Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

1080PARTE IV / Sistemas de órganos y enfermedades

Esófago-gástrico
unión
Úlcera esofágica (Esfínter cardíaco)

Fondo de ojo

Úlcera gástrica

Úlcera duodenal

Cuerpo

bulbo duodenal

Cavidad

área prepilórica

Sitios de úlcera

FIGURA 91-5.Localización anatómica de las úlceras pépticas.

frecuente en Asia. Aunque la incidencia de la úlcera péptica en los países

LA ENFERMEDAD DE ÚLCERA PÉPTICA
Definición
La úlcera péptica es una rotura de la mucosa que recubre el estómago o
el duodeno. Según su localización anatómica, las úlceras pépticas se
dividen enúlceras gástricas, es decir, úlceras pépticas del fondo, cuerpo o
antro gástrico,úlceras prepilóricas y pylori, es decir, ubicados dentro de 3
cm del anillo pilórico y en el anillo pilórico respectivamente, y úlceras
duodenales, es decir, ubicado en el bulbo o en la segunda porción del
duodeno (Figura 91-5).
Epidemiología
La prevalencia de la úlcera péptica en todo el mundo difiere: las úlceras duodenales
predominan en las poblaciones occidentales y las úlceras gástricas son más frecuentes.
occidentales ha disminuido en los últimos 100 años, casi 1 de cada 10
estadounidenses todavía está afectada. Aunque los estudios epidemiológicos
más recientes indican que la prevalencia y la incidencia de la úlcera péptica
muestran un descenso constante en la población general, la incidencia de
hospitalizaciones por úlcera gástrica y duodenal complicadas (Figura 91-6) y
mortalidad (Figura 91-7) siguen siendo muy altos en pacientes mayores.
Fisiopatología
Dos factores principales que podrían explicar el aumento observado en la incidencia
de úlcera péptica en pacientes de edad avanzada son la alta prevalencia deH. pylori
infección y el uso cada vez mayor de medicamentos dañinos, es decir, AINE y/o
aspirina. Sin embargo, en personas de edad avanzada, alrededor del 20% de todas
las úlceras pépticas no están asociadas con el uso de medicamentos dañinos o con
unaH. pyloriinfección (Figura 91-8). Fisiopatología de estos medicamentos
"idiopáticos" no AINE, noH. pyloriúlceras pépticas

Úlcera gástrica Úlcera duodenal

300 300
> 75 años
> 75 años

250 250
65–74 años 65–74 años
Episodios por 100.000

Episodios por 100.000

200 200

150 150
25-64 años
100 25-64 años 100

50 50

0 0
1989/1991 1996/1998 años 1989/1991 1996/1998 años

FIGURA 91-6.Tendencias en los ingresos hospitalarios por úlcera péptica en Inglaterra según la edad.(Adaptado de Higham J, Kang JY, Majeed A. Tendencias recientes en
admisiones y mortalidad por úlcera péptica en Inglaterra: frecuencia creciente de hemorragia entre sujetos mayores. Intestino. 2002;50:460–464.)
 CAPÍTULO 91 / Trastornos del aparato digestivo superior 1081

Úlcera gástrica Úlcera duodenal

60 60
F 45-64 años F 65+ años
F 45-64 años F 65+ años
M 45-64 años M 65+ años
M 45-64 años M 65+ años
50 50

40 40
Muerte por 100 000

Muerte por 100 000

30 30

20 20

10 10

0 0
1960 1970 1980 1990 1998 1960 1970 1980 1990 1998

FIGURA 91-7.Tasas de mortalidad específicas por edad para hombres (M) y mujeres (F) por úlcera gástrica y duodenal en Inglaterra.(Adaptado de Higham J, Kang JY, Majeed
A. Tendencias recientes en admisiones y mortalidad por úlcera péptica en Inglaterra: frecuencia creciente de hemorragia entre sujetos mayores. Intestino.
2002;50:460–464.)

