Está en la página 1de 12

FICHA DE DERIVACIN

Fecha: _______________ Escuela: ___________________________________


Nombre del nio: ______________________________________ Grado: ______
Fecha de nacimiento: ____________________________ Edad: ______________
Nombre de la maestra: _______________________________________________
Ciclo escolar: ______________________________________________________
1.- Desd que ciclo viene a esta escuela?_______________________________
2.- Ha repetido algn ao? Si ___ No___ Cul? _______________________
3.- Qu es lo que mas le preocupa del nio en este momento?
a) Problemas de relacin.
b) Comprensin general y razonamiento.
c) rea de aprendizaje especifico:
d) Otro

Firma del profesor

Firma del director y sello

Firma del psiclogo

HOJA DE CITA

Sr. __________________________________________

Fecha: _____________

El maestro (a) nos ha comunicado de su preocupacin por la educacin de su hijo


(a) ______________________________________________ con el fin de buscar
soluciones a la situacin planteada, creemos que puede ser til una colaboracin
entre la escuela, la familia y nuestro servicio.
Nos parece importante una entrevista con usted para conocer su opinin respecto
a la situacin por la que pasa su hijo(a).
Por

ello

le

solicito

que

venga

la

escuela

de

su

hijo(a)

el

da

_______________________________ a las ________ sr. Si le fuera imposible


asistir les pido me contacten para concretar otro da.

Dejar informacin con el maestro


Atte. __________________________________

DEPARTAMENTO DE PSICOPEDAGOGA

FICHA DE IDENTIFICACIN PARA LOS MAESTROS


(QUE REMITEN A UN ALUMNO AL DPTO. PSI.)
FOTO

SEM:

GRUPO:

I.
NOMBRE:
SEXO:
EDAD:
NACIMIENTO
DOMICILIO:

DATOS

ESPECIALIDAD:

PERSONALES

FECHA DE NACIMIENTO:

PROBLEMA DE
( ) APRENDIZAJE
( ) CONDUCTA
( ) OTRO
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA:

LUGAR DE
TEL:
CUL?

MOTIVO POR EL
CUAL SE LE REMITE:

ACTITUD DE LA FAMILIA:

PRESENTA ALGUNA MALFORMACIN VISIBLE?


CUL?
LATERALIDAD DEL (LA)
JOVEN:
( ) DIESTRO
( ) ZURDO
MUESTRA:
SIEMPRE
NUNCA
AGRESIVIDAD
TIMIDEZ
MORDERSE LAS UAS
SUCCIN DEL PULGAR

A VECES

ATENCIN
CONCENTRACIN
MEMORIA
INTELIGENCIA
CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
NIMO
AFECTIVIDAD
HABILIDAD EN EL MANEJO DE MATERIAL
ESCOLAR
PROBLEMAS AUDITIVOS
PROBLEMAS DE VISTA
PROBLEMAS AL CAMINAR
INTERS POR LAS ACTIVIDADES LIBRES
JUEGA EN LAS HORAS LIBRES/RECREO?
PLATICA CON EL MAESTRO
ES ELEGIDO PARA TRABAJAR CON LOS
DEMS COMPAEROS
ES ACEPTADO POR EL GRUPO
PRACTICA ALGN DEPORTE
CUL COMPORTAMIENTO EN EL JUEGO?

SE LE ATRIBUYE ALGN APODO O MOTE POR PARTE DE LOS COMPAEROS?


CUL?
SE HA SUSCITADO POR PARTE DEL ALUMNO ALGN INCIDENTE NOTABLE
(temor, accidente, vergenza, etc.)?
Favor de explicar:

ALGN COMENTARIO EN TRMINOS GENERALES:

ENTREVISTA PARA PADRES


NOMBRE
DEL
_______________________________________________________

NIO:

EDAD:
_________
__________________________________________________

FECHA:

NIVEL
__________________________________________________

SOCIO-ECONMICO:

La entrevista esta diseada para ser realizada por los padres en conjunto,
en caso de que asista solamente uno de ellos, se omite las preguntas dirigidas
al cnyuge ausente, que no puedan ser contestadas por la persona presente.

1.Lugar
que
ocupa
el
________________________________________

nio

en

la

familia:

2.- Fue un hijo deseado? ________ fue la causa del matrimonio?


___________________
_________________________________________________________________________
3.- Por lo general, quien influye ms en la educacin del nio?
______________________
4.- Si ustedes hubieran sabido antes de que naciera su hijo, qu
cualidades
y
que
defectos
tendra
lo
aceptaran
as?
___________________________________________________
5.- A quien de los dos prefiere el nio, con cual de los dos se siente ms
a
gusto?
___________________
Por
que?
____________________________________________

6.- En la familia, Ante


___________________ Por qu?

quien

siente

antipata

coraje?

_________________________________________________________________________
7.A
quin
respeta
_____________________________________________
8.A
quin
no
respeta?
____________________________

ms

________________

el
Por

nio?
qu?

