UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD - ESCUELA DE ENFERMERÍA

“Proceso Cuidado Enfermero a paciente con depresión (CIE 10 - F32)”

ASIGNATURA:

Enfermería en la Salud Mental

DOCENTE:

Daniel Aaron Cavero Panana

ESTUDIANTES:

Fiorela Yaranga Chaca

Mayra Benavides Villalobos

Katherin Torres Meza

Mariluz Aguirre Mancilla

Franco Ñaupa Orosco

CICLO:

VII

Lima, noviembre del 2021.

 PRESENTACIÓN

El presente trabajo ha sido desarrollado por alumnos del séptimo ciclo de la carrera de
enfermería, de la Universidad Privada del Norte, mediante el curso de enfermería en la Salud
Mental.

Es así que, al realizar una exhaustiva investigación sobre los diversos problemas de salud
mental en el Perú, identificamos a la depresión como uno de los más comunes entre la
población peruana con 1 millón 700 mil personas que lo padecen, teniendo una importante
repercusión en la esfera biopsicosocial del individuo, provocando un malestar significativo
que se manifiesta en las relaciones interpersonales, sociales, laborales y en otras áreas
importantes del funcionamiento global de la persona.

Evaluado esto, el grupo decidió llevar a cabo la elaboración de un caso clínico con depresión,
elaborando a su vez un Proceso Cuidado Enfermero (P.A.E) del caso en mención.
 INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo desarrollamos un Proceso Cuidado Enfermero (P.A.E) enfocado

en una paciente diagnosticada con depresión, habiendo obtenido datos importantes
referentes al caso, entre ellos, que la paciente afronta un duelo a raíz de la pérdida de su
padre y un abandono del hogar por parte de la madre, la cual tuvo que viajar por razones
económicas, contando únicamente con el apoyo de su hermana gemela, la cual se puso
en contacto con nosotros para poder ayudar a su hermana, la cual fue pieza importante
en el desarrollo brindándonos datos relevantes como los cambios que ha notado en su
hermana, entre ellos: cansancio, desmotivación, que ha bajado de peso, problemas al
dormir y diversos síntomas característicos en una paciente con depresión.

Al realizar una adecuada valoración y entrevista con la paciente y familiar pudimos

obtener 11 diagnósticos de enfermería, priorizando los 6 más relevantes con el fin de
desarrollar un plan que nos ayude a mejorar la calidad de vida de nuestra paciente y
pueda llevar una vida con normalidad. Una vez realizada la planificación pasamos a la
siguiente etapa de nuestro proceso, siendo esta la ejecución, donde actuaremos
brindando sesiones educativas y consejería a la paciente y la familia.

Por último, realizamos una evaluación de nuestras actividades ejecutadas para analizar
el impacto en la paciente y su familia, logrando una mejora en la comunicación y la unión
familiar, así mismo nuestra paciente se muestra cooperativa y expresa deseos de
mejorar, comprometiéndose a llevar con responsabilidad su tratamiento y a seguir las
indicaciones brindadas por el personal de enfermería.

A lo largo del caso clínico se logra percibir la influencia del apoyo familiar, especialmente
en los momentos más difíciles como son el alejamiento o la pérdida de uno de ellos,
observando así, que cada persona afronta el duelo de una manera diferente, en este caso
a la paciente logró afectar a tal punto de caer en un cuadro de depresión e influenciar en
las actividades de su vida diaria.
ÍNDICE

Contenido
CAPÍTULO I VALORACIÓN ............................................................................................................. 8
1.1 CASO CLÍNICO / SITUACIÓN PROBLEMÁTICA ......................................................... 9
1.2 RECOLECCIÓN DE DATOS:...................................................................................... 10
INFORME DE ENTREVISTA TERAPÉUTICA ..................................................................... 11
1.3 Examen Mental ......................................................................................................... 16
1.4 FAMILIOGRAMA ...................................................................................................... 18
1.5 PATRONES DISFUNCIONALES DE SALUD ......................................................... 20
1.6 VALORACIÓN POR DOMINIOS ............................................................................... 21
CAPÍTULO II DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ............................................................................... 23
2.1 Marco teórico y confrontación con la literatura: ....................................................... 24
2.2 LISTA DE DIAGNÓSTICO PRIORIZADOS.................................................................. 30
CAPÍTULO III PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN ................................................................................... 31
CAPÍTULO IV EVALUACIÓN .......................................................................................................... 41
4.1 EVALUACIÓN .............................................................................................................. 42
4.2 METACOGNICIÓN...................................................................................................... 43
CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................................... 44
5.1 RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES .............................................................. 45
VIDEO ....................................................................................................................................... 46
CAPÍTULO VI BIBLIOGRAFÍA (VANCOUVER) ................................................................................... 47
Referencias Bibliográficas................................................................................................. 48
ANEXOS..................................................................................................................................... 49
MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 50
FORMATO DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES ..................................... 53
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD ............................................................................ 54
FORMATO DEL EXAMEN MENTAL ................................................................................. 73
FICHA FARMACOLÓGICA ANTIDEPRESIVOS: ................................................................ 79
SESIONES EDUCATIVAS ................................................................................................... 81
Reseña sobre depresión: ................................................................................................... 83
1. TEMA / PATOLOGÍA (DEPRESIÓN)

DEFINICIÓN

La depresión es una enfermedad grave y común que afecta física y mentalmente en

nuestro modo de sentir y de pensar. La depresión nos puede provocar deseos de
alejarnos de nuestra familia, amigos, trabajo, y escuela. Puede además causarnos
ansiedad, pérdida del sueño, del apetito, y falta de interés o placer en realizar diferentes
actividades (1).

La depresión es uno de los conceptos más complejos del ámbito de la salud mental. No
solo aparece con una gran variedad de formas y síntomas, sino que además, tal y como
ocurre en prácticamente todos los trastornos mentales, no hay una sola causa que la
desencadene. Sin embargo, de entre todas las posibles experiencias capaces de
favorecer la aparición de los síntomas depresivos, se sabe que la muerte de un ser
querido es una de las más frecuentes. Se trata de una frecuencia relativa, ya que la
mayoría de personas que deben afrontar el duelo por una pérdida de este tipo no
desarrollan depresión; sin embargo, en algunos casos es necesaria la ayuda psicológica
(2).

EPIDEMIOLOGÍA

Los trastornos del afecto constituyen un amplio grupo de trastornos psiquiátricos en los
que dominan el cuadro clínico las alteraciones del ánimo y sus componentes
psicomotores y neurovegetativos. Estos trastornos se consideran mejor como síndromes
(más que como enfermedades definidas) que consisten en signos y síntomas sostenidos
en períodos de semanas o meses, representando una declinación importante del
funcionamiento habitual, con tendencia a la recurrencia, a menudo en forma periódica o
cíclica. Dentro de ellos, el trastorno depresivo es considerado como una afección médica,
que se corresponde con una etiopatogenia, epidemiología, marcadores biológicos,
historia natural y tratamiento determinados. Se consideran como factores de riesgo para
los trastornos depresivos: el sexo femenino, raza blanca, edad media, nivel
socioeconómico bajo, condición de separado o divorciado, historia familiar de trastornos
afectivos, estresores intensos, carencia de un confidente y residir en una zona urbana.
Así, se ha encontrado una prevalencia significativamente más alta de todos los trastornos
del ánimo en personas mayores de 45 años, y en mujeres con una relación que va de 2:
1 ó 3: 1. Muchos factores se han sugerido, para estos hechos, tanto endocrinos y
genéticos como explicaciones alternativas psicosociales, por ejemplo, los varones
enmascarar sus síntomas con abuso de drogas o alteraciones de la conducta (3).

SIGNOS Y SÍNTOMAS

● Estado de ánimo irritable o bajo la mayoría de las veces.

● Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño.
● Cambio grande en el apetito, a menudo con aumento o pérdida de peso.
● Cansancio y falta de energía.
● Sentimientos de inutilidad, odio a sí mismo y culpa.
● Dificultad para concentrarse.
● Movimientos lentos o rápidos.
● Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.
● Sentimientos de desesperanza o abandono.
● Pensamientos repetitivos de muerte o suicidio.
● Pérdida de placer en actividades que suelen hacerlo feliz, incluso la actividad
sexual (4).

CAUSAS
Se desconoce la causa exacta de la depresión. Al igual que sucede con muchos
trastornos mentales, puede comprender diversos factores, como:

● Diferencias biológicas. Las personas con depresión tienen cambios físicos en el

cerebro. La importancia de estos cambios aún es incierta, pero con el tiempo pueden
ayudar a identificar las causas.
● Química del cerebro. Los neurotransmisores son sustancias químicas que se
encuentran naturalmente en el cerebro y que probablemente desempeñan un rol en
la depresión. Las investigaciones recientes indican que los cambios en la función y
el efecto de estos neurotransmisores, y cómo interactúan con los neurocircuitos
involucrados en mantener la estabilidad del estado de ánimo pueden tener un rol
importante en la depresión y su tratamiento.
● Hormonas. Es posible que los cambios en el equilibrio hormonal del cuerpo tengan
un rol al causar o desencadenar la depresión. Los cambios hormonales pueden
presentarse en el embarazo y durante las semanas o meses después del parto
(posparto), y por problemas de tiroides, menopausia u otros trastornos.
● Rasgos hereditarios. La depresión es más frecuente en las personas cuyos
parientes consanguíneos también tienen este trastorno. Los investigadores están
buscando genes que puedan intervenir en el origen de la depresión (5).
FACTORES DE RIESGO

Por lo general, la depresión comienza en la adolescencia o entre los veinte o treinta y

tantos años, pero puede aparecer en cualquier momento de la vida. Esta enfermedad
se les diagnostica más a las mujeres que a los hombres, pero puede ser, en parte,
porque es más probable que las primeras busquen recibir tratamiento.

Algunos de los factores que parecen aumentar el riesgo de que se manifieste o se

desencadene la depresión son:

● Ciertos rasgos de la personalidad, como tener la autoestima baja y ser demasiado

dependiente, muy autocrítico o pesimista
● Situaciones traumáticas o estresantes, como maltrato físico o abuso sexual, la
muerte o la pérdida de un ser querido, una relación difícil o problemas económicos
● Familiares consanguíneos que tienen antecedentes de depresión, trastorno bipolar,
alcoholismo o suicidio
● Ser lesbiana, gay, bisexual, transgénero o presentar variaciones en el desarrollo de
los órganos genitales que no son claramente ni masculinos ni femeninos
(intersexualidad) en un entorno que no brinda apoyo
● Antecedentes de otros trastornos de salud mental, como un trastorno de ansiedad,
de la alimentación o de estrés postraumático
● Abuso de alcohol o de drogas recreativas
● Una enfermedad grave o crónica, como cáncer, un accidente cerebrovascular, dolor
crónico o una enfermedad cardíaca
● Ciertos medicamentos, como los que se indican para la presión arterial alta o las
pastillas para dormir (habla con el médico antes de suspender la toma de
cualquier medicamento) (5).
COMPLICACIONES

La depresión suele empeorar si no se trata y puede derivar en problemas

emocionales, de conducta y de salud que pueden afectar todos los aspectos de la
vida.

Los ejemplos de las complicaciones relacionadas con la depresión comprenden:

● Sobrepeso u obesidad, que pueden derivar en enfermedades cardíacas o diabetes.

● Dolor o enfermedad física.
● Consumo inapropiado de alcohol o de drogas.
● Ansiedad, trastorno de pánico y fobias sociales.
● Conflictos familiares, dificultades en tus relaciones y problemas en la escuela o el
trabajo.
● Aislamiento social.
● Sentimientos suicidas, intentos de suicidio o suicidio.
● Automutilación, como por ejemplo cortes.
● Muerte prematura a raíz de enfermedades (5).
 CAPÍTULO I
VALORACIÓN
1.1 CASO CLÍNICO / SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Familia monoparental con domicilio en San Luis está conformado por 3 integrantes
(Madre) M.V.Ch de 49 años, sus hijas ; F.M.E,V de 22 años de edad, y F. E.V de 22 años
de edad,ambas hermanas gemelas.

Hace aproximadamente seis meses falleció el padre de las gemelas debido al covid-19
quedando sin un sustento económico en la familia, la familia estuvo en duelo, les afectó
tanto sentimentalmente como económicamente la partida del padre, en especial a F.E.V,
la cual cayó en un cuadro depresivo, las hermanas tuvieron que dejar sus estudios debido
a la pandemia por insuficientes recursos económicos y tuvieron que trabajar.

La señora M.V.C fue despedida de su trabajo, dos meses después tomó la decisión de
migrar a España para así poder sustentar los gastos del hogar y ayudar económicamente
a sus hijas a que retomen sus estudios. Las gemelas con tristeza y nostalgia apoyaron la
decisión de su madre ya que es una buena propuesta y asimilaron que ambas deberían
cuidarse y ser responsables mutuamente.

Poco tiempo después del viaje de su madre , despidieron a F.M.E.V del trabajo ya que
no asistía porque se sentía decaída y débil porque no podía conciliar el sueño en las
noches. F.E.V ha notado ciertos cambios de su estilo de vida en su hermana como la
pérdida de apetito, ha disminuido de peso notablemente y no tiene motivación para
realizar sus actividades diarias.

F.E.V nos refiere mediante llamada lo siguiente: “mi hermana está muy decaída, no tiene
ánimos para nada, casi no come, está pálida , ha bajado de peso, está encerrada en su
cuarto y llora casi todas las noches y ni me comenta o habla conmigo de sus problemas
y se molesta conmigo cuando trato de conversar con ella. Me frustra no poder ayudarla
por eso me he comunicado con ustedes para poder ayudar a mi hermana, la última vez
que traté de conversar con ella me dijo que estaba muy estresada y que quiere estar
sola”. Después de una larga conversación con F.E.V acordó con los enfermeros para
poder organizar y llevar una atención virtual con ambas, ya que primero trataremos con
la paciente y haremos partícipe a la hermana para que la apoye a tratar sus emociones.
A la intervención a F.M.E.V nos refiere que desea mejorar su bienestar y la relación y
comunicación con su hermana ya que los problemas que está teniendo también la afectan
a ella , está de acuerdo en recibir la ayuda necesaria.
1.2 RECOLECCIÓN DE DATOS:

1.2.1 Datos de filiación

- Nombre : F. M.E. V
- Edad: 22 años
- Fecha de nacimiento : 14/ 03/ 1999
- Residencia: San Luis
- Religión:Católica
- Escolaridad: Estudiante universitaria (en curso)
- Estado civil: Soltera
- Examen físico: Peso: 48 Kg, Talla: 1,57 cm, I.M.C: 19.47 (Bajo Peso)

1.2.2 Motivo de Ingreso

- Cambios en el estado de ánimo.