Úlcera gástrica Úlcera duodenal

H. pylori
66,8% H. pylori
69%

H. pylori
21,2%
40,0% 23,5%

AINE
52,2%

Hp+AINE
16,8%
26,8%

12,0% Otro 7,5%

AINE AINE
38,8% 24,3%
FIGURA 91-8.Prevalencia de úlcera gástrica y duodenal en pacientes de edad avanzada dividida según la presencia deH. pyloriinfección y/o uso de AINE. (Adaptado de
Pilotto. Envejecimiento y trastornos gastrointestinales superiores. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004;18:73–81.)
1082PARTE IV / Sistemas de órganos y enfermedades
todavía es incierto; Sin embargo, parece estar involucrado un desequilibrio
crítico entre los factores protectores y agresivos en la mucosa gástrica o
duodenal. Varios estudios demostraron que la edad avanzada se asocia con
una reducción de la barrera de la mucosa gástrica, es decir, la capacidad de
resistir el daño externo debido a la secreción de moco gástrico, la secreción de
bicarbonato, las prostaglandinas de la mucosa, la proliferación de la mucosa
gástrica y/o el flujo sanguíneo de la mucosa. Además, en pacientes de edad
avanzada con úlcera péptica, se han observado niveles normales o elevados
de secreción de ácido gástrico y pepsina. Estudios anteriores informaron que
la edad avanzada estaba relacionada de forma independiente con la gastritis
atrófica crónica y un estado funcional de hipo/aclorhidria. Datos más recientes
sugirieron que los cambios atróficos de la mucosa gástrica están asociados
con H. pyloriinfección más que con el envejecimiento. El estrés emocional, el
tabaquismo y/o el consumo de alcohol son incluso factores de riesgo
potenciales que pueden contribuir al desarrollo de úlcera péptica en sujetos
predispuestos.
Helicobacter pylori-Úlcera péptica asociada
Aproximadamente el 70% de los pacientes ancianos con úlcera péptica sonH. pylori-
positivo (Figura 91-8). Estudios controlados, realizados en pacientes de edad
avanzada, informaron que el tratamiento deH. pylorila infección curó las úlceras en
más del 95% de los pacientes y mejoró los síntomas en más del 85% de los
pacientes. Además, los estudios a largo plazo realizados en pacientes ancianos con
úlcera péptica demostraron que la erradicación de H. pyloriLa infección mejoró
significativamente el resultado clínico, reduciendo las recurrencias y los síntomas de
las úlceras. Reducción significativa de las recaídas de úlceras despuésH. pylorila
erradicación es el principal factor que demostró el papel patogénico deH. pylorien la
enfermedad de úlcera péptica. De hecho, los programas de salud que conduzcan a
la erradicación generalizada deH. pyloriLa infección en pacientes sintomáticos ha
reducido significativamente la prevalencia de úlcera péptica, particularmente de
úlcera duodenal, tanto en Europa como en el Lejano Oriente. Desafortunadamente,
el porcentaje de pacientes ancianos con úlcera péptica que reciben tratamiento por
suH. pyloriLa infección sigue siendo bastante baja. Un estudio realizado en los
Estados Unidos informó que de los pacientes mayores de 65 años que fueron
hospitalizados por enfermedad ulcerosa, sólo entre el 40% y el 56% se sometieron a
pruebas de detección.H. pyloriinfección; entre los sujetos que resultaronH. pylori
positivos, sólo entre el 50% y el 73% fueron tratados con antibióticos específicosH.
pyloriterapia.
Úlcera péptica asociada a AINE/Aspirina
En pacientes de edad avanzada, aproximadamente el 25% de las úlceras duodenales
y el 40% de las úlceras gástricas están asociadas con el uso de AINE y/o aspirina.
Figura 91-8). El riesgo de úlceras pépticas relacionadas con los AINE y sus
complicaciones graves tiende a aumentar linealmente con el envejecimiento y se
vuelve particularmente alto en presencia de discapacidad, comorbilidad y
comedicación. Un estudio de casos y controles realizado en más de 3.000 pacientes
ancianos sometidos a una endoscopia ha documentado que los sujetos sometidos a
tratamiento con AINE y/o aspirina presentaron una mayor prevalencia de úlceras
gástricas y duodenales en comparación con los controles no usuarios. Además, el
riesgo de úlcera péptica es significativamente mayor en usuarios agudos que en
usuarios crónicos de AINE o aspirina (Figura 91-9). Los efectos gastroduodenales
nocivos de los AINE y la aspirina se deben principalmente a la inhibición de la COX-1
y su papel en los mecanismos de defensa de la mucosa y también a la inhibición del
tromboxano A2, que reduce las funciones plaquetarias, lo que resulta en un mayor
riesgo de hemorragia. Sin embargo, un efecto directo sobre gastroduodenal
La superficie mucosa no puede excluirse, especialmente con aquellos AINE que
tienen una relación pK alta ácido/base.
Características clínicas
En los ancianos, la úlcera péptica suele ser difícil de diagnosticar. De hecho, los
síntomas de la úlcera péptica pueden ser atípicos en la vejez. Las
enfermedades y tratamientos concomitantes del paciente pueden provocar
síntomas que enmascaren los de la úlcera. Un estudio informó que en
pacientes mayores de 60 años, sólo un tercio padecía dolor epigástrico típico y
dos tercios experimentaban dolor abdominal vago como síntoma principal.
Además, la intensidad del dolor puede ser menos intensa en sujetos mayores
y, por lo tanto, es posible que no reciba toda la atención del médico o que el
propio paciente no lo tome en serio. Con frecuencia, la sintomatología incluye
náuseas, vómitos, pérdida de peso y/o anorexia como el primer síntoma, o
incluso el único, de la úlcera péptica en los ancianos. Lamentablemente, no es
raro que el primer síntoma se deba a una complicación grave, especialmente
sangrado o estenosis. En un estudio realizado en pacientes de 80 años o más,
el síntoma más común fue el dolor epigástrico tanto en las úlceras gástricas
como en las duodenales, mientras que la anemia y los vómitos fueron los más
comunes entre los pacientes que padecían úlceras duodenales. Debido a la
presentación clínica insidiosa de la enfermedad en pacientes de edad
avanzada, las consecuencias de la úlcera péptica son más graves que las de los
sujetos más jóvenes.
Pruebas de diagnóstico
gastrointestinal superiorendoscopiaSiempre está indicado en sujetos de edad
avanzada con nuevos síntomas abdominales debido a la alta prevalencia de
enfermedades gástricas graves en este grupo de edad. Mediante
identificación visual directa, se puede describir la ubicación y el tamaño de una
úlcera. La úlcera péptica es un defecto mucoso de forma redonda a ovalada,
de 5 mm a incluso 4 cm de diámetro, con base lisa y bordes perpendiculares.
Es obligatorio realizar una serie de biopsias para descartar malignidad tanto
en el centro como en los bordes de la úlcera gástrica, incluso si no están
elevados o irregulares como en las formas ulcerosas-cáncer gástricas
avanzadas. Gástrico biopsiaspermitir identificar la presencia y la gravedad de
la gastritis crónica y/o la presencia deH. pyloriinfección. La curación
endoscópica es el estándar de oro para evaluar la curación de úlceras en
ensayos clínicos. La mucosa circundante puede presentar pliegues radiales,
como consecuencia de la cicatrización parietal.Radiografía con bariodel
estómago y el duodeno está indicado como parte de la evaluación del
paciente con sospecha de trastornos de la motilidad, estenosis pépticas o
fístulas. En estos últimos casos, se puede utilizar gastrografino como medio de
contraste alternativo al bario. La radiografía está contraindicada en presencia
de sangrado, vómitos intensos con alto riesgo de aspiración pulmonar o en
casos de sospecha de perforación gástrica o duodenal. Si una úlcera péptica
se perfora, se escapará aire desde el interior del tracto gastrointestinal hacia
la cavidad peritoneal. Esto conduce a “gas libre” dentro de la cavidad
peritoneal que se puede observar debajo del diafragma en posición erguida o
en decúbito supino.radiografía abdominal.
Pruebas paraHelicobacter pyloriInfección
H. pyloriLa infección se puede diagnosticar fácilmente mediante evaluación
histológica, prueba rápida de ureasa o cultivo realizado en biopsias gástricas
tomadas durante la endoscopia. Sin embargo, el sitio de la biopsia debe
seleccionarse con cuidado, ya queH. pylorisólo puede encontrarse en el fondo
o el cuerpo y no en la mucosa antral de pacientes de edad avanzada que
 CAPÍTULO 91 / Trastornos del aparato digestivo superior 1083

