia rectal, el enema de
mantenimiento de PEG 3350, 0,4 g/kg por día, que debe reducirse
bario y la manometría anorrectal no deben considerarse de forma rutinaria a
gradualmente (después de 1 a 3 meses) a medida que los síntomas
menos que existan señales de alerta sobre la enfermedad de Hirschsprung
se resuelven y se produce un hábito intestinal más aceptable. .
(Tabla 1).
Aunque no está aprobada para su uso en niños, muchos utilizan
lactulosa como alternativa al PEG 3350, especialmente en bebés
Tratamiento de NFI y encopresis: sin estreñimiento ni
más pequeños.
incontinencia por rebosamiento
Las recaídas son tan comunes que es necesario
En estas condiciones no hay evidencia de estreñimiento en el
anticiparlas. Cuando ocurren, el médico debe evaluar la
examen físico o en la historia clínica. Los niños con NFI (y aquellos
aceptabilidad del plan original y decidir si será necesario un
con encopresis sin estreñimiento e incontinencia por
régimen de mantenimiento diferente o más riguroso después
rebosamiento) tienen motilidad colónica y anorrectal normal.
de la próxima limpieza/desimpactación. Las recaídas también
Tienen un número normal de deposiciones y no están estreñidos.
pueden atribuirse a factores que afectan a cada niño (p. ej.,
El NFI se asocia con una angustia emocional significativa y un
negativa a tomar medicamentos, retención intencionada de
comportamiento impulsivo, y a menudo hay comorbilidades
deposiciones) y/o factores de los padres (p. ej., falta de
psicológicas, incluidas las de aprendizaje y comportamiento.
comprensión sobre el régimen). En estos casos, la asistencia
de una enfermera experimentada y comprensiva o, en
ocasiones, la derivación a un psicólogo conductual puede
ayudar a mejorar el cumplimiento del régimen prescrito.
TABLA 3.Criterios diagnósticos de Roma IV para el lactante
El enfoque para tratar la recaída es repetir la limpieza exitosa.
disquecia
Generalmente, al finalizar la limpieza, parece apropiado un período
de terapia de mantenimiento más prolongado. En general, no se DEBE INCLUIR EN UN BEBÉ <9 MESES DE EDAD:
recomiendan de forma rutinaria las pruebas de alergia a los
1.‡10 minutos de esfuerzo y llanto antes de evacuar con
alimentos, incluida la alergia a la leche, y no se justifican más éxito o sin éxito las heces blandas
análisis de sangre, en ausencia de síntomas de señal de alarma.
2. Ningún otro problema de salud

