ANES ÉSICOS

ENOSOS
Larissa Ferreira

E RICA
A N E S E S I O
A hi ia da ane e ia en a e e in ci em mead d c l XV , l g a a de c i d i ema ci c la i Ha e e a
admini a end en a de in a de i c m a ili a de ma ena, Ch i he W en. Em 1845, f i in en ada a ag lha
ca e, em eg ida, a e inga, in men f ndamen ai a a inje e end en a .
A almen e, a eali a da ane e ia en a f e en e de id a g ande a an n c nhecimen e n de en l imen de
ane ic end en . O fa mai im an e na c e cen e la idade de e i de ane e ia en a f i a di nibilidade d
f l em em l li dica, a a i de 1983.
A e a da an agen da ane e ia en a, c m dimin i a l i da ala ci gica, ed i a incid ncia de n ea e mi n
- e a i , end amb m indicada em acien e c m ei a de hi e e mia maligna, a ane e ia en a al (AVT) de e e
admini ada c m ca ela em a da g ande a iabilidade indi id al d acien e em ela fa mac cin ica e
fa mac din mica de e agen e en e a ncia de m ni a ade ada d n el la m ic de e f mac .

Coment rios do Renato:

C m nen e da ane e ia ge al: hi n e, analge ia, im bilidade e e d efle => a a ecebe ane e ia ge al
acien e n eci a nece a iamen e e in bad
Seda m g a le e de hi n e
Ane e ia ge al de e inala ia, en a balanceada (mi a da d a imei a ; a mai ada)
A ane e ia en a m i de ane e ia ge al
Na e dade, a ena ane ic inala i em 4 c m nen e da ane e ia ge al. O ane ic en
hi n ic analg ic ( i ide ; ge almen e analg ic amb m imem efle ); a im bilidade ga an ida el
bl ead e ne m c la e
A ia inala ia men a e a a ind da ane e ia ge al; ge almen e a ia en a ada a a ind
nd = c l ca acien e em e ad de ane e ia ge al (4 c m nen e )
O ba bi ic ( i en al) f am imei ane ic in a en ili ad na en a i a de ind i ane e ia ge al =
a ena hi n ic
O acien e fica a c m " e aca" a d i en al

T da a m l c la a i e e en ada e cl i amen e
hi n ica / eda i a , e ce o a e amina e amb m analg ica
Seda = d e bai a
Hi n e = d e al a
A analge ia da e amina bai a e de e e ada em c nj n c m
i idea a a enciali a a a dele

Larissa Ferreira Paulino

Em ge al, age em ece GABA A , al e
ac lad a m canal de Cl, nand a
memb ana - in ica hi e la i ada. A
liga em m i de a nic .
P enciali and GABA, e a men a infl
de cl , dei and a c l la hi e la i ada.

Ben odia epinicos: ligam- e a ece

e ec fic n c m le d ece GABAa,
a men and a efici ncia d ac lamen
c m canal de cl
Barbit ricos e propofol: ligam- e a
ece e ec fic n c m le d
ece GABAa, ed ind a di cia
GABA de e ece , a men and a
d a da abe a d canal de cl

OBS: ben dia e nic e ba bi ic a am b e ece e GABA a men and infl de cl = efei inibi i
(hi e la i a da c l la)
OBS: A e amina al m de a a n GABA, a a amb m n ece NMDA, i em a analg ica
OBS: c m ane ic en n ela an e m c la e , and ili ad , b iga ia a admini a c nj n a de
ela an e m c la e
OBS: O imei ane ic en hi n ic e gi f i Ti en al, eg id da Ce amina, Ben dia e nic , E mida e
P f l. A almen e, na mai ia da e e , hi n ic ili ad el ane e i a , a a ind ane ica, P f l. O Ti en al
n e mai di n el n h i ai .

O ba bi ic c m e a ad , c m ai de di l ei em g a fi i l gic . S de i ad d cid
ba bi ic , e n a e en a a i idade n SNC. A l e de ba bi ic al amen e alcalina e n de em e mi ada a
i ide , ca ec lamina , bl ead e ne m c la e Ringe lac a , de id a i c de eci i a .
Tiopental - H alcalin
H je ele n mai ili ad , f i b i id el f l e e mida
Bai me ab li m (e ce me he i al) e g ande edi ib i -> i acien e ac da id
Efei an ianalg ic (a men a a d ) e an ic n l i an e
C n a indica ab l a: fi ia in e mi en e ag da -> O i en al e im la a en ima ALA in e a e e e ace ba ad de
fi ia ( de i a bi )
Libe a de hi amina in i ( i ba bi ic ), ed da PA, a men da FC (ba ece )

O i en al, and e a ili ad fa ia c m e a e a d mi e e ac da a a idamen e, m n len a, i men e 15% f e

me ab li a he ica e em l : den e 100 m l c la de Ti en al e a am el f gad , men e 15 e de da -> i
fa c m e man enha ma c ncen a n ang e e n ficien e a a ca hi n e, ma ca eda -> efei im
= acien e de e e man id mai em na ala de ci gia e dem a mai a a e libe ad . P i , Ti en al f i
aband nad .

OBS:
Hi n e: ma e a em hi n e n e nde a e chamada
Seda : ma e a em eda e nde a e chamada, ma en f chamada, fica d mind

O ben dia e nic m em an i li e, amn ia, eda , hi n e,

a i idade an ic n l i an e e efei de ela amen m c l -
e el ic mediad ela med la e inhal. A ncia a a d i
amn ia mai e a d efei eda i , e e l a em d a
mai l ngada da amn ia.
P ilen glic l (dia e am e l a e am)
Dia e am n em id mai ad e d a mai em e M DAZOLAM e dei a acien e mai n len
Me ab li ai (de me ildia e am, a e am e alfa-hid i-mida lam)
Mida lam: admini a al, na al, M e V
Amn ia an e g ada ( acien e n c n eg e e lemb a de nada d an e ), an i li e, de e e i a ia, eda ,
hi no e (do e maio e ), an ic n l i an e
P e ad em al a d e a a hi n e, mida lam acaba d and mai em d e i en al, i , ele n
ad a a hi n e, a ena a a eda
O mida lam n ad a a ind de ane e ia, a ena eda
O i ide Ben dia e nic : RV, PA

Larissa Ferreira Paulino

A ce amina mc m hid l el c m a hi n ica e analg ica e d de e d e-de enden e n SNC e le a a
m e ad chamad de ane e ia di cia i a, e idenciad , a ele encefal g ama, c m di cia en e i ema
alam c ical e l mbic . A ane e ia di cia i a a emelha- e a e ad ca al ic n al lh e manecem abe ec m
ni agm . Emb a a ig lia a a ece e en e, acien e n e c m nica. A ce amina m e f nda analge ia e amn ia.
me S+: men e efei i ic mim ic e mai ncia
De c b i - e e m d i me da mi a ac mica e a e n el ela al cina e , i i l - e i me e
n e a e n el al efei , end a im, a ce amina a a e c me ciali ada de a f ma: i me S+ (men e
efei ic mim ic e mai ncia
Al cina e em 30% ad l (a en ad c m mida lam)
B nc dila a e a men de ec e de ia a ea
Hi n e e analge ia
OBS: E im la i ema im ic -> libe a de ca ec lamina -> a men da FC, a men da c n a ilidade ca d aca e
a c n i -> a men da PA = in e e an e a a acien e c m in en a hem agia e hi en
OBS: Hi n e a ena em al a d e , a im c m mida lam, i ele n e ada c m hi n ic , a ena c m eda i e
analg ic
OBS: Ca a a men da PA e da FC e e im la indi e amen e SNP im ic ; a a di e a da e amina de e a

O e mida ca a ca de e hem din mica e a icamen e nenh ma libe a de hi amina. m hi n ic de a c a

ili ad inci almen e em acien e b i c de in abilidade hem din mica. A inci ai propriedades indesej veis d e mida
a c ncia de mo imen o miocl nico in ol n io e a al a incid ncia de n ea e mi o n - e a i . O m imen
mi cl nic in l n i d an e a ind da ane e ia n e elaci nad a i idade c n l i a c ical; a c n i ,
e l ad da fal a de inibi da e a bc icai e n malmen e imem a a i idade m a e a i amidal.
De i ad imida lic
P ilen glic l: d inje
Me ab li ina i : hid li e e e a e (de e a em 6 min)
N ea e mi , ca de e ca di a c la -> b m a a a em acien e hem dinamicamen e in ei
Mi cl nia (30-60%): ed id c m i ide

O id me ab li m e ele ad g a de li l bilidade e n ei el e fil fa mac cin ic mai ade ad en e

hi n ic a a a admini a en a c n n a. A ma d e inicial de f l, n el la m ic cai a idamen e,
inci almen e de id edi ib i d f l d c eb e de ecid bem e f ndid a a l cai men e f ndid .
Principal hipn tico
Pacien e ac da id , em e aca
Se f admini ad de f ma c n n a ca a hi n e
P de e admini ad de f ma c n n a e eliminad a idamen e
B a a a acien e j en e adi
P de ca a e da ad enal

OBS: acien e j em, c m b a f n ca di a c la al hi n ic ili a ? P f l.

