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Manejo de dificultades en la alimentacin

en nios
Descripcin de una secuencia de cribado y manejo de los trastornos
alimentarios en pediatra.

Autor: Benny Kerzner, Kim Milano, William C. MacLean, Glenn Berall, Sheela Stuart and Irene Chatoor Pediatrics 2015; 135; 344

INDICE: 1. Desarrollo | 2. Referencias

Desarrollo
Los padres de nios pequeos de todo el mundo estn preocupados por las
dificultades en la alimentacin. Cuando se les pregunt, ms del 50% de las madres
afirmaron que al menos uno de sus hijos coma deficientemente; esto implica ~ 20% a
30% de los nios. Estos problemas de alimentacin percibidos abarcan un amplio
rango, de leves (alimentacin exigente o quisquillosa) a graves (como los vistos en el
autismo).
Para tratar de resolver estas preocupaciones el pediatra necesita un enfoque amplio,
que se extienda ms all de las guas adecuadas para subespecialistas y equipos
multidisciplinarios que se enfrentan al extremo ms grave del espectro: los llamados
"trastornos de la alimentacin" (Figura 1).
Los trastornos de la alimentacin estn reconocidos en los sistemas de codificacin
del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales, Quinta Edicin (DSM-V)
y de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud.
Las clasificaciones de estos trastornos se remontan a la dcada de 1980 y tienden a
reflejar la disciplina de los autores, careciendo a menudo de una nomenclatura
convenida previamente. Aquellas de la comunidad mdica peditrica generalmente se
enfocan en condiciones orgnicas bien definidas, pero no enfatizan en un enfoque
sistemtico de los problemas conductuales.
Las clasificaciones en el terreno psiquitrico se centran ms en los problemas
de conducta, cuyas etiquetas diagnsticas son necesariamente "construcciones" (es
decir, modelos diseados en base a la observacin clnica, sujetos a la variabilidad,
pero que proporcionan la oportunidad de instituir una terapia adecuada).

Bryant-Waugh y col., as como Kreipe y Palomaki, en excelentes revisiones que


describen la clasificacin DSM-V ms reciente, concluyeron que los trastornos de la
alimentacin en la infancia temprana deben ser agrupados bajo el trmino genrico
"Trastorno de ingesta de alimentos por evitacin/restriccin".
Figura 1: Representacin piramidal de las conductas alimentarias de los nios pequeos

Ellos reconocen 3 conductas de alimentacin aberrante fundamentales: nios que


comen muy poco, nios que comen un nmero restringido de alimentos, o nios que
manifiestan miedo de comer. Salvo raras excepciones, las clasificaciones recientes
no han identificado a la percepcin errnea de los padres como una subcategora
distinta de la dificultad para la alimentacin, pero claramente es un problema clnico
que necesita resolucin. Los autores coinciden con Daviese y col. en que las
dificultades de alimentacin deben conceptualizarse como un trastorno
relacionalentre el alimentador y el nio y que por lo tanto los estilos de alimentacin
de los cuidadores del nio deben ser incorporados en el manejo de estos problemas.
El proveedor de atencin primaria necesita un enfoque que
(1) sea sencillo y fcil de utilizar en el mbito del consultorio,
(2) que integre tanto perspectivas orgnicas como conductuales,
(3) que represente el amplio espectro de gravedad exhibido tanto por el nio como por
el alimentador, y
(4) que incorpore el impacto de los estilos de crianza y de alimentacin.
Este artculo describe una amplia clasificacin que reconoce las cuestiones
mencionadas y que detalla una secuencia sistemtica de cribado y manejo para
permitir al pediatra distinguir las caractersticas clave de cada dificultad en la
alimentacin y luego proporcionar un manejo adecuado de la misma.
Aunque la atencin se centra en los nios que se resisten a la alimentacin oral, el
profesional debe tener en cuenta que los nios bien alimentados, e incluso obesos,
pueden tener dificultades en la alimentacin. Los pediatras deben ser conscientes de

que las dificultades en la alimentacin a menudo surgen durante las transiciones en


la alimentacin de un nio (cambio de lactancia materna a bibern o taza, introduccin
de alimentos complementarios, o comienzo de la autoalimentacin) y la orientacin
durante estas fases de desarrollo es particularmente til.