vol. 41 N° 8 AGOSTO 2020 385

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 TABLA 4.Criterios diagnósticos de Roma IV para el estreñimiento funcional
DEBE INCLUIR‡2 DE LOS SIGUIENTES OCURREN AL MENOS UNA VEZ POR SEMANA DURANTE UN MÍNIMO DE 1 MESES CON CRITERIOS INSUFICIENTES PARA
UN DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE:
1.£2 defecaciones en el baño por semana en un niño con edad de desarrollo de‡4 años
2.‡1 episodio de incontinencia fecal por semana (después del entrenamiento para ir al baño)
3. Historia de posturas retentivas o retención voluntaria excesiva de heces.
4. Historial de deposiciones dolorosas o duras.
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto.
6. Historia de heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro.
Después de una evaluación médica adecuada, los síntomas no pueden explicarse por otra condición médica.
Adaptado de Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Trastornos funcionales: niños y adolescentes.Gastroenterología.
2016;S0016-5085(16)00181-5. (2)
trastornos. (13) Aunque los antecedentes de abuso físico y sexual
pueden estar asociados con NFI, faltan datos de alta calidad sobre este
tema y las asociaciones pueden ser conjeturas. El enfoque para tratar a
estos niños requiere el tratamiento conjunto por parte de un médico o
una enfermera pediátrica para manejar los problemas relacionados con
la medicina y un psicólogo pediátrico para manejar los factores
emocionales y conductuales que contribuyen al NFI.
Tratamiento de la encopresis: con estreñimiento e
incontinencia por rebosamiento
En esta condición, hay evidencia de estreñimiento en el examen
físico o en la historia clínica. Los niños con encopresis con
estreñimiento e incontinencia por rebosamiento parecen tener un
tránsito colónico prolongado. En ese sentido comparten las
características físicas del niño con FC. Pueden compartir las
preocupaciones conductuales del paciente con NFI. Al igual que
con NFI y encopresis sin estreñimiento, el enfoque para estos niños
se puede optimizar con el tratamiento conjunto por parte de un
médico o enfermera pediátrica que maneja el estreñimiento y
otros problemas médicos relacionados y un psicólogo pediátrico
que maneja los problemas de comportamiento que contribuyen o
manteniendo el estreñimiento y la incontinencia fecal.
ENFOQUE CONDUCTUAL EN NIÑOS CON FC, NFI Y
ENCOPRESIS
Los correlatos psicosociales y las consecuencias del estreñimiento y la
incontinencia fecal infantiles no han sido suficientemente estudiados. En
general, el niño con sólo CF rara vez es una preocupación para el
psicólogo a menos que existan otras personas importantes.
386 Pediatría en revisión
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condiciones comórbidas. Se ha demostrado que los niños con
incontinencia fecal tienen más problemas de humor, conductas
disruptivas, problemas de atención, problemas sociales y
dificultades escolares que los niños sin incontinencia fecal (14)(15)
(16) Además, estos niños experimentan una peor calidad de vida
que los niños con otros trastornos gastrointestinales, como
enfermedad inflamatoria intestinal y reflujo. (17) Parece que la
presencia de incontinencia fecal en niños se relaciona con
disminuciones significativas en su calidad de vida en comparación
con los niños con CF sola. (18) No es sorprendente que tanto la FC
como la incontinencia fecal también afecten el funcionamiento
familiar. Los padres informan de un mayor conflicto entre padres e
hijos sobre el uso del baño (19), así como un alto grado de estrés
parental, (13) que puede estar relacionado con la carga de limpiar
después de los accidentes y la falta de franqueza de los niños sobre
la suciedad. (20)
Aunque la mayoría de los niños que experimentan orinar no tienen
problemas psicosociales en el rango clínico, (14) incluso la ansiedad subclínica,
los problemas de atención y las conductas de oposición pueden interferir con
el uso del baño y la capacidad de las familias para cumplir con su régimen de
tratamiento (p. ej., ansiedad por el dolor en las deposiciones). , negativa a
dejar de jugar para ir al baño). Por lo tanto, la derivación a un tratamiento
multidisciplinario puede ser útil para las familias cuando se ha identificado
alta ansiedad, funcionamiento ejecutivo deficiente, comportamiento de
oposición o conflicto entre padres e hijos, así como para aproximadamente el
40% de los niños con FC en la práctica pediátrica que no mejoran. después de
2 meses de manejo médico. (21) Los médicos también deben considerar
derivar a niños con FC y discapacidades del desarrollo y a niños con trastorno
del espectro autista porque estos niños tienen un mayor riesgo de tener
dificultades para ir al baño (22)(23) y pueden beneficiarse del tratamiento
conductual junto con el tratamiento médico.
TABLA 5.Roma IV NFI vsDSM-5encopresis
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE ROMA IV
PARA NFI DSM-5CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ENCOPRESIS

• Los niños tienen una edad de desarrollo de • La edad cronológica es‡4 años (o nivel de desarrollo equivalente)
‡4 años

• Defecación en lugares Paso repetido de heces a lugares inapropiados (p. ej., ropa, piso), ya sea involuntario o
inadecuados al contexto social. intencional
‡1 de estos eventos ocurre cada mes durante un‡3 meses

• No hay evidencia de retención fecal. El diagnóstico de encopresis debe especificar si:

• Sin estreñimiento e incontinencia por rebosamiento: No hay evidencia de estreñimiento en el examen
físico ni en la historia clínica.
Subtipo: es probable que las heces tengan una forma y consistencia normales y que la suciedad sea intermitente.
Las heces pueden depositarse en un lugar destacado. Esto suele estar asociado con la presencia de un
trastorno de oposición desafiante o un trastorno de conducta o puede ser consecuencia de la
masturbación anal. Ensuciar sin estreñimiento parece ser menos común que ensuciar con
estreñimiento.
• Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento: hay evidencia de estreñimiento en el examen
físico o por la historia clínica.
Subtipo: las heces de este tipo se caracterizan (pero no invariablemente) por estar mal formadas y con fugas.
Puede ser poco frecuente o continuo y ocurrir principalmente durante el día y rara vez durante el sueño. Sólo
se expulsa una parte de las heces durante el uso del baño y la incontinencia se resuelve después del
tratamiento del estreñimiento.