1.2.3 Antecedentes

- Sin antecedentes.

1.2.4 Diagnóstico médico

- Depresión ( CIE-10 - F32 (episodio depresivo)).

1.2.5 Tratamiento médico

- Psicoterapia: Terapia Cognitiva Conductual.

- Tratamiento farmacológico

Medicamentos aprobados para el tratamiento de personas con depresión:

- Antidepresivos: Fluoxetina, Citalopram, Sertralina y Paroxetina.

1.2.6 Entrevista
 INFORME DE ENTREVISTA TERAPÉUTICA

I. DATOS GENERALES

Nombre del Paciente: F.M. E. V Edad: 22 años

Servicio: Psiquiatría Fecha: 9/10/21

II. OBJETIVOS

- Percibir al paciente tal como se nos aparece en el primer contacto con nosotros, ver si
esta primera impresión se mantiene a lo largo de toda la entrevista o cambia en qué
sentido. Se considera lenguaje corporal, vestimenta, gestos, manera peculiar de estar
quieto o moverse, su semblante, etc.
- Atender a lo que verbaliza: qué, cómo y cuándo verbaliza y con qué ritmo. Cotejar esto
con la imagen que transmite a través de su manera de hablar cuando solicita la consulta.
Apreciar las características de su lenguaje: la claridad o confusión con que se expresa,
la preferencia por términos equívocos, imprecisos o ambiguos, la utilización del tono de
voz.
- Es importante tener en cuenta que aspectos de su vida elige para comenzar a hablar, a
cuáles se refiere preferentemente, cuáles provocan bloqueos, ansiedad, etc.

III. EJECUCIÓN

ENTREVISTADOR
ENTREVISTADOR ENTREVISTADO
ENTREVISTADO

1. INICIO “Buenos días soy la Enfermera Mariluz” “Buenos días licenciada”

¿Me pueden brindar sus nombres?

“Soy Fiorela Escalante, ella es mi
hermana Fabiola y hemos venido para
que la pueda ayudar”.

“Esta es una entrevista que no nos va

a tomar mucho tiempo, le voy a hacer
una serie de preguntas para poder “Esta bien licenciada”
conocer mejor el caso y saber cómo
ayudarla”.

“Dígame Fiorela cuál es el motivo por

el cual te contactaste con nosotros”.
“Me comunique con ustedes por que

Muy bien, Fabiola te gustaría ayudar”
expresarnos por qué te sientes así, ¿a
que se debe estos cambios que nos
menciona tu hermana?
mi hermana Fabiola está presentando
conductas y cambios de humor que no
son propios de ella, ella siempre ha
sido una persona alegre , pero he
notado que ha cambiado
completamente y por esa razón la
hemos contactado para que la pueda
Buen día licenciada, lo que sucede es
que he venido atravesando momentos
difíciles estos últimos meses, mi padre
falleció por covid hace poco tiempo y
mi madre se fue a otro país a trabajar.

“Fabiola comentanos como te sientes ,

como experimentas estos estados de La verdad es que me siento triste, no
ánimos que presentas.”
le encuentro sentido a mi vida, perdí a
una de las personas que más amaba y
no creo recuperarme nunca, cada día
sin él es un martirio. Además mi madre
se fue a trabajar a otro país para
darnos un mejor futuro ya que ella se
volvió el sustento de la familia, pero la
necesito en estos momentos, se que lo
hizo por nosotras, pero la extraño, es
muy difícil todo esto simplemente ya
no puedo más.

Que siento que es una situación muy

¿Qué quieres decir con que ya no difícil para mí, yo quisiera ya no seguir
puedes más? teniendo estos sentimientos pero no
puedo licenciada.

Entiendo Fabiola, ahora bien, te voy a

hacer unas preguntas para conocer Sí, señorita
más cómo estás llevando este
2. DESARROLLO proceso,¿ está bien?

Fabiola, ¿has tenido dificultad para Sí licenciada, hasta he tenido

concentrarte? problemas en el trabajo por eso, no
puedo concentrarme, todo el tiempo
pienso en mi papá.

¿Te has sentido con poca energía y Sí, no tengo ganas de nada y nada me
perdido el interés por las cosas que motiva, solo quiero estar en mi cuarto
hacías? sin que nadie me moleste.

¿Cómo es tu horario de sueño, a qué Duermo 4 horas en la noche, es muy

hora te levantas y a qué hora te difícil conciliar el sueño, me vienen
acuestas? recuerdos de mi padre y no puedo
dormir. No duermo durante el día.

¿Sientes que tu vida es triste y que no Sí, no le encuentro sentido a mi vida,

hay alegría en ella, a qué crees que se tengo a mi hermana y mamá, pero mi
deba? vida ya no es la misma, desde que se
fue mi padre queda este vacío y es
algo que no soy capaz de superar.

No tengo mucha hambre, como más

por insistencia de mi hermana pero no
¿Estás teniendo pérdida de apetito? se, simplemente no me provoca
comer, como muy poco .

Fiorela, ¿hace cuánto tiempo ha A las semanas que mi padre falleció,

empezado a notar los cambios en su
comportamiento de su hermana? ¿A
qué se debe?
todos en mi familia la pasamos mal,
pero meses después teníamos que
seguir con nuestras vidas, sin embargo
mi hermana siguió igual de mal, ya no
era normal porque la afecta en su día
a día, y empero cuando mi mamá se
fue a otro país, comenzó a no querer
hacer nada, no comer, yo le insisto
pero no siempre me hace caso.

No quiere comer, no puede dormir en

¿Qué cambio has podido observar en las noches, la noto sin ánimo,
tu hermana Fabiola? cansada, ha bajado de peso y
descuidado su apariencia.

Fabiola comentame,
¿En qué área de tu vida notas que este En mi vida diaria, me despidieron del
estado te afecta?¿En el hogar?¿La trabajo, mi familia no me entiende,
relación con tus familiares?¿En los simplemente mi vida no tiene sentido.
estudios?¿El trabajo?

¿Fabiola, tienes días malos o buenos o No señorita, hay momentos en los que
algunos días en el que estas normal en sí recuerdo con cariño a mi padre o
tu estado de ánimo? sueño con él y me hace feliz, pero
 luego recuerdo que ya no está y me
pongo mal.

Bueno Fabiola, después de escucharte

a ti, a tu hermana, he llegado a la
conclusión con respecto a las ¿Depresión? Yo no estoy loca
características que describes que señorita.
usted está sufriendo depresión.

Sí Fabiola, la depresión es una

enfermedad muy común que puede
afectar a cualquiera y no significa que
estás loca, sino que estás triste,
cansada y que has dejado de disfrutar
de la vida como antes lo hacías.

De hecho la depresión afecta tanto a la

persona que le impide hacer sus Sí coincide señorita.
labores normalmente, ¿cree que esta
descripción coincide con lo que le está
pasando?

Hay muchas cosas que podemos hacer

para ayudarla con la depresión, Si esto me va a ayudar, quisiera
tenemos tratamientos para la intentarlo licenciada, no me hace feliz
depresión, y es posible que poco a estar así y siento que a mi familia
poco se sienta mejor. tampoco.

Vamos a ayudarnos juntos, vamos a

hablar de todas las opciones en la que
usted se pueda sentir cómoda y juntos Estoy de acuerdo.
elegir lo mejor para usted, ¿le parece?

Comencemos hablando de algunas

cosas sencillas que puede hacer para
ayudarse así misma, los voy a escribir
también para que no se te olvide:

-En primer lugar tratar de dormir

regularmente, reacomodar a su
anterior horario, quizá le cueste al
principio, pero con los días acomodará
a su cuerpo a esos horarios. Lo puedo intentar licenciada.

-Puedes también intentar salir a

caminar 45 minutos tres veces a la
semana, así te sientas cansada, esto te
ayudará mucho.
 -Además, puedes intentar hacer las
cosas que antes disfrutabas, aunque Trataré señorita.
ahora no te den placer, sobre todo
actividades sociales con personas que
te sientas cómoda, como tus amigas o
tu hermana.

Vamos a ir a pocos, por ahora no

pongamos fecha si no disfruta el
proceso, se va evaluar el proceso y ¿Por cuánto tiempo tengo que hacer lo
como tu cuerpo va reaccionando a ver que me dice para recuperarme?
si se mantiene o requiere algún
cambio, todo esto requiere tu
compromiso y que nos dejes ayudarte.

Mientras quiero que siga las Sí señorita haré lo que usted me

recomendaciones que le he dado, y indica, espero mejorar.
poder hablar en nuestra próxima cita
de sus avances. Está claro señorita
Tienes alguna duda o no entendiste
algo en lo que te pueda ayudar.

Bueno me alegra, hasta la próxima cita

Fabiola y señorita Fiorela. Hasta luego y muchas gracias.

3. FINAL /
DESPEDIDA

1.2.7 Examen físico (cefalocaudal): Visibilidad de decaimiento o agotamiento,

deambulación normal.

A) Aspecto general

Cara: Forma ovalada.

Cabellos: Cabello largo

Ojos: Pupilas dilatadas

Nariz: Sin desviación

 Orejas: Simétrico sin alteraciones

Boca: Poco hidratada.

Lengua: No hay datos

B) Control de funciones vitales:

No hay datos

C) Sistemas

C.1 Sistema Respiratorio: No hay datos

C.2 Sistema Cardiovascular: No hay datos

C.3 Sistema Gastrointestinal: No hay datos

C.4 Sistema Neurológico: Consciente, orientado en tiempo y espacio. Da la impresión de

estar deprimida.

C.4 Sistema Músculo esquelético: Estado nutricional alterado se evidencia que ha

perdido peso. Peso: 48 Kg, Talla: 1,57 cm, I.M.C: 19.47 (Bajo Peso)

C.5 Sistema Tegumentario: No hay datos

C.6 Sistema Genitourinario: No hay datos

C.7 Sistema Reproductor: No hay datos

1.2.8 Exámenes auxiliares

No hay datos

1.3 Examen Mental

EXAMEN MENTAL

1. Presentación - Porte:

Presenta contextura delgada, mirada baja, facie de ánimo triste, eficiente aliño,
vestimenta acorde a la estación, se muestra nerviosa, lenguaje lento - coherente,
actitud colaboradora.

2. Conciencia

Paciente reconoce que se encuentra mal y menciona cómo afecta en su vida

diaria, dialoga libremente sobre ello.
3. Atención

- Presenta desinterés por los estímulos de su entorno (hiperprosexia).

- Paciente refiere: “No puedo concentrarme porque siempre pienso en mi papá”.

4. Orientación

Paciente orientada tanto auto psíquica como alopsíquica mente.

5. Lenguaje

Presenta un lenguaje oral con ritmo lento, de curso fluido, comprensible y de tono
bajo.

6. Afectividad

- Presenta trastorno cualitativo: depresión, pesadumbre.

- Presenta rigidez emocional, paciente refiere: “ perdí a una de las personas que
más amaba y no creo recuperarme nunca”
- Paciente refiere: “La verdad es que me siento triste, no le encuentro sentido a mi
vida”.

7. Percepción

Sin presencia de alteraciones.

8. Pensamiento

Presenta un contenido de pensamiento obsesivo, las cuales tienden a girar sobre

el fallecimiento del padre.

9. Inteligencia

Sin presencia de alteración.

10. Memoria

Sin presencia de alteraciones.

11. Acción - voluntad

- Paciente muestra falta de voluntad para realizar sus labores de la vida diaria
(hipobulia).
- Paciente refiere: “ no me siento capaz de volver a estudiar”

12. Conciencia del Yo

 - Paciente se reconoce así misma, actúa de manera coherente, certera y autónoma
en la realidad y el tiempo.
- Paciente no es capaz de controlar ni expresar sus emociones, no recurre ante
ayuda profesional.

13. Hambre y apetito

- Paciente presenta hiporexia.

- Paciente refiere: “no tengo mucha hambre, como más por insistencia de mi hermana
pero no se, simplemente no me provoca comer mucho”.

14. Sueño

Paciente presenta insomnio, refiere tener problemas para conciliar el sueño en

las noches.

15. Psicomotricidad

Paciente refiere que para todo el día en su cuarto, presenta sedentarismo ( no

sale a caminar, para acostada).

16. Sociabilidad

- Presenta aislamiento social, su hermana refiere: “para encerrada en su cuarto, no

quiere ver a nadie”.
- Presenta problemas para expresar sus emociones.

1.4 FAMILIOGRAMA
Análisis:

En el presente familiograma de la familia E.V podemos observar una familia

monoparental, tras el fallecimiento del padre de familia O.E a causa del COVID - 19.
Actualmente solo dos miembros de la familia viven en el mismo hogar (la paciente
F.M.E.V y su hermana gemela F.E.V) debido a que la madre, la señora M.V.Ch se
encuentra residiendo en España por condiciones laborales.
Nuestro caso índice es la joven F.M.E.V, podemos observar que tiene una relación
distante con su madre y una relación muy estrecha pero a la vez conflictiva con su
hermana.
1.5 PATRONES DISFUNCIONALES DE SALUD

PATRONES DISFUNCIONALES ALTERADOS

Patrón 1: Percepción - Manejo de la salud Paciente no lleva un manejo adecuado

con respecto a su salud, y genera hábitos
que afectan su bienestar físico y mental.

Patrón 2 : Nutricional Metabólico Paciente presenta piel pálida , pérdida

de apetito
La hermana nos refiere “ha bajado de
peso notablemente”

Peso del paciente alterado:

PESO: 48 Kg
TALLA: 1,57 cm

I.M.C: 19.47 Bajo peso

Patrón 3 : Eliminación No hay datos.

Patrón 4 : Actividad /Ejercicio Paciente pasa mayor tiempo encerrada

en su cuarto, sin querer ver a nadie

Patrón 5: Reposo / Sueño Paciente tiene problemas para conciliar el

sueño en las noches porque llora casi
toda la noche.

Patrón 6 :Cognición Perceptual Paciente refiere: “No encuentro sentido

en mi vida”.
A causa de la condición de la paciente
(depresión) se debe mantener una
vigilancia de sus sentimientos, en caso de
autolesión.

Patrón 7 : Autopercepción / Autoconcepto Paciente presenta problemas

emocionales (deprimida) debido al
fallecimiento del padre.

Se observa a la paciente ansiosa debido

a la separación de su madre.

La hermana de la paciente refiere estar

muy preocupada por su hermana debido al
estado en que se encuentra.

Patrón 8 : Rol / Relaciones

La hermana de la paciente (Fiorela)
refiere: “ni me comenta o habla conmigo
de sus problemas y se molesta cuando
trato de conversar con ella”.
Paciente tiene lejos a su madre, por ese
 motivo se siente aún más triste.