Usuarios agudos de AINE Usuarios crónicos de AINE

O IC del 95% O IC del 95%

Úlcera gástrica 4.47 3.19–6.26 2,80 1,97–3,99

Úlcera duodenal 2.39 1,73–3,31 1,68 1,22–2,33

25

20.4
∗ 20,5
∗∗
20

Usuarios de AINE/ASA
15
No usuarios de AINE/ASA
12.3
%

10
7.5 ∗pag<0.0001
∗∗pag<0.0001
5

0
Úlcera gástrica Úlcera duodenal
FIGURA 91-9.Prevalencia de úlcera gástrica y úlcera duodenal en usuarios y no usuarios de AINE.(Datos de Pilotto A, Franceschi M, Leandro G, et al. Los inhibidores de la bomba de
protones reducen el riesgo de úlcera péptica no complicada en personas mayores, ya sean usuarios agudos o crónicos de aspirina/medicamentos antiinflamatorios no esteroides.
Alimento Pharmacol Ther. 2004;20:1091–1097.)

están tomando medicamentos antisecretores. Además, la presencia de gastritis
atrófica crónica como resultado de una colonización pasada deH. pyloripuede estar
asociado con una menor prevalencia de la bacteria en las muestras de biopsia
gástrica en los ancianos que en los pacientes adultos o jóvenes. Por las mismas
razones, la prueba rápida de ureasa realizada en biopsias gástricas tiene menor
sensibilidad en sujetos de 60 años o más en comparación con pacientes más
jóvenes. Estos hallazgos sugieren que en los ancianos (1) es aconsejable realizar
biopsias gástricas tanto del antro como del cuerpo del estómago; y (2) una segunda
prueba paraH. pyloridebe realizarse en este grupo de edad si una prueba histológica
o basada en ureasa es negativa.
PostoperatorioHelicobacter pyloriEvaluación
La prueba demostró una sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica
significativamente mayores que la serología (anti-IgG).H. pylorianticuerpos) en
sujetos de edad avanzada. UnH. pyloriPrueba de antígeno en heces (HpSA) para la
detección deH. pylorise sugirió como una opción valiosa con un papel de alto
potencial en el diagnóstico después del tratamiento de erradicación. La prueba
HpSA es un procedimiento fácil y rápido que no requiere equipos costosos. En
pacientes mayores frágiles hospitalizados, la HpSA fue significativamente menos
precisa que la13Prueba de aliento con C-urea, mientras que la terapia con
antibióticos y la atrofia del cuerpo disminuyeron la tasa de positividad. Otro estudio
de sujetos geriátricos informó que la prueba HpSA tenía una precisión diagnóstica
posterior al tratamiento comparable a la13Prueba de aliento con C-urea (91% vs.
92%) sin influencia del estado cognitivo, discapacidad, enfermedades concomitantes
y cotratamientos.