Nomenclatura:
Una nomenclatura acordada es fundamental para cualquier clasificacin. Los trminos
descriptos a continuacin, utilizados frecuentemente en la literatura sin uniformidad,
son utilizados en este artculo de la siguiente manera:
Neofobia: Definida como "el rechazo de alimentos que son nuevos o desconocidos
para el nio". Tal rechazo se ve en todos los omnvoros y resuelve con las
exposiciones repetidas.
Alimentacin exigente o quisquillosa: Un trmino que tiene definiciones y
significados contradictorios en diferentes pases. Varios criterios para la alimentacin
quisquillosa o caprichosa son utilizados por diferentes autores y en algunas culturas
incluye a nios "exigentes" con pobre apetito. Otros lo ven como una forma leve de
disturbios sensoriales ms patentes. Generalmente connota un problema leve o
transitorio. Aunque no se considera una "condicin mdica", requiere la atencin de
un proveedor de atencin primaria.
Trastorno de la alimentacin: Un trmino que connota un problema grave que
resulta en consecuencias orgnicas, nutricionales, o emocionales sustanciales.Se
equipara al diagnstico de trastorno de ingesta de alimentos por evitacin/restriccin
del DSM-V y de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y
Problemas Relacionados con la Salud, Dcima Revisin.
Dificultad en la alimentacin: Un trmino abarcativo til que simplemente sugiere
que hay algn tipo de problema de alimentacin. En esencia, si la madre dice que hay
un problema, hay un problema.
Identificacin de dificultades en la alimentacin:
El enfoque de los autores para la identificacin y el manejo de las dificultades en la
alimentacin se ilustran en el algoritmo mostrado en la Figura 2. Si un padre expresa
su preocupacin por la alimentacin de un nio, esto es suficiente como para requerir
la resolucin constructiva de la situacin por parte del pediatra.Caractersticas
adicionales que pueden indicar una interaccin disfuncional en la alimentacin se
enumeran en la Tabla 1.

Cuando es evidente que existe una potencial dificultad en la alimentacin, es


necesario realizar una historia clnica y un examen fsico completos, incluyendo
mediciones antropomtricas cuidadosas y una breve evaluacin de la dieta, poniendo
especial atencin a seales de alerta graves, definidas como sntomas y signos
mdicos y conductuales que requieren atencin inmediata y en varias instancias
derivacin para mayor investigacin/tratamiento especializado.
Figura 2: Enfoque para la identificacin y el manejo de las dificultades de alimentacin

Seales de Alerta Orgnicas


Probablemente las ms crticas son las indicaciones de disfagia y aspiracin (Tabla
1). En el nio no verbal, la disfagia y la odinofagia pueden presentarse con rechazo a
la comida. Las caractersticas que sugieren una deglucin incoordinada pueden ser
evidentes (por ejemplo, tos o ahogo). La aspiracin puede ser "silenciosa" o ms sutil
(por ejemplo, con sibilancias).
La evaluacin de la disfagia requiere identificar qu fase de la deglucin (oral,
farngea, o esofgica) est desorganizada y es mejor manejada por especialistas en
motilidad oral. Aunque en general con menos urgencia, el retraso del crecimiento, la
diarrea, y los vmitos tambin necesitan resolucin.
En estas situaciones se debe considerar el rango completo de causas, pudiendo
requerir la ayuda de un pediatra gastroenterlogo. Hay que tener en cuenta que en
muchas sociedades el retraso en el desarrollo es ms frecuentemente una
caracterstica de los problemas de comportamiento que de una enfermedad orgnica.
Prcticamente todos los nios con sospecha de enfermedad orgnica podran
beneficiarse con una evaluacin bsica de laboratorio (por ejemplo, hemograma
completo, panel metablico, velocidad de sedimentacin, o protena C reactiva y
anlisis de orina). La deteccin de infecciones y condiciones tales como enfermedad
celaca tiene imperativos regionales diferentes.
Seales de alerta conductuales
Se identifiquen o no ciertos problemas orgnicos, las seales de alerta
conductuales deben ser buscadas, ya que pueden coexistir. Las seales de alerta
conductuales ayudan a seleccionar aquellos nios que van a necesitar un apoyo ms
intensivo y rpido y que tienen ms probabilidades de beneficiarse con la intervencin
de expertos en la modificacin del comportamiento (Tabla 1).
Tambin estn dirigidas al estilo de alimentacin de los padres, considerando que
cuando es enrgica o mecanicista (independientemente de la retroalimentacin
positiva o negativa del nio) son probables las dificultades de alimentacin. Los
problemas complejos con seales de alerta tanto orgnicas como conductuales se
beneficiarn con la derivacin temprana a centros con equipos multidisciplinarios de
alimentacin, cuando estn disponibles. Los casos ms leves mejoran con los
servicios de un pediatra nutricionista.

