Servicio de Salud Metropolitano Occidente Instituto Traumatolgico Servicio de Ciruga Maxilofacial Santiago

Presentacin Caso Clnico Paciente: Daniela Soto Jorquera

Docentes: Dr. Gustavo A. Gazita L. Dr. Jorge P. Cerda. Dr. Cristian Nuez B.
Alumno: Javier H. Barra Lagos.

ANTECEDENTES GENERALES
Nombre: Daniela Soto Jorquera

Edad: 28
Actividad: Ejecutiva bancaria

Estado civil: Casada (1 hija)

Fecha de ingreso: 24/04/2012

ANAMNESIS PROXIMA
I.- ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente consulta por molestia e inflamacin a nivel maxilar vestibular derecho con exposicin de Placa por ciruga antigua de osteotoma correctora con data de 8 aos.

ANAMNESIS PROXIMA
II.- ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR Padres: (-) Mdicos: sinusitis previa, 2 aos seguidos Quirrgicos: (+) ciruga correctora maxilares 2004 en IT

ANAMNESIS PROXIMA
III.- ANAMNESIS REMOTA PERSONAL Alergias: (-) Medicamentos: (-) Hbitos Tabaco: (+) 5 cigarrillos/semana Alcohol: (+) socialmente Drogas: (-)

EXAMEN FISICO GENERAL

Posicin y decbito: indiferente, activo

Actitud y deambulacin: colaboradora, no caracterstica Fascies: no caracterstica

Constitucin y estado nutritivo: mesomorfo

IMC= 66/1,672 = 24 Normal (18,5-24,9)

EXAMEN FSICO GENERAL

Estado de conciencia:
Vigil, CLOTE

Piel-fanreos:
Hidratacin, tensin y elasticidad normal

EXAMEN FSICO GENERAL

Frecuencia respiratoria: 16 rpm

Temperatura: afebril
Presin arterial: 120/80

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

1. Cabeza

Crneo: Normocrneo
Ojos: Pupilas: isocricas, isoreactivas. Escleras: Anictricas Conjuntivas: Rosadas

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

1. Cabeza

Nariz: Apndice nasal sin desviacin Narinas permeables

Odos: Audicin Normal

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

1. Cabeza

Cara:
Mesocfalo Simetra facial conservada Perfil recto Calor, rubor, leve inflamacin zona geniana D

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

1. Cabeza

Boca:
Higiene oral buena

Tinciones cervicales en piezas anteroinferiores y molares superiores

Dehiscencia enca vestibular derecha zona tuberosidad maxilar con exposicin de material de osteosntesis

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

2. Cuello

Pulsos carotdeos presentes, simtricos, sin soplos Sin ingurgitacin yugular

Tiroides no palpable

Sin adenopatas

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

3. Trax (ex.pulmonar) Inspeccin: Trax simtrico, Expansin pulmonar normal. Palpacin: Vibraciones vocales se palpan normales. Percusin: Sonoridad normal Auscultacin: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados)

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

3. Trax (ex.cardaco)

Inspeccin y Palpacin: Choque de la punta en el 5 espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la lnea media clavicular.
Auscultacin: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

4. Abdomen

Inspeccin: forma no caracterstica, simtrico

Percusin: sonoridad conservada

Palpacin: no se palpan masas

Auscultacin: RHA (+)

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

4. Abdomen
BDI (Blando, Depresible e Indoloro)
Higado bajo el reborde costal

Bazo no palpable

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

5. Genitales y regin lumbar: diferido

6.- Extremidades: Normales

7.- Examen ano rectal: diferido

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

8.-Examen Neurolgico:

Glasgow 15 Sin parestesia

VISTA FRONTAL

VISTA PERFIL

VISTA AXIAL

VISTA INTRAORAL

IMAGENOLOGA

EXMENES PREOPERATORIOS

DIAGNOSTICO
Exposicin material OTS maxilar derecho

Sinusitis maxilar Derecha

PLAN DE TRATAMIENTO
Remocin material OTS bajo anestesia general
Aseo quirrgico de zona intervenida

ABORDAJES QUIRURGICOS
Abordaje vestibular maxilar derecho

SECUENCIA QUIRRGICA
Preparacin anestsica del paciente (A. General Balanceada) Preparacin campo operatorio
Marcacin y delimitacin abordaje

Infiltracin con lidocana al 2% zona de incisin

Insicin vestibular Reduccin