POP Q

PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

América Sánchez Hernández

INTRODUCCIÓN
 DEFINICIÓN

Es la herniación de los órganos pélvicos

hacia las paredes vaginales o más allá de
estas.

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 → Prolapso del compartimiento anterior: hernia de la pared vaginal anterior, a
menudo asociada con el descenso de la vejiga (cistocele)

→ Prolapso del compartimiento posterior: hernia del segmento vaginal posterior, a

menudo asociada con el descenso del recto (rectocele)

→ Prolapso del compartimento apical (prolapso uterino): descenso del vértice de

la vagina hacia la parte inferior de la vagina, hasta el himen o más allá del introito
vagina.
vértice → útero y cuello uterino
→ cuello uterino solo
→ ápice vaginal (histerectomía)

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 EPIDEMIOLOGÍA
En Estados Unidos:
● Es la tercera indicación más frecuente de histerectomía
● La reparación del prolapso es el procedimiento hospitalario más común en las mujeres
mayores de 70 años
● Riesgo acumulativo de por vida de someterse a cirugía correctora del prolapso de
órganos pélvicos → 12-19%

Williams Ginecología. Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. 4ta edición.
 FACTORES DE RIESGO
● Embarazo
● parto vaginal
● menopausia
- hipoestrogenismo
● elevación crónica de la presión
intraabdominal
-EPOC
-estreñimiento
-obesidad
● traumatismo del piso pélvico
● raza

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CLASIFICACIÓN
Sistema POP Q
 Medición del prolapso

El sistema de cuantificación del

prolapso de órganos pélvicos (POP Q),
introducido en 1996, se ha convertido
en el sistema de clasificación
estándar

El prolapso en cada segmento se mide en relación al himen (punto de referencia anatómica)

→ signo negativo → punto prolapsado está próximo al himen
→ signo positivo → punto prolapsado sobresale del himen
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 Seis puntos se encuentran con referencia al
plano himeneal:
→ dos en la pared vaginal anterior (puntos
Aa y Ba)
→ dos en el ápice vaginal (punto C: cuello
uterino o manguito vaginal, y punto D: fondo
de saco posterior)
→ dos en la pared vaginal posterior (puntos
Ap y Bp)

También se miden:
→ hiato genital (gh)
→ cuerpo perineal (pb)
→ longitud vaginal total (TVL)

Todos los puntos POPQ, excepto la longitud

vaginal total, se miden durante una prueba de
Valsalva.

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 Puntos de la pared vaginal anterior:

→ Aa: se encuentra en la línea media

de la pared vaginal anterior, 3 cm
proximal al meato uretral externo,
correspondiente aproximadamente a la
unión uretrovesical. Valor cuantitativo
→ -3 y +3 cm (desde el plano del
himen), dependiendo de la extensión
del prolapso de la pared anterior.

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 Puntos de la pared vaginal anterior:

→ Ba: es la posición más distal de la

pared vaginal anterior, localizado entre
el punto Aa y cuello uterino o
manguito vaginal. Si no hay prolapso,
el punto Ba mide -3 cm por definición.

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 Puntos superiores de la vagina:

→ C: es el borde más distal del cuello

uterino o el borde inicial del manguito
vaginal.

→ D: se mide solo en mujeres con

cuello uterino. Es el punto más
profundo del fondo de saco posterior y
corresponde al lugar donde los
ligamentos uterosacros se unen al
cuello uterino posterior.

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 Puntos de la pared vaginal posterior:

→ Ap: se encuentra en la línea media

de la pared vaginal posterior, 3 cm
proximal al himen posterior. Valor
cuantitativo → -3 y +3 cm (desde el
plano del himen), dependiendo de la
extensión del prolapso de la pared
posterior.

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 Puntos de la pared vaginal posterior:

→ Bp: es la posición más distal de la

pared vaginal posterior, localizado entre
el punto Ap y el fondo de saco posterior
o el manguito vaginal. Si no hay
prolapso, el punto Bp es -3 cm por
definición.

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 → Gh: se mide en sentido
anteroposterior desde el meato uretral
externo hasta la línea media posterior
del himen.