Tabla 1. Caractersticas de presentacin de las dificultades de alimentacin

Clasificacin y manejo de la dificultad en la alimentacin del nio:


La conceptualizacin de las dificultades en la alimentacin est representada en una
pirmide (Figura 1). Del ~ 25% de los nios identificados por los padres como con
dificultades en la alimentacin, se estima que slo el 1% al 5% en el pice cumple con
los criterios para un trastorno alimentario.
El otro ~ 20% de los nios est representado ms abajo en la pirmide. En este ltimo
grupo, diferenciar a los nios "normales" con padres preocupados de los nios con
condiciones leves pero reconocibles y tratables es difcil, pero necesario.
Los criterios de los autores para una clasificacin prctica y sistemtica de las
dificultades en la alimentacin se muestran en la Tabla 2.

Los nios son clasificados en base a las preocupaciones expresadas por los padres
sobre la alimentacin/conducta alimentaria del nio, lo que puede caer en 3
categoras principales: los que no comen lo suficiente (apetito limitado); los que
comen una variedad inadecuada de alimentos (ingesta selectiva); y aquellos con
miedo de comer (miedo a la alimentacin).
Cada categora tiene subcategoras para reconocer si esas preocupaciones pueden
ser una percepcin errnea por parte de los padres o si son principalmente
conductuales u orgnicas, con un espectro que vara de leve a grave (Figura 1). Dado
que la alimentacin es una transaccin influenciada tanto por el comportamiento del
nio como por la tcnica de alimentacin de los padres, los autores tambin incluyen
los 4 estilos de alimentacin fundamentales que tienen el potencial de afectar positiva
o negativamente cada problema alimentario.
Tabla 2: Criterios para la Clasificacin "Ideal" de las dificultades de alimentacin

Dificultad del nio para alimentarse:


La siguiente seccin describe las 3 dificultades de alimentacin fundamentales a fin
de facilitar la categorizacin y la evaluacin de la gravedad y as seleccionar una
intervencin adecuada. En la discusin est implcita la idea de que los nios pueden
presentar ms de un problema de alimentacin y que deber priorizarse la necesidad
de intervenciones puntuales.
Nios con apetito limitado
Incluye desde nios que comen adecuadamente, pero que parece que comen
demasiado poco (percepcin errnea), a aquellos con enfermedad orgnica
manifiesta.

Percepcin errnea
La caracterstica ms importante de la interpretacin errnea de la falta de apetito es
la excesiva preocupacin de los padres a pesar del crecimiento normal del nio. Los
padres comnmente perciben a los nios genticamente pequeos con un apetito
"pequeo" consecuente como pobres consumidores. Saarilehto y col. llamaron la
atencin sobre esta posibilidad en un estudio de ms de 400 nios en el que 30% de
los participantes fueron descriptos por sus padres como consumidores pobres.
Los nios eran un poco ms pequeos que los nios del grupo control. Sin embargo,
la ingesta en relacin con el tamao corporal era equivalente a la de los consumidores
normales y apropiada para satisfacer las necesidades de nutrientes. Los padres fallan
en apreciar que la tasa de crecimiento se desacelera hacia el final del primer ao y en
el segundo ao de vida con una concomitante disminucin del apetito. Esta mala
interpretacin puede ser la base de una dificultad alimentaria si los padres ansiosos
adoptan prcticas inadecuadas de alimentacin.
El nio activo, energtico, con apetito limitado
Estos nios son considerados repetidamente como con fallo de medro no orgnico y
retraso del crecimiento nutricional. Chatoor y col. los caracterizaron en detalle y se
refieren a ellos como portadores de "anorexia infantil."
Estos problemas se desarrollan durante la transicin a la auto-alimentacin;
caractersticamente, estos nios son activos, enrgicos, curiosos y mucho ms
interesados en jugar y hablar que en comer. Se niegan a permanecer sentados
durante las comidas, comen pequeas cantidades, y con frecuencia dejan de ganar
peso. No existe una explicacin orgnica subyacente.
Una caracterstica distintiva es el conflicto entre los padres y el nio, que si no se
resuelve puede obstaculizar la capacidad del nio para alcanzar su potencial cognitivo
ptimo. Esto refleja conflictos en el medio ambiente hogareo, ms que una baja
ingesta de nutrientes.
El nio aptico, aislado
Estos nios son inactivos, estn desinteresados tanto en la comida como en su medio
ambiente, y se comunican pobremente con sus cuidadores. Ellos pueden parecer
poco exigentes y a menudo fallan en hacer contacto visual, balbucean, o tienen
dificultades en el habla. Ellos y sus cuidadores parecen deprimidos y en general
interactan pobremente. La desnutricin es evidente en estos nios. La desnutricin
en s puede ser una causa de depresin y anorexia, creando un crculo vicioso en el
que la anorexia y la mala nutricin se exacerban entre s.
Enfermedad Orgnica
En el enfoque de los autores para identificar a estos nios, se utiliz la modificacin
de Burklow y col. de la clasificacin de Rudolph y Link para la pronta consideracin de