• Después de una evaluación médica • El comportamiento no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., laxantes) u otra
adecuada, los síntomas no pueden afección médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento.
explicarse por otra condición médica.

DSM-5¼Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición,NFI¼Incontinencia fecal no retentiva.

Tratamiento del estreñimiento y la incontinencia fecal. Antes de realizar
una derivación para un tratamiento conductual, es importante que los
médicos evalúen si los niños ya están recibiendo servicios de salud
conductual y, de ser así, si el uso del baño ha sido alguna vez un foco de
tratamiento. Las familias pueden continuar trabajando con su
proveedor de salud mental y al mismo tiempo participar en un
tratamiento a corto plazo para la FC y la incontinencia fecal con un
psicólogo pediátrico u otro proveedor de salud mental con experiencia
en este campo.
El tratamiento conductual de la FC y la incontinencia fecal incluye una
variedad de componentes, incluida la educación, el seguimiento de la
frecuencia de las deposiciones y el cumplimiento del régimen mediante el uso
de un diario, el inicio de una rutina para ir al baño que incluya sesiones
programadas para ir al baño y recompensas por el comportamiento
apropiado para ir al baño. (24)(25) Los psicólogos pediátricos reforzarán la
educación sobre el funcionamiento del sistema gastrointestinal, los factores
que contribuyen y mantienen el estreñimiento y la justificación de los
medicamentos recetados por el gastroenterólogo. Es importante incluir a los
niños en estas conversaciones para aumentar su comprensión y motivación,
así como para reducir el estigma y la vergüenza sobre los problemas con el
uso del baño. Luego, las familias comenzarán a realizar un seguimiento de la
frecuencia de las deposiciones y los accidentes con la orina, como también lo
harán las familias.
así como cada vez que los niños se sientan en el inodoro. Estos
datos son útiles para crear un horario estructurado para ir al baño.
Por lo general, los asientos para ir al baño ocurren después de las
comidas para aprovechar el reflejo gastrocólico y/o en momentos
en que los niños suelen experimentar incontinencia fecal. Las
sesiones programadas deben tener un tiempo limitado (es decir,
no más de 5 a 10 minutos) para reducir la posibilidad de que los
niños se resistan a completarlas. Los niños deben estar cómodos y
relajados mientras están sentados en el inodoro. Por lo tanto, se
anima a los niños a sentarse con los pies apoyados y los psicólogos
pueden trabajar con los niños para aprender estrategias de
respiración diafragmática para ayudar a relajar el suelo pélvico y
los músculos de los glúteos.
Los psicólogos pediátricos trabajarán con los cuidadores para crear
un plan de refuerzo para aumentar la motivación de los niños para
completar todos los pasos de su plan de ir al baño (p. ej., cooperar con
las sentadas programadas, defecar en el baño, reducir la incontinencia
fecal). Las recompensas pueden incluir calcomanías, un juguete
pequeño, acceso a dispositivos electrónicos o tiempo a solas con un
cuidador. Es de destacar que recompensar únicamente a los niños por
“ropa interior limpia” (es decir, que no ensucien) puede reforzar
inadvertidamente la tendencia de los niños a retener las heces, lo que
posteriormente conduce a un mayor estreñimiento. En combinación

vol. 41 N° 8 AGOSTO 2020 387

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 TABLA 6.Terapias Médicas para la Desimpactación Fecal en Casa

TERAPIA DE RUTA DOSIFICACIÓN

Oral Polietilenglicol 3350 mezclado en 17 g/8 oz > 3 años de edad 1 a 1,5 g/kg por día durante 3 días, se puede continuar hasta por una semana. Una dosis diaria grande de
de agua, jugo u otro líquido hasta 100 g/día durante 1 a 2 días; Se han utilizado dosis más bajas durante períodos más prolongados, hasta 12 semanas.