Paciente no tiene una buena

comunicación con su hermana, a veces se
presenta molesta cuando le preguntan
sobre ella.

Patrón 9 : Sexualidad / Reproducción No hay datos.

Patrón 10: Afrontamiento / Estrés Paciente refiere soledad y tristeza por el

fallecimiento del padre ,refiere a su
hermana que se siente muy estresada y
que quiere estar sola.

Patrón 11: Valores / Creencias No hay datos.

1.6 VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIOS VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD ● Paciente no recurre a ayuda profesional

● La paciente presenta falta de interés en mejorar
los comportamientos de la salud también
presenta falta de motivación para asumir
responsabilidades en las actividades diarias.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN ● Fiorela refiere que su hermana presenta pérdida

de apetito, ha disminuido de peso notablemente.
● La hermana de la paciente refiere que ha notado
ciertos cambios de estilo de vida ,casi no come,
está pálida , ha bajado de peso.
● Peso del paciente alterado:
● PESO: 48 Kg
● TALLA: 1,57 cm
● I.M.C: 19.47 Bajo peso

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO ● No hay datos.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO ● Se observa a paciente con rasgos de estado

débil y decaída.
● Paciente llora durante las noches recordando la
muerte de su padre.
● Paciente refiere: “Duermo 4 horas en la noche,
es muy difícil conciliar el sueño, me vienen
recuerdos de mi padre”.
● Paciente refiere: “No duermo durante el día”.

DOMINIO 5 : PERCEPCIÓN / COGNICIÓN ● A la entrevista la paciente refiere: “No encuentro

sentido en mi vida”.
● A causa del estado depresivo de la paciente, se
 debe mantener una vigilancia de sus
sentimientos, en caso de autolesión.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN ● Paciente presenta problemas emocionales

(deprimida) debido al fallecimiento del padre.
● Se observa a la paciente ansiosa debido a la
separación de su madre.
● La hermana de la paciente manifiesta estar muy
preocupada por su hermana debido al estado en
que se encuentra.

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES ● Paciente presenta problemas emocionales

(deprimida) debido al fallecimiento del padre.
A la observación la paciente se encuentra
ansiosa debido a la separación de su madre.
● La hermana de la paciente refiere estar muy
preocupada por su hermana debido al estado en
que se encuentra. Ambas hermanas presentan
dificultad para lidiar con el cambio de roles como
responsables del hogar.
● Paciente presenta falta de comunicación con su
hermana respecto a cómo se siente acerca de
sus problemas.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD ● No hay datos.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA ● Paciente refiere soledad y tristeza por el

AL ESTRÉS fallecimiento del padre ,refiere a su hermana que
se siente muy estresada y que quiere estar sola.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES ● No hay datos.

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN ● No hay datos.

DOMINIO 12: CONFORT ● La muerte del padre afectó mucho más a Fabiola
la cual cayó en un cuadro depresivo.
● La paciente no logra conciliar el sueño, su
hermana Fiorela comenta que su hermana llora
todas la noches, ha perdido el apetito y ve que ha
disminuido peso notablemente, que no conversa
con ella, no sale de su cuarto y no tiene motivación
para hacer sus actividades.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO No hay datos.

 CAPÍTULO II
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
 2.1 Marco teórico y confrontación con la literatura:

Datos Significativos Diagnóstico de Confrontación con la Analisis e Interpretacion De Referencia Bibliográfica Teoría de Enfermería Aplicada
Enfermería Literatura Datos

DOMINIO 1: Descuido en el El mantenimiento de la salud es Naranjo-Hernández Y. La teoría de Dorothea Orem

● Paciente no recurre a Promoción de la mantenimiento de la un proceso que toda persona Modelos (Es un modelo de ayuda , para
ayuda profesional. Salud salud y cuidado debe realizar porque favorece metaparadigmáticos de Dorothea el ser humano es un
● Falta de interés en personal debido al el estado físico y emocional. Dorothea Elizabeth organismo biológico,
mejorar los Clase 2: proceso de duelo Las alteraciones con el Orem. Revista Archivo psicológico, que tiene la
comportamientos de la Mantenimiento aún no superado. mantenimiento de la salud Médico de Camagüey capacidad de crear, comunicar y
salud. de la salud pueden deberse a problemas [Internet]. 2019 [citado realizar actividades beneficiosas
● Falta de motivación que presenta la persona en su 2021 Nov para sí y para los demás) La
para asumir la (00099) vida diaria, que conllevarían a 20];23(6):814–25. ayuda en el mantenimiento de la
responsabilidad de las Mantenimiento la depresión y a un deterioro de Disponible en: salud que realiza el enfermero al
actividades diarias. ineficaz de la su salud. http://scielo.sld.cu/sciel paciente, está relacionado a los
salud R/C Duelo o.php?script=sci_arttext malos hábitos del paciente que
complicado E/P &pid=S1025- afectan su estado físico y
no recurre ante 02552019000600814 mental.
ayuda y genera
hábitos que
afectan su
bienestar físico y
mental.
 Datos Significativos Diagnóstico de Confrontación con la Analisis e Interpretacion De Referencia Bibliográfica Teoría de Enfermería Aplicada
Enfermería Literatura Datos

● Su hermana Fiorela DOMINIO 2: Alimentación no La falta de nutrientes, Necesidades básicas de

refiere haber Nutrición complementaria vitaminas, minerales en el ser Universidad Autónoma Virginia Henderson: Necesidad
notado ciertos Clase 1 : debido a la pérdida humano no satisface sus Metropolitana (Unidad 2 “Comer y beber
cambios de su Ingestión de apetito, déficit de necesidades metabólicas por lo Xochimilco).Valoración adecuadamente”
estilo de vida en su nutrientes que que conlleva a un mal de enfermería basada La necesidad de alimentación es
hermana ( no
(00002)Nutrición conlleva a la pérdida funcionamiento del organismo y en la filosofía de Virginia esencial para que el ser humano
presenta apetito, ha
Desequilibrada : de peso. pone en riesgo su vida. Por lo Henderson [Internet]. mantenga su bienestar. Aquí
disminuido de peso menos que los que es importante el consumo 2016 [citado 2021 Nov incluye los procesos que van a
notablemente, requisitos de macronutrientes y 20]. Disponible en: intervenir, así como en su
presenta piel pálida
corporales R/C micronutrientes para https://www.casadelibro ingestión, deglución, digestión e
, decaída y débil).Ingesta mantenerse activos, controlar sabiertos.uam.mx/conte integración de los nutrientes
insuficiente de el nivel hormonal y poder nido/contenido/Libroele para el aprovechamiento
● PESO: 48 Kg alimentos E/P desarrollar actividades diarias. ctronico/valoracion_de_ energético por parte del cuerpo.
● TALLA: 1,57 cm Pérdida de enfermeria.pdf Para satisfacer las necesidades
● I.M.C: 19.47 (Bajo apetito, piel de alimentación debe ser
pálida, diferente para cada paciente ya
Peso)
IMC:19.47. sea por causas físicas,
● Antropometría: psicológicas o sociales, o
Peso Bajo para la sencillamente por la edad.
Talla Por lo que es necesario que la
● Delgadez enfermería lleve una correcta e
imprescindible valoración.
 Datos Significativos Diagnóstico de Confrontación con la Analisis e Interpretacion De Referencia Bibliográfica Teoría de Enfermería Aplicada
Enfermería Literatura Datos

● Se observa a DOMINIO 4: Dificultad para El insomnio puede causar La teoría de Virginia

paciente con rasgos Actividad / conciliar el sueño o sueño excesivo y falta de Amezcua M. Virginia Henderson presenta 14
de estado débil y Reposo permanecer dormido energía durante el día. Henderson | Gomeres necesidades fundamentales y
decaída. Clase 1 : Sueño / por la noche. Dormir También puede hacer que la [Internet]. el rol de la enfermera consiste en
● Paciente llora durante Reposo
lo suficiente es persona se sienta angustiada, Fundacionindex.com. ayudarle a recuperar su
las noches (00095) Insomnio
recordando la muerte R/C Depresión importante para la deprimida o irritable. Puede ser 2014 [citado 2021 Nov independencia lo más
de su padre. E/P paciente salud. Los problemas difícil concentrarse en las 20]. Disponible en: rápidamente posible. En este
● Paciente refiere: presenta alteración para dormir pueden tareas, prestar atención, https://www.fundacionin caso consideraremos la quinta
“Duermo 4 horas en del estado de afectar su vida diaria. aprender y acordarse de cosas dex.com/gomeres/?p=6 necesidad de Virginia
la noche, es muy ánimo M/P Puede que se sienta . 26 (Necesidad de Dormir y
difícil conciliar el Paciente refiere: cansado, irritable o descansar) debemos valorar:
sueño, me vienen “Duermo 4 horas como si no pudiera descanso, sueño, ritmo
recuerdos de mi en la noche, es concentrarse. circadiano, sueños. Factores
padre”. muy difícil conciliar que influyen en esta necesidad:
● Paciente refiere: “No el sueño, me
edad, ejercicio, hábitos ligados
duermo durante el vienen recuerdos
al sueño, ansiedad, horario de
día”. de mi padre”.
trabajo.

Datos Significativos Diagnóstico de Confrontación con la Analisis e Interpretacion De Referencia Bibliográfica Teoría de Enfermería Aplicada
Enfermería Literatura Datos

DOMINIO 5: Comunicación A la recolección de datos Valladares Broca, La teoría de Virginia Satir

● Paciente refiere Percepción / inadecuada , no significativos podemos Priscilla, Ferreira,
deseos de mejorar Cognición recoger información evidenciar que la preparación Márcia De Assunção. La comunicación es el principal
su bienestar , la Clase 5 : relevante, ausencia para una comunicación Aplicación de un plan de mecanismo en las interacciones
relación - Comunicación de explicaciones mejorada es un proceso para acción para la que los seres humanos
sobre su estado de que la paciente mantenga una comunicación del establecen, a través de ella se
comunicación con
(00157) salud. buena comunicación con la equipo de enfermería. conocen y se negocian los
su hermana y está Preparación Falta de implicación familia. Index de Enfermería espacios en la vida cotidiana y
de acuerdo con para una y participación. [Internet]. 2016 [citado los estilos de vida propios de
 recibir la ayuda comunicación 2021 Nov cada familia.Virginia Satir al
necesaria. mejorada R/C 20];25(4):268–72. considerar que cuando el
Percepción Disponible en: individuo llega al mundo, la
actual de su https://scielo.isciii.es/sci comunicación es el factor
estado de salud. elo.php?script=sci_artte determinante de las relaciones
xt&pid=S1132- que establecerá con los demás.
12962016000300010

Datos Significativos Diagnóstico de Confrontación con la Análisis e Interpretación De Referencia Bibliográfica Teoría de Enfermería Aplicada
Enfermería Literatura Datos

● La madre de la DOMINIO 7: La depresión A la recolección de los datos

paciente se Relación de impacta la pérdida significativos podemos Correa-Muñoz M, Modelo de Valoración familiar
encuentra ausente roles del apetito y la evidenciar la incapacidad de los Pulido-Castillo G, de Calgary
en el hogar. Clase 2. pérdida de peso. La miembros de la familia para Correa-Muñoz E. Caso
● Ambas hermanas Relaciones alimentación poder comunicarse clínico Casos y Este modelo nos permite
presentan dificultad familiares inadecuada a adecuadamente, expresar Revisiones de Salud identificar las necesidades
para lidiar con el desnutrición, y esto sentimientos y relacionarse 2018;1(0) D.R. familiares brindándonos la
cambio de roles (00060) se pasa por entre sí. Se evidencia un Valoración familiar de oportunidad de planificar,
como responsables Procesos situaciones difíciles cambio de roles por parte de las Calgary, intervenciones ejecutar y evaluar
del hogar. familiares como duelos, hermanas, debido al de enfermería familiar. intervenciones y actividades
● La paciente no interrumpidos problemas familiares fallecimiento del padre y viaje [Internet]. 2018 [citado específicas para el manejo de la
comenta a su R/C Cambio de o económicos, de la madre quedan como 2021 Nov 20]Disponible estructura y salud familiar.
hermana como se roles familiares presencia de responsables del hogar y en:
siente acerca de E/P Dificultad enfermedades debido al estado de depresión https://cyrs.zaragoza.un
sus problemas. para lidiar con el mentales, afectando de Fabiola hay dificultades para am.mx/wp-
● Fiorela (hermana) cambio de roles no solo la salud asumir estas content/Contenido/Volu
refiere: “Se molesta como nutricional, sino responsabilidades. menes/V0N1/2Valoraci
conmigo cuando responsables del también pudiendo onfamiliardeCalgary_int
trato de conversar hogar. favorecer episodios ervencionesdeenfermer
con ella”. de depresión. iafamiliar_Reportedeca
so.pdf
● La paciente Fabiola DOMINIO 7: Estado en el que los La paciente Fabiola a causa de Yenny Elers Mastrapa, Teoría psicodinámica de
es despedida del Relación de patrones de una depresión desencadenada Pilar. Relación Peplau
trabajo por roles conducta y las por el fallecimiento de su padre enfermera-paciente:
inasistencias. Clase 3: expresiones de la tiene pensamientos una perspectiva desde Esta teoría nos indica que hay
● Paciente se Desempeño del persona no sobrevalorados sobre él y no las teorías de las que ser capaz de entender la
muestra cansada y rol concuerdan con las presenta motivación para relaciones propia conducta para ayudar a
deprimida. (00055) expectativas, normas realizar sus actividades de la interpersonales. Revista otras personas a identificar
● Paciente presenta Desempeño y contexto en el que vida diaria, como estudiar, Cubana de Enfermería cuáles son sus dificultades y
falta de motivación ineficaz de roles se encuentran. trabajar,entre otros. [Internet]. 2016 [citado aplicar los principios sobre las
para asumir la R/C Depresión 2021 Nov 20];32(4). relaciones humanas a los
responsabilidad de ,fatiga E/P Disponile en: problemas que surgen en
las actividades paciente http://www.revenfermeri cualquier nivel de experiencia.
diarias. presenta falta de a.sld.cu/index.php/enf/a
motivación para rticle/view/976/215
la realización de
actividades.