condiciones ms relevantes: estructurales, gastrointestinales, cardio-respiratorias,


nerviosas, y metablicas. La historia clnica y el examen fsico identifican un
porcentaje significativo de estos nios, pero es importante tener un alto grado de
sospecha para condiciones con presentaciones sutiles (por ejemplo, alergia
alimentaria y, en algunas regiones, enfermedad celaca).
Las condiciones que causan dolor en respuesta a la alimentacin (por ejemplo,
esofagitis, gastritis, trastornos ms sutiles de la motilidad, e incluso constipacin) son
relevantes. El reflujo gastroesofgico es una consideracin posible, pero
infrecuentemente es la raz del problema, mientras que la esofagitis eosinoflica est
emergiendo como una causa ms prominente.
Manejo del apetito limitado
En general el tratamiento se centra en enfatizar el contraste entre el hambre y la
saciedad. En el caso de error de percepcin, los padres deben ser alentados a
aceptar la propia interpretacin del nio del hambre y la saciedad. Para ello es
necesario hacerles entender que el nio est creciendo normalmente, demostrando
un patrn de crecimiento normal, explicando el potencial de crecimiento (mediante el
clculo de la altura media parental) y revisando las pautas bsicas de alimentacin
(Tabla 3).
El nio enrgico con apetito limitado necesita ayuda para reconocer y responder de
manera adecuada al hambre y la saciedad. Un programa de alimentacin que
estimule el hambre es esencial: un mximo de 5 comidas (incluyendo aperitivos) por
da sin nada ms que agua en el medio. Los padres deben seguir un modelo de
alimentacin saludable, adherir al horario de alimentacin, y establecer lmites de
comportamiento a la hora de la comida, incluyendo la disciplina apropiada.
A la hora de comer el "Tiempo fuera" es a menudo eficaz; los padres ofrecen atencin
al nio en respuesta a una conducta alimentaria positiva, pero retiran su atencin
dndose vuelta cuando el comportamiento es inaceptable. La falta de crecimiento
asociada a un pobre apetito a menudo requiere de una dieta enriquecida en caloras y
que incluya la adicin de suplementos nutricionales.
Proporcionar una nutricin adecuada e interaccin de apoyo con un alimentador
experimentado es suficiente para mejorar al nio aptico con apetito limitado. Esto
puede lograrse a travs de programas de intervencin en la primera infancia o los
servicios de proteccin infantiles; a veces es necesaria la hospitalizacin.
Ante enfermedad orgnica, la condicin mdica que influye en el apetito debe ser
abordada y, si es posible, resuelta. El manejo es a menudo complejo y requiere vas
de alimentacin alternativas (por ejemplo, sonda enteral o alimentacin intravenosa,
que suprimen an ms el apetito).