Citrato de magnesio 4 ml/kg por día – generalmente administrado en 2 noches consecutivas

lactulosa 1 ml/kg, dos veces al día, durante hasta 12 semanas y luego disminuir gradualmente durante 4 semanas

Rectal Enema de solución salina normal 10 ml/kg, generalmente administrados entre 2 y 3 noches consecutivas

Enema de fosfato de sodio ‡12 años: enema de 4,5 oz en 2 o 3 noches consecutivas

5 a 11 años: 2,25 oz en 2 a 3 noches consecutivas

2 a 4 años: 1 oz en 2 a 3 noches consecutivas

Enema de aceite mineral ‡12 años: 4,5 oz en 2 o 3 noches consecutivas

2 a 11 años: 2,25 oz en 2 a 3 noches consecutivas

supositorios de biscodilo 1 a 2 supositorios por día durante 2 a 3 noches consecutivas, se pueden repetir en 1 a 2 semanas

Tenga en cuenta que no se han realizado rigurosamente estudios sistemáticos de dosis y seguridad de estos medicamentos en el rango de edad
pediátrica. Adaptado de Colombo JM, Wassom MC, Rosen JM. Estreñimiento y encopresis en la infancia.Pediatra Rev.2015;36(9):392–401. (10)

Con reforzadores tangibles, se enseña a los cuidadores a prestar
más atención a los niños para las conductas apropiadas para ir al
baño y menos atención a las conductas no deseadas (p. ej., retener,
ensuciar para ayudar a disminuir las batallas en torno al uso del
baño).
El tratamiento también puede incluir otros componentes,
dependiendo de los problemas que presente el niño. Otros
objetivos del tratamiento pueden consistir en aumentar la
adherencia a los medicamentos recetados con programación
estructurada y/o sistemas de recompensa, disminuir la ansiedad
relacionada con el baño o el uso del baño a través de una
exposición gradual, coordinar con las escuelas para iniciar
adaptaciones para ir al baño (p. ej., acceso a un baño privado, pedir
que se sienten después del almuerzo). / snacks), y ampliar la
variedad de alimentos con fibra que comerán los niños mediante
terapia de exposición y modificación de conducta.
El objetivo del tratamiento es aumentar la defecación en el baño,
disminuir la incontinencia fecal y, finalmente, dejar de tomar
medicamentos cuando sea médicamente apropiado. Investigaciones
anteriores sugirieron que la terapia conductual no mejoraba los
resultados de los niños más allá del tratamiento médico. (7)(26) Sin
embargo, existe un creciente cuerpo de literatura que ha examinado
modelos de tratamiento multidisciplinario que sugiere que el
tratamiento combinado mejora el pronóstico de los niños. Por ejemplo,
Freeman y sus colegas (27) realizaron una revisión sistemática y
descubrieron que los niños experimentaban aproximadamente 2,81
episodios menos de ensuciamiento por semana cuando se incluía
terapia conductual en el tratamiento. Además, la combinación de
intervenciones médicas y conductuales demostró una reducción de la
incontinencia fecal, el dolor abdominal y el uso de pañales en una clínica
de atención integrada. (25) El tratamiento combinado no sólo es
posiblemente más eficaz que el

TABLA 7.Polietilenglicol 3350 para la desimpactación intestinal en pacientes hospitalizados

MEZCLE 255 G EN 64 OZ DE SOLUCIÓN MULTIELECTROLÍTICA BALANCEADA (O 32 G EN 8 OZ)

Limpieza intestinal (oral) Administrar a aproximadamente 8 oz por hora hasta

las heces son claras

Limpieza intestinal (sonda nasogástrica) Administrar enw10 ml/kg por hora para comenzar y
aumentar según lo tolerado en 10 a 20 ml cada 1
a 2 h hasta un máximo dew40 ml/kg por hora

