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NOMBRE DE LA MADRE:
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EDAD: ____________OCUPACION: ___________________________________________________
TELEFONO DE CONTACTO: ________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO/EMAIL: ____________________________________________________
ESTADO CIVIL: CASADO ( ) DIVORCIADO ( ) VIUDO ( )
OTRO ___________________________________________________________________________
NOMBRE SU HIJO(A):
_______________________________________________________________________________
GRADO: _______________GRUPO: __________________
INSTRUCCIONES: CONTESTE LAS PREGUNTAS QUE LE SOLICITAN CON VERACIDAD
1. ¿Cuántos años tiene que vive en este lugar?
5. ¿Su hijo padece alguna enfermedad física, psicológica o inmunológica relevante que le limite
asistir a la escuela y que tratamiento está llevando? Argumente
8. ¿En casa le revisa a su hijo el uso y manejo de las herramientas digitales (celular, tableta,
computadora), así como de las redes sociales (Facebook, Instagram, WhatsApp, Tik tok)?
9. ¿Sabe lo que su hijo ve, sube en las redes sociales, con quien esta interactuando y que
tiempo le dedica a esta actividad al día?
10. ¿A su hijo(a) le retira los dispositivos móviles (celular, tableta, computadoras, videojuegos,
relojes inteligentes, etc.) antes de irse a dormir? Si, no y por que
11. ¿Se asegura que su hijo venga a la escuela desayunado y que lleve el material requerido para
las clases?
12. ¿En general como evaluaría el desempeño de sus profesoras o de sus profesores del ciclo
escolar anterior?
16. ¿Cree que el contexto donde viven influye en el nivel de educación que se tiene? sí, no,
Argumente su respuesta
17. ¿Qué hace su hijo durante las horas libres y cuál es el tiempo que le dedica a esas
actividades?
18. ¿Qué actividades recreativas realizan en familia y con qué frecuencia lo realizan (televisión,
cine, excursiones, juegos, conversar, deporte, museo, teatro, etc.)?
NIVEL MADURATIVO
¿Cómo es su pronunciación?
¿Cómo es su vocabulario?
¿Puede expresar lo que vivencia?
¿Conversan los integrantes de la familia con él? ¿sobre qué temas?
¿Cuando se equivoca al hablar es corregido? ¿Cómo?
¿A qué edad empezó a emitir las primeras palabras?
¿Sus palabras son inteligibles o no?
¿Habla mucho o poco?
¿Se le habla con el lenguaje adulto o se utilizan sus expresiones?
¿A qué edad inició a caminar?
¿Cómo fue el parto, normal , cesaría u otro?
¿Tiene dificultad en el movimiento?
¿Tiene o a tenido algún diagnóstico de salud?
CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN A SU HIJO: Señale las que considere.
Alegre/triste.
Egoísta/desprendido
Nervioso/tranquilo
Agresivo/pacífico
Callado/comunicativo
Rápido/lento.
Tímido/desenvuelto.
Ordenado/desordenado.
Obediente/desobediente.
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nombre y firma del padre, madre o tutor