SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código: APC-FOR-SSM-04

FORMATO Versión 2

Fecha Elab.: 8/20/2019

PERMISO PARA TRABAJOS DE EXCAVACION
Elaborado por: JEFE SSOMA
Empresa:
Obra:
Hora Inicio: Hora Final: Fecha:
Descripcion SI NO NA OBSERVACIONES

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?

¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?

¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?

¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de 1,5
veces la profundidad de la excavación?

¿Existen escalas de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?

¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?

¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?

¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando

no existe estudio de mecánica de suelos que indique lo contrario?

¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos

al interior de la excavación?

¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

¿ Las maderas para el apuntalamiento son las adecuadas?

¿Existe acumulacion de agua en el fondo de la excavacion?

¿Se observa conexiones electricas en la excavacion?

¿Se observa conexiones sanitarias en la excavacion?

¿Se observa conexiones de tuberias de gas en la zona de excavacion?

¿Existe cableado subterraneo en la zona de excavacion?

¿Las excavaciones se realizan en el horario nocturno?

¿Personal cuenta con arnes?

¿Se cuenta con linea de vida en la excavacion?

Observaciones:

RESPONSABLES:

Responsable de area / Capataz Cargo Firma

Ing. Residente/ Ing. de Campo Cargo Firma

VºBº Prevención de Riesgos Cargo Firma