La erradicación exitosa siempre debe confirmarse mediante una prueba invasiva o

no invasiva si la endoscopia está clínicamente indicada. Los pacientes de edad
avanzada con diagnóstico de úlcera péptica (especialmente úlcera gástrica), tejido
linfoide asociado a la mucosa gástrica, linfoma o gastritis grave deben ser evaluados
mediante endoscopia e histología de la mucosa gástrica después de completar el
tratamiento antibiótico.H. pyloriterapia. La mayoría de los expertos coinciden en que
esta evaluación debe realizarse al menos 1 mes después de finalizar la terapia para
minimizar resultados falsos negativos. Los pacientes de edad avanzada con formas
leves o moderadas de gastritis crónica pueden ser evaluados después del
tratamiento mediante una prueba no invasiva. El13Aliento de C-urea
Otras pruebas no invasivas
Se sabe que los niveles séricos de pepsinógeno I y II (sPGI, sPGII) aumentan en
presencia deH. pylori-gastritis no atrófica relacionada. Los niveles de sPGII son más
altos en sujetos con úlcera gástrica y duodenal, y los niveles se correlacionan con la
gravedad de la inflamación. Un estudio en personas mayores informó que los
niveles de sPGII disminuyeron significativamente después de una exitosaH. pylori
curar. Aún no se ha establecido la utilidad clínica de los pepsinógenos séricos para el
seguimiento de pacientes ancianos con úlcera péptica.
1084PARTE IV / Sistemas de órganos y enfermedades

CUADRO 91-7

Resultados acumulativos de ensayos clínicos que evalúan terapias triples basadas en IBP de 1 semana de duraciónHelicobacter pyloriInfección en pacientes de edad
avanzada

ERRADICACIÓN

TRIPLE TERAPIA PACIENTES (n) ITT (%) PP (%) ABANDONOS (%) EFECTOS SECUNDARIOS (%)

PPI + C + M o T 296 88.2 90,9 3.0 3.4

IPP + A∗+C 253 84.2 89.1 5.5 7.1
IPP + A∗+METRO 154 79,8 83,7 4.5 7.1

ITT: análisis por intención de tratar; PP, análisis por protocolo; IBP, inhibidores de la bomba de protones, es decir, omeprazol 20 mg al día o dos veces al día, lansoprazol 30 mg dos veces al día o pantoprazol 40 mg al día; C,
claritromicina 250 mg dos veces al día; M, metronidazol 250 mg cuatro veces al día o 500 mg dos veces al día; T: tinidazol 500 mg dos veces al día; A, amoxicilina.
∗1 g dos veces al día o 500 mg tres veces al día.

Modificado de Pilotto A, Franceschi M, Perri F, et al. Opciones de tratamiento para la infección por Helicobacter pylori en ancianos. Salud del envejecimiento. 2006;2:661–668.

Opciones de tratamiento para la enfermedad de úlcera péptica
Erradicación deHelicobacter pyloriInfección
Actualmente existe un consenso mundial de que la terapia de primera línea para la
erradicación de laH. pyloriLa infección debe ser una terapia triple con un IBP dos
veces al día combinado con claritromicina 500 mg dos veces al día y amoxicilina 1 g
dos veces al día o nitroimidazol 500 mg dos veces al día durante un mínimo de 7
días. Los resultados acumulativos de los ensayos clínicos que evalúan los anti-H.
pyloriLas terapias en sujetos de edad avanzada confirmaron que las terapias triples
basadas en IBP durante 1 semana fueron altamente efectivas y bien toleradas. Se
informaron tasas de eventos adversos de menos del 13%, y menos del 6% de los
pacientes interrumpieron el tratamiento debido a estos efectos (Tabla 91-7). En
pacientes de edad avanzada, una reducción de la dosis de IBP de una dosis estándar
de dos veces a una vez al día no influyó en las tasas de curación de las terapias
triples con IBP. Dado que el envejecimiento puede modificar la distribución
farmacocinética de la claritromicina, independientemente de la función renal, los
ensayos clínicos evaluaron la eficacia de terapias triples basadas en IBP, incluida
claritromicina en una dosis baja de 250 mg dos veces al día en combinación con un
IBP y amoxicilina (en la dosis estándar de 1 g dos veces al día) o metronidazol (en
dosis de 400 mg o 500 mg dos veces al día) en pacientes de edad avanzada. Los
resultados no demostraron diferencias significativas en las tasas de curación y la
tolerabilidad entre claritromicina 250 mg versus 500 mg dos veces al día. Todos
estos hallazgos sugieren que en pacientes de edad avanzada, las terapias triples
basadas en IBP de 1 semana de duración deberían incluir dosis bajas tanto de IBP
como de claritromicina. en combinación con dosis estándar de amoxicilina o
Lo ideal sería guiarse por datos sobre la susceptibilidad. Dado que dicha
información a menudo no está disponible, se han propuesto como terapia de
segunda línea terapias cuádruples, en las que se agrega un IBP o un
bloqueador H2 a un régimen triple a base de bismuto con dosis altas de
metronidazol. Otro enfoque de retratamiento sin pruebas de susceptibilidad
es prescribir un segundo ciclo de terapia triple basada en IBP, evitando
agentes antimicrobianos contra los cuales la terapia anterior puede haber
inducido resistencia. Si primero se utilizó un régimen basado en
claritromicina, se deben recomendar regímenes de PPIamoxicilina o
tetraciclina y metronidazol si no se dispone de bismuto. Lamentablemente, no
se dispone de datos en pacientes de edad avanzada sobre posibles terapias de
rescate alternativas, incluida la rifabutina o las nuevas fluoroquinolonas, así
como agentes probióticos como parte de un régimen de erradicación.
Tratamiento y prevención de la úlcera péptica relacionada con los AINE
Las úlceras pépticas asociadas a AINE o aspirina generalmente sanan después de 4 a
8 semanas de tratamiento con un IBP. Las tasas de curación son mayores si se
suspenden los tratamientos con AINE o aspirina. Actualmente, no existe consenso
sobre la utilidad clínica de una terapia de mantenimiento con fármacos
antisecretores en pacientes que suspendieron el tratamiento con AINE o aspirina
después de curar una úlcera péptica relacionada con AINE. Se han sugerido las
siguientes estrategias para prevenir la úlcera péptica gastroduodenal relacionada
con los AINE o la aspirina en los ancianos (Tabla 91-8).
Identificar al paciente de alto riesgo.Las estrategias actuales para reducir la ul-