Pacien e id ,c na i a a al hi n ic ili a ? E mida ( efe el e mi n e a i d e eda da PA
le and i emia c na iana). Al m d mai , em ci gia ca d aca ili a- e E mida ( acien e in bad a a CT )

O e m i ce efe e- ea de i ad d i , c m a m fina e a c de na. S ili ad inci almen e a a analge ia, ma

amb m ed em efle d i ema im ic -> ed em a a ica dia e a hi e en ( i a e e a men am c n m de
ig ni el mi c di ). P em bai a bi di nibilidade and admini ad VO g ande me ab li m de imei a
a agem ( ili a al a d agen ).
O i ide end gen (end fina, encefalina e din fina) ligam- e a di e receptores opioides a a d i e efei . O
inci ai ece e i ide ece e m ( ), ka a (k) e igma ( ); amb m c n ide ad ece e i ide
ece e del a (d), e e ligam encefalina e ece e il n (e), e e ligam end fina . En e an , ece m (mi)
mai im an e na a analg ica, e e me m ece e n el ela de e e i a ia.
OBS: Na ane e ia ci gica fentanil ad a in da m fina e em in ci de a mai id -> fen anil n em
me ab li ai a c n i da m fina, m, acien e dem a a ac da => Remifen anil = acien e ac da id ;
ane e i a de e da d e al a de m fina j n e e a emifen anil acien e ai en i m i a d n PO (n m e
analge ia e id al).

A ca acidade de eda d i ide e di e amen e elaci nada a a a de ene a n SNC e de ende inci almen e d e
g a de i ni a e de a li l bilidade. A i ni a m de e minan e im an e da li l bilidade, i e d ga n
i ni ada mai li l ei e d ga i ni ada . J g a de i ni a de ende d Ka d i ide e d H d ecid . Um
i ide c m Ka m i mai bai e 7,4, e em l , em f a n i ni ada n la ma m i mai e m c m Ka im
mai e H fi i l gic . O amanh m lec la e a liga eica amb m in e fe em na e meabilidade a SNC.

Larissa Ferreira Paulino

 Pot ncia
Me e idina < M fina < Alfen anil < Fen anil < S fen anil
Dura o de a o
M fina > Me e idina > Fen anil = S fen anil > Alfen anil > Remi

OBS: Morfina Fentanil:

M fina: na al, men en e, efei iniciad em 20-30 min ,d a de 4 h a , ili ada a a analgesia
Fen anil: in ic , 100 mai en e e a m fina, efei iniciad em 2-3 min , d a de 30-40 min , ili ad a a
anestesia
C m a M fina dem a 20-30 min a a a ingi SNC, eci e e a e e em a a inicia a ci gia e amb m a a in ba
acien e / a a e haja ed d efle im ic . P an , a M fina n ec mendada a a ane e ia, ma im
Fen anil. P m, a a ci gia h ma mai e c a c m a analge ia ( ed da d ), e n c m a ane e ia ne e ca ,
ili a- e a M fina ( a amen da d - e a ia).
OBS: Q al medicamen ili ad a a ne ali a efei d i ide ? A Nal na

Sistema cardiovascular
A m fina e im la a libe a de hi amina d ba fil e ma ci , dend ca i na dimin i da e i ncia a c la
e if ica e al e a e hem din mica . O i ide n libe am hi amina em an idade ficien e a a ca a al e a e
hem din mica .
B adica dia (e ce me e idina)
Hi en ica
Libe a de hi amina (m fina e me e idina)
A cia c m N2O e Ben dia e nic : hi en a e ial

Sistema respirat rio

A m fina e ag ni a m ( ) ca am de e e i a ia inci almen e dimin em a e n i idade d cen
e i a i b lba a CO2, dend c e a neia, e i a a ad al, dimin i da f e ncia e i a ia e,
c n e en emen e, hi emia. Me m c m de e en ila ia g a e, acien e ge almen e de e ei e e i am b
c mand . A de e e i a ia emelhan e em acien e j en e id , ma n enciali a efei da m fina b e a
e a en ila ia a CO2, e na id mai ce ei .
Dimin i da FR
A men da PaCO2 (de l camen da c a de CO2 a a a di ei a)
Rigide cica (efei cen al)
De e d efle de e -> a men a i c de a i a , inci almen e em acien e c m e mag chei

Sistema nervoso central

A m fina e i ide a am n ne ni e an mi em e m d lam a n cice na egi e ae inhal e e inhal.
O id m efei mediad ece e m ( ) d c n d al da med la; a im, a admini a e inhal ca a mai id
e a i mica E e efei c la e al n ind id ela libe a de hi amina, de m d e de an i-hi am nic de e
efe i n a amen de id a e efei eda i ine ec fic .
Mi e, analge ia, eda o, e f ia, di f ia
N ea e mi
Red de em (me e idina)
De end ncia f ica
C n m de O2, FSC, PC
OBS: O i ide N O hi n ic , a ena eda i

OBS: Anestesia venosa total: fei a a a de inf c n n a de Remifen anil, P f l e ela an e m c la , a a e 4

c m nen e da ane e ia ejam a ingid
Em al ci gia an aj ili a e e i de ane e ia? Ne ci gia e n dem e a men d fl ang ne
ce eb al (FSC) e da PA e em l : c ani mia de id ane i ma ce eb al. Al m d mai , em ai ci gia n an aj ma
ele a d n ei de CO2 ( a dila ad ce eb al), i fei a ma le e alcal e e i a ia n acien e , a a e im la a
a c n i .
OBS: Re m d efei i mic d ane ic en :
O ba bi ic dimin em c n m de ig ni ce eb al e a P C
O ben dia e nic men eficien e a a ne ci gia
Ce amina: a men a FSC, a men a c n m de ig ni e a P C n b a a a ne ci gia
E mida e P f l e celen e a a a ne ci gia
O E mida e ca a men eda da PA de e ad em ci gia ca d aca

Larissa Ferreira Paulino

BL EAD E
NE M C LA E

Larissa Ferreira

E RICA
A N E S E S I O
Bloq eadores ne rom sc lares (BNMs) s o tili ados em anestesia para prej dicar a transmiss o ne rom sc lar e proporcionar
rela amento da m sc lat ra esq el tica. Essas drogas permitem ao anestesiologista reali ar a int ba o orotraq eal, facilitam a
entila o e promo em condi es operat rias timas, por e emplo d rante laparotomia. BNMs s o compostos am nios q atern rios
estr t ralmente semelhantes acetilcolina (ACh) q e at am primordialmente no receptor nicot nico p s-j ncional da j n o
ne rom sc lar. BNMs podem ser agonistas (BNMs despolari antes ) e antagonistas (BNM adespolari antes ) do receptor nicot nico.
S ccinilcolina e roc r nio podem ser sadas na int ba o em seq ncia r pida

OBS: Q ando necess rio o so de rela antes m sc lares? De em ser tili ados q ando o paciente ser int bado, pois q ando a
m sc lat ra da laringe e da faringe est o ati as h ma grande resist ncia para a reali a o da laringoscopia
OBS: n o obrigatoriamente m paciente sob anestesia geral precisa estar int bado
OBS: Q ando n s amos int bar m paciente preciso saber se ele est o n o com o est mago cheio -> caso esteja, poss i maior
risco de aspira o. Portanto, tais pacientes de em ser int bados em seq ncia r pida e, nesse caso, n o q alq er rela ante
m sc lar q e pode ser tili ado (n o q alq er rela ante m sc lar q e preenche os crit rios de int ba o em seq ncia r pida)
tili ar rela antes m sc lares de c rta lat ncia -> S ccinilcolina o Roc r nio
OBS: nos casos em q e o paciente considerado est mago cheio ser s bmetido raq ianestesia, por e emplo, e n o ser int bado,
n o est indicado reali ar seda o, pois os medicamentos tili ados para tal fim red em o refle o da tosse.
OBS: Q al a prefer ncia: S ccinilcolina o Roc r nio?
S ccinilcolina = antajosa em rela o ao Roc r nio pois inicia rapidamente se efeito e o mesmo d ra 5 min tos, permitindo q e o
pacienteseja int bado em 30 seg ndos
J a d ra o do Roc r nio (agente adespolari ante) maior, mas, feli mente, poss i m ant doto (S gammade -> antagonismo
q mico -> em 30 seg ndos o paciente olta a respirar n o dispon el em todos os locais, e tremamente caro)
Des antagem da S ccinilcolina: m itos efeitos colaterais agente despolari ante.

1942: dTc considerada seg ra para so em anestesia geral

1943: relato de 131 pacientes sob anestesia geralcom o so de dTc
1952: introd ida no so cl nico a s ccinilcolina
1954: A mento de mortalidade de seis e es nospacientes q e receberam dTc
1967: Panc r nio
D cada de 80: Vec r nio e atrac rio
D cada de 90: Mi ac rio, roc r nio e cisatrac rio
S c lo XX : Rapac r nio, s gammade egantrac rio

Todos os bloq eadores ne rom sc lares s o compostos de am nio q atern rio e se assemelham a mol c la de acetilcolina (ACh)
q e poss i m nitrog nio q atern rio e, respons el pela atra o da ACh pelo receptor nicot nico. Atuam primordialmente no
receptor nicotínico pós juncional da junção neuromuscular.