9.- A quin le tiene ms miedo? ______________________________________


Por qu?
_________________________________________________________________________
10.- Piensa usted que su esposo debera ser diferente en la educacin
del nio?____ si es as, Cmo dices que debera ser?
______________________________________________
Piensa usted que su esposa debera ser diferente en la educacin del
nio?______
si
es
as,
Cmo
debera
de
ser?
___________________________________________________

11.- Hay en su familia problemas por culpa del nio?


____________________________________________________________________________
12:- Cules cualidades aprecian es su hijo?
Mam:_________________________________________________________________________
_Pap: _____________________________________________________________________
13.- Tiene si hijo alguna habilidad o talento?
____________________________________________________________________________
14.-Cules caractersticas de su hijo desearan cambiar?
Mam:_________________________________________________________________________
_Pap: _____________________________________________________________________
15.-Cul considera la peor conducta de su hijo?
Mam:_________________________________________________________________________
_Pap: _____________________________________________________________________

16.-Cuntos
aos
tienen
____________________________________________

de

casados?

17.-Cules conflictos o crisis han tenido?________________________________


Cmo
los
resolvieron?
________________________________________________________________
18.- Cmo emplean el tiempo libre?
Mam:_________________________________________________________________________
_Pap: _____________________________________________________________________
19.- Estn de acurdo en como educar al nio?
__________________________________________________________________________
20.- En su matrimonio, su vida sexual es satisfactoria?, ______________ O,
existe
algn
problema?
__________________________________________________________________
21.- Existe alguna caracterstica de su esposo que le gustara cambiar?
_______________
Por
qu?
______________________________________________________________________
Existe alguna caracterstica de su esposa que le gustara cambiar?
_______________
Por
qu?
_________________________________________________________________________
22.Qu
caractersticas
______________________________________

aprecia

Qu
caractersticas
______________________________________

de
aprecia

su
de

esposo?
su

esposa?

23.- En su matrimonio, Se siente satisfecha, insatisfecha o es mejor de lo que


esperaba?
___________________________________________________________________________
En su matrimonio, Se siente satisfecho, insatisfecho o es mejor de lo que
esperaba?
___________________________________________________________________________
24.- Cul es el estado de salud de usted seora? _________________________
Cul
es
el
suyo
seor?
____________________________________________________________________
25.- Influyen los padres de ustedes en su matrimonio? Madre: _____________
Cmo?

________________________________________________________________________________
padre:___________ Cmo? ___________________________________________________
26.- Vamos a hablar de la preferencia que puede sentir el nio hacia alguno de
ustedes:
Cuando
su
hijo
tiene
algn
problema,
A
quien
busca?
_________________________________________________________________________
Suponiendo que si hijo estuviera hospitalizado y nada mas una persona lo
pudiera visitar, Quin creen que preferira el nio que lo visitara?
_________________________
Por
qu?
__________________________________________________________________________
Cuando estn todos en casa, Cul compaa prefiere su hijo?______________
Por
qu?
_________________________________________________________________________
Con
quien
platica
____________________________

ms?

___________________

Por

qu?

27.-Ahora vamos a hablar sobre algunas decisiones que se deben tomar con
respecto al nio. Quien de ustedes decide:
Si
el
nio
debe
____________________________________________________________
Si
puede
ver
la
________________________________________________________
Cuanto
dinero
le
dan
____________________________________________________
Si
puede
participar
______________________________________________

televisin:
para

alguna

Si
tiene
que
ir
_______________________________________________________

dormir:

gastar:
organizacin:

al

medico:

28.- A continuacin les voy a enumerar una serie de hbitos de conducta, si


alguno de estos se refiere a su hijo quiero que me digan quien de ustedes es el
que lo corrige:
La
conducta
sobre
mesa:______________________________________________________
Problema
con
los
____________________________________________________

la
hermanos:

Conducta vulgar: _____________________________________________________________


Tareas
no
_____________________________________________________________

cumplidas:

El robo: ________________________________________________________________________
La destruccin de juguetes,
________________________________

muebles

aparatos

de

la

casa:

Las mentiras: _______________________________________________________________


Cuando
no
respeta
___________________________________________________
Cuando
toma
el
dinero
que
_____________________________________________

lo

prohibido:

no

es

de

el:

Malas calificaciones: __________________________________________________________


Cuando el nio es vago: _______________________________________________________
Cuando fuma: ______________________________________________________________
Las
quejas
de
los
______________________________________________________

vecinos:

Las travesuras: ________________________________________________________________


29.- Qu castigos le imponen al nio? Dinmica, responsabilidad
Madre: ___________________________________________________________________
Padre: _____________________________________________________________________
Pueden ser diferentes por eso se les pregunta a los dos.
30.Quin
decidi
traer
________________________________________
Inters. La persona que se preocupa.

al

nio

la

consulta?

