COMPIN

Subsecretaría de Salud Pública

Ministerio de Salud

INFORME MÉDICO
(Se solicita escribir con letra imprenta, legible y llenar todos los campos)

NOMBRE TRABAJADOR (A) MARIANELA CAROLINA CASTRO CERDA

RUN 13916916-6 FOLIO DE LM 15521503-8
DIAGNOSTICO(S):
1. F43 REACCION AL ESTRÉS GRAVE NO ESPECIFICADO
2. G47.9 TRASTORNOS DEL INICIO Y MANTENIMIENTO DEL SUEÑO
3. F41. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Los fundamentos que sustentan los diagnósticos referidos, se basan en la historia clínica, examen mental, los
criterios diagnósticos del cie-10 y la presencia de los antecedentes necesarios.

BREVE HISTORIA CON FUNDAMENTOS CLÍNICOS Y/O DE LABORATORIO Y/O DE IMAGENOLOGÍA

EN QUE SE BASA EL DIAGNÓSTICO:

PACIENTE ATENDIDO BAJO LA MODALIDAD DE TELEMEDICINA

Paciente femenino de 43 años de edad, sin antecedentes patológicos referidos, quien

acude por cuadro clínico dado por presentar episodios de ansiedad de inicio súbito,
acompañados de sensación de disnea, dolor torácico tipo punzada no irradiado,
temblor en las extremidades, parestesias en los miembros superiores, diaforesis y
sensación de temor siempre. Estos síntomas aumentan progresivamente de
intensidad, con presencia de inquietud sin poder calmarlos síntomas
presentados. Inicialmente, estos episodios se presentaban intermitentes,
posteriormente se hicieron más frecuentes e intensos, indica que no puede seguir con
su vida así; por lo que refiere sentirse mentaly físicamente agotada, por lo que paciente
es insistente en que se siente incapaz de realizar sus funciones diarias.
Actualmente determino que paciente cursa con escala eeag 51-60 puntos, escala de
Hamilton 17 puntos.

Salud mental: Paciente se escucha con ansiedad, habla rápida, lenguaje coherente
y fluido. Apariencia: higiene y arreglo personal apropiados, facie demuestra

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preocupación, con ojeras marcadas. Afectividad: estado de ánimo se percibe con

angustia y agobio, nerviosismo, tensión. pensamiento: progresión lógica de este,
con ideas de minusvalía, niega ideas, intenciones o planes suicidas. Percepción: no
se observan alucinaciones. Cognición: paciente orientado en tiempo, lugar y
espacio. Memoria: se denota dificultad marcada de la concentración, con atención
y vigilancia hacia estímulos externos aumentada.

Por lo que se considera que amerita valoración por Psiquiatría y Psicología, quienes
definirán pertinencia y tiempo necesario de reposo del paciente de acuerdo con
su patología en curso. Por el momento se decide reposo laboral y apoyo
farmacológico, se le explica al Paciente conducta a seguir, se brindan
recomendaciones y signos de alarma paciente refiere entender y aceptar.

EVOLUCIÓN, TRATAMIENTOS MÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS EFECTUADOS (FECHA DE OPERACIÓN,

SI PROCEDE), RESULTADOS OBTENIDOS:

Paciente con recurrencia de síntomas. Se insiste en valoración por psiquiatría, y manejo

interdisciplinario conjunto con psicología.

TRATAMIENTO MEDICO INSTAURADO:

1) Psicoterapia

2) Inicio de higiene de sueño

3) Sertralina Comprimidos de 100 mg #30 Tomar 1 Al Dia

4) Clotiazepam comp 10 mg tomar una cada noche.

5) Recomendaciones

6) Signos de alarma
7) Actividad física
8) Control sos
9) Reposo absoluto.
10) Se solicita valoración y seguimiento por psiquiatría y psicología.

A la espera de evolución clínica y respuesta al tratamiento instaurado, además

pendiente de valoración por psicología para inicio de psicoterapia y otras medidas

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terapéuticas que aporten y favorezcan para la recuperabilidad del paciente en

mención.

INDICAR PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DESDE EL PUNTO DE VISTA LABORAL Y FECHA

PROBABLE DE ALTA.

Se espera recuperabilidad y/o mejoría del paciente dentro de los (21) días siguientes, con
la ayuda de medicamentos prescritos y reposo indicado, se solicita valoración control con
médico general y valoración por especialidad, para definir conducta a seguir y pertinencia
de reposo laboral de acuerdo a evolución clínica.

CONCLUSIÓN U OTROS COMENTARIOS

Se considera que paciente se beneficia de manejo interdisciplinario por especialidad
psiquiatría, psicología, inicio de psicoterapia, higiene del sueño, quienes definirán
pertinencia y tiempo necesario de reposo del paciente de acuerdo con su patología en
curso.
***Los datos aportados por el paciente no son modificados, únicamente se cambia palabras a
terminología medica con fin de adecuada redacción científica, paciente quien asume
responsabilidad de lo referido. Se explica sobre la importancia de la veracidad de la información,
paciente refiere entender y aceptar***

En caso de irrecuperabilidad:
Debe iniciar trámite de invalidez a contar de: NO
Datos del médico tratante:
Nombre: jair enrique villar cucunuba
Especialidad: Medicina General.
Nombre, firma y timbre de médico tratante.

Fecha del informe: 03 DE AGOSTO DE 2023.