La i a Fe ei a Pa lino
 De ola i an e : aq eles q e prod em se s efeitos a partir da despolari a o s stentada da placa motora
Comentários:
Paciente apresenta fascic la es no in cio do efeito do bloq eador
A Ach n o ca sa fascic la es de ido a o da acetilcolinesterase q e impede se ac m lo na fenda sin ptica
A s ccinilcolina/s ccinilmet nio s o degradados pela pse docolinestarase no sang e -> o medicamento tem q e sair da fenda
e ir para o plasma para ser degradado = enq anto est na fenda ele liga no receptor de Ach e n o solta, gerando fascic la es,
mas depois o m sc lo rela a (o canal de s dio oltagem dependente fica em estado refrat rio)
D ra o de a o r pida
Fascic la o r im porq e o paciente pode ter mialgia no PO e hipercalemia
A s ccinilcolina est associada hipertermia maligna = sa da e agerada de c lcio do ret c lo sarcoplasm tico q ando sa o
bloq eador (ant doto o dantrolene)
A s ccinilcolina o nico BNM despolari ante dispon el para so cl nico at almente. Estr t ralmente, trata-se de d as mol c las de
ACh ligadas entre si, q e agem como m agonista do receptor nicot nico. A s ccinilcolina se liga s d as s b nidades alfa do receptor,
mimeti ando a ACh, e res lta em despolari a o da membrana. A despolari a o res lta rapidamente em contra o m sc lar,
obser ada clinicamente na forma de fascic la es. Ap s a despolari a o, o potencial de membrana de e ser restabelecido antes q e
ma pr ima despolari a o possa ocorrer e, at q e isso ocorra, o m sc lo permanece em m estado de rela amento fl cido.
A s ccinilcolina o BNM com in cio de a o mais r pido e pre is el. sso, aliado s a c rta d ra o de a o, significa q e essa a
droga de escolha para anestesia q ando tili ada ma ind o em seq ncia r pida ( SR) em pacientes sob risco de aspira o, o
q ando a int ba o orotraq eal r pida necess ria em ma sit a o emergencial. tamb m indicada q ando a rec pera o do
bloq eio ne rom sc lar pode ser necess ria.

Ade ola i an e : aq eles c jos efeitos ad m da inibi o competiti a da liga o da acetilcolina ao receptor nicot nico j ncional,
impedindo a despolari a o da placa motora
Roc r nio, atrac rio e cisatrac rio
n cio de a o r pido em altas doses, mas d ra m ito tempo (paciente demora para acordar)
Ant doto = s gamade (forma m comple o com o roc r nio)

Os BNMs adespolari antes s o antagonistas competiti os da ACh no receptor nicot nico p s-sin ptico. Eles se ligam a ma o ambas
as s b nidades alfa do receptor, impedindo a liga o da Ach q e ocasionaria a despolari a o. A liga o desses antagonistas ao
receptor re ers el e ocorre associa o e dissocia o repetidamente. O in cio do bloq eio ne rom sc lar ocorre q ando 70-80% dos
receptores est o oc pados, e para q e haja bloq eio completo, necess ria a oc pa o de mais de 90% dos receptores. Acredita-se
q e os BNMs adespolari antes at em tamb m nos receptores pr j ncionais da j n o ne rom sc lar. A estim la o desses
receptores pela ACh normalmente res lta em mobili a o adicional de ACh para lidar com o a mento da freq ncia de estim la o;
os BNMs antagoni am esses receptores tamb m, inibindo o processo s pracitado.

OBS: os receptores nicot nicos s o ionotr picos (mod lam o infl o de ons) e a acetilcolina as bst ncia q e se liga aos mesmos,
estim lando a entrada de s dio e sa da de pot ssio.

N o despolari ante
R pido in cio de a o
D ra o dose dependente
A s ncia de efeitos colaterais
Elimina o independente da f n o renal o hep tica
Sem metab litos t icos o ati os

OBS: n o e iste no mercado, m q e seja realmente o ideal

La i a Fe ei a Pa lino
La i a Fe ei a Pa lino
OBS: e istem pessoas q e poss em defici ncia da pse docolinesterase q ando tal defici ncia homo ig tica e essas pessoas
recebem S ccinilcolina, se efeito ser de 4 a 8 horas. J na forma hetero ig tica, o efeito em torno de 2 horas. Em indi d os sem
tal defici ncia, a d ra o deapenas 5 min tos.

La i a Fe ei a Pa lino
 Despolari antes: S ccinilcolina
Adespolari antes:
D ra o c rta: Mi ac rio
D ra o intermedi ria: Atrac rio,
Cisatrac rio, Vec r nio, Roc r nio
D ra o longa: Panc r nio

A s ccinilcolina o BNM com in cio de a o mais r pido e

pre is el. sso, aliado s a c rta d ra o de a o, significa
q e essa a droga de escolha para anestesia q ando
tili ada ma ind o em seq ncia r pida ( SR) em
pacientes sob risco de aspira o, o q ando a int ba o
orotraq eal r pida necess ria em ma sit a o
emergencial. tamb m indicada q ando a rec pera o do
bloq eio ne rom sc lar pode ser necess ria. OBS: O q e fa er q ando o paciente n o olta a respirar ap s a
administra o de S ccinilcolina? Anteriormente tili a-se plasma fresco,
pois o mesmo cont m pse colinesterase, mas, hoje em dia, isso n o
feito. Ent o, o paciente mantido sedado e int bado, at o t rmino do
bloq eio

Mecani mo de a o:
Estr t ralmente, trata-se de d as mol c las de ACh ligadas entre si,
q e agem como m agonista do receptor nicot nico. A s ccinilcolina se
liga s d as s b nidades alfa do receptor, mimeti ando a ACh, e res lta
em despolari a o da membrana. A despolari a o res lta
rapidamente em contra o m sc lar, obser ada clinicamente na forma
de fascic la es. Ap s a despolari a o, o potencial de membrana de e
ser restabelecido antes q e ma pr ima despolari a o possa ocorrer
e, at q e isso ocorra, o m sc lo permanece em m estado de
rela amento fl cido.

Efei o cola e ai
A mento da press o intrag strica
A mento da press o intracraniana
Mialgia (m lheres e pacientes amb latoriais)
Espasmo do masseter
Anafila ia
Bradicardia sin sal (a o ganglionar e m scar nica); ritmo j ncional e arritmias entric lares
Hipercalemia (pacientes com acidose metab lica, hipo olemia; abscesso intrabdominal; tra ma e q eimad ra; receptores
e traj ncionais)
A mento da P O: pr -tratamento com adespolari antes
Hipertermia maligna

Nesse caso tem q e manter o paciente dormindo e entilado

por 8 horas sen o ele ai ficar consciente sem conseg ir me er

La i a Fe ei a Pa lino
 O atrac rio e o cisatrac rio n o s o metaboli ados nem pelo
f gado nem pelo rim = pode sar em hepatopatas e nefropatas
Demora 4 a 5 min pra fa er efeito; n o s bstit i o inicio de a o
r pido da s ccinilcolina nem do roc r nio
O roc r nio e cretado na bile

Adespolari antes:
D ra o c rta: Mi ac rio
D ra o intermedi ria:
Atrac rio
Cisatrac rio
Vec r nio
Roc r nio
D ra o longa:
Panc r nio
Alc r nio
Galamina
Do ac rio
Pipec r nio

Mecani mo de a o
Os BNMs adespolari antes s o antagonistas competiti os da ACh no receptor nicot nico p s-sin ptico. Eles se ligam a ma o ambas
as s b nidades alfa do receptor, impedindo a liga o da Ach q e ocasionaria a despolari a o.
Oc pam os Receptores da Ach
N o h potencial de a o
ncapa es de ind ir abert ra dos canais i nicos

OBS: Despolari antes agem como agonistas dos receptores da Acetilcolina, enq anto os Adespolari antes at am como antagonistas
competiti os
OBS: o nico agente adespolari ante q e poss i in cio r pido de a o o Roc r nio = pode ser tili ado para a int ba o em
seq ncia r pida. Lembrando q e antes da reali a o da int ba o em seq ncia r pida o paciente n o pode ser entilado -> ar ai
para o est mago e distende-o -> a menta risco de aspira o
OBS: Atrac rio e Cisatrac rio:
O Cisatrac rio m is mero do atrac rio
Ambos s o degradados no plasma, pelo pH e pela temperat ra elimina o de Hofmann n o dependem do metabolismo
hep tico e renal
O Cisatrac rio tili ado mais habit almente, pois o Atrac rio libera histamina -> red a PAe a FC, al m de pro ocar
broncoespasmo
N o podem ser tili ados para int ba o em seq ncia r pida demoram 4 min tos para fa er efeito
Utili ados de prefer ncia em cir rgias eleti as, principalmente o Cisatrac rio, q ando o paciente n o poss i risco de aspira o
(se risco de aspira o -> int ba o em seq ncia r pida

Blo eio de g o m c la e
E tra-oc lares e palpebrais
Cer icais e da mand b la
Membros s periores e inferiores
Abdominais
ntercostais
Diafragma

OBS: o diafragma m dos ltimos a sofrer rela amento, mas m dos primeiros a oltar a contrair

La i a Fe ei a Pa lino
 Efei o ad e o
Manifesta es cardio asc lares:
Hipotens o: libera o de histamina e bloq eio ganglionar (dTc)
Taq icardia: a o agol tica (M2) estim la o simp tica direta e indireta (panc r nio e galamina)
Arritmias: a incid ncia de arritmias na combina o halotano-panc r nio parece estar a mentada. Galamina e dTc parecem
red ira incid ncia de arritmias ind idas por adrenalina
Libera o de histamina: normalmente decorrem da administra o r pida de grandes doses de alg ns BNM
Eritema: face, cer ical e tronco
Hipotens o e taq icardia refle a
Broncoespasmo
C rta d ra o (1 a 5 min tos), de forma dose dependente

n e a e fa macol gica
Os rela antes m sc lares s o m dos gr pos de medicamentos com maior n mero de intera es medicamentosas.
Os anest sicos inalat rios, principalmente desfl rano e se ofl rano, potenciali am o efeito dos rela antes m sc lares
Alg ns antibi ticos, principalmente Gentamicina, agem como bloq eadores dos canais de c lcio, impedindo a libera o de
acetilcolina (bloq eio de maior intensidade) -> o c lcio importante para libera o de acetilcolina
Dist rbios hidroeletrol ticos, como hipermagnesemia e hipercalemia, tamb m interferem no efeito dos bloq eadores
ne rom sc lares, assim como a hipotermia
OBS: IOT de sequência rápida
O padr o-o ro a Sch
O padr o o ro para a int ba o em seq encia r pida a s ccinilcolina, mas se ti er s gamade no hospital de e-se sar
preferencialmente o roc r nio
Q ando a Sch contra-indicada e se fa necess rio OT r pida:
Priming (10% da dose de OT 2 a 4 min antes da dose total)
Altas doses (4 e es a ED95) de roc r nio

OBS: A en o! A rec pera o do efeito da Sch espont nea -> N O se de e administra nada para re ers o do se bloq eio - feita
pela pse docolinesterase plasm tica. J no casos dos agentes adespolari antes, se necess rio reali ar re ers o, tili a-se inibidores da
acetilcolinesterase.