Datos Significativos Diagnóstico de Confrontación con la Analisis e Interpretacion De Referencia Bibliográfica Teoría de Enfermería Aplicada
Enfermería Literatura Datos

● El fallecimiento de DOMINIO 9: Proceso de A causa del fallecimiento de su Hernández Sampayo L. La teoría de Kristen Swanson
padre, afectó a la Afrontamiento / Adaptación padre la paciente Fabiola Vivencia del cuidado de
familia Tolerancia al emocional ante presenta soledad y tristeza, enfermería en un Considera brindar cuidados y
sentimentalmente estrés cualquier pérdida.El está pasando por un estado de proceso de duelo. apoyo al paciente para ayudar
como Clase 2: duelo es el proceso Duelo complicado, por lo cual Cultura de los Cuidados en la aceptación de la pérdida de
económicamente. Respuestas de psicológico que están siendo afectadas su Revista de Enfermería y un ser querido.El apoyo que el
● Paciente presenta afrontamiento tiende a presentar salud y alimentación. Humanidades . 2019 personal de salud brinda a los
pensamiento obsesivo (00301) Duelo diversos cambios en [citado 2021 Nov padres y la familia, es
sobre la muerte de su Inadaptado R/C el comportamiento 20];(54).Disponible en: significativo en la aceptación de
padre. Alteración como el desamparo, https://culturacuidados.ua. la pérdida y la elaboración del
● Paciente refiere emocional capacidad de existir es/article/view/2019-n54- duelo.
soledad y tristeza por excesiva E/P sin esa persona, vivencia-del-cuidado-de-
el fallecimiento del síntomas experimentar enfado enfermeria-en-un-
proceso-de-duelo
padre. depresivos. , depresión , etc.
 Datos Significativos Diagnóstico de Confrontación con la Análisis e interpretación De Referencia Bibliográfica Teoría de Enfermería Aplicada
Enfermería Literatura Datos

● Fiorela refiere: “Mi DOMINIO 12: Estado alterado por La alteración del estado Teoría del Confort de
hermana está muy Comodidad tristeza, soledad y emocional de la paciente puede Revista Colombiana de Katharine Kolcaba
decaída, no tiene Clase 1: otros factores que verse reflejado en la falta de Enfermería Vol. 12 Año
ánimos para nada”, Comodidad impide la realización comodidad hasta en su propio 11 [Internet]. Issuu. Consistente en la experiencia
“permanece física de actividades o que hogar, afectando su patrón de 2016 [citado 2021 Nov inmediata y holística de
encerrada en su pueda llevar el sueño e impidiendo que la 20]. Disponible en: fortalecer las necesidades:
habitación y llora (00214) control del bienestar persona recupere fuerzas al https://issuu.com/univer
todas las noches.” Comodidad total de su salud. dormir, concluyendo esto en sidadelbosque/docs/rev -Tranquilidad: En la que se
deteriorada una decaida, y no tener ánimos -enfermeria-vol12- encuentre comodidad en la
R/C Control para nada. a__o11 mente y cuerpo de la paciente.
situacional -Trascendencia: Medidas
inadecuado E/P tomadas para fortalecer al
Paciente paciente .
permanece Las intervenciones de la
encerrada en su enfermera deben basarse en
habitación, llora necesidades fisiológicas,
la muerte de su sociales, económicas,
padre. psicológicas, espirituales,
ambientales y físicas .
2.2 LISTA DE DIAGNÓSTICO PRIORIZADOS

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. DOMINIO 4: Actividad / Reposo

Clase 1 : Sueño / Reposo
(00095) Insomnio R/C Depresión E/P paciente presenta alteración del estado de
ánimo M/P Paciente refiere: “Duermo 4 horas en la noche, es muy difícil conciliar el
sueño, me vienen recuerdos de mi padre”.

2. DOMINIO 2: Nutrición
Clase 1 : Ingestión
(00002)Nutrición Desequilibrada : menos que los requisitos corporales R/C Ingesta
insuficiente de alimentos E/P Pérdida de apetito, piel pálida, IMC:19.47.

3. DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés

Clase 2: Respuestas de afrontamiento
(00301) Duelo Inadaptado R/C Alteración emocional excesiva E/P síntomas depresivos.

4. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clase 2: Mantenimiento de la salud
(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud R/C Duelo complicado E/P no recurre
ante ayuda y genera hábitos que afectan su bienestar físico y mental.

5. DOMINIO 7: Relación de roles

Clase 3: Desempeño del rol
(00055) Desempeño ineficaz de roles R/C Depresión ,fatiga E/P paciente presenta falta
de motivación para la realización de actividades
 CAPÍTULO III
PLANIFICACIÓN Y
EJECUCIÓN
 RESULTADOS
DATOS DOMINIO FACTOR OBJETIVOS INTERVENCIONES DE JUSTIFICACIÓN (NOC)
RELEVANT /CLASES RELACIONADO ENFERMERÍA
ES

● Se observa La paciente debe Mejorar el sueño (1850) Fabiola vuelve a

a paciente Depresión E/P restablecer sus horas de 1. Hay que transmitir al descansar con
con rasgos Dominio paciente sueño y lograr que supere 1. Determinar el patrón de paciente las barreras que normalidad, la música
de estado 4: presenta el insomnio. sueño/vigilia del pueden presentarse al no la ayuda a conciliar el
débil y Actividad / alteración del SUEÑO (0004) paciente. dormir bien. sueño.
decaída. reposo estado de 000401 Horas de sueño 2. Observar/registrar el 2. Asignar un horario que SUEÑO (0004)
● Paciente ánimo M/P 2 puntos patrón y número de horas ayude a que el paciente 000401 Horas de sueño
llora Paciente 000403 Patrón del sueño de sueño del paciente. pueda dormir las horas 4 puntos
durante las refiere: 2 puntos 3. Ajustar el ambiente( luz, adecuadas . 000403 Patrón del
noches Clase 1: “Duermo 4 000404 Calidad del sueño ruido , temperatura, 3. Asesorar a la familia para sueño
recordando Sueño / horas en la 1 punto colchón , cama ) para que asigne un ambiente 4 puntos
la muerte reposo noche, es muy 000421 Dificultad para favorecer el sueño. tranquilo para que el 000404 Calidad del
de su difícil conciliar conciliar el sueño 4. Ayudar a eliminar las paciente concilie el sueño. sueño
padre. el sueño, me 2 puntos situaciones estresantes 4. Brindar asesoría a la 5 puntos
● Paciente vienen antes de irse a la cama. familia sobre la 000421 Dificultad para
refiere: recuerdos de Al iniciar: 07 puntos 5. Controlar la ingesta de importancia de la conciliar el sueño
“Duermo 4 mi padre”. alimentación y bebidas a realización de actividades 4 puntos
horas en la AUTOCONTROL DE LA la hora de irse a la cama relajantes y activas para
noche, es DEPRESIÓN (1409) para determinar los que el paciente esté Al finalizar: 17 puntos
muy difícil productos que faciliten o relajado antes de irse a la
conciliar el 140903 Identifica factores entorpezcan el sueño. cama. AUTOCONTROL DE
sueño, me precursores de depresión 6. Ayudar al paciente a 5. Asesorar a la familia sobre LA DEPRESIÓN (1409)
vienen 3 puntos limitar el sueño durante el el control de los alimentos
recuerdos 140904 Planifica día disponiendo una debe consumir el paciente 140903 Identifica
de mi estrategias para reducir actividad que favorezca a base de un horario factores precursores de
padre”. los efectos de los factores la vigilia. establecido para que no depresión
● Paciente precursores entorpezcan el sueño del 5 puntos
refiere: “No 2 puntos paciente. 140904 Planifica
duermo 140906 Refiere dormir de 6. Se le asesora a la familia estrategias para reducir
durante el PROBLE forma adecuada sobre las técnicas de los efectos de los
día”. MA / 2 puntos relajación, de control de factores precursores
CODIGO 140909 Refiere mejoría estímulos y de restricción 4 puntos
del estado de ánimo de tiempo en cama. 140906 Refiere dormir
3 puntos de forma adecuada
140910 Mantiene un peso 5 puntos
CÓDIGO estable 140909 Refiere mejoría
: (00095) 2 puntos del estado de ánimo
4 puntos
Al iniciar: 12 puntos 140910 Mantiene un
peso estable
DX: 4 puntos
Insomnio
Al finalizar: 22 puntos
 DATOS DOMINIO FACTOR OBJETIVOS INTERVENCIONES DE JUSTIFICACIÓN RESULTADOS
RELEVANTE /CLASES RELACIONA ENFERMERÍA (NOC)
S DO

La paciente Fabiola MANEJO DE LA NUTRICIÓN Paciente vuelve a

●Su hermana Ingesta debe mejorar su (1100) 1. Se brinda asesoría nutricional a consumir sus
Fiorela Dominio insuficiente de relación con la comida la familia acerca de los hábitos alimentos, ya le
refiere 2: alimentos E/P y comer las 1. Determinar el estado alimenticios saludables, para dan ganas de
haber Nutrición Pérdida de cantidades necesarias nutricional del paciente y su que mejoren su estado comer y consume
notado apetito, piel para mantener su capacidad para satisfacer las alimenticio. porciones
ciertos pálida, IMC: energía. necesidades nutricionales. 2. Mediante sesiones educativas adecuadas.
cambios de Clase 1: 19.47. ESTADO 2. Instruir al paciente sobre las se instruye al paciente sobre ESTADO
su estilo de Ingestión NUTRICIONAL(1004) necesidades nutricionales. los alimentos que pueden NUTRICIONAL(10
vida en su (100401)Ingesta de 3. Determinar el número de satisfacer sus necesidades . 04)
hermana ( nutrientes calorías y el tipo de 3. Se orienta a las hermanas (100401)Ingesta de
no presenta 2 puntos nutrientes necesarios para sobre los alimentos para nutrientes
apetito, ha (100402)Ingesta de satisfacer las necesidades mejorar su estado de salud , las 5 puntos
disminuido alimentos nutricionales. vitaminas y nutrientes de cada (100402)Ingesta de
de peso 2 puntos 4. Proporcionar la selección de tipo de alimento según origen. alimentos
notablement (100408)Ingesta de alimentos con una 4. Informamos a las hermanas 5 puntos
e, presenta líquidos orientación hacia opciones sobre los alimentos que ayudan (100408)Ingesta de
piel pálida , 2 puntos más saludables , si es a incrementar para poder tener líquidos
decaída y (100405)Relación necesario. un peso adecuado a base de 5 puntos
débil). peso/talla proteínas , carbohidratos , (100405)Relación
●PESO: 48 3 puntos ASESORAMIENTO minerales , etc. peso/talla
Kg NUTRICIONAL (5246) 4 puntos
●TALLA: 1,57 Al iniciar 09 puntos
cm 1. Determinar la ingesta y los 1. Verificamos el peso y talla del Al finalizar: 19
●I.M.C: 19.47 hábitos alimentarios del paciente , que alimentos son puntos.
(Bajo Peso) paciente. los que está consumiendo en la
●Antropometr 2. Facilitar la identificación de actualidad.
ía: Peso las conductas alimentarias 2. Dialogar con la paciente acerca
Bajo para la que se desean cambiar. de las consecuencias que se
 Talla 3. Establecer metas realistas a pueden producir por los hábitos
●Delgadez PROBLE corto y largo plazo para el alimenticios que presenta
MA / cambio del estado actualmente.
CODIGO nutricional. 3. Indicamos un horario de
alimentación a la paciente ,
AYUDA PARA GANAR PESO establecemos el incremento del
(1240) peso a corto plazo y largo
plazo.
1. Ayudar en la realización del
diagnóstico para determinar
la causa de la falta de peso,
según corresponda. 1. Determinar si presenta estado
2. Pesar al paciente a los de anemia , o alguna
CÓDIGO:
intervalos determinados , enfermedad relacionada o
(00002)
según corresponda. trastorno.
3. Proporcionar alimentos 2. Pesar y medir al paciente para
nutritivos de alto contenido evaluar los parámetros de talla
DX: calórico variados. y peso, IMC
Nutrición 3. Proporcionamos vitaminas a la
Desequili paciente para el manejo del
brada : apetito.
menos
que los
requisito
s
corporal
es
 DATOS DOMINIO/ FACTOR OBJETIVOS INTERVENCIONES DE JUSTIFICACIÓN RESULTADOS
RELEVANTES CLASES RELACIONA ENFERMERÍA (NOC)
DO

● El R/C Ayudar a que la Apoyo emocional (5270) 1. Mediante la sesión educativa La paciente reconoce
fallecimiento Alteración paciente reconozca 1. Comentar la experiencia se le comenta las experiencias los signos y síntomas
de padre, Dominio 9: emocional los signos y síntomas emocional con el paciente. vividas y especificar que toma de depresión, y
afectó a la Afrontami Excesiva relacionados a la 2. Realizar afirmaciones tiempo y se va a recuperar. comenta que si no
familia ento / E/P depresión, para que empáticas o de apoyo. 2. Se le dedican palabras de puede afrontarlo ella
sentimentalm tolerancia síntomas pueda manejarlo y 3. Abrazar o tocar al apoyo y somos empáticos misma pedirá ayuda.
ente como al estrés depresivos. pueda pedir ayuda. paciente para ante su situación. Conocimiento :
económicam Conocimiento : proporcionarle apoyo. 3. Asesoraramos a la familia Manejo de la
ente. Manejo de la 4. Ayudar al paciente a para que tenga contacto físico depresión (1836)
● Paciente depresión (1836) reconocer sentimientos con el paciente y demuestre el
presenta Clase 2: tales como la ansiedad , cariño. 183602 Signos y
pensamiento Respuesta 183602 Signos y ira o tristeza. 4. Se habla a la paciente sobre síntomas
obsesivo s de síntomas 5. Escuchar las expresiones sus emociones y se le pone emocionales de
sobre la afrontamie emocionales de de sentimientos. ejemplos de en qué momento depresión
muerte de su nto depresión pueden aparecer. 4 puntos
padre. 2 puntos Escucha activa (4920) 5. Escuchamos cómo se siente 183612 Factores que
● Paciente 183612 Factores que 1. Establecer el propósito de la paciente y dejamos que se contribuyen la
refiere contribuyen la la interacción desahogue, así conoceremos depresión
soledad y depresión 2. Hacer preguntas o más su caso para poder 5 puntos
tristeza por el CODIGO / 3 puntos afirmaciones que animen ayudarlo. 183614 Estrategias
fallecimiento PROBLEM 183614 Estrategias a expresar pensamientos, para reducir los
del padre. A para reducir los sentimientos y precursores de la
 precursores de la preocupaciones. 1. Brindar asesoramiento sobre depresión
CÓDIGO: depresión 3. Mostrar conciencia y la interacción social para que 4 puntos
00301 1 puntos sensibilidad hacia las haya una buena comunicación 183616 Efectos de la
183616 Efectos de la emociones entre la paciente y su familia. depresión en el
DX: Duelo depresión en el 4. Escuchar los mensajes y 2. Mediante sesiones educativas funcionamiento diario
Inadaptad funcionamiento diario sentimientos inexpresados se instruye a la paciente a 4 puntos
o 1 punto y además atender al expresar y demostrar sus 183625 Cuando
183625 Cuando contenido de la sentimientos , para que pueda contactar con un
contactar con un conversación sentirse aliviada. profesional sanitario
profesional sanitario 5. Estar atento a las 3. Se le dedican palabras de 5 puntos
3 puntos palabras que se eviten, apoyo hacia las emociones Al finalizar: 22
así como a los mensajes ante su situación. puntos
Al iniciar: 10 puntos no verbales que 4. Se le brinda asesoramiento a
acompañan a las palabras la familia para mantener una Nivel de Depresión
Nivel de Depresión expresadas comunicación profunda con la 1208
1208 6. Evitar barreras a la paciente y muestre los 120801 Estado de
120801 Estado de escucha activa (minimizar sentimientos guardados. ánimo deprimido
ánimo deprimido sentimientos, ofrecer 5. Brindar atención al paciente 5 puntos
1 puntos soluciones sencillas, para los mensajes no 120802 Pérdida de
120802 Pérdida de interrumpir, hablar de uno verbales que demostrara. interés por
interés por mismo y terminar de 6. Mantener una comunicación actividades
actividades manera prematura). efectiva con la paciente para 5 puntos
1 punto poder tener la confianza y 120804
120804 pueda hablar de sí misma. Concentración
Concentración Alterada
Alterada 4 puntos
2 puntos 120809 Insomnio
120809 Insomnio 5 puntos
2 puntos 120831 Pérdida de
120831 Pérdida de peso
peso 4 puntos
2 puntos
Al finalizar: 23
Al iniciar: 08 puntos puntos
 DATOS DOMINIO/ FACTOR OBJETIVOS INTERVENCIONES DE JUSTIFICACIÓN RESULTADOS
RELEVANT CLASES RELACIONAD ENFERMERÍA (NOC)
ES O

