DATOS PERSONALES:

NOMBRE: Karla González Ramirez

DOCUMENTO: CC No 9279377183
FECHA DE NACIMIENTO: 10 de enero del 1991
LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: Puebla, Puebla, México
EDAD: 31 años
SEXO: Femenino
OCUPACIÓN: Trabajadora Social
ESTADO CIVIL: Casada
DIRECCIÓN: 6ta poniente entre 3ra y 4ta norte
RELIGIÓN: cristiana
ESCOLARIDAD: Nivel maestría
FECHA DE REALIZACIÓN DE LA HISTORIA: 24 de septiembre del 2022 Interrogatorio directo,
09:41 A.M.

ANAMNESIS:

Motivo de consulta: Sangrado e inflamación de encías

Padecimiento actual: La paciente refiere encías inflamadas, y que sangran fácilmente con el
cepillado o el uso de hilo dental.
Antecedentes heredofamiliares:
Papá VIVE
Mamá VIVE presenta diabetes mellitus y HTA.

ANTECEDENTES PERSONALES:

HÁBITOS TÓXICOS
● Alcoholismo: No refiere

● Infusiones: No refiere

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
Alimentación: Dieta rica carbohidratos y frituras, refiere poco consumo de frutas y verduras
frescas, carnes todos los días, siendo más frecuente el consumo de pescado en la semana hábito
alimentario 3 veces al día, pero con intermedios a lo largo del día.
Sueño: Insuficiencia del sueño.

PATOLÓGICOS:
Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones Previas:
Cesáreas previas. No tiene historial de accidentes, ni hospitalizaciones previas.

Alergias — Reacciones Adversas Farmacológicas: No refiere – desconocido.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:

● Palpación extraoral
● Palpación intraoral

PLAN DE TRATAMIENTO:
Eliminación de la placa y cálculo dental mediante ultrasonidos y curetas unido a la
mejora de la técnica de higiene oral con cepillo y métodos de higiene interdental.

Visitas de mantenimiento periódicamente.

Seda dental, y cepillos interdentales por parte del paciente, en casa.

EXPLORACIÓN EXTRAORAL:

● Inspección Descartamos asimetrías faciales y cambios de coloración en la

piel. No cuenta con ortodoncia.
 ● Palpación: Descartamos adenopatías en la zona submandibular y el cuello,
que suele indicar que existe un proceso inflamatorio en el interior de la
boca. Además, se realizó una palpación de la Articulación
Temporo-Mandibular (ATM). Esta palpación se realizó colocando los dedos
índice y corazón por delante de la entrada al oído mientras el paciente abría
y cerraba la boca, de tal forma que nos permitió descartar ruidos y dolor en
la ATM.

EXPLORACIÓN INTRAORAL:

● La exploración clínica intraoral consistió en el examen de todos los tejidos

blandos, los dientes y el periodonto de la paciente. Realizamos una inspección
exhaustiva de todos los tejidos, y no nos centramos única y exclusivamente en
los dientes.
● Inspeccionamos lengua, suelo de la boca, paladar, mucosa labial. Después de
esto, dimos lugar a la exploración dental. La exploración dental se llevó a cabo
con el siguiente instrumental, al que denominamos kit de exploración. Espejo
intraoral, una sonda de exploración y una pinza acodada. Utilizamos el llamado
odontograma, donde se registraron todos los tratamientos que la paciente tiene
en boca, las patologías y otras alteraciones de interés. Dicho odontograma lo
explicaremos detalladamente en la siguiente hoja.