Anticolinester sicos: s o tili ados para a mentar a concentra o de ACh na fenda sin ptica re ertendo os efeitos dos BNMs
adespolari antes
Edrof nio, neostigmina e piridostigmina
A mentam a concentra o de Ach emtodas termina es colin rgicas (m scar nicas e nicot nicas)

Anticolinester sicos, tamb m conhecidos como inibidores da acetilcolinesterase, s o agentes q e inibem a a o da en ima
acetilcolinesterase na j n o ne rom sc lar. Essa inibi o en im tica le a red o da degrada o da ACh e potenciali a s a a o.
S o tili ados em anestesia para re erter os efeitos dos BNMs adespolari antes. A re ers o do bloq eio ne rom sc lar
adespolari ante feita habit almente ao final da cir rgia e n o de e ser reali ada antes q e alg m gra de resol o espont nea do
bloq eio tenha ocorrido. A administra o precoce de anticolinester sicos pode ser inefeti a de ido alta ta a de oc pa o de
receptores pelos BNMs. A re ers o de BNMs de a o intermedi ria de e ser feita no m nimo 20 min tos ap s a administra o da
droga. Se m estim lador de ner o perif rico esti er sendo tili ado, a presen a de pelo menos 3 respostas n ma seq ncia de
q atro est m los de e ser detectada antes da tentati a de re ers o. O sinal mais confi el de q e m bloq eio foi totalmente
re ertido pelo anticolinester sico ma resposta s stentada estim la o tet nica com m estim lador de ner o perif rico (o seja,
a s ncia de fadiga). Testes cl nicos de resol o adeq ada do bloq eio incl em a habilidade de s stentar a cabe a ele ada da cama
por 5 seg ndos, por m essa ma a alia o m ito menos confi el.
Anticolinester sicos a mentam o bloq eio de fase ca sado por BNMs despolari antes, logo n o h tilidade para
anticolinester sicos na re ers o do bloq eio por s ccinilcolina.

Antagonista administrado
Em ordem de elocidade de rec pera o: Edrof nio > neostigmina > piridostigmina, mas depende da prof ndidade do
bloq eio
Dose do antagonista Doses ele adas tendem a acelerar mais a rec pera o, mas e iste m teto N o h potenciali a o na
mist ra de anticolinester sicos
Ta a de rec pera o espont nea
Concentra o de halogenado presente d rante a re ers o

La i a Fe ei a Pa lino
 Efei o cola e ai
Cardio asc lares:
Para pre enir os efeitos m scar nicos tili a-se atropina o glicopirrolato
Podem prod ir arritmia
Pacientes sob risco de arritmia de e sedar prefer ncia ao glicopirrolato
N seas e mitos
Broncoespasmo
S dorese e sali a o

OBS: S gammade (ORG 25969)

Agente de re ers o do bloq eio ne rom sc lar prod ido pelo brometo de roc r nio o pelo brometo de ec r nio tili ados na
anestesia geral
Forma o de comple os com aminoester ides
Roc r nio > Vec r nio >> Panc r nio nefica para ben ilisoq inolinas e s ccinilcolina
Po cos efeitos colaterais
Efeito dose-dependente
Re ers o parcial e rec rari a o com doses bai as 0,5-1,0 mg/Kg

La i a Fe ei a Pa lino
BLOQ EIO
NE ROEI O
Larissa Ferreira

E RICA
A N E S E S I O
 Estruturas: Pele, s bc neo e 3 ligamen os -> ligamen o
s praespinhoso, in erespinhoso e ligamen o amarelo.
Meninges (ordem e erna - in erna): d ra-m er
aracn ide pia m er

OBS: Temos q e iden ificar corre amen e os espa os. A nossa ag lha, na
raq ianes esia ela ai a ra essar odas essas es r ras. Q ando chegar no
espa o s baracnoideo, na ag lha ol a l q or.
A raquianestesia, amb m chamada anes esia raq idiana, anes esia
in ra ecal o anes esia s baracnoide, o nome dado para a anes esia
decorren e da aplica o de m anes sico local no in erior do espa o
s baracnoideo, dire amen e no l q or
OBS: O espa o perid ral an es da d ra m er! Por isso a gen e n o f ra a
d ra na perid ral, mas na raq i f ra a d ra.
A anes esia perid ral (o epid ral) m ipo de anes esia aplicada no
espa o perid ral da col na er ebral , sem perf rar a d ram er
(membrana q e en ol e o c rebro e a col na) e, por an o, sem a ingir o
l q or

A primeira anes esia espinhal descri a na li era ra da a de 1885, q ando o ne rologis a Leonard Corning inje o coca na a 3% no
espa o T11-T12, imaginando q e os asos in er er ebrais se com nica am dire amen e com os ner os espinhais. A c r a d ra o da
anes esia pro a elmen e es a a relacionada in rod o do anes sico no espa o perid ral, pois n o ho e go ejamen o de l q or.
Somen e em 1894, Corning inje o coca na no espa o s baracn ideo, q a ro anos ap s a primeira p n o s baracn idea fei a por
Q incke para drenagem de l q or.
Em 1898, o cir rgi o alem o A g s Karl Bier inje o coca na a 0,5% no espa o s baracn ideo de m pacien e s bme ido e rese de
mor no joelho. Ap s d as horas, o pacien e sen i dor e apresen o cefaleia, n sea e mi os, r ade q e, desde en o, acompanha
a raq ianes esia. Dias depois, o pr prio Bier e se assis en e, Hildebrand , s bme eram-se ao mesmo procedimen o e
e perimen aram a cefaleia p s-raq i, q al a rib ram m dis rbio circ la rio pro a elmen e ca sado pela perda de l q or.

Bloq eio/Anes esia ne roa ial o de ne roei o a dminis ra o de anes sico no sis ema ner oso cen ral.
Bloq eio espinal
S baracn ideo / n ra ecal / Raq ianes esia
S bd ral
Bloq eio perid ral o epid ral
Cer ical
Tor cico
Lombar
Sacral - Ca dal

Larissa Ferreira Paulino

A anes esia s baracn idea ma cnica q e em como
base a in rod o de anes sico local na regi o do espa o
s baracn ideo, com o obje i o de promo er a in err p o
empor ria da ransmiss o e da cond o de imp lsos
ner osos, sendo o procedimen o ideal para in er en es
cir rgicas no andar inferior do abd men e nos membros
inferiores. Em nosso meio, o ermo raq ianes esia
ili ado basicamen e q ando se refere ao bloq eio
s baracn ideo.

A med la espinhal, as meninges da par e espinhal e as

es r ras relacionadas es o no canal er ebral. A
med la espinhal ma con in a o da med la
oblonga, es endendo-se, nos ad l os, do forame magno,
no osso occipi al, a o n el da r ebra L1 e L2.

En ol endo a med la espinhal, e is em r s membranas men ngeas, sendo a

mais e erna a d ra-m er, cons i da por dois folhe os. A aracnoide
man ida con ra a face in erna da d ra-m er pela press o do LCR, nindo-se,
por meio de ligamen os fro os, pia-m er, q e se j n a in imamen e
med la.

Na anes esia s baracn idea, in rod -se anes sico local (AL) no espa o s baracn ideo, de modo q e a dif s o desse agen e no
l q or permi a se ranspor e a as ra es ner osas. A primeira manifes a o a paralisia asomo ora simp ica perif rica, q e se
es ende de 2 a 4 me meros acima do n el de bloq eio sensorial.