Tabla 3: Guas de alimentacin para todos los nios

Nios Con Selectividad


Los nios considerados selectivos varan entre los que comen adecuadamente para
su etapa de desarrollo (percepcin errnea) y los que presentan aversiones sensitivas
relacionadas o enfermedad orgnica.
Percepcin errnea
La neofobia es frecuentemente mal percibida por los padres como selectividad
inapropiada. Sin embargo, es un comportamiento normal que comienza al final del
primer ao de vida, alcanza su mximo entre los 18 y 24 meses y, finalmente,
resuelve. La mayora de los nios aceptan nuevos alimentos, especialmente los
vegetales amargos, slo despus de exposiciones repetidas.
Selectividad leve
La selectividad leve incluye a un gran grupo amorfo de nios, a menudo denominados
"consumidores caprichosos." Estos nios consumen menos alimentos que el
promedio. Wright y col. hallaron que estos nios pequeos prueban el mismo nmero
de alimentos que los consumidores "no problemticos", pero gustan mucho menos de
ellos.
Dovey y col. sealaron que a diferencia de la neofobia, la exposicin repetida a
alimentos rechazados no tiende a dar lugar a la aceptacin por estos consumidores
exigentes. Estos nios suelen tener un crecimiento y desarrollo normales y tienen
ingestas de energa y nutrientes adecuadas.
La mayor preocupacin con estos nios no es su nutricin, sino que la familia gira en
torno a una alimentacin coercitiva y a sus posteriores consecuencias en el
comportamiento. Chatoor y col. reportaron que el conflicto en torno a la alimentacin
result en un menor ndice de Desarrollo Mental Bayley independientemente del
estado nutricional del nio.

En un estudio de nios definidos por sus padres como exigentes o caprichosos,


Jacobi y col. demostraron una mayor incidencia de problemas conductuales
subsecuentes, como ansiedad, depresin, agresin, y delincuencia. El problema bien
puede ser bidireccional: el mal comportamiento provoca prcticas de alimentacin
coercitivas e indulgentes, que a su vez agravan la conducta pudiendo resultar en
problemas a largo plazo.
El nio altamente selectivo
Aqu las consecuencias son lo suficientemente graves como para considerarlo un
trastorno de la alimentacin. Estos nios limitan su dieta a < 10 a 15 alimentos.
Chatoor se refiere a estos nios como portadores de "aversiones alimentarias
sensoriales": la negativa a comer categoras completas de alimentos en relacin a su
sabor, textura, olor, temperatura, y/o apariencia. Este problema puede interrumpir el
desarrollo de las habilidades motoras orales normales.
Algunos de estos nios pueden tener manifestaciones sensoriales adicionales,
incluyendo respuestas adversas a los ruidos fuertes, luces brillantes y texturas en la
piel. El autismo es un ejemplo extremo. Hasta el 90% de los nios autistas tienen
problemas de alimentacin, la gran mayora de los cuales son selectivos. En la
experiencia de los autores, las dificultades en la alimentacin han sido un tema
presente en algunos nios autistas y se deben considerar cuando existen
interacciones sociales cuestionables.
Selectividad Orgnica
La alimentacin selectiva puede ser la consecuencia de condiciones mdicas y se
observa a menudo en los nios con retraso en el desarrollo debido a anoxia, causas
cromosmicas, mitocondriales, o inexplicables de dao neurolgico. La selectividad
puede estar relacionada con respuestas hipersensibles o hiposensibles a las
propiedades sensoriales de los alimentos y/o con el retraso en el desarrollo de pautas
de motricidad oral.
Los nios con selectividad orgnica debido a trastornos motores tienden a aceptar los
objetos colocados en sus bocas, pero tienen dificultades con todas las texturas, tanto
de lquidos como de slidos; el nio altamente selectivo debido a deficiencias en el
procesamiento sensorial evita anticiparse a los objetos que tocan su boca y luego
rechaza slo ciertas texturas, principalmente alimentos slidos.
Manejo de la selectividad
Ante un error de percepcin es necesario educar a los padres para que tengan
expectativas razonables, aconsejndolos a exponer a los nios a nuevos alimentos
consistente y repetidamente. Los alimentos deben ser ofrecidos de 8 a 15 veces sin
presin para lograr su aceptacin. En los nios ligeramente selectivos, pueden ser
necesarias otras tcnicas simples, como "esconder" verduras en salsas, utilizar
"aditivos" para mejorar el sabor, modelar la alimentacin, dar a los alimentos nombres

atractivos, involucrar a los nios en la preparacin de los alimentos, y presentarlos en


