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SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA

Ministerio de Salud

INFORME MEDICO

1. Nombre trabajador(a): MARÍA JOSÉ VALLE PÉREZ

2. RUN: 20163231-5

3. DIAGNOSTICO(S)

o F412: TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION

o G470: TRASTORNOS DEL INICIO Y DEL MANTENIMIENTO DEL SUEÑO (INSOMNIOS)
4. Breve historia con fundamentos clínicos y/o de laboratorio y/o de imagenología en que se basa el diagnóstico:

Se trata de paciente femenina de 24 años de edad. Al ingreso evidencio síntomas a nivel físico, psicológico y
emocional causando malestar clínicamente significativo, viéndose deteriorado su funcionamiento a nivel personal
y social, manifestando labilidad emocional, insomnio de conciliación y mantención, desesperanza, angustia, fatiga,
adinamia, anhedonia, irritabilidad e intolerancia, así como frustración, e ira contenida, entre otros. Sus funciones
cognitivas en especial la concentración, la memoria reciente están disminuidas. Su intolerancia le causadificultades
en mantener las relaciones laborales, causando aislamiento social. Síntomas somáticos como fatiga constante y
falta de energía, dada las características y severidad encontrados, en la aproximación inicial,se ha iniciado un
manejo medico por la consulta de Salud Mental, con antidepresivos e hipnóticos. Se le indico consultara Psicología
y Psiquiatría.

5. Evolución, tratamientos médicos y/o quirúrgicos efectuados (fecha de operación, si procede), resultados
obtenidos:

Paciente femenina de 24 años de edad, actualmente cursa con cuadro clínico de larga data caracterizado por, ideas
de tristeza y minusvalía ha presentado, episodios de llanto incontrolable, sensación de inutilidad, labilidad
emocional, perdida de interés, acompañado de una sensación de angustia, refiere además presenta dificultad para
conciliar y mantener el sueño por lo que no duerme más de 3 horas en la noche, esto le genera falta de energía y
mucha tristeza, lo que interfiere y entorpece el normal desarrollode sus actividades cotidianas, se realiza escala de
evaluación de la actividad global evidenciándose 60puntos, durante la consulta se evidencia paciente decaído con
ánimo triste, presenta episodio de llanto, por lo que se considera paciente con cuadro de trastorno depresivo, se
indica reposo. Se otorga licencia médica, tratamiento médico correspondiente. Examen mental: Se atiende paciente
por telemedicina. Apariencia: higiene y arreglo personal apropiados para la ocasión, facie demuestra preocupación
y tristeza, paciente cooperativa al interrogatorio. Afectividad: animo triste, negativismo, durante consulta se evidencia
llanto y desesperanza, presentaideas de minusvalía, Pensamiento: lógico, Sin pérdidas de asociación, presenta,
circunstancialidad, presenta ideas de muerte, niega intensiones o planes suicidas. Percepción: sin presencia de
alucinaciones. Sueño: Presenta insomnio de conciliación. Orientación: paciente orientado en persona, en tiempo,
lugar y espacio. Memoria: sin alteración. Se denota dificultad de la concentración, con atención y vigilancia hacia
estímulos externos disminuida.Cálculo, inteligencia y abstracción adecuados. Introspección: Es consciente de su
enfermedad, y quiere que desaparezca Prospección: Tiene objetivos claros y aspira cumplirlos. Juicio y raciocinio:
Tiene la capacidad de evaluar la realidad, de proyectar y de concluir problemas.

6. tratamiento.
1. Escitalopram comprimido de 10 mg tomar 1 comprimido via oral cada día a las 10 am por 30 dias.
2. Quetiapina comprimidos de 25mg – tomar 2 comprimidos via oral cada noche 1 hora antes de dormir.
3. Melatonina cápsula de 3 mg tomar 1 cápsula vía oral cada noche.
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3. Indicar pronóstico de la enfermedad desde el punto de vista laboral y fecha probable de alta:

Fecha probable de alta (reintegro laboral): 30 días. Dicho plazo depende de la evolución del paciente, factores sociales y/o
ambientales que puedan interferir con la sintomatología del paciente, debido a que está directamente mediada por el
cumplimiento de las medidas propuestas al paciente y la resolución de la situación psicosocial que produjo el episodio
actual.

4. Conclusión u otros comentarios

Debido a la complejidad de la patología del paciente, requiere controles médicos, psicoterapia, farmacoterapia y reposo
para control sintomático, que permitan consolidar los resultados de las intervenciones practicadas, sobre todo tomando en
consideración que el factor psicosocial que desencadeno el cuadro continúa presente.

5. Datos del médico tratante:

Nombre: JAVIER ALEXANDER ENAMORADO GIRALDO

Especialidad

MEDICINA GENERAL

Nombre, firma y timbre de médico tratante.

Teléfono: 913194587 Fecha de informe: 27 / 03 /_2024_

Correo Electrónico JAVIENAMORAMD@gmail.com