OBS: Q al a conseq ncia do bloq eio SNsimp ico? Fi ma perid ral o raq ianes esia, o pacien e n o es a sen ido dor, mas em
reperc ss es -> bradicardia e hipo ens o (bloq eando o simp ico) e pode dar re en o rin ria (bloq eia o SNPS na regi o sacral)
OBS: Anes esia q e n o es passando h m i o empo, liga o sinal de aler a, e se s spei ar de hema oma -> fa er RNM e se confirmar
ma laminec omia

E is e ma complica o m po co com m em pacien es s bme idos a raq ianes esia, a cefaleia p a i

Q al a fisiopa ologia disso? Porq e em dor de cabe a? O orif cio q e es na d ra m er, ele ai escapar l q or, esse l q or saindo
ai dimin ir a press o liq rica. carac er s ico a dor se manifes ar q ando o pacien e sen a o le an a, q e q ando a press o
liq orica ai fa er com q e a col na de merc rio no local onde e e a perf ra o seja maior ocorre escape de l q or, dimin i a
press o ransi oriamen e e pressiona as meninges = dor de cebe a
Habi almen e ocorre na fron e e regi o occipi al
Melhora ins an aneamen e com o pacien e dei ado
Pode sar an iinflama rios, cafe na (fa asocons ri o)
Q em em ma dor maior, casos mais gra es, e is e a possibilidade de inje ar sang e do pr prio pacien e no espa o perid ral
(esse sang e ira coag lar, e ele ai coag lar e ai fechar o orif cio)

E is em di ersas e id ncias de q e o calibre e o desenho da pon a da ag lha sejam respons eis pela incid ncia de cefaleia p s-
raq ianes esia, incen i ando o desen ol imen o de ag lhas de calibre fino. De e-se ressal ar, por m, q e, com o so da ag lha de
calibre fino, h demora no aparecimen o do l q ido cefalorraq idiano (LCR), q e o sinal de iden ifica o da corre a posi o da
ag lha, al m de dific ldade na inje o do anes sico. A pene ra o nos ligamen os de e ser fei a com m in rod or c r o e resis en e
por meio do q al a ag lha possa ser in rod ida an es de pene rar no espa o s baracn ideo.

Como a med la ermina, no ad l o, em L1, a p n o raq idiana fei a abai o desse n el, en re L2-L3, L3-L4, o L4-L5. O pacien e
pode ass mir d as posi es para a reali a o do procedimen o. A primeira em dec bi o la eral, com a cabe a fle ida em dire o aos
joelhos e es es fle idos sobre o ronco e q ei o encos ado no es erno, afas ando, assim, os processos espinhosos das r ebras. Uma
linha imagin ria, nindo as d as cris as il acas em se s pon os mais al os (linha de T ffier), a inge a ap fise espinhosa de L4 e pode
ser ir de orien a o para a in rod o da ag lha de p n o. Com isso, e i am-se os dois primeiros espa os lombares, pre enindo
con ra les o med lar.
Larissa Ferreira Paulino
A o ra posi o a sen ada, com o pacien e sen ado
rans ersalmen e na mesa cir rgica com as m os
apoiadas sobre os joelhos e a cabe a em fle o sobre o
ra , corrigindo a lordose da col na, para q e haja
aber ra dos espa os in erespinhosos. Em ges an es e
nos bloq eios bai os, essa a posi o preferencial.

OBS: A raq ianes esia em riplo efei o no cora o, is o , red o d bi o

card aco (DC), afreq ncia card aca (FC) e o rabalho card aco.

n er en es obs ricas
Cir rgias abdominais infra mbilicais
Cir rgias perineais e dos membros inferiores
Pacien es com es mago cheio
Prefer ncia do pacien e em ficar acordado

OBS: A perid ral pode fa er em q alq er n el, porq e es inje ando no espa o e rad ral n o corre risco de pegar a med la
( omar c idado para n o f rar a d ra.

O espa o perid ral m espa o ir al den ro do canal espinhal, formando ma es r ra cil ndrica ao redor do saco d ral. limi ado
pelas paredes do canal er ebral, an eriormen e pelo ligamen o longi dinal pos erior, la eralmen e pelos ped c los er ebrais e
pos eriormen e pelo ligamen o amarelo. Se limi e cranial o forame magno e ca dal o ligamen o sacrococc geo q e cobre o hia o
sacral. O espa o perid ral preenchido por m ecido areolar po co denso, formado por gord ras, fibras conj n i as e n merosos
asos sang neos e linf icos.

OBS: Como locali ar o espa o perid ral? Ele n o em

resis ncia, s em gord ra e asos. O embolo da
seringa ai deslocar li remen e

As al era es cardio asc lares mais com ns s o a hipo ens o, a bradicardia e a red o no d bi o card aco, decorren es do bloq eio
simp ico. A in ensidade aria conforme a q an idade e o local das fibras bloq eadas. Bloq eios espinhais n o ca sam al era es
respira rias significa i as em pacien es com a f n o p lmonar preser ada. A iner a o simp ica das sceras abdominais par e de
T6 a L2. O bloq eio desses n eis dei a a a i idade parassimp ica mediada pelo ago sem oposi o res l ando em a men o da
peris alse, das secre es e do rela amen o esfinc eriano.

A anes esia perid ral com o sem seda o pode ser ili ada como cnica nica o combinada anes esia geral para ma grande
ariedade de procedimen os cir rgicos.

A escolha do n el da p n o e do ol me a ser inje ado depender do procedimen o cir rgico a ser reali ado. Diferen emen e da
raq ianes esia, a perid ral pode ser fei a em q alq er n el da col na, desde q e reali ada por profissional e perien e, promo endo
m bloq eio segmen ar cranial e ca dal ao local de inje o do anes sico.

Larissa Ferreira Paulino

As ag lhas ili adas no bloq eio perid ral s o mais calibrosas q e as ili adas na raq ianes esia, a fim de facili ar a inje o de ar o
l q ido no es e de perda da resis ncia e permi ir a passagem de ca e er. A p n o pode ser fei a com o pacien e em dec bi o la eral
o sen ado.

CATETER PER DURAL

Conseg e passar o ca e er e man er por 1,2 dias para man er ma analgesia
T cnica padr o para a analgesia para par o (anes sico n o pode ser concen rado, por q e ca sa bloq eio mo or em q e ser
dil dos).
CAT TER SUBARACN DEO
Raq ianes esia: ca er m i o finos e obs r m i o - nao ili a an o.

Perid ral
Bol s - dose nica
Con n a
n ermi en e
Raq ianes esia
Bol s - dose nica
Con n a
n ermi en e
T cnicas combinadas
Raq ianes esia + Ca e er Perid ral
Geral + Bloq eio ne roa ial
Em dose nica / Con n a / n ermi en e

Em geral, q alq er cir rgia abai o do pesco o pode ser reali ada sob anes esia ne roa ial. Os anes sicos m i os deles s o mais
densos do q e o l q or, dependendo da posi o do pacien e na mesa, consigo q e a anes esia chega em m de erminado local (s ba
o des a). O problema de fa er anes esia para cir rgias mais al as, q e o bloq eio simp ico ai ser maior -> maiores chances de er
hipo ens o e bradicardia.
Cir rgias em n eis mais ele ados e em rg os al os anes esia geral

Larissa Ferreira Paulino

Red a incid ncia de rombose enosa prof nda e de romboembolismo p lmonar
Menor incid ncia de complica es cardio asc lares em pacien es de al o risco
Menor incid ncia de sangramen o e necessidade de ransf s o
Menor incid ncia de depress o respira ria e pne monia no p s opera rio de pacien es com doen a p lmonar cr nica
s bme idos a cir rgias do abdome s perior e or cica
Re orno mais precoce da f n o gas roin es inal

Absol as
Rec sa do pacien e
Dis rbio de coag la o
PTTa 2 o RN > 1,4 o AP <70% o Plq < 75.000
nfec o no local da p n o
Sepse
Hipo ens o ar erial / Choq e
Hiper ens o in racraniana
Doen a al ar es en ica
Rela i as
Pacien e n o coopera i o
D fici s ne rol gicos pr -e is en es
Deformidade se era da col na espinal

Anes sico local

Obser ar a la ncia / D ra o
n ra ecal - Baricidade
Opi ides
Fen anil
S fen anil
Morfina
Adrenalina
Clonidina

Cardiovasculares
Simpa ec omia - q an o mais al o, maior a chance de hipo ens o e bradicardia
T5 a L1
Vasodila a o in ensa
Ar erial e enosa
Red o da pr carga e p s carga
Hipo ens o ar erial
T1 a T4
Fibras cardioaceleradoras
Bradicardia
Respiratórios
Diafragma ner a o C3 a C5 (Ner o fr nico) ->n o afe ado
Al era es m nimas
Pacien es com doen a p lmonar cr nica pode er alg ma al era o
Bloq eio da m sc la ra acess ria
Tosse menos efe i a
Se o bloq eio ficar m i o al o, pode bloq ear a osse, as e es sen e a e m po co de dispneia
G / Geniturinários
Simpa ec omia T5 a L1
Predomin ncia de n s agal
A men o do peris al ismo
Bloq eio sacral = SN Parassimp ico
Re en o rin ria
Maior se associado a opi ides
Neuroendócrinos
Red o o s press o da respos a org nica ao ra ma

Larissa Ferreira Paulino

Hipo ens o e bradicardia
Parada card aca
Re en o rin ria
Les o ne rol gica
Transi ria o permanen e
nje o in ra asc lar inad er ida
P n o in ra ecal inad er ida
Cefal ia p s-p n o de d ra-m er
Dor lombar
Hema oma perid ral
Meningi e o aracnoidi e
Abcesso perid ral
Q ebra do ca e er e da ag lha
Falha de bloq eio

Larissa Ferreira Paulino

ACESSO VENOSO

Larissa Ferreira

E RICA
A N E S E S I O
A maioria dos pacientes necessita da coloca o de cateteres para medica es, monitora o ou outras inter en es, como coloca o
de marca-passo, hemodi lises ou plasmaf rese, durante sua estadia na unidade de terapia intensi a (UT ). Esses procedimentos fa em
parte da rotina di ria de uma UT e colocam o paciente em risco imediato por complica es agudas a eles relacionadas e sob risco de
complica es a m dio pra o. Por isso, o dom nio da t cnica correta de antissepsia e pun o e o conhecimento das indica es,
contraindica es e complica es associadas s o primordiais para os profissionais que lidam com pacientes gra es.

um conjunto de a es que isam a administra o de flu dos de forma cont nua, coleta de sangue, administra o de medicamento
ou manuten o de uma ia de acesso enosa, atra s da introdu o de dispositi o espec fico em eia perif rica ou central.