nitroimidazol para obtener excelentes tasas de curación y tolerabilidad. Aumentar la Las recaídas y/o complicaciones del cer se consideran rentables en
duración del tratamiento de 7 días a 14 días se asocia con tasas de erradicación más
altas. Sin embargo, en la actualidad ningún estudio ha evaluado la utilidad clínica de
CUADRO 91-8
estos regímenes de terapia triple de 2 semanas específicamente en pacientes de
edad avanzada. El bajo cumplimiento y la resistencia a los antibióticos son las dos Estrategias para la prevención de la úlcera péptica gastroduodenal
relacionada con los AINE o la aspirina en ancianos
razones principales del fracaso del tratamiento. La resistencia primaria a la
amoxicilina sigue siendo poco común, pero la frecuencia de la resistencia a la ESTRATEGIAS
claritromicina es ahora de alrededor del 10% en la mayoría de los países europeos y
1. Identificar al paciente de alto riesgo Historia de
Estados Unidos. La resistencia al metronidazol oscila entre el 20% y el 30% y es más
síntomas gastrointestinales superiores Historia
frecuente entre mujeres y en países en desarrollo. Existe consenso en el uso de de úlcera péptica y sangrado Vejez
claritromicina y metronidazol paraH. pyloriterapias de erradicación cuando las
prevalencias de resistencia a los antibióticos son inferiores al 15% y al 40%, Discapacidad

respectivamente. Un estudio multicéntrico del noreste de Italia, realizado en sujetos Comorbilidad

de 25 a 90 años, documentó que la resistencia primaria al metronidazol fue del 15% Medicamentos (esteroides orales, antiplaquetarios, warfarina)

y a la claritromicina del 1,8%, sin diferencias significativas en pacientes de diferentes 2. Reducir la dosis y utilizar AINE menos dañinos
3. Uso de coxibs
edades. Debido a que el fracaso del tratamiento a menudo se asocia con resistencia
4. Cotratamiento con fármacos gastroprotectores.
secundaria a los antibióticos, el retratamiento
5. Erradicación deH. pyloriinfección
6. Programas educativos