388 Pediatría en revisión

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TABLA 8.Terapia de mantenimiento para el estreñimiento crónico
TIPO DE TERAPIA TERAPIA
laxantes osmóticos Polietilenglicol 3350
lactulosa
Hidróxido de magnesio
Ablandadores/lubricantes de heces docusado
Aceite mineral
Laxantes estimulantes sen
Biscodilo
Activadores de canales de cloruro lubiprostona
linaclotida
Adaptado de Colombo JM, Wassom MC, Rosen JM. Estreñimiento y encopresis en la infancia.Pediatra Rev.2015;36(9):392–401. (10)
tratamiento médico solo, pero se ha demostrado que la
terapia conductual más laxantes reduce la necesidad de citas
Resumen
médicas (28) y es menos costosa que el tratamiento médico
• Con base en la opinión de expertos, informes de casos y razonamientos
independiente. (29) Por lo tanto, recomendamos que los
pediatras y gastroenterólogos pediátricos sigan siguiendo de
cerca a sus pacientes con estreñimiento para monitorear y
administrar los medicamentos mientras las familias también
trabajan con un psicólogo pediátrico para aumentar el éxito
del tratamiento.
EL ESTREÑIMIENTO Y EL MICROBIOMA INTESTINAL
Estudios recientes (30) de la microbiota que habita en los intestinos de
pacientes con estreñimiento crónico han sugerido que pueden ocurrir
cambios (disbiosis) que pueden estar relacionados con el estreñimiento.
• Con base en opiniones de expertos, informes de casos y razonamientos de
Es tentador sospechar que cambiar las bacterias intestinales algún día
pueda convertirse en una terapia.
Al momento de escribir esta revisión, nos hemos encontrado con muchos
padres que no pueden permitirse el costo de varios probióticos, prebióticos y
simbióticos no probados. Estas terapias potenciales, incluso el trasplante de
microbioma fecal, son tentadoras pero no han sido probadas en absoluto. Es
probable que se conviertan en una sección importante de futuras versiones de
esta revisión, pero por ahora no pueden considerarse eficaces.
Descargado dehttp://pedsinreview.aappublications.org/en el Instituto Kardlinska el 31 de julio de 2020
DOSIFICACIÓN
0,5 a 1,5 g/kg por día (comience con un nivel bajo y aumente con un nivel máximo).
dosis de 17 g/día)
1 a 3 ml/kg por día en 2 dosis divididas
<2 años: 0,5 ml/kg por día
2 a 5 años: 5 a 15 ml/día (antes de acostarse o dividido)
6 a 11 años: 15 a 30 ml/día (antes de acostarse o dividido)
‡12 años: 30-60 ml/día (antes de acostarse o dividido)
5 mg/kg por día (400 mg máximo)
1-3 ml/kg por día dividido en 2 dosis
1 a 2 años: 2,2 a 4,4 mg/día en 1 o 2 dosis divididas
> 2 a 6 años: 4,4 a 6,6 mg/día en 1 o 2 dosis divididas
> 6 a 12 años: 8,8 a 13,2 mg/día en 1 o 2 dosis divididas
> 12 años: 17,6–26,4 mg/día en 1 o 2 dosis divididas
3 a 12 años: 5 a 10 mg/día
> 12 años: 5-15 mg/día
Nuevos medicamentos recetados aprobados sólo para adultos con
experiencia pediátrica muy limitada (fuera de etiqueta)
basados en primeros principios (calidad de evidencia “D”), (2) nuestra
visión de los trastornos gastrointestinales funcionales (TFG) ha
mejorado enormemente. El trabajo realizado por la Fundación de Roma
ha sido modificado, y su anterior insistencia en que para diagnosticar
un TFG no era necesario que hubiera evidencia de enfermedad
orgánica se ha actualizado adecuadamente para permitir el diagnóstico
si “después de una evaluación médica adecuada los síntomas no
pueden atribuirse a otro condición médica." Este es un progreso
importante porque permite al médico flexibilidad con respecto a la
cantidad (si corresponde) de pruebas que se consideran apropiadas.
Nos resulta más fácil comprender y aceptar que los TFG pueden
coexistir con otros trastornos orgánicos, como la enfermedad
inflamatoria intestinal.
primeros principios (calidad de evidencia “D”) y en algunos estudios
observacionales (calidad de evidencia “C”), el
La definición de encopresis de la Asociación Estadounidense de
Psiquiatría se ha alineado parcialmente con los criterios de Roma para
el diagnóstico de incontinencia fecal no retentiva, (2) (6) y podemos
esperar una mayor armonía en estas definiciones en el futuro.
vol. 41 N° 8 AGOSTO 2020 389
 • Con base en opiniones de expertos, informes de casos y estudios Para ver las diapositivas didácticas que acompañan a este artículo,
observacionales (calidad de evidencia “D” y “C”), (6)(7)(13)(25)(27), la
visitahttp://pedsinreview.aappublications.org/
importancia del modelo bioconductual continúa expandiéndose.
contenido/41/8/379.supplemental.
Además, el modelo bioconductual avanzará aún más a medida que
madure el campo de la neurogastroenterología y la ciencia básica y la
investigación clínica futuras comiencen a aclarar cómo las interacciones
cerebro-intestino afectan a los TFG. El papel del microbioma intestinal y
su efecto sobre la señalización intestinal y sus consecuencias sin duda
generarán muchas preguntas nuevas y, esperamos, algunas
respuestas.