Acessos de curta perman ncia

Cateter enoso perif rico
Cateter enoso central n o tuneli ado
Cateter enoso central inserido perifericamente
Acessos de longa perman ncia
Cateter enoso central tuneli ado
Dispositi o intra ascular totalmente implant el

OBSERVA ES RENATO:
Quando amos puncionar um acesso perif rico, a primeira pergunta que em saber o local. Al m de e periencia, precisamos ter
algumas no es como as condi es da eia (fosse cubtal e dorso mais utili adas)
OBS: qual a diferen a b sica em pegar uma eia na m o e na fossa cubtal. Na m o as eias s o mais finas e tortuosas, mas por
outro lado ela mais confort el no paciente no p s operat rio, a presen a da eia nesse local n o limita o mo imento no bra o.
Por outro lado, a fossa cubtal, as eias s o mais retas, mais calibrosas, com menos l ulas, mas limita o paciente no p s
operat rio. As eias na m o, s o eias mais finas, que tem maior quantidade de l ulas
As e es pegamos uma eia no p . A maior limita o e o maior problema de pun o em uma eia no p a trombose. N o
utili ado de rotina, usa-se apenas em casos que n o consegue um acesso no MMSS

Condi o da eia
Tipo de liquido ou medica o a ser infundida
Dura o do tratamento
dade e biotipo do paciente
Hist ria m dica do paciente e condi es atuais de sa de
Compet ncia do e ecutor

OBS: contraindica o para puncionar eia em MMSS paciente que fe mastectomia radical com linfadenectoma (retirou os
linfonodos a ilares) neste local n o pode puncionar porque o risco de infec o grande, as defesas neste local est o prejudicas, se
ti er uma infec o ai direto para a circula o sist mica

S o mais superficiais, ou seja, restritos a medica es comuns e coleta de

e ames. O tempo m imo aconselh el de perman ncia no mesmo local
de 72 horas, de ido ao risco de flebite e infec es locais. Os cateteres de a o,
como os escalpes e agulhas, s o menos suscet eis a infec es que os de PVC
e Teflon. As complica es mais frequentes s o infiltra o nos tecidos
i inhos, hematomas e infec o.

Fossa cubital
Maior calibre e melhor isuali a o
Utili ada em coleta de e ames ou pun es de emerg ncia
Difi cil manuten o em casos de longa perman ncia do acesso

Lari a Ferreira Pa lino

O ca e er ag lhado tem calibre que aria de 19 a 27 G e sua des an agem uma maior possibilidade de transfi a o do aso durante
sua estadia. Al m disso, indicado para infus o de pequenos olumes e por um per odo curto de tempo. O ca e er fle el possui a
antagem de retirar o mandril met lico, permanecendo no aso apenas o dispositi o fle el, al m de possibilitar a perman ncia por
um longo per odo, em infus o cont nua de grandes olumes e de forma mais r pida, com calibres que ariam de 14 a 24 G.

Os dispositi os de acesso enoso perif rico

apresentam aria o no seu calibre, o qual
sinali ado pela colora o padroni ada dos mesmos.

Borboleta: problema qualquer mo imenta o do paciente, o dispositi o pode me er, perfurar a eia e
an o maio o perder o acesso enoso
n me o de A tend ncia da maiorias dos locais utili ar dispositi os fle eis
Ga ge (G),
SCALP
meno o
calib e do n o recomendado usar em longas dura es
di o i i o n meros impares
Regra absoluta: quanto maior o n mero, mais fino a agulha

Ca er fle el
Recomendado para terapias intra enosas perif ricas
ndicado para infus es de m dia dura o em todo tipo de paciente -
neonatos, pedi tricos e adultos
Agulha siliconi ada, com bisel trifacetado
C nula em fluoroetilenopropileno, para maior conforto do paciente
Tem um n mero de acordo com o bi tipo do paciente. Os jelcos s o
dispositi os fle eis onde agulha en ol ida por uma c nula fle el,
ap s a pun o, a agulha retirada ficando na lu da eia apenas a
c nula. S o numerados em n meros pares do 14 (maior e mais
calibroso) at o 24 (menor e mais fino)
Vantagens:
Menor probabilidade de perfura o inad ertida da eia do que com agulha do tipo borboleta
Mais confort el para o paciente
Linha radiopaca para locali a o f cil
Necessidade de restri o de mo imentos

OBS: O principal moti o da numera o dos jelcos o olume de sangramento por e emplo. Quando maior o calibre do jelco, maior o
resist ncia do flu o do liquido
OBS: repor sangue e olume jelco 16 e 18 Jelco 24 - usados para pessoa com dificil pun o enosa
OBS: paciente com eia dif cil => punciono com 22, ou 24, indu o a anestesia geral, e depois pode olhar se consegue trocar por um
maior. Ou pode utili ar um acesso enoso central.

Lari a Ferreira Pa lino

T cnica

Pode dei ar com curati o e e iste uma regra b sica.

fundamental colocar o nome da pessoa que
puncionar e a data. Esse jelco pode permanecer por
72 horas.

Lari a Ferreira Pa lino

 a coloca o percut nea de cateteres em eias de grosso calibre, nas quais geralmente se utili a a t cnica de Seldinger, que se
resume na introdu o do cateter comum fio-guia met lico, inserido no interior do aso pela lu da agulha de pun o. Essat cnica
permite utili ar agulhas de menor calibre, gerando menos complica es. Pode ser reali ada a pun o do acesso enoso central pelas
eias jugular interna, subcl ia, jugular e terna e femoral, e por acessos enosos na regi o anticubital. Ap s ser puncionado, o cateter
inserido at sua locali a o ideal: a eia ca a superior, a 3 a 5 cm de sua jun o com o trio direito. A jun o ca oatrial locali a-se a
apro imadamente 13 a 17 cm dos s tios de inser o da eia jugular interna ou subcl ia direita e a 15 a 20 cm esquerda.

O acesso arterial pode ser reali ado atra s de pun o ou dissec o. O m todo de dissec o menos utili ado pela maior
possibilidade de infec o local. E istem dispositi os comercialmente dispon eis espec ficos de cateteri a o arterial com fio-guia
acoplado (possibilita utili ar a t cnica de Seldinger, assim como o acesso enoso central) ou podem ser utili ados cateteres enosos do
tipo fle eis (geralmente calibre 20 ou 22G). O acesso arterial por pun o indicado quando h necessidade de monitori a o da
press o arterial (PA) in asi a, geralmente em pacientes cr ticos com necessidade de controle estrito da press o arterial ou de coletas
de gasometrias arteriais peri dicas e/ ou seriadas.

Marcapasso card aco tempor rio

Monitori a o hemodin mica
mpossibilidade de acesso enoso perif rico
Hemodi lise ou plasmaferese
Uso de inotr picos e asopressores
Medica es irritantes ou hiperosm ?cas
Nutri o parenteral
Quimioterapia

OBS: PVC bai a -> hipo ol mico - tem que aumentar a olemia para esse
paciente
OBS: paciente com dist rbio de coagula o o melhor a jugular -> consegue
fa er uma compress o. Mas o melhor a na perna
- importante na anamnese saber se o paciente n o tem contraindica es
OBS: o US ajuda muito a diminuir complica es na pun o da jugular

Pacientes agitados, n o cooperati os, que recusam o procedimento

Deformidades, queimaduras ou cicatri
nfec o no s tio de pun o ou dissec o
Coagulopatias ou terapia anticoagulante
Obesidade
Pesco o curto
Tumores cer icais ou aqueles com e tens o intra ascular para o trio direito
Vasculites
Canula o pr ia de longo termo
Endarterectomia de car tida ipsilateral.
M dico ine periente

Paramenta o completa
Solu es antiss pticas e campos esterili ados
Anestesia local
Kit de cateteri a o ( Certofi , -Cath etc )
L mina bisturi, guias com ponta em J , dilatadores e etc
Material de fi a o do cateter e curati o
Material para infus o e e tens o do sistema

Cuba para soro fisiol gico

Ga es, compressas, campos cir rgicos
Lidoca na 2% sem asoconstritor
Clore idina ou iodopo idona
A ental e lu as est reis, m scara, gorro e culos de prote o

Lari a Ferreira Pa lino

 T cnica de Seldinger: Punciona a eia e por ela introdu um fio guia
e tira a agulha. Passa o cateter fora desse guia.