ARR: -36,6
60 NnT: 3
50,9
50
40 36,8
Úlcera péptica (%)
30
20
14.3
10
0 agudos o crónicos de aspirina/medicamentos antiinflamatorios no
AINE agudo AINE crónico
pacientes de alto riesgo. Por lo tanto, se otorga gran importancia a definir aquellos
pacientes que tienen un alto riesgo de sufrir úlcera péptica cuando son tratados con
AINE o aspirina. Antecedentes de síntomas gastrointestinales superiores, úlcera
péptica y/o sangrado; vejez; la presencia de discapacidad, comorbilidad; y los
medicamentos concomitantes, en particular los esteroides orales, los
antiplaquetarios y la warfarina, aumentan el riesgo de úlcera péptica relacionada
con los AINE y/o sus complicaciones. Por tanto, una evaluación geriátrica integral
puede ser útil en la evaluación del riesgo multidimensional del paciente anciano.
Reduzca la dosis y utilice AINE menos dañinos.El riesgo de
La úlcera péptica y sus complicaciones parecen estar directamente relacionadas con la
dosis del AINE y coxib administrados. Se ha informado un menor riesgo de daño
gastrointestinal superior con los AINE con una vida media plasmática corta en comparación
con aquellos con una vida media plasmática prolongada. Sin embargo,
independientemente de esto, las formulaciones de liberación lenta presentan un mayor
riesgo de complicaciones ulcerosas.
Uso de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxibs).El
Se afirma que los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa
(COX)-2 son tan eficaces para aliviar el dolor y la inflamación
en pacientes con osteoartritis como los AINE tradicionales.
Los estudios observacionales poscomercialización indican
menores complicaciones de las úlceras en pacientes de edad
avanzada tratados con coxibs frente a AINE convencionales.
Sin embargo, el uso concomitante de aspirina anula su
seguridad gastrointestinal superior a la de los AINE. En
pacientes de alto riesgo, es decir, pacientes de edad
avanzada con antecedentes de úlcera o hemorragia
relacionada con AINE, que necesitan tratamientos
antiinflamatorios, el uso de celecoxib no es más seguro que
una combinación del AINE diclofenaco y el IBP omeprazol.
Además, el tratamiento combinado con celecoxib más un IBP
es más eficaz que coxib solo para prevenir la úlcera péptica y
sus complicaciones.
Cotratamiento con Fármacos Gastroprotectores.Varios metanálisis
de ensayos controlados sobre tratamientos con fármacos gastroprotectores informaron que
CAPÍTULO 91 / Trastornos del aparato digestivo superior 1085
ARR: -34,6
NnT: 3
Total IPP
FIGURA 91-10.Reducción absoluta del riesgo (RRA) de úlcera péptica y
número necesario a tratar (NnT) en ancianos usuarios agudos y
crónicos de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y/o aspirina
tratados concomitantemente con inhibidores de la bomba de protones
(IBP).(Datos de Pilotto A, Franceschi M, Leandro G, et al. Los
inhibidores de la bomba de protones reducen el riesgo de úlcera
2.3 péptica no complicada en personas mayores, ya sean usuarios
esteroides. Alimento Pharmacol Ther. 2004;20:1091–1097.)
El misoprostol y los IBP son más eficaces que los bloqueadores H2 para
prevenir daños graves tanto gástricos como duodenales. De hecho, el
misoprostol administrado en dosis efectivas de 200µg cuatro veces al día
indujo efectos adversos significativamente mayores, particularmente diarrea,
que los IBP y el placebo. Los IBP fueron muy eficaces en la prevención de
lesiones gastroduodenales en usuarios ancianos agudos y crónicos de AINE (
Figura 91-10). De manera similar, se ha informado una eficacia significativa de
los IBP para la prevención de la úlcera péptica y sus complicaciones en
pacientes de edad avanzada tratados con aspirina en dosis bajas como terapia
antiplaquetaria, independientemente de la presencia deH. pyloriinfección.
Erradicación deHelicobacter pyloriInfección.uso de AINE y
H. pyloriLa infección son factores de riesgo independientes de úlcera péptica y
hemorragia gastroduodenal en sujetos de edad avanzada. EnH. pylori
-pacientes positivos que están iniciando un tratamiento a largo plazo con
AINE, la cura deH. pyloriLa infección reduce significativamente el riesgo de
úlcera péptica a los 6 meses. Sin embargo, en pacientes ancianos de alto
riesgo, el uso de IBP concomitantemente con AINE reduce la aparición de
daño gastroduodenal, tanto agudo como crónico, relacionado con los AINE de
manera más eficaz que la erradicación de los AINE.H. pyloriinfección. Además,
tras la erradicación deH. pylori, el tratamiento de mantenimiento con IBP es
más eficaz que el placebo en la prevención del sangrado de úlceras en
pacientes de edad avanzada. Todos estos hallazgos sugieren queH. pylorila
erradicación puede ser una estrategia útil, pero no es suficiente para la
prevención del daño gastroduodenal grave en los ancianosH. pylori-Usuarios
positivos de AINE y aspirina.
Programas Educativos.Una estrategia crucial en la prevención de eventos adversos
relacionados con los AINE es la interrupción del tratamiento con AINE. De hecho, un
estudio de Canadá informó aproximadamente un 37% de prescripciones
innecesarias de AINE en pacientes ancianos con osteoartritis. De manera similar, un
estudio de Estados Unidos informó que casi el 50% de las prescripciones de AINE en
pacientes de edad avanzada eran inapropiadas. Las intervenciones activas para
mejorar la idoneidad de la prescripción de medicamentos, particularmente en los
ancianos, demostraron una reducción en las prescripciones de AINE. Se observó una
reducción significativa en el uso de AINE mediante una intervención de
asesoramiento impartida por enfermeras sobre el uso de AINE en la que
participaron pacientes de medicina general. Una reducción significativa en
1086PARTE IV / Sistemas de órganos y enfermedades

Úlcera gástrica Úlcera duodenal

90 90
25–44 años 45–64 años 25–44 años 45–64 años

80 80
65–74 años 75+ años 65–74 años 75+ años

70 70

Episodios por 100000

60 60
Episodios por 100.000

50 50

40 40

30 30

20 20

10 10

0 0
1989- 1992- 1996- 1989- 1992- 1996- 1989- 1992- 1996- 1989- 1992- 1996-
1991 1995 1998 1991 1995 1998 1991 1995 1998 1991 1995 1998

Mujer Hombres Mujer Hombres

FIGURA 91-11.Tasa promedio anual estandarizada por edad de hemorragia por úlcera péptica en Inglaterra de 1989 a 1998.(Adaptado de Higham J, Kang JY, Majeed A.
Tendencias recientes en admisiones y mortalidad por úlcera péptica en Inglaterra: frecuencia creciente de hemorragia entre sujetos mayores. Intestino.
2002;50:460–464.)