→ Pb: se mide desde el margen

posterior del hiato genital hasta el
orificio anal.

→ TVL: es la mayor profundidad

de la vagina en centímetros
cuando se reduce el prolapso.

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 ¿Cómo se usa el sistema POP Q?
En conjunto, estas mediciones se pueden utilizar para producir un diagrama sagital del
prolapso.

1) Determinar la extensión máxima del prolapso para cada uno de los seis puntos
durante el examen físico:

El prolapso máximo se define por los siguientes hallazgos:

★ La pared vaginal se vuelve tensa durante el esfuerzo.

★ La tracción sobre el prolapso no provoca más descenso.

★ El paciente confirma que la protrusión es máxima.

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 2) Registrar el punto máximo de prolapso de cada uno de los seis puntos en relación al

plano anteroposterior del himen.

★ Todas las medidas están expresadas en centímetros

★ Signo negativo para designar un punto proximal o superior al plano del himen
★ signo positivo para designar puntos distales o inferiores al plano del himen

Las medidas pueden marcarse en diagramas lineales o

anotarse en una cuadrícula.

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 Estadificación POP Q
■ El grado de prolapso puede cuantificarse mediante un sistema ordinal de cinco etapas.
■ Las etapas se asignan de acuerdo con la parte más expuesta del prolapso.

→ Estadío 0: sin prolapso. Los puntos

Aa, Ap, Ba y Bp están a -3 cm y el punto
D o C es igual o casi igual a TVL

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 → Estadío I: no se cumplen los requisitos para la etapa 0,
pero la porción más distal del prolapso es >1 cm por arriba
himen (valor de cuantificación <-1 cm).

→ Estadío II: la porción más distal del

prolapso está ≤1 cm por arriba del himen
y ≤1 cm por debajo del himen (valor de
cuantificación -1 cm a +1 cm).

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 → Estadío III: la porción más distal del
prolapso está entre >1 cm distal al plano del
himen, pero no más de 2 cm menos que la
longitud vaginal total (valor de
cuantificación >+1 cm pero <TVL-2 cm). El
prolapso máximo está a más de 1 cm fuera
del plano del himen, pero es 2 cm menos
que la máxima protrusión posible.

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 → Estadío IV: se demuestra la eversión completa del aparato genital inferior. La parte distal del
prolapso sobresale mayor o igual que 2 cm menos que la longitud vaginal total (valor de
cuantificación ≥TVL-2 cm). En la mayoría de los casos, el borde más sobresaliente del prolapso en
etapa IV es el cuello uterino o la cicatriz del muñón vaginal.

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 POP-Q simplificado

● Etapa 1: prolapso donde el punto dado permanece al menos 1 cm por encima de los
restos del himen.
● Etapa 2: prolapso donde el punto dado desciende hasta el introito, se extiende desde 1
cm por encima hasta 1 cm por debajo de los restos del himen.
● Etapa 3: prolapso donde el punto dado desciende más de 1 cm más allá de los restos del
himen, pero no representa una eversión completa de la bóveda vaginal (al menos una
parte de la mucosa vaginal no se evierte).
● Etapa 4: eversión completa de la bóveda vaginal o procidencia uterina completa → la
vagina y el útero tienen un prolapso máximo con toda la extensión de la mucosa vaginal
evertida.

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Evaluación
clínica
 Manifestaciones clínicas
Rara vez genera una morbilidad seria, pero puede disminuir en gran medida la
calidad de vida

Durante el inventario de síntomas, dos cuestionarios de uso común son:

→ Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI): mide los síntomas urinarios, colorrectales y
del prolapso de órganos pélvicos
→ Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ): evalúa la calidad de vida relacionada
con este padecimiento

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 Empeoran con la
progresión del
prolapso

El prolapso causa o
exacerba los síntomas
urinarios, pero la
corrección del prolapso
no siempre garantiza una
cura de éstos

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 / Estreñimiento

Tienden a encontrarse más

comúnmente asociados con
defectos posteriores o apicales

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 Exploración física
Examen perineal
→ posición de litotomía
→ maniobra de Valsalva (px no consigue completar en forma satisfactoria una maniobra de
Valsalva → toser)

● compartimento
vaginal prolapsado
específico
● grado de
descenso
● cambios en el
diámetro del hiato
genital

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 Examen vaginal

→ Todos los puntos POP Q, excepto la longitud vaginal total, se miden durante la prueba
de Valsalva.