E plicar o procedimento e possibilidade de complica es

E aminar regi o da pun o/dissec o/canula o
RN + PTTa + plaquetas
Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face oltada para o lado oposto ao da pun o

ndica o
E peri ncia com o m todo
Veia jugular interna
Veia subcl ia
Veia femoral
Veia jugular e terna
Veia antecubital
Q al lado???
H uma prefer ncia pelo lado lado direito:
C pula pleural D mais bai a (menor risco de pneumot ra , especialmente na pun o de subcl ia)
O trajeto at o trio direito mais retil neo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela jugular
interna)
Ducto tor cico desemboca na subcl ia esquerda (menor risco de quilot ra )

Veia bcl ia:

Essa a ia de acesso considerada como a mais c moda para o paciente, e tem uma ta a de sucesso em cerca de 95%. o s tio de
pun o que tem a menor ta a de infec o e de trombose, por m, o com maior risco de pneumot ra e complica es hemorr gicas.
dentificar pontos de refer ncia
Na abordagem subcl ia, o local de inser o o ponto de interse o do ter o medial (ou pro imal) e m dio da cla cula
A eia subcl ia mais superficial que a art ria: n o aprofunde
A agulha de e ser apontada para a f rcula esternal
Vantagens
Anatomia relati amente fi a
No estado de choque hipo ol mico: n o colaba
O local relati amente im el, permitindo a manuten o de um curati o fi o e est ril, com menor perda acidental de
cateteres
Des antagens
Apresenta alto risco de complica es gra es e mesmo fatais (pneumot ra , hemot ra ).
O local n o compress el manualmente
Um alto grau de e peri ncia em pun es enosas centrais necess rio para minimi ar as complica es
Complica es
Pun o acidental de art ria subcl ia, hematomas, sangramentos
Pneumot ra / hemot ra
Quilot ra (especialmente nas pun es do lado esquerdo)
Embolia a rea
Trombose, flebite, s pse
M -posi o do cateter
Les o card aca pelo cateter

Lari a Ferreira Pa lino

 Veia j g lar in erna:
nicialmente, posiciona-se o paciente em dec bito dorsal hori ontal com a cabe a
para bai o a 30 , em posi o de Trendelenburg, com co im abai o das esc pulas,
dei ando a cabe a le emente estendida e rodada para lado oposto ao da pun o.
O local de refer ncia o tri ngulo de Sedillot, formado em sua base pela cla cula e
lateralmente pelas por es esternal e cla icular do m sculo
esternocleidomastoideo. Direcione a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral
com angula o de 30 a 45 com a pele.
Vantagens
Menor risco de complica es gra es em rela o subcl ia
relati amente superficial, o local compress el manualmente e o
acesso ao aso e estruturas subjacentes f cil
Em discrasias sang neas de moderada gra idade, sua pun o
poss el
Durante a ressuscita o cardiorrespirat ria pode ser canulada por
pessoa treinada

Des antagens
A pun o dif cil em pessoas com pesco o curto e em obesos
A anatomia da jugular menos fi a
Na hipo olemia a jugular tende a colabar
O local muito m el, dificultando a manuten o de um curati o seco e est ril
Complica es
Pun o acidental de car tida, forma o de hematomas
Pun o acidental de traqu ia, les o de ner o lar ngeo recorrente
Embolia a rea, pneumot ra
Trombose, flebite, sepse
M -posi o, perda e embolia do cateter
Les o card aca pelo cateter
Veia Femoral
A pun o da eia femoral de e ser considerada uma ia de e ce o, pois possui altas ta as de infec o e trombose enosa profunda.
A sua principal indica o a r pida obten o do acesso em pacientes inst eis hemodinamicamente, podendo ser reali ada at
durante uma reanima o cardiorrespirat ria. A pun o dessa eia consiste na palpa o da art ria femoral na regi o inguinal e pun o
da eia femoral medialmente ao pulso femoral, cerca de 1 2 cm abai o da prega inguinal.
Vantagens
Superficial e de f cil acesso
Menor risco de complica o e sem complica es fatais (da t cnica)
Permite cateteres calibrosos (politraumati ado)
Pode ser reali ado na PCR
Des antagens
Local m el e mido, potencialmente contaminado
Maior risco de complica o infecciosa e tromb tica
Complica es
Pun o inad ertida de art ria femoral, hematomase
Trombose, flebite, s pse.

Obser ar aparecimento de sangramento ou hematoma no local de acesso

Curati o
Ausculta respirat ria e precordial
Radiografia de t ra
Verificar posicionamento do cateter: a e tremidade do cateter de e estar na eia ca a superior

Lari a Ferreira Pa lino

 RECUPERAÇÃO
PÓS ANESTÉSICA
Larissa Ferreira

E RICA
A N E S E S I O
A recupera o p s-anest sica definida como o per odo compreendido entre a interrup o da administra o de anest sicos e o
retorno das condi es basais do paciente, tais como as atividades de monitora o e os tratamentos utili ados ap s um procedimento
anest sico-cir rgico.
As duas maiores preocupa es a depress o respirat ria (principal e mais grave intercorr ncia na sala de recupera o p s
anest sica). A outra preocupa o s o as altera es hemodin micas que podem ocorrer (paciente com be igoma pode ficar agitado e
hipertenso como consequ ncia dessa reten o urin ria).

OBS: os medicamentos para dor n o melhoram de forma efica a dor associada a reten o urin ria

Em 1988, a American Societ of Anesthesiologists (ASA) estabeleceu os padr es dos cuidados p s-operat rios
Portaria n. 400 do Minist rio da Sa de, em 1977 (Brasil).
Resolu o do CFM n. 1.363/93, que trata da seguran a em anestesia, estabelece, no art. V, que todo paciente ap s a cirurgia
dever ser removido para a sala de recupera o p s-anest sica e, no art. V , que os crit rios de alta do paciente no per odo de
recupera o p s-anest sica s o de responsabilidade intransfer vel do anestesista .
Em 2006,foi criada a Resolu o CFM n. 1.802/06, que revoga a Resolu o CFM n. 1.363/93, quedetermina em rela o SRPA:

OBS: pacientes que necessitam ir para o CT , n o v o para a sala de recupera o p s anest sica
OBS: para o paciente ir para casa- n o pode ter sinais de reten o urin ria, sem sangramentos, deve estar comendo, sem sentir
n useas e v mitos. Para ele ir embora necess rio um acompanhante

Condiç es para alta do paciente ambulatorial:

Orienta o no tempo e espa o,
Estabilidade dos sinais vitais h , pelo menos, 60 min,
Aus ncia de n useas, v mitos ou dificuldade respirat ria,
Capacidade de ingerir l quido, de locomo o como a pr operat ria,
Sangramento operat rio m nimo ou ausente,
Aus ncia de dor importante e de sinais de reten o urin ria.
Paciente e o acompanhante, sejam dadas, verbalmente e por escrito, instru es relativas aos cuidados p s-anest sicos e p s-
operat rios.

Locali a o: dentro do centro ci rgico

N mero de leitos: 1 para cada 2 a 3 salas de cirurgia
Espa o por leito: 9,5 m2
lumina o/cor da parede/piso
Medicamentos e monitores b sicos
Equipamentos
Pessoal respons vel: anestesiologista e enfermeira

Larissa Ferreira Paulino

A recupera o p s-anest sica um processo din mico, com tempo vari vel, na depend ncia da a o residual dos agentes anest sicos
empregados. Processa-se em tr s fases:
mediata (min): o paciente apresenta volta consci ncia, presen a de refle os das vias a reas superiores e movimenta o
ntermedi ria (min, horas): restabelecimento da coordena o motora e atividade sensorial
Maior parte da recupera o
Tardia (horas): normalidade motora e sensorial

A fa e imedia a alcan ada quando o paciente capa de responder a est mulos verbais simples, como abrir os olhos, levantar a
cabe a ou falar o pr prio nome. Uma ve atingido esse ponto, o paciente pode ser transferido para a SRPA. O transporte do paciente
deve ser supervisionado pelo anestesiologista que acompanhou o caso. Se, por qualquer motivo, ocorrer demora no despertar do
paciente, este pode ser transferido para a SRPA desde que permane a sob os cuidados de um anestesiologista at que possa ficar
seguro sob os cuidados da equipe de enfermagem. Nesse momento, o paciente deve apresentar as fun es respirat rias e
hemodin micas est veis, sendo capa de manter as vias a reas desobstru das e a satura o perif rica de o ig nio (SpO2) normal, com
ousem administra o de o ig nio. Durante o transporte para a SRPA, a administra o de o ig nio suplementar, principalmente para
os pacientes de risco, efetiva na preven o e no tratamento da hipo emia. Na fa e in ermedi ria, o paciente se encontra acordado e
alerta, suas fun es vitais est o pr imas s do per odo pr -operat rio, as vias a reas est o p rvias e os refle os de tosse e degluti o
est o presentes, a SpO2 est acima de 92% em ar ambiente, al m de apresentar efeitos colaterais m nimos (sonol ncia, tontura, dor,
n useas etc.). A fa e ardia da regress o da anestesia geral deve julgar o desempenho do paciente 24 a 48 horas ap s a anestesia. A
recupera o completa ocorrer na enfermaria ou em casa nos casos de pacientes ambulatoriais. Nessa fase, os res duos anest sicos
s o metaboli ados, e a atividade do sistema nervoso central e auton mico retomada.