● Paciente Dominio R/C Duelo La finalidad es MEJORAR LA Paciente mejora la

no recurre 1: complicado integrar a la paciente COMUNICACIÓN (4976) relación con su
a ayuda Promoció E/P no recurre a que comparta sus 1. Monitorizar al paciente para hermana, habla con
profesional n de la ante ayuda y emociones y que detectar la aparición de 1. Realizamos el Test de depresión ella, se cuentan sus
. salud genera hábitos trate de sobrellevar frustración , ira , depresión u de Beck, para evaluar la escala problemas y se
● Falta de que afectan su sus problemas en otras respuestas a la de depresión en el que se apoyan para
interés en Clase 2: bienestar físico familia. alteración de las capacidades encuentra la paciente. superarlo.
mejorar los Mantenim y mental. Clima social de la del habla. 2. Evaluamos a la paciente su Clima social de la
comporta iento de familia (2601) 2. Identificar las conductas estado conductual , emocional y familia (2601)
mientos de la salud 260101 Participa en emocionales y físicas como realizamos sesiones educativas 260101 Participa en
la salud. actividades formas de comunicación. para poder mejorar la actividades
● Falta de conjuntas 3. Proporcionar métodos comunicación con su hermana. conjuntas
motivación 1 puntos alternativos a la comunicación 3. Se deriva a la paciente con un 5 puntos
para 260122 Mantiene hablada . psicologo asi podra tener 260122 Mantiene
asumir la relaciones 4. Modificar el entorno para técnicas de comunicación. relaciones con los
responsabi con los amigos minimizar el exceso de ruido y 4. Ambientar el entorno de la amigos
lidad de las 1 punto disminuir el estrés emocional. paciente para poder disminuir el 5 puntos
actividade 260124 Mantiene la estrés y enseñar a la hermana 260124 Mantiene la
s diarias. rutina familiar Ayuda en la modificación de como mantener un ambiente rutina familiar
2 puntos sí mismo (4470) adecuado para la paciente. 5 puntos
260114 Comparten 1. Ayudar al paciente a 5. Explicamos a la paciente que es 260114 Comparten
sentimientos entre sí identificar una meta de lo que queremos lograr con las sentimientos entre
1 punto cambio específica. indicaciones que se le está sí
260120 Comparten 2. Identificar con el paciente las brindando. 4 puntos
problemas entre sí estrategias más efectivas 6. Vamos a especificar qué 260120 Comparten
1 punto para el cambio de conducta. actitudes debe tomar o afrontar problemas entre sí
 3. Ayudar al paciente a valorar ante sus sentimientos para un 5 puntos
PROBLE Al iniciar: 06 los ambientes físico, social e buen cambio.
MA / puntos interpersonal para la 7. Proporcionamos indicaciones Al finalizar: 24
CODIGO existencia de las para la paciente y su hermana puntos
señales/desencadenantes. para optar por un ambiente
Funcionamiento de 4. Explorar con el paciente el amigable y que ambas Funcionamiento
la familia (2602) uso potencial de las participen de actividades, para de la familia (2602)
imágenes guiadas, la que la paciente se sienta más a 260209 Se adapta
260209 Se adapta a meditación y la relajación confianza. a crisis inesperadas
crisis inesperadas progresiva para intentar 8. Enseñamos técnicas de 4 puntos
2 puntos cambiar la conducta. relajación a la paciente y le 260213 Implica a
260213 Implica a los sugerimos páginas donde puede los miembros en la
miembros en la encontrar distintas formas de resolución de
resolución de afrontar sus emociones. problemas
problemas PRESENCIA ( 5340) 5 puntos
1 puntos 260216 Los
260216 Los 1. Comunicar oralmente 1. Dialogamos con la paciente miembros pasan
miembros pasan empatía o comprensión por la sobre la situación que está tiempo juntos
tiempo juntos experiencia que está pasando pasando y cómo se siente 4 puntos
CÓDIGO: 1 punto el paciente. respecto a las emociones que
(00099) está pasando. Al finalizar: 13
Mantenimi Al iniciar: 5 puntos 2. Establecer una consideración 2. Explicarle a la paciente que la puntos
ento de confianza y positiva. depresión es una enfermedad,
ineficaz no un defecto ni una debilidad
de la personal, que generalmente
salud 3. Escuchar las preocupaciones mejora con el tratamiento.
del paciente. 3. Mantener una escucha activa
DX: del paciente sobre sus
Mantenim 4. Permanecer con el paciente preocupaciones.
iento para fomentar su seguridad y 4. Fomentar a la paciente a asistir
ineficaz disminuir sus miedos . a grupos de apoyo , para poder
de la superar sus miedos.
salud
 DATOS DOMINIO/ FACTOR OBJETIVOS INTERVENCIONES DE JUSTIFICACIÓN RESULTADOS
RELEVANT CLASES RELACIONADO ENFERMERÍA (NOC)
ES

● La DOMINIO R/C Depresión Lograr que la paciente Control del estado de ánimo 1. Dialogamos con la Paciente recupera la
paciente 7: ,fatiga E/P incorpore poco a poco (5330) paciente sobre su estado motivación y
Fabiola es Relación paciente diferentes actividades de ánimo y se le asesora participa de
despedida de roles presenta falta de para mejorar su estado 1. Ayudar al paciente a controlar sobre maneras de controlar diferentes
del trabajo motivación para de ánimo. conscientemente el estado de su estado de ánimo. actividades .
por la realización de Energía psicomotora ánimo. 2. Asesoramos a la familia Energía
inasistenci actividades (0006) 2. Enseñar nuevas técnicas de sobre relajarse y analizar la psicomotora (0006)
as. afrontamiento y de resolución situación desde diferentes
● Paciente Clase 3: (000604) Muestra de problemas. perspectivas, etc . (000604)Muestra
se muestra Desempe apetito normal. 3. Animar al paciente según 3. Brindar asesoramiento apetito normal.
cansada y ño del rol 2 puntos pueda tolerarlo, a relacionarse sobre la importancia de la 4 puntos
deprimida. socialmente y realizar interacción social y de
● Paciente (000608)Muestra un actividades con otros. realizar actividades . (000608)Muestra un
presenta nivel de energía nivel de energía
falta de estable. 1. Conversamos con la estable.
motivación PROBLE 1 punto Mejorar el afrontamiento (5230) paciente y damos 5 puntos
para MA / esperanzas de que va a
asumir la CODIGO (000609)Muestra 1. Alentar una actitud de mejorar su estado de (000609)Muestra
responsabi capacidad para realizar esperanza realista como forma ánimo, su cumple con las capacidad para
lidad de las las tareas diarias. de manejar los sentimientos. indicaciones que se le realizar las tareas
actividade 2 puntos. brinda. diarias.
s diarias. (00055) 2. Confronta los sentimientos 2. Escuchamos a la 4 puntos
Desempe (000612) Depresión ambivalentes del paciente paciente e indicamos
ño 1 punto (depresión). cómo puede afrontar su (000612) Depresión
ineficaz 3. Ayudar al paciente a identificar depresión. .
de roles Al iniciar : 6 puntos. estrategias positivas para 3. Se le ayuda a la paciente 5 puntos
afrontar sus limitaciones y a establecer actividades o
manejar los cambios del estilo maneras que alegren su Al finalizar : 18
de vida o de papel . día, para que haga un puntos.
cambio en sus hábitos
anteriores.
CAPÍTULO IV
EVALUACIÓN
4.1 EVALUACIÓN
EVALUACIÓN

Durante las sesiones llevadas con la paciente hemos registrado sus progresos, donde
logramos entrar en confianza con la paciente Fabiola y familiar, es así que durante el
proceso nos han descrito sus emociones, temores, el cumplimiento y fallas del régimen.

Al inicio del tratamiento la paciente Fabiola nos comentaba que se sentía triste, hasta que
tomó el hábito de incluir las actividades propuestas por el personal de salud. La paciente
nos comenta que su hermana Fiorela ha tenido paciencia ante esta situación y nunca ha
dejado de apoyarla.

La paciente nos comenta que poco a poco ha logrado poder dormir en la noche, nos
describe que en la actualidad duerme entre 6 a 8 horas recorridas. La hermana Fiorela
refiere que su hermana recuperó el apetito lo cual indicamos que ha sido una evolución
favorable para salir de la depresión.

Nos refiere que ha vuelto a compartir y realizar actividades con sus amistades, menciona
que sus amigos han hecho todo lo posible para apoyarla y lo han logrado pues con eso
evita encerrarse en sus pensamientos negativos. La relación con su hermana ha mejorado
, comparten momentos juntas y tienen comunicación más seguida con su madre.

Al dialogar con la paciente le preguntamos sobre lo aprendido de estas sesiones y la

paciente comenta que incluir actividades de manera progresiva es muy importante para
superar la depresión, y que sobre todo ha aprendido a identificar los sentimientos tristes y
que lo conversa con su hermana para que pueda ayudarla ante esos momentos difíciles.
Nos comenta que le ha ayudado mucho nuestro plan y que sobre todo seamos
comprensibles y nos agradece que hayamos tenido momentos educativos.

A la vista de los resultados mencionados se puede concluir que la paciente ha mejorado su

estado de ánimo subjetivo, es así que la paciente se encuentra en proceso de lograr el
resultado esperado. El grado de satisfacción personal al realizar este plan de cuidados es
alto al haber cumplido los objetivos propuestos. Además, es un plan en el que el afecto
juega un papel importante, estableciendo una buena relación tanto con el paciente como
con el familiar.
4.2 METACOGNICIÓN

Mediante el presente trabajo nosotros como equipo hemos aprendido a cómo actuar
y sobre todo cómo ayudar a un paciente con trastornos emocionales de depresión,
de esta manera antes de realizar el caso de la paciente Fabiola Escalante, teníamos
poco conocimiento acerca de este trastorno emocional que causa a las personas
sentimientos de ansiedad, tristeza , y las consecuencias que puede ocasionar esta
enfermedad.

Este tipo de trastorno aún sigue siendo juzgado confundiendo a las personas, piensan
que la persona que sufre de depresión sólo está tratando de llamar la atención, siendo
en realidad lo contrario, ya que la depresión hace que la persona esté constantemente
triste y con pérdida de interés por las actividades que hacía antes, esta situación
puede ser por diferentes motivos, como el fallecimiento de un familiar, la separación
de alguien muy cercano o por otros motivos.

A causa de esto aparecen consecuencia negativas para la salud del paciente como
el aislamiento social, sentirse solo, sufrir bullying, sentirse inutil, dejar de comer, no
cuida su aspecto; todo esto afecta de manera directa a los familiares y a su entorno
más cercano, ya que con el transcurso de la enfermedad de su familiar empiezan a
ver cómo se va deteriorando y afectando su salud.

El desarrollo de este caso clínico nos ha ayudado en el proceso de aprendizaje para

la formación de nuestra carrera , hemos aprendido sobre la importancia del cuidado
de enfermería a un paciente que sufre de depresión y poder entender cómo es para
ella vivir con la enfermedad. Los episodios depresivos que puedan darse en estos
pacientes y la relación con otras enfermedades que padecen como la ansiedad, el
estrés, también debido al duelo de un familiar. Con todo lo aprendido podemos ayudar
a los pacientes a que puedan afrontar esta situación mediante tratamientos
psicológicos y farmacológicos.

Nuestra labor como personal de salud es hacer que el paciente se sienta cómodo en
un ambiente acogedor y agradable, asesorando a Fiorela la hermana de la paciente
a fomentar una comunicación pasiva y mejorar la relación de confianza con Fabiola,
priorizando las necesidades del paciente , bienestar y conducta alimentaria. Los
grupos de apoyo , tratamientos psicológicos y farmacológicos serán de ayuda para
mejorar la situación de la paciente para que lleve un estilo de vida saludable y poder
prevenir posibles consecuencias graves de la depresión.
 CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
5.1 RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES

● RECOMENDACIONES:

- Se recomienda a la hermana de la paciente brindar apoyo emocional para

incrementar su estado de ánimo ,así disminuyan los pensamientos que hagan
sentir mal a Fabiola, evitando recuerdos de angustia.
- Asistir a grupos de apoyo de esta manera el paciente pueda compartir sus
experiencias , preocupaciones , emociones o intereses personales al resto del
grupo a través de estas terapias , los individuos que presenten depresión se
darán cuenta que no están solos en el afrontamiento de esta enfermedad.
- Fomentar la participación de los pacientes depresivos en actividades de
ejercicio físico, si se desea en un primer momento de manera individual para
posteriormente unirse a otros.
- Se recomienda a la paciente seguir el tratamiento prescrito , para mejorar el
estado de ánimo de la paciente y se obtengan resultados positivos.

● CONCLUSIONES:

- Con la paciente y su familia hemos trabajado para mejorar su salud y manejar

la depresión que estaba sufriendo tras el fallecimiento de su padre. A lo largo
del caso hemos propuesto intervenciones la cual nos llevaron hasta hoy a que
la paciente vuelva a tomar interés en sus actividades y logre controlar sus
sentimientos de tristeza que eran eventualmente.