• Basado en algunos ensayos controlados aleatorios (calidad de

evidencia “B”), (26)(28) estudios observacionales y opiniones de
expertos (calidad de evidencia “C” y “D”), (6)(25)(27) los médicos casi
universalmente Aceptar que para muchos pacientes con TFG, el
tratamiento conjunto con un psicólogo pediátrico es una gran ventaja,
si no una necesidad. Esperamos una mayor aceptación por parte de los
líderes médicos y las aseguradoras del papel clave que desempeñan los
proveedores de salud mental. Las referencias para este artículo se encuentran en http://

pedsinreview.aappublications.org/content/41/8/379.

390 Pediatría en revisión

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Prueba PIR
Los cuestionarios individuales de CME están disponibles a través del enlace azul de CME debajo del título del artículo en el índice de
cualquier número. Para saber cómo reclamar puntos MOC, visite: http://www.aappublications.org/content/moc-credit.

1. Sus padres llevan a un niño de 5 años a la clínica para evaluar su estreñimiento. El paciente es REQUISITOS:Estudiantes
atendido primero por el estudiante de medicina que rota con usted en la clínica. El alumno puede tomarPediatría en revisión
presenta al paciente y se discute el diagnóstico diferencial. Según la información presentada y cuestionarios y reclamar créditos en
su evaluación, su impresión es que lo más probable es que este paciente tenga estreñimiento línea únicamente en: http://
funcional. En su discusión con el estudiante, según los criterios de Roma IV, ¿cuál de los pedsinreview.org.
siguientes se requiere para establecer un diagnóstico de estreñimiento funcional en un
Para completar con éxito el 2020
paciente?
Pediatría en revisión artículos para
A. No debe haber dolor abdominal. Crédito AMA PRA Categoría 1MT,
B. Se requieren pruebas de laboratorio y diagnóstico por imágenes. los estudiantes deben demostrar
C. Los síntomas no pueden explicarse completamente mediante otro diagnóstico médico después de una un nivel de desempeño mínimo
evaluación adecuada. del 60% o superior en esta
D. Los síntomas deben estar presentes al menos 3 veces por semana. evaluación. Si obtiene una
E. Los síntomas deben estar presentes durante al menos 3 meses. puntuación inferior al 60 % en la
2. Un bebé de 3 meses llega a la clínica con antecedentes de 2 semanas de episodios intermitentes de evaluación, se le darán
llanto, esfuerzo y enrojecimiento de la cara. El bebé se alimenta bien y crece de manera constante en oportunidades adicionales para
el percentil 25. Los hallazgos del examen físico son normales. ¿Cuál de los siguientes hallazgos, si responder preguntas hasta lograr
está presente, respalda el diagnóstico de disquecia infantil? una puntuación general del 60 % o

A. Sangre en las heces. más.

B. Los ataques de llanto a veces terminan con la imposibilidad de defecar.

Este CME basado en revistas
C. Retraso en el paso del meconio en la sala de recién nacidos. La actividad está disponible hasta el
D. Heces duras. 31 de diciembre de 2022; sin
E. Vómitos durante los episodios. embargo, el crédito se registrará en
3. Un niño de 6 años acude a la clínica para un seguimiento de una visita al departamento de urgencias el año en que el alumno complete el
por estreñimiento. Fue atendido el día anterior en urgencias con importantes molestias. Al examen cuestionario.
físico se observó una masa suprapúbica firme. Una radiografía de riñones, uréteres y vejiga confirmó
la presencia de cantidades significativas de heces. Recibió un enema de solución salina normal y fue
dado de alta con polietilenglicol 3350 con un seguimiento hoy con su médico de atención primaria
para una evaluación adicional. No ha sido atendido para recibir atención de rutina en más de un año
desde que cumplió cinco años. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el
tratamiento de este paciente? 2020Pediatría en revisiónestá