Na recupera o, temos que observar:

Monitori a o b sica do paciente na sala de RPA
Principais complica es observadas na RPA
Crit rios para a alta do paciente da sala de RPA

dentifica o do paciente
Problemas cl nicos pr -operat rios
Medica o pr -anest sica
Relat rio da anestesia: tipo de cirurgia e anestesia
Reposi o h drica e sangu nea
Complica es intra-anest sicas e cir rgicas
Monitori a o
Press o arterial
Cardioscopia
O imetria de pulso
Temperatura
Outras: EVA (dor)
PA invasiva, PVC
Monitor da jun o neuromuscular
5/5 min (15 min) e depois de 30/30 min

OBS: n o tem tempo pr estabelecido para o paciente ficar na sala de recupera o - mas d eboa norma ficar pelo menos 1h

Larissa Ferreira Paulino

Na maioria das ve es, a recupera o da anestesia ocorre de
maneira tranquila, mas, eventualmente, pode cursar com
complica es. As condi es cl nicas pr -operat rias, a e tens o
e o tipo de cirurgia, a t cnica e a dura o da anestesia, as
intercorr ncia cir rgicas e/ou anest sicas, em geral, est o
relacionadas com a frequ ncia de complica es no per odo p s-
operat rio imediato.
Durante a perman ncia na SRPA, preciso observar,
constantemente, a integridade das fun es respirat ria,
cardiovascular e neuromuscular, o n vel de consci ncia, a
temperatura, a presen a de sangramentos, dor, n useas e
v mitos e o d bito urin rio. Os dados devem ser anotados em
uma ficha de evolu o espec fica a cada 5 min nos primeiros 15
min e, a seguir, a cada 25 min. A temperatura dever ser
medida, pelo menos, na admiss o e na alta ou a cada 30 min
quando alguma terap utica para restabelecer n veis normais for
adotada. A rela o temporal com o tipo de complica o alerta
para os cuidados especiais dos pacientes com maior risco.

OBS: o grande problema a depress o respirat ria

Ap s anestesia geral ou seda o, todos os pacientes devem receber

suplementa o de o ig nio durante a transfer ncia da sala de
opera o e durante o est gio inicial na SRPA.A monitora o
cont nua da satura o de o ig nio com o imetria de pulso
essencial para a detec o precoce da hipo emia
A hipo entila o caracteri ada pelo volume-minuto inapropriado,
resultando em hipercapnia e acidose respirat ria. A hipoventila o
grave resulta em hipo emia, narcose por CO2 e apneia. As
principais causas de hipoventila o na SRPA incluem redu o do
drive respirat rio, redu o da for a da musculatura respirat ria,
aumento da produ o de CO2 e doen a pulmonar aguda ou cr nica
OBS: A combina o de anest sicos inalat rios, opioides e ben odia ep nicos pode deprimir o centro respirat rio. A hipoventila o
indu ida por opioide pode ser revertida com bai a dose de nalo ona (0,04 a 0,08 mg), preservando um pouco a analgesia. Aten o
especial deve ser dada meia-vida da nalo ona, que mais curta que a meia-vida da maioria dos opioides, necessitando de doses
repetidas. O fluma enil pode reverter o efeito sedativo dos ben odia ep nicos, mas n o reverte a depress o do drive respirat rio
hip ia

A redu o da for a da musculatura respirat ria pode ser causada pela revers o do bloqueio neuromuscular incompleta, resultando
em obstru o das vias a reas e hipoventila o. O bloqueio neuromuscular residual mais comum em pacientes que receberam
bloqueador neuromuscular de longa dura o, como o pancur nio, e n o foram tratados com agentes reversores.

Hipo emia
SpO2< 90%
PaO2< 60 mmHg
O2 suplementar no transporte para SRPA
Causas
Hipoventila o
Obstru o de VAS
Atelectasia - ocorreu principalmente devido a intuba o seletiva
Volume corrente pequeno (Opi ide, BNM)
Dor intensa no PO
Posicionamento na mesa cir rgica
Broncoespasmo
Broncoaspira o

Laringoespasmo
O laringoespasmo um refle o resultante do fechamento gl tico prolongado por contra o do m sculo lar ngeo. O espasmo da
laringe uma complica o potencialmente grave, cuja etiologia multifatorial; contudo, na grande maioria das ve es, decorre da
manipula o de vias a reas. Pode ser desencadeado por anestesia superficial e presen a de subst ncias irritantes via a rea
(secre o, sangue), intuba o traqueal, aspira o ou estimula o da vula. Como o laringoespasmo tem complica es graves
(hipo emia, edema agudo de pulm o por v cuo e bito) e e iste a necessidade de pronto tratamento quando diagnosticado, muitos
investigadores t m concentrado seus esfor os para prevenir esse refle o. A lidoca na a 2% por via t pica ou venosa (1 mg/kg), no
momento da desintuba o traqueal, redu a incid ncia dessa complica o.
Larissa Ferreira Paulino
No p s-operat rio, o laringoespasmo a causa mais comum de obstru o das vias a reas ap s desintuba o traqueal. Portanto,
deve-se reali ar a retirada da c nula com seguran a e no momento apropriado. Se ocorrer laringoespasmo, deve-se imediatamente
aplicar press o positiva na via a rea de cerca de 10 cmH2O associada eleva o da mand bula, o que na grande maioria dos casos
ser suficiente. A utili a o de succinilcolina dever ser reservada para casos em que n o foi poss vel aliviar o laringoespasmo com as
manobras descritas. A administra o por via venosa preferencial.

Aspiração do conte do gástrico

Causas do est mago cheio
Gravide
Obesidade
H rnia hiatal
Press o intrabdominal
Reflu o gastroesof gico
Cirurgia de emerg ncia
Preven o
Tempo de JEJUM
Momento da RET RADA do tubo traqueal - acordado -> refle o de tosse presente

Hipotensão
A hipotens o uma complica o p s-operat ria comum, definida como queda maior do que 20% da press o arterial basal ou
presen a de sinais de hipoperfus o. Suas principais causas s o hipovolemia, redu o da resist ncia vascular sist mica e/ou redu o
do d bito card aco. A hipovolemia na SRPA decorrente de inadequada reposi o vol mica, processo hemorr gico ou sequestro de
l quido para o terceiro espa o. Al m da hipotens o, outros sinais de hipovolemia s o taquicardia, diminui o do turgor da pele,
olig ria e ressecamento das mucosas.
Bloqueio do neuroei o, agentes inalat rios residuais, administra o de
vasodilatadores, rea es transfusionais, resposta inflamat ria sist mica
e sepse podem causar hipotens o pela queda da resist ncia vascular
sist mica. Nestes casos, a reposi o vol mica pode n o corrigir a
hipotens o, sendo necess rio o tratamento farmacol gico com
administra o de vasoconstritor.

Hipertensão
A hipertens o ocorr ncia frequente no p s-operat rio, com aparecimento precoce, frequentemente menos de 2 horas ap s a
cirurgia. Sua maior incid ncia est relacionada com cirurgia vascular, cabe a e pesco o e neurocirurgia. Os pacientes com doen a
hipertensiva pr via s o os mais acometidos por essa complica o na SRPA. As consequ ncias da hipertens o grave no p s-operat rio
incluem infarto agudo do mioc rdio, arritmias, insufici ncia card aca congestiva, acidente vascular cerebral e aumento do
sangramento em s tio cir rgico.
Arritmias
As arritmias aparecem com frequ ncia no per odo perioperat rio, observadas em 62 a 84% dos pacientes. O significado cl nico das
arritmias depende da fun o card aca basal do paciente. A bradicardia pode ocasionar a redu o significativa do d bito card aco em
pacientes que apresentam valvopatia a rtica. A taquicardia pode diminuir o d bito card aco por redu o do tempo de enchimento
diast lico e aumento do consumo de o ig nio mioc rdico, resultando em isquemia mioc rdica. No per odo p s-operat rio imediato, a
taquicardia sinusal a mais frequentemente encontrada, por consequ ncia do aumento da descarga simp tica resultante de dor,
ansiedade, hipovolemia, anemia, hip ia e hipercarbia. O uso de betabloqueadores efetivo na redu o da frequ ncia card aca em
pacientes com risco de isquemia mioc rdica.
Nos casos em que as bradicardias est o associadas a comprometimento hemodin mico (hipotens o, bai o d bito card aco), o
tratamento com agentes anticolin rgicos (atropina) ou beta-agonistas (efedrina) pode ser efetivo.
OBS: a mais comum - taquicardia -> pode ser secund rio a dor, mas pode ser tanbem devido a uma ventila o ruim

Larissa Ferreira Paulino

 Controle da temperatura
Hipotermia: temperatura < 36 graus
Formas de perda de calor
Convec o
rradia o
Evapora o
Atividade Simp tica
RVS: hipertens o
Perfus o perif rica
Desvio E curva o iHb: O2 tecidual
Aumenta afinidade do o ig nio pela hemoglobia, diminu a libera o para os tecidos -> causa acidose no paciente
Tremor: consumo O2
Disrritmias
Coagulopatia moderada
Metabolismo de drogas

Náuseas e v mitos

Consequ ncias das n useas e v mitos

nsatisfa o do paciente
Retardo na alta hospitalar
Hipertens o venosa
Sangramento
Tens o na linha de sutura
Press o ntraOcular
Press o ntraCraniana
Desidrata o
Dist rbios hidroeletrol ticos
Pneumonia aspirativa

OBS: Ondasetrona - melhor medicamento

Efeitos colaterais - antiem ticos
Antihistam nicos
seda o
boca seca
Metoclopramida
seda o
PA
FC,
libera o e trapiramidal (ata ia, tremores, espasticidade)
nibidores 5HT3
tontura
PA

Do ponto de vista cl nico, como crit rio de alta da SRPA, pode-se empregar o ndice de Aldrete e Kroulik. Esse ndice analisa cinco itens
cujas respostas s o graduadas de 0 a 2. Um total acima ou igual a 8 pontos condi com condi es de alta quando reali ada a
anestesia geral ou 10 pontos para as anestesias regionais.

Pacien e com raq i e perid ral, devem estar com 10 pontos

neste crit rio para receber alta
Obrigatoriedade dos pacientes estarem movendo os quatro
membros
Na ane e ia geral, valores iguais ou maiores que 8 j pode
receber alta

OBS: a escala feita de 30/30 minutos at atingir os crit rios

Larissa Ferreira Paulino