Se observaron tasas de rehospitalización por úlcera péptica, así como tasas de
mortalidad dentro de 1 año, en sujetos de edad avanzada que participaron en
un proyecto de mejora de la calidad en los Estados Unidos que implicó
asesoramiento a los pacientes y sus cuidadores sobre la toxicidad de los AINE.
Sin AINE, sinHelicobacter pyloriÚlceras
La terapia antisecretora sigue siendo la piedra angular del tratamiento para
promover la curación de las úlceras. Se deben prescribir dosis estándar de IBP
durante al menos 4 semanas en pacientes con úlcera duodenal y durante 8 semanas
en pacientes con úlcera gástrica. En general, los pacientes responden bien a estas
terapias y no hay evidencia establecida que respalde la necesidad de una duración
más prolongada o una dosis más alta de terapia antisecretora en la úlcera idiopática
no complicada. Los pacientes de edad avanzada que no responden deben ser
investigados para detectar cualquier posible fisiopatología subyacente, incluido el
cumplimiento, el estado de hipersecreción ácida o el uso de fármacos dañinos.
Úlcera péptica sangrante
Los estudios epidemiológicos informaron que la prevalencia de
complicaciones hemorrágicas de la úlcera péptica ha aumentado durante los
últimos 10 a 15 años en pacientes mayores de 65 años (Figura 91-11). Un
estudio realizado en ancianos residentes en Estados Unidos confirmó que el
riesgo de hospitalización por hemorragia se asoció significativamente con una
edad superior a 80 años, limitación en las actividades instrumentales de la
vida diaria, comorbilidad y uso múltiple de fármacos. Metaanálisis recientes
indican que el mejor tratamiento de la úlcera sangrante aguda incluye un
tratamiento combinado con endoscopia (sonda calefactora o coagulación con
láser y/o inyección de fármacos vasoactivos) e IBP. Estos tratamientos podrían
reducir las tasas de resangrado y de intervenciones quirúrgicas;
Desafortunadamente, no se ha observado ninguna modificación de las tasas
de mortalidad a corto y largo plazo con todas estas estrategias (Tabla 91-9).
Sin embargo, en pacientes ancianos con hemorragia, una evaluación
geriátrica integral demuestra un valor pronóstico muy alto.

TABLA 91-9

Terapia con IBP y resultado de la hemostasia endoscópica en la úlcera péptica sangrante

NUEVO SANGRADO CIRUGÍA MORTALIDAD

EndoTx + PPI frente a PPI solo 0,2 (0,09–0,4) 0,17 (0,06–0,4) NS

EndoTx + PPI frente a EndoTx solo 0,5 (0,37–0,7) NS NS
EndoTx + IBP en bolo versus infusión NS NS NS
IBP después de EndoTx versus EndoTx solo 0,52 (0,4–0,7) 0,53 (0,35–0,8) NS
IBP orales 0,32 (0,2–0,5) 0,38 (0,2–0,6) NS
IBP intravenosos 0,57 (0,4–0,7) 0,67 (0,5–0,9) NS

Datos de Andriulli A, Annese V, Caruso N, et al. Inhibidores de la bomba de protones y resultado de la hemostasia endoscópica en úlceras pépticas sangrantes: una serie de metanálisis. Soy J
Gastroenterol. 2005;100:207–219 y Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Revisión sistemática y metanálisis de la terapia con inhibidores de la bomba de protones en el sangrado por úlcera
péptica. BMJ. 2005;330:568–570.