A. Realizar una ecografía abdominal. aprobado para un total de 30 créditos

B. Obtener los niveles de transglutaminasa tisular sérica. de Mantenimiento de Certificación

C. Obtener una historia clínica completa y realizar un examen físico completo. (MOC) Parte 2 por la Junta

D. Solicitar radiografías abdominales repetidas. Estadounidense de Pediatría (ABP) a

E. Solicitar pruebas de función tiroidea. través del Programa de Portafolio

AAP MOC.Pediatría en revisiónLos
4. Una niña de 7 años ha tenido estreñimiento intermitente durante los últimos meses. Su madre
suscriptores pueden reclamar hasta
ha tratado de asegurar una ingesta adecuada de líquidos y ha añadido fibra a su dieta, pero
30 puntos de ABP MOC Parte 2 al
continúa defecando duramente cada 2 o 3 días. No hay síntomas de "bandera roja" en la
aprobar 30 pruebas (y reclamar el
historia y los hallazgos de su examen físico son normales. Además de continuar con el
crédito completo por cada prueba)
aumento de líquidos y fibra en su dieta, ¿cuál de las siguientes es la farmacoterapia preferida
por año. Los suscriptores pueden
para ayudar a lograr la desimpactación en esta paciente?
comenzar a reclamar créditos MOC
A. Supositorio de Biscodyl. tan pronto como
B. lubiprostona. Octubre de 2020. Para saber cómo
C. Citrato de magnesio. reclamar puntos MOC, visite:
D. Enema de aceite mineral. https://www.aappublications. org/
E. Polietilenglicol 3350. content/moc-credit.

vol. 41 N° 8 AGOSTO 2020 391

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 5. En su consulta siguen a una niña de 12 años. Ha tenido una mala respuesta a 3 meses de tratamiento
por estreñimiento y heces ocasionales. Durante esos 3 meses, la trataron con modificaciones
dietéticas, una rutina estructurada para ir al baño y polietilenglicol 3350 diario. Ahora recomienda a
la familia el comanejo con un proveedor de salud conductual con experiencia en trastornos
gastrointestinales. En su discusión sobre el plan con la familia, ¿cuál de las siguientes opciones
describe mejor la forma en que el proveedor de salud conductual ayudará en el programa de
tratamiento para este paciente?
A. Reevaluar la necesidad de psicofarmacología.
B. Evite hablar sobre el uso del baño y el funcionamiento del sistema gastrointestinal frente al niño para
reducir el estigma.
C. Evaluar al niño para detectar posibles contribuyentes, como ansiedad subclínica, problemas de
atención y comportamiento de oposición.
D. Instituir un sistema de castigo apropiado por ensuciar.
E. Restringir las recompensas al resultado de ropa interior limpia únicamente.

392 Pediatría en revisión

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 Constipación
Neal S. LeLeiko, Sarah Mayer-Brown, Carolina Cerezo y Wendy Plante
Pediatría en revisión2020;41;379
DOI: 10.1542/pir.2018-0334

Información actualizada & incluidas figuras de alta resolución, se pueden encontrar en:
Servicios http://pedsinreview.aappublications.org/content/41/8/379

Material suplementario El material complementario se puede encontrar en: http://

pedsinreview.aappublications.org/content/suppl/2020/07/22/41. 8.379.DC1

Referencias
Colecciones de subespecialidades
Este artículo cita 26 artículos, 5 de los cuales puedes acceder gratuitamente en:
http://pedsinreview.aappublications.org/content/41/8/379.full#ref-list
-1
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siguientes colecciones:
Gastroenterología
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gastroenterology_sub
hepatología
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 Constipación
Neal S. LeLeiko, Sarah Mayer-Brown, Carolina Cerezo y Wendy Plante
Pediatría en revisión2020;41;379
DOI: 10.1542/pir.2018-0334

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2020 de la Academia Estadounidense de Pediatría. Reservados todos los derechos. ISSN impreso: 0191-9601.

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