- Los datos brindados por la hermana y paciente han sido de gran ayuda para
completar nuestro plan de cuidados, en la que hemos tratado la depresión y lo
que desencadena a ese decaimiento. La modificación de hábitos llevó a
grandes resultados, como incluir deportes todos los días, llevar una
alimentación saludable, socializar, a mantener comunicación con sus
familiares y manejar sus horas de sueño. Esto representa el esfuerzo y
empeño que la paciente Fabiola ha tenido para superarse y seguir con las
indicaciones brindadas, por nuestra parte seguiremos apoyando a las
hermanas para que sigan con las recomendaciones y brindaremos ayuda
cuando sea necesario para que puedan mejorar su salud mental.
 VIDEO

VIDEO

https://youtu.be/mSptg-Mob7A
 CAPÍTULO VI
BIBLIOGRAFÍA
(VANCOUVER)
Referencias Bibliográficas

1. Mental Health America [Internet]. ¿Qué es la depresión?; [consultado el 4 de

noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.mhanational.org/que-es-la-
depresion

2. Torres A. Psicología y Mente [Internet]. Depresión por muerte de un ser

querido: qué es, síntomas y causas; 30 de octubre de 2018 [consultado el 4 de
noviembre de 2021]. Disponible en:
https://psicologiaymente.com/clinica/depresion-por-muerte-ser-querido

3. Sagástegui DA. Fundación Instituto Hipólito Unanue [Internet]. Depresión:

Aspectos clínicos fundamentales; [consultado el 4 de noviembre de 2021].
Disponible en: http://www.fihu.org.pe/revista/numeros/1998-99/setoct98/294-
310.html

4. MedlinePlus [Internet]. Depresión; [consultado el 4 de noviembre de 2021].

Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003213.htm

5. Mayo Clinic [Internet]. Depresión (trastorno depresivo mayor); 29 de julio de

2021 [consultado el 4 de noviembre de 2021]. Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/depression/symptoms-
causes/syc-20356007

6. Introducción [Internet]. Portal de Salud de la Junta de Castilla y León. 2014

[cited 2021 Nov 25]. Available from:
https://www.saludcastillayleon.es/AulaPacientes/es/guia-
depresion/introduccion

7. sep.org [Internet]. www.sepsiq.org. Disponible en:

https://www.sepsiq.org/file/Royal/LA%20TERAPIA%20COGNITIVO-
CONDUCTUAL.pdf
ANEXOS
MARCO TEÓRICO

Terapia Cognitivo Conductual

La TCC ayuda a los pacientes a cambiar la forma en cómo piensa ("cognitivo") y cómo
actúa ("conductual") y estos cambios pueden ayudar a sentirse mejor con uno mismo.
A diferencia de algunas de las otras "terapias habladas", la TCC se centra en
problemas y dificultades del "aquí y ahora". En lugar de centrarse en las causas de
su angustia o síntomas en el pasado, busca maneras de mejorar su estado anímico
ahora.

Esta terapia puede ayudar a entender problemas complejos desglosándolos en partes

más pequeñas. Esto ayuda a ver cómo estas partes están conectadas entre sí y cómo
pueden llegar a afectar. Estas partes pueden ser una situación, un problema, un
hecho o situación difícil. De ella pueden derivarse: Pensamientos, emociones,
sensaciones físicas, comportamientos.

Rompiendo así círculos viciosos de pensamientos, sentimientos y comportamientos

negativos. Logrando que se vean las partes de la secuencia con claridad,
cambiándose y a su vez cambiando la forma en cómo se siente. La TCC tiene por
objeto que llegue a un punto donde pueda "hacerlo usted mismo" y elaborar sus
propias maneras de afrontar estos problemas.

Se ha demostrado que la TCC es útil tratando: Ansiedad, depresión, pánico, fobias,

bulimia, Trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de estrés postraumático,
esquizofrenia.

Las sesiones:

Las sesiones de TCC se pueden hacer individualmente o en grupo. También puede

hacerse con un libro de autoayuda o un programa de ordenador.

Si se recibe terapia individual:

- Se reunirá con un terapeuta entre 5 y 20 sesiones, semanales o quincenales.

Cada sesión tendrá una duración de entre 30 y 60 minutos.
- En las primeras 2‐4 sesiones, el terapeuta estudiará si este tipo de tratamiento
es apropiado para usted, y el paciente verá si se siente cómodo con la terapia.
- El terapeuta también hará preguntas sobre el pasado del paciente. Aunque la
TCC se concentra en el aquí y ahora, a veces es posible que se tenga que
hablar sobre el pasado para entender cómo está afectando al ahora.
- El paciente decide qué es lo que quiere tratar a corto, medio y largo plazo.
- Por lo general, el paciente y el terapeuta comenzarán cada sesión llegando a
un acuerdo sobre qué discutir ese día.
La terapia:

De la mano del terapeuta el paciente dividirá cada problema en partes, para facilitar
el proceso el terapeuta puede pedir que lleve un diario. Esto le ayudará a identificar
sus patrones de pensamientos, emociones, sensaciones corporales y
comportamientos.

Juntos estudiarán los pensamientos, sentimientos y comportamientos para

determinar si estos no son realistas o son perjudiciales, cómo se afectan entre sí y
cómo le afectan a la persona. El terapeuta ayudará a determinar cómo cambiar los
pensamientos y comportamientos perjudiciales.

Después de haber identificado lo que puede cambiar, el especialista “pondrá deberes”

para practicar estos cambios en la vida diaria de la persona. Dependiendo de la
situación, podría comenzar con:

- Cuestionar un pensamiento autocrítico que lleve a ponerse triste y

reemplazarlo con otro positivo (y más realista) aprendido en la TCC.
- Reconocer estar a punto de hacer algo que le hará sentir peor y, en su lugar,
hacer algo más positivo.

En cada sesión se discute cómo le ha ido desde la última. El terapeuta puede ayudar
con sugerencias si algunas de las tareas parecen demasiado duras o si por el
contrario logran ayudar.

En la terapia no se le puede pedir hacer cosas que no quiera hacer el paciente: la

persona decidirá el ritmo del tratamiento y lo que se va a intentar o no. Lo mejor de la
TCC es que se puede continuar practicando y desarrollando las técnicas que han sido
aprendidas, incluso cuando las sesiones han terminado. Haciendo menos probable
que los síntomas o problemas vuelvan.
FISIOPATOLOGÍA DEPRESIÓN EN ORGANIZADOR GRÁFICO:
FORMATO DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE
MARJORY GORDON
DATOS PERSONALES INSTITUCIONALES

Fecha: _______________

Fecha de ingreso: _______________

Nombre: Fabiola Escalante Vargas

Género: F

Edad:22 Estado Civil: Soltera

Escolaridad:Secundaria Ocupación Actual: Estudiante

Religión: Católica Domicilio: San Luis Teléfono: _______________

N° De afiliación: ____________ Servicio: Psiquiatría Cama:

_______________

Ingreso Económico Familiar Mensual: _______________

Motivo de la consulta o Principal problema: Paciente con depresión.

Tratamiento Actual:
__________________________________________________________________

Antecedentes: Ninguno.

Enfermedades Anteriores: Ninguno.

Historia familiar de enfermedad: Fallecimiento de padre de familia a causa del COVID-
19.

Historia de enfermedad actual: Cuadro depresivo desencadenado por fallecimiento del

padre.

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

I. PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Servicios públicos con los que cuenta la comunidad: Todos los servicios básicos.

Servicios con los que cuenta la casa habitación: Todos los servicios.

Características Higiénicas de la vivienda: Déficit en la limpieza y orden.

Hábitos higiénicos que practica el paciente en el hogar: Cepilla sus dientes, se baña dos
veces a la semana.

Contacto con enfermos infecto contagiosos ( X ) es caso afirmativo especificar:

COVID-19.

Contacto con animales domésticos: ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?

Existencia de hacinamiento en el hogar ( )

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar & laboral ( ) en caso

afirmativo explicar ¿Cuáles?

Existencia de alteraciones físicas o mentales en la persona que puedan desencadenar

un accidente ( ) en caso afirmativo explicar ¿Cuáles?

Percepción de la persona sobre su estado de salud habitual: Refiere que afecta a su

vida diaria.

Interés de la persona por el cuidado de su salud ( x ) en caso negativo especificar

¿Por qué? Paciente se muestra sin motivación.

Asistencia periódica al médico: ( ) en caso negativo especificar ¿Por qué?

Tratamiento médico ( ) en caso negativo especificar ¿Por qué?

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo ¿Cuál y a qué?

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo ¿Cuáles? ¿Frecuencia? &

¿Cantidad?

II PATRON DE NUTRICION/ METABOLICO.

Peso: 48 Kg Talla: 1.57 cm IMC: 19.47 bajo peso

Temperatura Corporal: 37°C Glucemia:

Características de:

Piel: pálida

Cabello: Cabello largo

Uña:

Mucosa oral: Poco hidratada

Encías:

Lengua:

Labios: Poco hidratada

Faringe:

Dentadura:

Anorexia ( )

Náuseas ( )

Vómito ( )

Pirosis ( )

Polifagia ( )

Polidipsia ( )

Regurgitaciones ( )

Disfagia ( )

Edema ( )

Dolor gastrointestinal ( ) especificar:

Crecimiento ganglionar ( ) especificar:

Dificultad para regular temperatura corporal ( ) especificar:

Heridas ( ) especificar:
Infusiones ( ) especificar:

Drenajes ( ) especificar:

Otros ( ) especificar:

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:

Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo ¿Cuáles?

Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad:

Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso

negativo especificar ¿Por qué?

Ingesta de líquidos en 24 hrs durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?

Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿Cuáles?

Existencia de alergias o intolerancias alimenticias ( ) en caso afirmativo especificar:

III PATRÓN ELIMINACIÓN.

Orina:

Heces:

Sudor:

Peristaltismo Intestinal:

Presencia de:

Halitosis ( ) poliuria ( )

flatulencia ( ) hematuria ( )

Masa rectal palpable ( ) coluria ( )

Esfuerzo al defecar ( ) proteinuria ( )

constipación ( ) glucosuria ( )

hemorroides ( ) polaquiuria ( )

Dolor al evacuar ( ) nicturia ( )

Urgencia para defecar ( ) Tenesmo urinario ( )

Distensión abdominal ( ) Incontinencia urinaria ( )

fisuras ( ) Retención urinaria ( )

Incontinencia fecal ( ) Urgencia para orinar ( )

Goteo & salida orina ( ) Sonda de drenaje urinario ( )

disuria ( ) Diálisis peritoneal ( )

Ostomias especificar:

Otros especificar:

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete registrar fecha:

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:

Micciones durante 24 horas durante la hospitalización especificar:

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso afirmativo

especificar ¿Cuáles?

Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?

IV: PATRÓN ACTIVIDAD/ EJERCICIO.

Frecuencia cardiaca: PVC:

Frec. Respiratoria: Presión arterial:

Características de:

Pulso:

Llenado capilar:

Ritmo cardiaco:

Respiración:

Secreciones broncopulmonares:

Fuerza muscular:

Tórax:

soplos ( ) diaforesis ( )

Distensión venosa ( ) palpitaciones ( )

piel ( ) lipotimia ( )

Vértigo ( ) disnea ( )
Acúfenos ( ) Aleteo nasal ( )

fosfenos ( ) cianosis ( )

Venas varicosas ( ) estertores ( )

Malestar Debilidad con el ejercicio ( ) tos ( )

Inflamación de articulaciones ( ) disfonía ( )

Contracturas musculares ( ) tiraje ( )

Limitaciones de movimiento ( ) sibilancias ( )

Epistaxis ( ) Ortopnea ( )

Tubos respiratorios ( )

Apoyo ventilatorio especificar modalidad, Fi02 frec:

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete: (registrar fecha)

Actividades que puede realizar la persona para el auto cuidado (alimentación, higiene,
funciones de delegación, vestido y acicalamiento):

Dispositivos auxiliares para la deambulación ( ) en caso afirmativo especificar

¿Cuáles?

Actividad de recreación habitual, especificar ¿Cuáles?

No incluye recreación habitual

Realización de prácticas deportivas especificar ¿Cuáles?

No incluye ningún deporte

Capacidad de la persona para mantener en orden y confortable ( ) en caso negativo,

especificar ¿ de quien recibe ayuda?

V PATRÓN SUEÑO/REPOSO.

Presencia actual de:

Bostezos ( ) Cansancio ( x )

Horas de sueño habituales en 24 horas:

4 horas
Periodos habituales de descanso al día especificar:

1 solo período de descanso (noche)

Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿Cuáles?

Horas de sueño durante la estancia hospitalaria ( )

En caso afirmativo especificar ¿Por qué?

Calidad de sueño especificar:

VI PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTUAL.

Orientación (persona, tiempo y espacio) Si especificar:

Escala de Glasgow:

Crisis convulsivas ( ) afasia ( )

midriasis ( ) hiperestesia ( )

miosis ( ) hipoestesia ( )

anisocoria ( ) parestesia ( )

irritabilidad ( ) parálisis ( )

ataxia ( ) dolor ( )

Problemas con:

memoria ( )

Concentración ( )

Razonamiento ( )

En caso afirmativo especificar:

Percepción que tiene la persona sobre sí: alteraciones

vista ( )

olfato ( )

audición ( )

olfato ( )

equilibrio ( )
En caso afirmativo especificar:

Presencia de reflejo, especificar:

Características del tono muscular, especificar: Da la impresión de estar deprimida

Características de la información que tiene la familia del paciente sobre la

enfermedad y sus cuidados:

Tienen toda la información necesaria y están dispuestos a apoyarla.

Existencia de capacidad de la persona para la toma de decisiones ( si ) en caso

negativo especificar ¿Por qué? Y ¿Personas que toman las decisiones por él?

VII PATRÓN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO.

Nerviosismo ( ) Sentimientos de culpa ( )

suspiros ( ) Mal contacto ocular ( )

temblores ( ) Apatía ( )

Dificultad de relajarse ( ) Conducta violenta ( )

otros ( )

Aceptación del proceso de envejecimiento:

Satisfacción en el cumplimiento de su cometido:

Cometidos pendientes por realizar:

Existencia de algún temor:

Estado de ánimo de la persona: Alterado por sentimientos de tristeza y soledad.

Cooperación de sus cuidados ( si ) en caso negativo especificar:

Existencia de interés por parte de los familiares hacia la persona: Si hay interés

En caso negativo especificar ¿Por qué?

Existencia de trastornos con la identidad personal:

Ayuda que la enfermera puede brindarle:

- Dar solución a sus sentimientos de tristeza y soledad para que pueda retomar
sus actividades.