por la mortalidad. Este hallazgo sugiere que las condiciones generales y la gravedad
de las deficiencias multidimensionales de los pacientes de edad avanzada son
puntos cruciales en la evaluación del resultado de esta grave afección clínica.
NEOPLASMA DEL ESÓFAGO
Cáncer de esófago
Se describen dos tipos histológicos principales de cáncer de esófago:
carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma. Aunque la incidencia del
carcinoma de células escamosas se ha mantenido relativamente estática
durante las últimas décadas, la incidencia del adenocarcinoma de esófago ha
aumentado espectacularmente.
Carcinoma de células escamosas
El cáncer de células escamosas de esófago representa del 5% al 7% de todas
las neoplasias malignas gastrointestinales. La incidencia anual en los Estados
Unidos es de 3 a 4 casos por 100.000 personas. La incidencia aumenta con la
edad, siendo más común en hombres en la sexta y séptima décadas de vida.
Factores de riesgo (Tabla 91-10) para el cáncer de células escamosas incluyen
el consumo de alcohol y tabaco, la lesión cáustica del esófago, las estenosis
crónicas, la acalasia, el carcinoma escamoso de nasofaringe, la gastrectomía
parcial y el virus del papiloma humano. Las tasas de incidencia y mortalidad
son mucho más altas en los hombres negros de edad avanzada en
comparación con otros grupos de población. Los síntomas del cáncer de
esófago generalmente se desarrollan sólo cuando el tumor ha crecido hasta el
punto de estrechar sustancialmente la luz del esófago, ha invadido estructuras
locales o ha hecho metástasis. La disfagia es el síntoma más común; otras
manifestaciones incluyen tos y/o asfixia (debido a la invasión del tumor al
árbol traqueobronquial), ronquera (debido a la invasión de un nervio laríngeo
recurrente) o hematemesis (debido a la invasión tumoral de la aorta o la
presencia de una fístula aortoesofágica). ). Los tumores ulcerados pueden
causar odinofagia. Dado que la anorexia y la pérdida de peso suelen preceder
a la aparición de la disfagia, el examen físico de estos pacientes en el
momento del diagnóstico
TABLA 91-10
Factores de riesgo comunes para el cáncer de esófago
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS ADENOCARCINOMA
60-70 años de edad 50-60 años de edad
Acalasia esófago de barrett
Abuso de alcohol Reflujo gastroesofágico
enfermedad
Poblaciones negras poblaciones caucásicas
Sexo masculino Sexo masculino
Dieta alta en almidón sin frutas ni verduras.
ingestión de lejía
Síndrome de Plummer-Vinson
Célula escamosa anterior de cabeza y cuello.
carcinoma
Radioterapia
De fumar
CAPÍTULO 91 / Trastornos del aparato digestivo superior 1087
a menudo revela desnutrición y deshidratación. La enfermedad metastásica puede
ser responsable del dolor óseo.
adenocarcinoma
El adenocarcinoma de esófago ha ido aumentando en frecuencia a un ritmo
alarmante en las últimas décadas y ahora representa más del 50% de los
cánceres de esófago recién diagnosticados. La incidencia anual de
adenocarcinoma de esófago y cardias gástrico es de 5,1 casos por 100.000
personas. A diferencia del carcinoma de células escamosas, el
adenocarcinoma suele afectar a hombres blancos de edad avanzada. El
esófago de Barrett secundario a enfermedad por reflujo de larga duración es
el factor de riesgo más importante para el adenocarcinoma.Tabla 91-10). Los
pacientes con esófago de Barrett tienen entre 30 y 125 veces más
probabilidades de tener adenocarcinoma de esófago que la población
general. La incidencia estimada de adenocarcinoma en pacientes con esófago
de Barrett es del 0,2% al 2,1% por año.
La presentación clínica es similar a la del carcinoma de células escamosas,
pero la desnutrición, las fístulas y la afectación del nervio laríngeo recurrente
son menos comunes y la extensión al estómago, el diafragma y el hígado es
más frecuente. Más del 80% de los tumores se encuentran en el esófago
distal. La evaluación diagnóstica, las modalidades de tratamiento y el
pronóstico son similares a los del carcinoma de células escamosas. Sin
embargo, con un mayor uso de la vigilancia endoscópica, el adenocarcinoma
puede diagnosticarse en una etapa más temprana que el carcinoma de células
escamosas.
Diagnóstico
Endoscopiacon biopsias y citología es la mejor forma de establecer el
diagnóstico. La parte media del esófago y/o el esófago distal son los sitios más
comúnmente afectados. La mayoría de las lesiones sintomáticas están
ulceradas en el centro con márgenes amontonados e invasión de la luz. Sin
embargo, las lesiones tempranas pueden ser sutiles y de apariencia casi
normal. La tinción in vivo con yodo Lugol o azul de toluidina puede ser útil
para descubrir la mucosa anormal. Esofagograma con bariopuede mostrar
tumores, pero tiene baja sensibilidad en la detección de tumores tempranos.
Generalmentetomografía computarizadaSe recomienda realizar una
exploración del tórax y el abdomen para evaluar la extensión de la
enfermedad dentro del tórax y buscar metástasis. Sin embargo, la sensibilidad
y especificidad de la TC para determinar la profundidad de la penetración del
tumor esofágico (el estado T) y la presencia de metástasis en los ganglios
linfáticos regionales (el estado N) son deficientes.Ultrasonografía endoscópica
es superior a la TC en este sentido, prediciendo con precisión el estado de T y
N en 70% a 80% de los pacientes.
Tratamiento
El cáncer de esófago generalmente se disemina en el momento del diagnóstico y, debido a
que no existe un tratamiento que erradique de manera confiable la enfermedad
metastásica, en la mayoría de los casos la cura no es posible. El tratamiento inicial
generalmente implica elegir entre cirugía, radioterapia, quimioterapia y alguna
combinación de estas tres modalidades. El cáncer de células escamosas y el
adenocarcinoma se tratan de manera similar, con tasas de supervivencia igualmente bajas.
Las tasas generales de curación del cáncer de esófago siguen siendo inferiores al 10%. Por
tanto, el tratamiento y la supervivencia dependen del estadio de la enfermedad. Los
pacientes de edad avanzada, especialmente los hombres blancos, deben ser examinados
para detectar esófago de Barrett y, si se identifica, los pacientes deben ser sometidos a
examen endoscópico.programas de vigilancia y en terapia antirreflujo agresiva con IBP. Sin
embargo, los IPP como