TEST DE FRASES INCOMPLETAS (INFANTIL)


NOMBRE:
__________________________________FECHA: ___________HORA DE INICIO:
______
SEXO:
_____________ EDAD: ______ PRUEBA NO:______ HORA DE FINALIZACIN:
____________
1.-Pablo
siente
que
su
padre
rara
vez
_______________________________________________ 2.-Cuando la suerte esta en
contra de pablo___________________________________________ 3.- Pablo siempre
a querido que___________________________________________________ 4.-Si pablo
estuviera encargado_____________________________________________________ 5.Cuando
pablo
sea
mayor
________________________________________________________
6.-Las
personas
mayores __________________________________________________________ 7.- Pablo
sabe
que
es
una
tontera
pero
tiene
miedo
de
__________________________________ 8.-Pablo siente que un verdadero amigo
_____________________________________________ 9.-Cuando era mas chico
___________________________________________________________ 10.-Conparada con
las dems familias la familia de pablo ________________________________ 11.- En
la escuela se lleva bien _____________________________________________________
12.-La
madre
de
pablo
__________________________________________________________
13.-Pablo
dara
cualquier cosa por olvidar la vez que____________________________________ 14.Si
su
padre
solamente
fuera
____________________________________________________ 15.-Pablo cree que tiene
habilidad
para_____________________________________________
16.-Seria
completamente feliz si____________________________________________________
17.-Si
pablo
pudiera
mandar
a
la
gente
______________________________________________
18.-Busca
____________________________________________________________________ 19.-En la
escuela sus maestros____________________________________________________ 20.La mayora de sus enemigos no saben que tiene miedo de
___________________________
21.-No
le
gusta
la
gente
que
________________________________________________________ 22.-Antes, cuando era
mas chico____________________________________________________ 23.-Su familia
lo trata como______________________________________________________ 24.-Las
personas
con
quien
estudia
son
______________________________________________
25.-Su
madre
y
pablo
___________________________________________________________
26.-Su
peor
equivocacin fue ____________________________________________________ 27.Desea
que
su
padre
__________________________________________________________
28.-Su
mayor
debilidad____________________________________________________________ 29.-Su
deseo secreto en la vida ____________________________________________________
30.-La
gente
a
quien
puede
mandar
________________________________________________
31.-Algun
da
pablo
_______________________________________________________________ 32.-Cuando ve
venir a su maestra_________________________________________________ 33.-Le
gustara perder el miedo a__________________________________________________
34.-La
gente
que
mas
le
gusta
_______________________________________________________
35.-Si
fuera
chico
otravez_________________________________________________________
36.-La
mayora
de
las
familias
que
conoce
____________________________________________ 37.-Le gustara trabajar con
personas que ____________________________________________ 38.-Piensa que la
mayora de las madres______________________________________________ 39.Cuandoera
mas
chico
se
senta
culpable
de
_________________________________________ 40.-Piensa que su padre es
______________________________________________________ 41.-Cuando las cosas no
le salen bien_________________________________________________ 42.-Cuando da
ordenes a otros____________________________________________________ 43.-Lo
que
mas
desea
en
la
vida
es
___________________________________________________
44.-Cuando
sea
mas
grande_______________________________________________________ 45.-Las gentes
que son mas grandes que el___________________________________________ 46.Aveces
sus
miedos
lo
hacen
_____________________________________________________ 47.-Cuando pablo no esta
sus amigos _______________________________________________ 48.-Su recuerdo
mas bonito es cuando_____________________________________________ 49.Cuando
era
pequeo
su
familia
_________________________________________________ 50.- La gente que estudia con
pablo generalmente_____________________________________ 51.-A pablo le gusta

su mam pero________________________________________________ 52.-Lo mas


malo que le han hecho en su vida_______________________________________
.
APLICO:
______________________________________

TEST DE FRASES INCOMPLETAS (INFANTIL)


NOMBRE: ____________________________________________________________________________ EDAD: _________
SEXO:________________________ GRADO ESCOLAR: ________________
FECHA:_________________________________ INSTITUCIN: _____________________________________ LUGAR:
_____________________________
Tempo: Entre 20 y 40 min
Indicaciones: Que responda con lo primero que se le venga a la mente de esta manera se vera si
es espontaneo o muy
rgido ante lo que va a contestar
Utilidad: Prueba proyectiva que permite ver o identificar la clase de conflictos por los que esta
pasando la persona
Relaciones delas frases

fras
e
12
10
1

Actitud hacia la madre


Actitud hacia la familia
Actitud hacia el padre

Actitud
hacia
la
escuela
Hacia
los
amigos
conocidos
Hacia los superiores
Hacia
la
gente
supervisada

punt
o

0
1
2

punt
o

fras
e
38
36
27

punt
o

fras
e
51
49
40

11

19

24

50

21

34

47

6
4

32
17

37
30

45
42

20
15
22
18
26
16

33
28
35
31
39
29

46
41
48
44
52
43

Hacia los temores


2

Habilidades personales
9

Hacia el pasado
5

Hacia el futuro
13

Hacia la culpabilidad
3

En cuanto a las metas


Si el puntaje es de 5 a 8 ya indica conflicto.
Forma de calificar:

fras
e
25
23
14

punt
o

No hay conflicto
Leve conflicto, cuando la respuesta es evasiva
Cuando esa frase denota conflicto importante

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

EXAMINADOR: _____________________________

Intereses relacionados