diseos atractivos.
En contraste, el nio altamente selectivo con frecuencia requiere un enfoque ms
intenso y sistemtico para aumentar la variedad. Terapeutas conductuales han
documentado la eficacia de algunos de estos mtodos (por ejemplo, ofrecer una
cantidad del alimento deseado ante la aceptacin progresiva de otros menos
deseados). A menudo, "el encadenamiento de alimentos", es decir, la sustitucin de
un alimento con otro similar, es efectivo.
En casos ms graves, la "decoloracin" y "conformacin" de los alimentos (alterando
gradualmente el sabor, el color, la textura, y la exposicin a la comida) se acoplan
como un refuerzo positivo. En los nios con retraso del desarrollo motor oral, el
terapeuta especialista tambin puede tener un papel crtico.
Los nios con enfermedad orgnica y aquellos con autismo son frecuentemente
resistentes al tratamiento.
Pueden ser nutricionalmente vulnerables con conductas alimentarias ms extremas.
Por lo tanto, el tratamiento es mejor manejado por especialistas e incluye la induccin
del hambre junto con la suplementacin nutricional y enfoques de integracin
sensorial (por ejemplo, exposicin tctil sobre la piel, y luego desensibilizacin motora
oral, y decoloracin y conformacin de los alimentos).
En los casos de hiposensibilidad, los alimentos y bebidas de sabor fuerte pueden ser
mejor aceptados y vale la pena probarlos. Elevar la sensacin bucal con alimentos
picantes puede mejorar la incoordinacin de la deglucin en algunos casos.

Nios con miedo a la alimentacin


Cualquier experiencia severamente aversiva relacionada con la alimentacin puede
causar temor a la alimentacin. Dicha experiencia puede ser continua o condicionada
por eventos pasados, justificando el trmino "post traumtico" de Chatoor. Se
distinguen tres patrones distintos: miedo a la alimentacin despus de un solo evento,
en particular de asfixia o atragantamiento; miedo a la alimentacin en el nio que ha
sido sometido a procedimientos orales desagradables o dolorosos; y miedo a la
alimentacin en nios que son alimentados por sonda o tubo o que han perdido
pautas de alimentacin, que carecen de experiencia, y/o se sienten amenazados
cuando la comida es introducida por va oral.
Error de percepcin
Algunos lactantes con conducta de llanto excesivo son mal percibidos como
hambrientos y temerosos de la alimentacin, ya que suelen resistirse al bibern o al

pecho. La mayora de ellos lloran por otras razones, posiblemente por incapacidad
para calmarse a s mismos (estado de regulacin desordenado) o por clicos. En casi
todos los casos, estos nios reciben cantidades adecuadas de comida.
Miedo a la alimentacin en el lactante
Se piensa en alimentacin dolorosa en un lactante aparentemente hambriento que
comienza ansiosamente a comer y que, despus de unos pocos bocados, se
desprende del pezn con aparente dolor, pero que va a comer contento cuando est
somnoliento. Con el tiempo emerge un temor evidente a la alimentacin, a veces con
la simple presencia del pecho o el bibern, orientando a que el medio ambiente o la
silla para la alimentacin del nio inducen resistencia y llanto en el mismo.
Miedo a la alimentacin en el nio mayor
Esto se ve en el nio que se atraganta, regurgita o vomita la comida y luego deja de
comer, ms a menudo slidos. Esto se ha denominado disfagia funcional, fobia por
ahogamiento, o fagofobia. Algunas veces es el resultado de un padre que fuerza
enrgicamente la alimentacin del nio, y esto puede ser lo suficientemente grave
como para provocar la prdida de peso.
Orgnica
Cualquier condicin orgnica resultante en dolor significativo con la alimentacin tiene
el potencial de causar temor al comer. Los nios dependientes de la alimentacin por
sonda son un ejemplo destacado, as como la odinofagia debido a esofagitis. Causas
ms sutiles como la gastroparesia y los trastornos de la motilidad del intestino delgado
se asocian actualmente con estos problemas en la alimentacin.
Manejo del miedo a la alimentacin
El objetivo principal es reducir la ansiedad asociada con la alimentacin/comida. Ante
la percepcin errnea del lactante que llora, el tratamiento principal es tranquilidad,
evaluacin sistemtica de las causas de malestar en el nio y su tratamiento
adecuado, y alivio de la ansiedad del alimentador.
Cuando hay miedo real a la alimentacin en un lactante, los pediatras deben
identificar y resolver la causa del dolor y descondicionar el temor del nio. Inicialmente
la alimentacin se puede hacer cuando el beb est empezando a quedarse dormido,
lo que permite establecer un esquema de alimentacin-sueo para proporcionar una
nutricin adecuada. El ambiente y el equipamiento de alimentacin pueden necesitar
ser alterados para mejorar la aceptacin de los alimentos. En algunos nios, resulta
til la transicin temprana a la taza o a los alimentos slidos.
La tranquilidad es la clave para la recuperacin del nio mayor con miedo a la
alimentacin. Si la orientacin inicial falla, entonces puede requerirse el uso de
medicamentos ansiolticos, refuerzos positivos con recompensas, terapia cognitivoconductual, o derivacin psiquitrica. Adems, a veces es necesario administrar