1) El hiato genital y el cuerpo perineal se miden primero.

2) Longitud vaginal total se mide colocando una pinza de anillos en el ápice vaginal y
observando la distancia al himen.

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 3) Colocar una valva de espéculo
■ puntos C y D → espéculo se retira poco a poco para evaluar el descenso del ápice.
■ puntos Aa y Ba → desplazar la pared vaginal posterior para permitir ver la pared
anterior, se intenta caracterizar el defecto
■ puntos Ap y Bp → espéculo se gira 180 grados para desplazar la pared anterior y
permitir el examen de la pared posterior, determinar si existe un defecto en esta
pared vaginal o enterocele.

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Manejo
 Indicaciones del tratamiento
● Mujeres con síntomas de prolapso o afecciones asociadas (disfunción urinaria, intestinal
o sexual).
● Obstrucción para orinar o defecar o la hidronefrosis son indicaciones de tratamiento,
independientemente del grado de prolapso.
● El tratamiento generalmente no está indicado para mujeres con prolapso asintomático.

Opciones del tratamiento

Se deben ofrecer opciones de tratamiento
Pacientes con prolapso sintomático: ofrecer
tanto conservadoras como quirúrgicas. No
● Tratamiento expectante o
existen datos de alta calidad que comparen estos
● Terapia conservadora o quirúrgica. dos enfoques.

La elección del tratamiento depende de las preferencias del paciente, así como de la
capacidad de cumplir con el tratamiento conservador o tolerar la cirugía.

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 Manejo expectante Manejo conservador
Viable para las mujeres que
toleran sus síntomas ● Opción de primera línea para todas
las mujeres
● Mujeres que rechazan el -pesario vaginal
tratamiento, particularmente -ejercicios de los músculos del suelo
en estadio III o IV, deben ser pélvico
evaluadas periódicamente -terapia con estrógenos
para evaluar el desarrollo o
empeoramiento de los
síntomas

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 Manejo conservador → pesario vaginal
● es la base del tx conservador
● dispositivos de silicona en una variedad de formas y tamaños, que
sostienen los órganos pélvicos

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 Manejo conservador → ejercicios de los
músculos del suelo pélvico
El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico parece dar lugar a mejoras en el
prolapso y en los síntomas asociados a él.
Para las mujeres sintomáticas en estadío 2, recomendamos una prueba de ejercicios, ya
que parece mejorar los síntomas y no está asociado con daños

Los ejercicios reducen el prolapso en promedio de 1 a 2 cm, es menos probable que el

prolapso mucho más allá del himen y sus síntomas asociados mejoren con el
entrenamiento del suelo pélvico.

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 Manejo conservador → terapia con
estrógenos
Actualmente, no existen datos que respalden el uso de estrógenos sistémicos o tópicos
como tratamiento primario.

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 Manejo quirúrgico
Candidatos → prolapso sintomático que han fracasado o han rechazado el tratamiento
conservador de su prolapso
● El pronóstico quirúrgico depende de la gravedad de los síntomas, la extensión del
prolapso, la experiencia del cirujano y las expectativas del paciente.
● La cirugía se ha asociado con una tasa de recurrencia/reoperación de hasta el 30%
después de la cirugía inicial y algunos centros informan reoperación en más del 50%
de los pacientes que se han sometido al menos a dos procedimientos quirúrgicos
previos por prolapso

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Bibliografía
● Pelvic organ prolapse in females: Epidemiology, risk factors, clinical manifestations,
and management. UpToDate. Rebecca G Rogers, MD, Tola B Fashokun, MD, FACOG
● Williams Ginecología. Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Lisa M. Halvorson,
Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. 4ta edición.
● Pelvic organ prolapse in women: Diagnostic evaluation. UpToDate. Tola B Fashokun,
MD, FACOG, Rebecca G Rogers, MD