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Con la finalidad de identificar a las niñas y niños con aptitudes sobresalientes, solicitamos su
apoyo para responder este formato de Nominación Libre. Sobre la línea que se encuentra del
lado derecho de cada enunciado, por favor anote el nombre de la niña o el niño que cumpla
con las tres características mencionadas en cada una de las siguientes aseveraciones. En casos
excepcionales, anote máximo dos nombres por cada aseveración, y en caso de que ninguna o
ninguno las cumpla, deje el espacio vacío. Le pedimos que sea lo más objetivo posible.
DATOS GENERALES
Nombre de la educadora o el educador_________________________________________
Nombre de la niña o niño: __________________________________________________
Edad de la niña o niño: ______años ______meses
Aptitudes e intereses
Rendimiento escolar
Desarrollo social
13. En caso de que tenga más docentes ¿cómo es su relación con ellas y ellos?
16. Describa físicamente a la niña o niño considerando aspectos de peso, talla, higiene, salud,
coordinación y fuerza.
Otros
DATOS GENERALES
Nombre de la niña o el niño ____________________________________________
Lengua materna ______________Lengua que se habla en casa _______________
Fecha de nacimiento_______________________________________________
Nombre de la madre o tutora___________________________________________
Ocupación __________________________________ Edad _______________
Nombre del padre o tutor ____________________________________________
Ocupación __________________________ Edad________________________
DESARROLLO FÍSICO
1. ¿Existe alguna situación que haya sucedido durante el embarazo y/o el parto que usted
considere importante para el desarrollo de su hija o hijo?
CONTEXTO FAMILIAR
Adultos ( ) Menores ( )
¿Cuántos son hombres? ( ) ¿Cuántas son mujeres? ( )
20. En caso de que no respete las reglas, ¿existe alguna consecuencia o castigo? ¿Cuál es?
CONTEXTO ESCOLAR
33. ¿La niña o niño conoce el nombre de sus maestros y de sus compañeras y compañeros?
En caso de que no conozca los nombres, ¿cuál considera que sea la razón?
DESARROLLO SOCIAL
OTROS
38. ¿Cuál ha sido la experiencia más importante que ha vivido su hija o hijo?
Me llamo _____________________________________________________________________________
Soy una o un
y tengo 3, 4, 5, 6 años.
Esta es mi familia
Mi mamá me quiere:
Mi mamá me quiere:
Cuando mis papás están juntos ellos están:
En mi casa me quieren:
A MI ME GUSTA…
Otro ____________________________________________________________________________________
Otro____________________________________________________________________________________
Otro ____________________________________________________________________________________
Lo que más me gusta hacer en la escuela es:
Otro ____________________________________________________________________________________
Ella o él me quiere:
Yo la o lo quiero:
*Si tiene más maestros continúe preguntando:
Ella o él me quiere:
Yo la o lo quiero:
En el recreo yo:
Otros:___________________________________________________________________________
MIS AMIGAS Y AMIGOS
SI NO
¿Por qué? : ________________________________________
¿Qué me asusta?