suplementos lquidos orales para mantener al nio nutricionalmente hasta avanzar


gradualmente con las texturas. En casos seleccionados, pueden utilizarse estudios de
contraste o endoscopia para excluir patologa subyacente.
Ante enfermedad orgnica, puede requerirse que la causa sea identificada y tratada
para llegar a una resolucin. A veces la injuria original puede haber resuelto pero
puede persistir la hiperalgesia visceral y/o la ansiedad anticipatoria. En los nios con
alimentacin enteral, la supresin severa del apetito complica el cuadro. Estos
problemas requieren un tratamiento ms complejo, con incentivacin del hambre,
desensibilizacin motora oral, y una exposicin gradual no amenazante a la
alimentacin, y casi todos los casos deben ser referidos a especialistas competentes
en estos enfoques.
Las tcnicas especializadas aprobadas como eficaces por los terapeutas
conductuales incluyen la distraccin para evitar nuseas, y el uso de tcnicas para
evitar que el alimento quede retenido en las mejillas, recorriendo la boca del nio con
la cuchara, o guiando al nio fsicamente para aceptar la comida. Recientemente, los
medicamentos para inhibir la hiperalgesia visceral han ayudado a establecer la
alimentacin normal en los nios alimentados por sonda.
Estilo de alimentacin del cuidador
Las acciones de los padres alteran la conducta alimentaria de un nio. La
consideracin de la influencia de los estilos de alimentacin de los cuidadores es, por
lo tanto, una parte esencial del manejo. Las prcticas de alimentacin de los padres
se basan en 4 estilos de alimentacin y crianza bien establecidos. Estos estilos estn
influenciados por las normas culturales, la preocupacin de los padres y las
caractersticas del nio. Los autores se refieren al estilo preferido como sensible o
responsivo. Los 3 restantes (controlador, indulgente, y negligente) en general tienen
consecuencias negativas.
Los alimentadores sensibles siguen el concepto de la divisin de la responsabilidad; el
padre determina dnde, cundo, y lo que come el nio; el nio determina cunto
come. Los alimentadores sensibles guan al nio a comer en lugar de controlarlo.
Fijan lmites y modelos apropiados para comer, hablan positivamente acerca de la
comida, y responden a las seales de alimentacin del nio.
Un alimentador sensible organiza un esquema para inducir el apetito o recompensar
el logro de los objetivos, pero no recurre a tcnicas de coaccin desagradables. Este
estilo de alimentacin ha dado lugar a que los nios coman ms frutas, verduras, y
productos lcteos y menos "comida chatarra", lo que resulta en un menor riesgo de
sobrepeso posterior.
Los alimentadores controladores son frecuentes; aproximadamente la mitad de todas
las madres y una mayor proporcin de los padres emplean estos mtodos. Estos