Persona que dependen económicamente de la persona:

VIII PATRÓN ROL/RELACIONES.

Dificultad para concentrarse ( ) Aislamiento ( si )

Cambios en el estado de ánimo ( si ) Rememoraciones ( )

Tristeza ( si ) introversión ( )

Llanto ( si ) Extroversión ( )

Incapacidad para llorar ( ) Dificultad en la comunicación ( si )

Cólera ( ) otros ( )

Dificultades en la participación ( )

Vive con su familia ( si ) en caso negativo especificar ¿Por qué?

Personas que conforman su familia: Hermana y madre.

Características de la relación con su familia: Después de la muerte de su padre la

relación con su familia no va tan bien.

Personas más allegadas a la persona:

Hermana

Aportación de ingresos económicos a la familia por parte de la persona ( no ) en caso

negativo, especificar ¿De quien depende económicamente?

Dependen económicamente de la madre.

Resultados de estudios de laboratorio gabinete (registrar fecha):

Dificultades para el cumplimiento de rol: Por su estado de ánimo no tiene interés por
realizar sus actividades.

Existencia de dificultades con su familia ( no ) en caso afirmativo,

especificar ¿Cuáles?

Existencia de sentimientos de pérdida ( si )

Existencia de Amistades ( si )

Existencia de abandono de la persona( no )

Ayuda de la enfermera puede brindarle:

- Involucramos apoyo psicológico, ayudamos a que exprese sus sentimientos,

implementamos el acompañamiento de sus familiares y amigos.

IX: PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN.

-MUJER:
Número de embarazos ( ) Fecha de
última menstruación: Fecha de última citología cervicovaginal:

Fecha de la última exploración de mamas:

Existencia de flujo/hemorragia transvaginal ( ) en caso afirmativo, especificar
¿características?

-HOMBRE:

Número de hijos ( ) Fecha de último examen de

próstata: Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para
la conservación y/o recuperación de la salud ( )
Fecha de último examen testicular: Existencia de
problemas con la próstata ( ) en caso afirmativo ¿Cuáles?

Existencia de las dificultades familiares para afrontar el cuidado de la persona ( ) en

caso afirmativo, especificar:

Realización de prácticas sexuales ( )

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles?

X PATRÓN AFRONTAMIENTO/ESTRÉS.

Inquietud ( ) Hipersensibilidad a la crítica ( )

Tensión muscular ( ) Conducta manipuladora ( )

Postura rígida ( ) Autocompasión( )

Manos húmedas ( ) Conducta autodestructiva ( )

Boca seca ( si ) Cambios en el estilo de vida ( si )

Negación del problema ( ) otros ( )

Respuesta personal de la persona ante el proceso de envejecimiento:

Opciones elegidas por la persona para afrontar el estrés:

Respuesta familiar ante la enfermedad y cuidados de la persona especificar

Para afrontar el estrés y lograr adaptación:

XI PATRÓN VALORES/ CREENCIAS.

Actitud religiosa de la persona, especificar:

Existencia de conflictos internos sobre creencias ( )

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( )

Mitos y creencias de la persona/familia relacionados con la vejez y el cuidado de la

salud:

Ayuda que la enfermera pueda brindarle:

FORMATO DE VALORACIÓN DOMINIOS NANDA

VALORACIÓN PACIENTE HOSPITALIZADO POR DOMINIOS

Nombre de paciente: Fabiola Escalante Vargas Cama:

Edad: 22 Sexo: F

Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( )

Fecha de ingreso:

Motivo del ingreso :

Procedencia: Consulta externa (x ) Emergencia ( ) Transferencia ( )

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

· ¿Qué sabe usted de su enfermedad?:

· ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?:
· Estilos de vida:

Ø Hábitos tóxicos: (cantidad, frecuencia):

· Alergias conocidas: NO, SI, ¿cuáles?:

· Ingresos hospitalarios: NO; SI; causa, número:

HISTORIA DE MEDICACIÓN

Nombre Dosis Frecuencia Última fecha Propósito/

 tomada problema

Fluoxetina 20 mg Depresión

Sertralina 20 mg Depresión

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

● Apetito (aumentado, normal, disminuido): Disminuido

● Dificultad para deglutir: SI ( ) NO (X )

● Náuseas, pirosis, vómitos: SI ( ) NO ( X )

· Sonda nasogástrica: SI ( ) NO (x )

● Drenaje: Si ( ) No (x )

● Hidratación: piel seca ( ) turgente ( ) otro ( x )

● Edema: si ( ) no ( x ) tipo y localización:

· Problemas capacidad de comer: NO (x ) SI ( )

· Estado de la cavidad bucal: dentadura completa (x ) incompleta ( ), encías

( ), caries ( ), ajuste de prótesis ( ), mucosas ( )

Descripción antropométrica:

· Peso: 48 kg.

· Talla: 1.57 cm.

· Cambio de peso: Bajo peso.

 · IMC: 19.47.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Eliminación intestinal:

● Incontinencia fecal: NO ( ) SI (x )

● Dolor al defecar NO ( x ) SI ( )

● Hemorroides NO ( x ) SI ( )

● Medidas auxiliares ( ) Distensión abdominal ( )

● Ruidos intestinales NO ( ) SI ( x ):

● Fecaloma NO (x ) SI ( )

Eliminación urinaria:

● Patrón habitual (frecuencia/día, volumen características)

● Nicturia (NO, SI)

● Urgencia miccional (NO, SI)

● Polaquiuria (NO; SI)

● Incontinencia (NO; SI)

● Retenciones (NO, SI)

● Disuria (NO, SI)

 · Sonda vesical (tipo, fecha de colocación):

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Sueño/descanso

· Sueño (horas/día, siesta, lugar): 2 hrs.

· Problemas para dormir: NO ( ) SI ( x ):

· Medidas de ayuda: NO ( x ) SI ( )

· Sensación de descanso al levantarse (NO, SI)

Actividades de autocuidado: capacidad de autocuidado

0 = independiente 1 = ayuda de personas 2 = ayuda de dispositivos 3 =

dependiente, incapacitado

Actividades 0 1 2 3

Movilización en cama x

Deambulación x

Baño tina/ducha x

Comer x
Vestirse x

· Aparatos de ayuda (NO, SI, cuáles)

· Estabilidad en la marcha NO ( ) SI ( x )

· Alteración del equilibrio NO ( x ) SI ( )

· Movilidad independiente NO ( ) SI ( x )

· Otros motivos de déficit de autocuidado:

Actividad circulatoria:

· Temperatura: 37 °C.

· Pulso: 75 lpm.

· Presión arterial: 120/ 60 mmHg.

· Edema (NO, SI, localización): No

· Actividad respiratoria:

· Signos y síntomas: disnea ( ), fatiga ( ), tos ( ), características de la

expectoración: ______

· Ruidos respiratorios limpios (x), anormales: estertores ( ) roncus( )

sibilantes ( ) roce de fricción( )

· Coloración de la piel, labios, mucosas, lechos ungueales: piel pálida.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Descripción de la percepción sensorial:

· Orientación témporo-espacial: Orientación autopsíquica y alopsíquicamente.

· Ojos/visión: Cejas, párpados, pestañas, distribución y color :

· Conjuntiva: color, hidratación, exudado y lesiones: hidratada

· Observar movimientos oculares, posición y alineamiento :

· Visión borrosa ( ) catarata ( ) hemorragias ( ) ictericia conjuntival ()

palidez ( )

· Pupilas: reflejo fotomotor (reacción a la luz):

· Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones, cuáles):______

· Boca/gusto: (sin problemas, alteraciones) ¿cuáles?:

______________________________

Descripción de las capacidades cognitivas:

· Nivel de instrucción: sin estudios ( ), primarios ( ), secundarios(x)

universitario( ), superior( )

· Capacidad de leer: NO( ), SI( x )

· Capacidad para escribir: NO ( ), SI( x)

· Dificultades de aprendizaje: NO (x ), SI ( )

· Dificultad de comprensión: NO ( x ), SI ( )
· Dificultad en la toma de decisiones: NO ( ), SI ( x )

· Fobias/miedos (cuáles, que hace para resolverlos):------

· Lenguaje: (comprensible, incomprensible, causa): comprensible.

Escala de Glasgow: valora tres parámetros asignándoles puntaje:

1. Apertura ocular (estímulo: dirigirse al paciente en voz alta)

4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontáneamente

3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.

2 puntos: los abre con estímulo doloroso, vuelve a cerrarlos

1 punto: no abre los ojos.

2. Respuesta verbal (estímulo: preguntas sobre orientación en persona,

tiempo, espacio o estímulo doloroso)

5 puntos: orientado

4 puntos: parcialmente orientado, confuso

3 puntos: palabras no relacionadas entre sí

2 puntos: sonidos ininteligibles

1 punto: no emite sonidos.

3. Respuesta motora (estimulo: dar órdenes, estímulo doloroso)

6 puntos: respuesta motora apropiada

5 puntos: retiro del estímulo doloroso adecuadamente

4 puntos: retiro de la extremidad estimulada

3 puntos: respuesta motora en masa

2 puntos: respuesta extensora

1 punto: ausencia de respuesta.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

· Conteste si Ud. Piensa que puede ayudar en planear su cuidado: NO ( ) SI (x

)

· ¿Su enfermedad causó cambios en su cuerpo o en las cosas que puede

hacer? SI ( x ), NO ( ), ¿cuáles? : bajé de peso, no puedo dormir bien y hacer
mis cosas.

· Ha afectado esto emocionalmente a UD: SI ( x ), NO ( ), ¿cómo?: Me pone

triste.

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

· Estado civil: Soltera

· Profesión/ocupación: Estudiante

· Con quien convive, especificar, composición familiar: Vivo con mi hermana.

· Rol que desempeña en la familia, especificar: Hermana.

· Depende alguien de él: NO (x ), SI ( ), ¿quién?:

· Comparte con alguien los problemas: NO (x ), SI ( ), ¿con quién?:

· Percepción de las relaciones sociales: satisfactorias ( ), insatisfactorias(x)

indiferentes ( )

· Percepción de las relaciones laborales: satisfactorias ( )

insatisfactorias (x ), indiferentes ( )

· Percepción de las relaciones escolares: satisfactorias ( ),insatisfactorias (

) ,indiferentes ( )

· Pertenecía a grupos, asociaciones: NO ( x ), SI ( )

· Problemas de alcoholismo ( ), drogadicción ( ), pandillaje ( ): No

DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCION
 · Hay alguna posibilidad que podría llegar al embarazo: Si ( ) No ( x)

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

· Adaptación a los cambios: NO ( x ), SI ( )

· Preocupaciones señaladas por el paciente: Si va a poder volver a ser la de

antes.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

· Se considera UD. La religión/ espiritualidad importantes en su vida: SI (x )
NO ( )

· Le gustaría ver al sacerdote/ pastor. :Si ( ) No ( x )

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

· Integridad cutánea, estado de la piel y mucosas: piel pálida.

· Lesiones cutáneas: tipo: __________, color: ____________

· Pelo: elástico y distribuido uniformemente (x) decolorado, áspero y

Seco ( ) graso ( ) presencia de infecciones o infestaciones ( ) Presencia de pelo
en el cuerpo ( )

· Uñas: ________________________

· Procedimientos invasivos: NO ( x ), SI ( ), cuáles?: cateterismo ( ),

inyecciones ( ), terapia intravenosa ( ), alimentación enteral ( )

· Bajo estado nutricional: Sí ( x ) No ( )

· Edad avanzada y menores de 1 año: _______________

· Falta de inmunizaciones:__________

· Contacto con agentes infecciosos: ________________

 · Estado de inconsciencia: NO ( x ), SI ( )

· Alergia a sustancias o medicamentos (¿Cuál?): Ninguna.

· Violencia familiar:

· Riesgo de adquirir úlceras por presión:

VALORACIÓN DE RIESGO PARA ÚLCERA DE DECÚBITO

Condiciones Condiciones Actividad Movilidad Incontinencia

físicas mentales

4 4 Alerta 4 Ambulatorio 4 Total 4 No

Buen
o

3 3 3 Débil/ 3 3
Regul Retar ayuda Limit Ocasio
ar do ado/ nal
parci
al

2 Pobre 2 2 Silla 2 2 Usual/

Confu Limit orina
so ado/
completo

1 Malo 1 Estupor/ 1 Cama 1 1 Orina/

no responde Inmo heces
vilidad

DOMINIO 12: CONFORT

· Dolor: NO ( x ), SI ( ), tipo: agudo, Localización:________________

Tiempo: ___________
Intensidad: _____________
Frecuencia: _________________
Valoración según escala:
 · Fobias: NO ( ) SI ( ):____________

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO:

Anorexia ( ), fatiga ( ), deshidratación ( )

Dificultad de razonar: No

FORMATO DEL EXAMEN MENTAL

Fecha y hora del examen realizado:

Fecha: 13/09/2021
Hora: 4:00 pm

Nombre: Fabiola Escalante Vargas

Fecha de nacimiento: 14 / 03 /1999 Edad: 22 años

Ocupación: Reponedora Grado de instrucción: Estudiante de Universidad

Fecha de aplicación: 12/ 09 / 2021 Lugar de nacimiento: Hospital Hipolito Unanue

ESTADO DE ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO

¿Qué fecha es hoy? 12 / 09 /2021 Qué día de la semana?: Viernes ¿Qué mes?
Agosto

¿En qué año estamos? Dosmil Veintiuno Donde estaba Ud hace un mes? En casa

¿Qué hora calcula que es? 4:20 pm En qué año nació Ud.? 1999

ORIENTACIÓN EN EL LUGAR:

¿Qué clase de lugar es este? Un consultorio

¿Cuál ha sido el camino que usted ha seguido para llegar hasta aquí? No lo sé, no
conozco esta zona, vine en el carro mas no vi la ruta.

¿Qué clase de gente vive en este lugar? Aquí no vive gente, este es un centro de salud.

ORIENTACIÓN CON LAS PERSONAS

Ud. ¿Sabe quien soy yo? La enfermera ¿Desde cuando me conoce? Es la primera vez
que la veo.

¿Quién lo ha traído a este lugar? Mi hermana Fiorella.

