FICHA DE INFORMACIN DEL NIO (A).

Fecha: __________________
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre:___________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________
Sexo: M F
Edad actual:_________
Escuela: ____________________ Grado:____________
Orden de nacimiento: 1 2 3 4 5 6 de 1 2 3 4 5 6 hijos.
El nio vive con: _____________________
Nombre de los padres / tutores:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Direccin:________________________________________________________
Telfono casa: __________________ Telfono trabajo:___________________

PRINCIPALES PROBLEMAS
Describa en sus propias palabras su inters por su hijo y las razones por las
cuales est buscando ayuda: __________________________________________
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Cundo fueron detectadas por primera vez estas dificultades? _______________
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Tuvo o tiene su hijo alguna asistencia por los problemas sealados aqu?
Agencia/ profesional
Fechas aproximadas
Qu se hizo?
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_______________________
_________________
_________________
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HISTORIA MDICA

Describa la salud general de su hijo: ____________________________________

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Ha tenido su hijo alguna enfermedad grave, accidentes o lesiones?
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Tuvo alguna hospitalizacin? Por favor, proporcione las fechas aproximadas.

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Hay algunas condiciones que requieran cuidado mdico continuo?
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HISTORIA DEL DESARROLLO

Anote cualquier complicacin durante el embarazo (enfermedad, accidentes,
estrs emocional, etc).
El alumbramiento fue:

a tiempo _____ prematuro _____

tardo ______

Tiempo de labor: _______________________

Se presentaron complicaciones? ______________________________________
Peso al nacer______ kgs

Incubadora________ Necesit oxgeno __________

Cmo describira a su hijo cuando era un beb? __________________________

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Tiene o ha tenido algn problema con su desarrollo motor (como dificultades de
aprendizaje, para caminar, pobre coordinacin, dificultad para colorear, cortar o
dibujar? ___________________________________________________________
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A qu edad el nio fue capaz de:
EDAD
Sonrer y reconocer personas
Sentarse sin ayuda
Pararse
Caminar solo

EDAD
Alimentarse con cuchara
Beber del vaso / Copa
Manejar un triciclo
Amarrarse los zapatos

Tiene o ha tenido el nio algn problema con su comprensin o pronunciacin

del lenguaje? _______________________________________________________
A qu edad el nio fue capaz de:
EDAD
Arrullar y balbucear
Decir sus primeras palabras
Nombrar personas y cosas

EDAD
Combinar dos palabras
Seguir indicaciones simples
Usar frases cortas

Tiene el nio problemas actuales con el control de esfnteres durante el da o la

noche? ___________________________________________________________

A qu edad el nio pudo:

EDAD
Empezar a entrenar esfnteres
Permanecer seco durante el da

EDAD
Completar su entrenamiento
Permanecer seco durante la noche

Tiene el nio disturbios del sueo como dificultad para dormir, despertarse a
mitad de la noche, dificultad para despertarse? ___________________________
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DESARROLLO DEL APRENDIZAJE

Comparado con otros nios que conoce, el nio tuvo / tiene dificultad para:
Identificar colores bsicos
Aprender el abecedario
Aprender a contar
Reconocer nmeros
Leer
Escribir
Deletrear
Entender lo que est leyendo

Decir la hora
Sumar nmeros
Restar
Multiplicar
Dividir
Manuscrita
Retener informacin

En que grado ha presentado el nio las siguientes circunstancias?

(1) Faltar constantemente a la escuela ___________________________________
(2) Repetir el ao ___________________________________________________
(3) Cambiado de escuela a mitad del ao ________________________________
(4) Comenzar el ao escolar en una nueva escuela ________________________
Anote calificaciones escolares y puntos dbiles o fuertes en el trabajo escolar
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Recurre a servicios de educacin especial? _____________________________
Cul es la actitud de su hijo hacia la escuela? Anote cualquier inters o
desagrado. ________________________________________________________

Cmo se relaciona el nio con su profesor y compaeros de escuela? ________

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DESARROLLO SOCIAL Y RELACIONES

Qu intereses, pasatiempos, deportes y juegos disfruta el nio con sus
compaeros dentro y fuera de la escuela? ________________________________
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Los amigos de su hijo son:
Ms grandes que l ____
Todas las edades___

Ms jvenes ____
Nios ___ Nias ___

De su edad ___
Nios y nias ___

En las actividades de juego, es un lder, un seguidor o un solitario? ___________

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Prefiere el nio la compaa de los adultos a otros nios? __________________
Tiene el nio un mejor amigo? _______________________________________
Cul es la edad de su amigo? _________________

DESARROLLO EMOCIONAL
Su hijo ha sido caracterizado por usted o sus familiares, profesores u otros como:
Inquieto / desatento
Gracioso / divertido
Alegre o animado
Soador
Inmaduro
Agresivo

Olvidadizo
Se irrita fcilmente
Deprimido / triste
Destructivo
Feliz
Nervioso / tenso

Tiene su hijo grandes temores o preocupaciones? Cules? ________________

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Tiene pesadillas persistentes o inusuales? De qu tratan? _________________
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PREOCUPACIONES ESPECIALES
Describa brevemente la conducta de su hijo en casa: _______________________
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Seale si es que existe alguna de estas reas de dificultad, y desde que edad
hasta que edad.
rea de dificultad

Edad
Desde

Hasta

Lenguaje
Alimentacin
Sueo
Nivel de actividad
Coordinacin
Agresividad
Actividad sexual
Respuesta a la disciplina
Relacin con sus compaeros
Habilidad para aprender
Ajuste escolar
Conducta de juego
Ansiedad
Grado de responsabilidad
Destructividad
Salud fsica
Miedos
Control de esfnteres
Mentir
Robar
Incendiar
Chuparse el dedo
Tics
Drogas
Otros

Comente alguna preocupacin que tenga con relacin a las reas mencionadas
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Describa los puntos fuertes que su hijo a demostrado al hacer frente a las
dificultades ________________________________________________________
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RELACIONES SOCIALES
Cmo se lleva el nio con sus hermanos (as)? ___________________________
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Describa las actividades especiales que usted realiza con su hijo:
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Si usted pudiera describir a su hijo como una persona y no como un hijo Qu
podra decir acerca de ella? ___________________________________________
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ELABOR: ___________________________