cuidadores ignoran las seales de hambre del nio y pueden usar la fuerza, el castigo
o recompensas inapropiadas para coaccionar al nio a comer. Estas prcticas
parecen inicialmente efectivas, pero se vuelven contraproducentes, resultando en un
pobre ajuste de la ingesta de energa, en un menor consumo de frutas y verduras, y
en un mayor riesgo de sobrepeso o bajo peso.
Los alimentadores indulgentes satisfacen al nio. Ellos tienden a alimentar al nio
cuando y lo que demanda, frecuentemente preparando comidas especiales o
variadas. Este alimentador siente que es imprescindible cumplir con todo lo que el
nio necesita, pero al hacerlo ignora las seales de hambre del mismo y no establece
lmites. Las consecuencias de estas prcticas de alimentacin incluyen un menor
consumo de alimentos adecuados (por ejemplo, leche) que contienen importantes
nutrientes y un consumo desproporcionado de productos ricos en grasas, aumentando
el riesgo de sobrepeso posterior.
Los alimentadores negligentes abandonan la responsabilidad de alimentar al nio y
pueden dejar de ofrecer alimentos o poner lmites. Cuando alimentan a sus bebs,
pueden evitar el contacto visual y parecer desinteresados. A menudo dejan que los
nios ms grandes se valgan por s mismos.
Los padres negligentes ignoran las seales de hambre del nio y otras necesidades
fsicas y emocionales. Ellos pueden tener problemas emocionales, alteraciones del
desarrollo, depresin, u otras condiciones que hacen que sea difcil alimentar a sus
hijos efectivamente. La negligencia puede ser lo suficientemente grave como para dar
lugar a falla de medro. En al menos un estudio de nios de ms edad, se asoci un
mayor riesgo de obesidad con estas prcticas de alimentacin.
Los pediatras pueden diferenciar fcilmente los estilos de alimentacin haciendo 3
preguntas: Cun ansioso est usted acerca de la alimentacin de su hijo? Cmo
describira usted lo que sucede durante alguna comida? Qu hace usted cuando su
nio no quiere comer? Las respuestas de los padres negligentes sern vagas; los
padres controladores describirn que presionan/fuerzan a sus hijos a comer. Los
padres indulgentes describirn que suplican, ruegan, y preparan alimentos especiales.
Otra forma de evaluar las interacciones a la hora de la comida es tener filmaciones de
ese momento, algo que se logra fcilmente en la actualidad con los telfonos
inteligentes.
Las guas generales de alimentacin (Tabla 3), que ayudan a los cuidadores a ser
alimentadores ms responsables y a prevenir prcticas de alimentacin
contraproducentes, deben ser parte de la orientacin anticipatoria para todos los
nios. Los pediatras deben ajustar sus instrucciones en base al estilo de alimentacin
parental. El control de los padres debe estar guiado a ofrecer alimentos de una forma
no coercitiva, ms que en las cantidades o tipos de alimentos especficos a
administrar. El asesoramiento a padres indulgentes o negligentes deben ser ms
estructurado y preciso.

El tiempo es un bien escaso en los controles de salud; los autores proporcionan


material complementario de los diversos recursos como libros, artculos y sitios web
que proporcionan directrices sobre orientacin anticipatoria, interacciones apropiadas
al momento de la comida, pautas nutricionales, y otras herramientas.

Discusin:
Los padres requieren de directrices para prevenir y/o resolver dificultades en la
alimentacin, ya sean leves o graves. Por lo tanto, los profesionales de la salud
necesitan un enfoque sistemtico para la evaluacin y el manejo de las dificultades en
la alimentacin en el mbito de la atencin primaria, donde los padres buscan ayuda
primero.
La clasificacin actual reduce los grupos diagnsticos a 3 en base a las inquietudes
que presentan los padres, integra sub-categoras orgnicas y conductuales en cada
grupo, e incorpora en la evaluacin los estilos de alimentacin. Esta clasificacin
debera permitir al profesional adaptar la terapia especficamente al problema, y
abordar tanto el comportamiento del nio como las prcticas de alimentacin de los
padres. Las condiciones leves deben resolverse dentro del mbito del consultorio.
Las dificultades de alimentacin graves o los trastornos de la alimentacin pueden
requerir de especialistas para resolver el problema. Una clasificacin apropiada facilita
derivaciones ms especficas a especialistas o equipos multidisciplinarios.
Aunque la clasificacin propuesta hace que el tratamiento sea ms manejable para los
pediatras, mantiene algunas limitaciones. Las 3 categoras de dificultades en la
alimentacin son compatibles con la literatura. Sin embargo, los subgrupos dentro de
cada categora, aunque tiles para destacar diferencias sutiles importantes en el
manejo, caen en un continuo sin divisiones bien definidas. Adems, los nios pueden
tener ms de una dificultad para alimentarse, y ms de una condicin mdica, lo que
complica el manejo.
El cuidador al salir del consultorio del pediatra debe poder comprender si la dificultad
en la alimentacin es un problema de apetito limitado, selectividad, miedo a la
alimentacin, o una combinacin de ellos. Las directrices especficas para la hora de
la comida, las prcticas de alimentacin y el establecimiento de lmites deben ser
claros y basados en el estilo de alimentacin parental. Los cuidadores tambin
deberan tener la confianza para llevar a cabo una intervencin adecuada, entender
los riesgos de la alimentacin coercitiva, y tener expectativas razonables de los
objetivos y resultados.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Mara Eugenia Noguerol

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