ORIENTACIÓN EN LA SITUACIÓN

¿Por qué vienes a la consulta? Mi hermana me insistió mucho para hablar con ustedes , yo
no tengo ganas de hablar con nadie. Qué espera Ud. ¿Del médico del hospital? Pues no
se , mi hermana dice que estoy mal y que aquí me ayudaran a solucionar los problemas que
tengo. ¿Qué podemos hacer por ustedes? Fiorela: Me gustaria que me ayuden con mi
hermana , tiene problemas emocionales , siempre llora en las noches , no quiere comer ni
conversar conmigo , esta asi desde que mi padre fallecio y mi madre se fue a otro país por
nuestro bien , nos sentimos solas , pero a mi hermana Fabiola le ha afectado mucho esta
situación. Fabiola : necesito que me ayuden a estar y sentirme mejor , quiero dejar de llorar
pero no puedo , en las noches en mi habitación los pensamientos vienen a mi mente y
simplemente me siento muy sola y triste. No puedo dormir de noche, la paso llorando, no
puedo controlar mis lágrimas . ¿Está usted enfermo? No, pero si me siento muy mal Por
qué se le interroga ahora? Al parecer porque ando mal emocionalmente ¿Qué situación
existe en su lugar por la época en que empezó su enfermedad? Fue durante la situación
de la pandemia .

ORIENTACIÓN CON LA PROPIA PERSONA

¿Cuál es su nombre? Fabiola Escalante ¿Cuántos años tiene? 22 años Dónde nació?
En Lima , el hospital del Agustino ¿Es usted casado? No ¿Cuántos niños tiene? 22
años ¿Cómo cree Ud. que es? Antes era alegre y carismática , ahora solo me siento triste
y decaída ¿Cómo creen los demás que es Ud.? He escuchado comentarios de mis
compañeros de trabajo y vecinos cercanos , sobre mi aspecto y el comportamiento que tengo.
¿Cómo le gustaría ser? Quisiera volver a ser como era antes , cuando estaba con mis
padres , antes de la pandemia

COLOCAMOS ; NO PRESENTA ALTERACIONES?

¿Se ha sentido raro últimamente? No ¿Ha oído voces extrañas? No ¿Qué le dicen las
voces?No Son voces de hombres o de mujeres?No De donde
viene?...............................Se le oscurece o nubla la visión por ratos? No señorita ¿Ha
visto lucecitas? No ¿Ha tenido visiones de sombras? Ninguno ¿Ha notado que influyen
en Ud……………………………¿Siente en su cuerpo algo extraño? No señorita ¿se siente
cambiado o diferente? solo siento que he bajado de peso ¿ha notado mal olor en las
comidas? No ¿Ha sentido como si le hincaran , tocaran o golpearan? Nada de eso ¿Ha
cambiado de posición parte de su cuerpo? Nada ¿Ha sentido como si oscilara el suelo?
No señorita ¿Ha sentido como si lo levantaran en el aire? No ¿Oyen otras personas lo
que Ud está pensando? No porque paro sola en mi cuarto.

ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIÓN

Se le pide: repita Ud en igual orden los números siguientes: 4- 1 ; 7 -9 : anotar con un

aspa si ha acertado (x), si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 – 9; 9 -5 – 2 (x
). 3 – 7 – 4 – 9 – 2 ( x ); se prueba 2 veces con la misma cifra, si en el segundo intento
fracasa (habiendo escuchado atentamente hay déficit en la memoria de fijación) puede
completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en
orden inverso los siguientes números: 9-5; 8-3( ) 5-6-7: ( )

9 – 5-8-3( ) .

Qué hizo ayer en la mañana: Estuve todo el día en mi cuarto , hechada en mi cama ¿Qué
comió en el desayuno? Tome de desayuno café y pan . (Para explorar memoria reciente.
Para memoria remota – anamnesis).

Exploración de evacuación: Cuando vino Ud. por primera vez a la

consulta?.................¿Dónde estaba ud. antes de venir a este hospital?.......En mi casa
.......¿Cuántos años hace que dejó de estudiar en el colegio?Hace 4 años .¿Cuándo
nació usted? El 20 de Mayo

CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN Y CÁLCULO:

Que quiere decirse cuando mencionamos:”camarón que se duerme se lo lleva la

corriente” Si una persona se tarda en algo o no lo hace a tiempo , la otra puede ganar lo que
quiere. ”a caballo regalado no se le mira los dientes” Si me regalan algo , debo de
aceptarlo como es y no quejarse ”más vale pájaro en mano que ciento volando“? No sé
a qué se refiere este refrán señorita.

SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE APARECE

Mosca y el elefante primero la mosca, luego el elefante plátano y naranja primero el

plátano luego la naranja

Mar y río primero el mar luego el río Cometa y aeroplano primero la cometa luego el
aeroplano.

Papel y árbol primero el papel y luego el árbol.

 RESOLUCIÓN DE SITUACIONES PRÁCTICAS:

¿Que haría ud.si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y dirección y
estampillas nuevas? Trataría de ver a quién se le cayó, si no hay alguien dárselo a un
policía.

Si estando en el cine,es la primera persona en darse cuenta que se produce un

incendio Lo primero que haría es gritar y correr.

Construya una frase con las siguientes palabras: río, puente, caudaloso Pasando el
puente hay un río caudaloso.

Delito, ladrón prisión: El ladrón cometió un delito por ello debe de ir a prisión.

SEMEJANZAS POR ANALOGÍA:

La cabeza es al sombrero, como la mano es a guante.

la verdad es a la mentira,como la línea recta es a línea curva

CÁLCULOS MENTALES: (SIN USAR LÁPIZ)

4÷ 5 0.8 94÷20 4 y algo ¿cuánto es 18 entre 6? 3 empiece a restar cada vez 7 de: 100-
7 93 93-7 86 creo hasta que se diga basta.

Si 2 manzanas cuestan 5 soles. ¿Cuántas manzanas se podrán comprar con 30 soles?

12 si un hombre gana 600 soles mensuales y gasta 100 soles mensuales. ¿Cuánto
puede tardar para ahorrar 800 soles? Si trabajo 3 meses serían para llegar a ahorrar esa
cantidad a parte de mis gastos..

Qué distancia aproximada hay entre Lima y Trujillo no sé.

VOCABULARIO E INFORMACIÓN CULTURAL:

Quién descubrió América? Don Jose de San Martin quién fue el anterior presidente del
Perú? Sagasti cuál es la población actual de Lima? No sé , ¿Dónde se saca el caucho?
Creo que de los Árboles Que celebra la iglesia en semana santa? La vida , muerte y
resurrección de Cristo ¿Cuándo se dice que una persona es noble? Cuando es amable
creo Cuáles son las cinco ciudades principales del Perú? No sé exactamente, pero creo
que es Lima ,Piura, Matucana y no se cual mas. ¿Qué es la Biblia ? Un libro donde están
las escrituras de Dios Digame las partes de un árbol Raíz, tallo , hojas , ramas.
O las del cuerpo humano Brazo , hombro , cabeza , mano , pierna , pie, espalda, etc
Nombre las variedades de peces que ud conoce Pez payaso , Pez martillo , Pez espada,
etc. Dígame la composición del bronce No sé muy bien sobre eso. ¿Con qué se fabrica
el papel? Mediante la tala de árboles ¿Quién dicta las leyes? El consejo de la República.

Quién fue Jesucristo? El hijo de Dios Nombre una planta venenosa Adelfa Por qué la
luna parece más grande que las estrellas? Por qué la luna es un satélite A qué metal atrae
el imán? a los materiales de acero. ¿Qué significa Vespertino? No se muy bien
Acromático? Distintos ámbitos Ignominia dignidad de una persona Pócima? Creo que es
bebida de hierbas.

COMPLETAR DATOS CON PRUEBAS PSICOLÓGICAS

IDEACIÓN PARANOIDE:

¿Cómo lo trata la gente? No socializo mucho ¿Cómo se lleva con los demás
compañeros? Siempre me he llevado bien con las personas que conozco, ahora no salgo
de mi casa.

¿Cómo se lleva Ud con los vecinos? Bien, nos saludamos cordialmente , solo que ahora
no interactuó mucho. ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería? Nunca. Lo molestan los
vecinos? No . ¿Alguien tiene interés en prejudicarlo?No. Tiene Ud. Algún enemigo?No.
¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No. La gente le critica
o le encuentra faltas?No. ¿Ha observado que se burlan de alguien?No. Cuando va por
la calle siente que se fijan en Ud.?Si , creo que es por mi estado físico.Ronda su casa
gente extraña?No .Desde cuando cree que la gente se refiere a Ud. en lo que hace o
planea No . ¿Has escuchado algún comentario en la radio acerca de Ud? No. Han
intentado perjudicarlo en su hogar? No. Hacen gestos y señales en la calle cuando Ud
pasa?No .La gente puede leer su pensamiento?No. ¿Puede leer o adivinar el
pensamiento de la gente? No. Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su
esposa?Mi estado civil es soltera .Si está seguro de lo que refiere. ¿Cómo defenderá de
sus enemigos? x

IDEACIÓN MEGALOMANIACA

Qué proyectos tiene ud ahora? Por el momento ningún proyecto. ¿Se siente con fuerzas
para grandes empresas?Ahora solo me enfoco en mejorar, quiero recuperarme de esta
enfermedad que me está consumiendo. ¿Ha aumentado su capacidad de trabajo
últimamente? No estoy trabajando. ¿Tiene ud grandes riquezas? La economía de
mi familia es inestable.Su familia procede de alta alcurnia. No ¿Le ha hablado Dios alguna
vez? Si , varias veces

IDEAS DEPRESIVAS

¿Tiene preocupación últimamente? Me preocupo por mi mamá que está lejos de mi y de

mi hermana. Tiene ud algo de que aprovecharse? No .Le culpan de algún delito o
falta que haya cometido? No .¿Tiene miedo de ir a la cárcel? . ¿Teme arruinarse? Si
Tiene pensamientos tristes que lo agobian? Si . ¿Le preocupa su salud? Si, me
preocupa mucho. Cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia?. Cuando me
recupere podré trabajar para poder apoyar a mi familia. ¿Sospecha ud que ha perjudicado
a alguien?Si , estoy perjudicando a mi hermana en sus estudios, porque le doy mucha
preocupación.

IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS

¿Tiene usted alguna idea metida en la cabeza que no la puede desechar? Sí, la muerte
de mi padre ¿Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? La verdad que no tengo
ganas de nada ¿Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el día?
Lo normal creo yo ¿Cree en presagios, horóscopos y maldiciones? En los horóscopos,
pero no mucho. ¿Tiene amuletos que lleva para defenderse? No ¿Tiene temor de
volverse loco constantemente? Tengo miedo de no superar el dolor de la muerte de mi
papá.

AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD

¿Qué necesita usted para ser feliz? Necesito curarme , porque me siento deprimida y sola.
¿Es usted feliz en su matrimonio? Mi estado civil es soltera.
¿Está triste o alegre frecuentemente? Ahora, paro triste.
¿Se siente ahora enfermo? Me siento mal por lo que estoy viviendo pero aún no se bien
que me pasa.
¿Siente remordimiento que le hace sufrir? Sí, el no haber pasado más tiempo con mis
padres.
¿A intentado acabar con todo? La verdad que no pero si quiero dejar de sufrir.
¿Ha tenido celos de su mujer o esposo? No tengo esposo.
¿A qué edad quería ud fugarse de su casa? Nunca he querido eso.
¿Ha cambiado de carácter? Yo siento que sí.

¿Es ud fosfórico? No .¿Cuántos años aguantó a personas en su casa que lo enojasen?

Ninguno, yo quiero a mi familia ¿ Cuáles han sido sus mayores emociones que usted ha
experimentado en los últimos tiempos? Tristeza, pena ¿Ha sido muy enamorado? No
.¿Se enrojece fácilmente? No. ¿Le sudan las manos? Sí, cuando me pongo nerviosa.

RESUMEN DE LO EVALUADO

Paciente orientada tanto autopsíquica como alopsíquicamente; sin presencia de

alteraciones a nivel de la memoria, cuenta con un amplio vocabulario, con un buen
nivel de capacidad de abstracción y cálculo; presenta ideas depresivas, se muestra
sin ánimos, además presenta problemas en el área afectivo emocional en relación
con pérdida y abandono familiar.

FICHA FARMACOLÓGICA ANTIDEPRESIVOS:

Tabla. Características de los antidepresivos en EsSalud, dosis e incremento gradual de dosis inicial
en caso de no respuesta.

Grupo Antidepresi Presentaci Dosis Incremento Dosis Dosis Efectos

farmacológ vo ón inicial gradual de máxim inicial adversos
ico (Petitorio la a* en frecuentes
EsSalud dosis inicial adultos
2019) en caso de mayore
no s
respuesta

Inhibidores Fluoxetina Tableta de 20 mg 20 mg cada 80 mg 10 mg Disminución de

Selectivos (clorhidrato) 20 mg por dos por día por día la libido
de la día semanas sexual,
Recaptació ansiedad,
n sequedad de
de mucosas,
Serotonina náuseas,
(ISRS) alteración del
sueño,
disminución de
peso

Sertralina Tableta de 50 mg 50 mg cada 200 mg 25 mg Disminución de

(hidroclorur 50 mg por semana por día por día la libido
o) día sexual,
diarrea,
ansiedad,
sequedad de

mucosas,
náuseas,
aumento de
peso
Inhibidores Venlafaxina Cápsula 75 mg 75 mg cada 225 mg 75 mg Disminución de
de la ** de 75 mg por semana por día por día la libido
Recaptació (XR: día sexual,
n liberación Náuseas,
de prolongad vómitos
Serotonina a)
y
Norepinefri
na (IRSN)

Antidepresi Mirtazapina Tableta de 15 mg 15 mg cada 45 mg 7.5 mg Incremento del

vo s 30 mg por semana por día por día apetito,
Atípicos día (antes ganancia de
(AA) (antes de peso, disturbio
de dormir) del sueño
dormir
)

Antidepresi Amitriptilina Tableta de 25 – Incremento 300 mg 10-25 Mioclonías,

vo s 25 mg 50 semanalme por mg disfunción
Tricíclicos mg nte día† por día eréctil,
(AT) por (antes diaforesis,
día de arritmias
(una dormir) (consideracion
sola es en
dosis pacientes con
antes antecedente de
de cardiopatías)
dormir
o en
dosis
dividid
as
)

Clomiprami Tableta de 25 mg Incremento 250 mg 10-25

na‡ 25 mg por semanalme por día mg
(clorhidrato) día nte por día
(antes
de
dormir)

* Dosis máxima permitida del antidepresivo y no necesariamente la dosis requerida para el manejo
del episodio depresivo leve. † Considerar que la dosis de amitriptilina no suele ser mayor de 150
mg para el manejo del episodio depresivo. ‡ Rango de dosis aprobada por la FDA y EMA,
adaptado de la RS de Cripriani et al.
** En proceso de armonización con el PNUME
Fuente: Adaptado de la GPC del departamento de defensa de Estados Unidos y la RS de Cipriani
et al.
SESIONES EDUCATIVAS
Reseña sobre depresión: