SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código: APC-FOR-SSM-11

FORMATO Versión: 2

Fecha de Elab.: 8/20/2019

INSPECCIÓN DIARIA DE ARNES DE SEGURIDAD Y LINEAS DE ANCLAJE
Elaborado por: JEFE SSOMA

PROYECTO / OBRA: EMPRESA:

TRABAJO A REALIZAR: AREA:

*MARCAR CON ( ), ( X ) o NA (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA:

¿El arnés de seguridad ¿Se identifican los

¿Las fibras del tejido o correa ¿Las costuras se ¿Las partes metálicas está libre de ¿El arnés cuenta con ¿El arnés cuenta con ¿El mosquetón cuenta ¿Los ganchos, hebillas y ¿Las líneas de sujeción ¿Las líneas de sujeción ¿Las líneas de sujeción arneses que han
N° NOMBRE Y APELLIDOS DNI FIRMA CODIGO
están libres de roturas? encuentran en buen del arnés están libres quemaduras y de doble línea de absorbedor de con doble seguro y éste mosquetones están libres (cola de seguridad) está (cola de seguridad) es (cola de seguridad) se soportado alguna caída
estado? de corrosión? sustancias químicas? sujeción? impacto? cierra sin trabamientos? de deformaciones? bien trenzada? flexible? encuentran sin cortes? de trabajador?

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En caso existan incumplimientos indicar:

Observaciones:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO

(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

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