CARILLAS CERÁMICAS

Restauraciones cerámicas adheridas

Solución conservadora que puede reponer forma color y posición.

Características: estabilidad de color, resistencia mecánica adecuada, biocompatibilidad, longevidad clínica y muy buena
estética (similar al esmalte en translucidez y textura).

Indicaciones:

- Tipo I: dientes resistentes al blanqueamiento (sin problemas de forma/posición). Se realiza mínima o sin
preparación.
Ej: tinciones por tetraciclinas
- Tipo II: modificaciones morfológicas. Se realizan con mínima o sin preparación.
Ej: dientes con poco volumen, cierres de espacio
- Tipo III: restauraciones extensas. Preparación más invasiva (llego a dentina)
Ej: dientes muy desgastados o erosionados, fracturas coronarias, malformaciones congénitas generalizadas o
posiciones muy alteradas.

Contraindicaciones:
Pacientes con inestabilidad oclusal, parafunciones, rechazo de plano protector nocturno o maloclusiones severas
(interconsulta TTM y ortodoncia previa).
También en restauraciones mínimas se puede preferir RC.

Fracaso:
La principal causa de fracaso es la fractura (necesaria correcta indicación, procedimiento, adhesión a esmalte).
Otras: filtración, brechas, caries, patologías periodontales o pulpares, cementación inadecuada.

Procedimiento clínico

1) Requisitos previos

- Tejidos periodontales sanos y buena ubicación de contornos gingivales (evaluar necesidad de plástica periodontal)
*Debo dejar mínimo 1.5 mm profundidad al sondaje desde margen gingival a cresta ósea alveolar (si mi
planificación deja eso puedo hacer gingivectomía)/si voy a dejar 1 mm o menos debo hacer resección ósea.
- Esperar 14 días posterior a un clareamiento dental (deshidratación, O2 residual y estabilidad de color)
- Restauraciones previas (buen sellado y color > evaluar recambio)

2) Diagnóstico

1. Diseño de sonrisa: planificación estética. Se necesitan buenas fotografías y modelos.

2. Encerado diagnóstico: restauraciones planificadas en cera sobre un modelo para determinar procedimientos
clínicos y de laboratorio óptimos para alcanzar estética y función deseada.

Funciones:

- Planificación de tratamientos simples y complejos: nos indica necesidad de cirugías, tratamientos periodontales o de
ortodoncia; el espacio disponible para la rehabilitación; plano y esquema oclusal; anatomía, forma y tamaño dentario para
evaluar modificaciones necesarias y poder tomar una decisión integral.

- Confección de matrices
*Matriz palatina para restauraciones anteriores directas (para cáscara palatina)
*Matriz para provisorios: se pueden realizar con silicona (provisorios de bisacryl) o con estampados termoplásticos (en
restauraciones anteriores completas). Estos últimos también sirven para ir viendo volúmenes de diente en vez de muchas
matrices y para restauraciones inferiores definitivas inyectando con RC flow.
*Matriz para Mock Up: bien recortada en gingival y buen detalle y contorno (evitar excesos)
*Matrices para desgaste: se utilizan para evaluar precisamente la profundidad y conservar tejido sano, realizar desgastes
siguiendo la anatomía en menor tiempo clínico. Se tienen matrices vestibulares (volumen con espejo desde incisal),
palatinas (incisal y contorno proximal) ambas salen de una misma y las sagitales (solo muestran en un punto). Deben
abarcar un diente más a distal de la rehabilitación.
*Matrices para trabajo en laboratorio: hace una matriz del encerado para planificar definitivas. El laboratorio escanea
modelo inicial y encerado, los sobrepone de forma digital y planifica. También puede crear guías quirúrgicas CAD/CAM
para implantes a partir del encerado.

- Evaluación anticipada del resultado del tratamiento (oclusión, fonética, parámetros estéticos)

- Comunicación con el paciente y transferir la información (entendimiento, motivación, respaldo, ahorro tiempo
clínico y posibilidad de modificaciones reversibles)

- Comunicación con el laboratorio (sirve de guía para forma, tamaño y anatomía, se pueden exigir resultados,
ahorro tiempo clínico y evito repetición de trabajos)

Tipos de encerado

- Según tratamiento del modelo: pueden ser con modificación del modelo inicial (al llevarlo a la realidad puede ser
inviable por ejemplo por sobrecontornos) o encerados aditivos o sin modificación que se puede realizar con
colores contrastantes para restauraciones directas o indirectas. Si es mucho lo que hay que agregar podemos
mostrarle las dificultades al paciente y necesidad de ortodoncia.
- Según número de dientes: pueden ser encerados parciales (en un tiempo cuando son rehabilitaciones localizadas
o secuenciales cuando tengo rehabilitaciones muy complejas como levantamiento de mordida) o encerados
totales (todos los dientes, tiene como requisito dejar un diente sin encerar a distal).

Requisitos ideales

- Modelos articulados o en oclusor: debo utilizar silicona por adición para mejor definición, un registro de mordida
estable, modelos de yeso extraduro (tipo IV) sin poros ni burbujas.

- Información y fotografías del paciente

* Fotos extraorales: sonrisa frontal y de perfil (ISO 200, f 5.6 a 8, velo 1/125)
* Fotos intraorales: sonrisa magnificada, separador (anterior con contrastador, MIC, laterales, oclusales y guías
(ISO 200, f mayor que pueda, velo 1/125)

- Orden de laboratorio

Ejemplo:
“Encerado diagnóstico aditivo (tipo de encerado) con color marfil contrastante con el yeso (color) desde 1.3 a 2.3, caras
vestibulares y bordes incisales (dientes y zonas a encerar) para tratamiento con carillas cerámicas (tratamiento). Al
respecto considerar:
- Mantener largo actual de incisivos centrales, laterales 1 mm más corto que centrales con ángulos distales
redondeados (dólicos tienen diferencia mayor entre central y lateral hasta 2 mm, braqui son más similares).
- Dar forma triangular a la cara vestibular, definiendo línea de transición hacia mesial y distal para dar aspecto
más alargado. Dar textura superficial vertica y horizontal.
- Abrir ángulos interincisivos hacia distal
- Adjunto esquema y fotogragías del paciente
(especificaciones por diente de tamaño, forma y textura superficial)”

Secuencia clínica
En una primera sesión se evalúa, se planifica previamente, se toman impresiones, registros y fotografías y se envía al
laboratorio para encerado.
En una segunda sesión se evalúa el encerado (previo a cita) y se aprueba (se debe proteger con algodón, inoclusión o
silicona de adición y duplicar con alginato) o rechaza (enviar a corrección con indicaciones precisas). También se puede
poner el mock up, realizar correcciones (desgastes o RC flow) y tomar una nueva impresión como nuevo encerado.
*Cera para encerado/regular/universal: 150º escurre, 115º relleno y 85º contorno ideal con espátula eléctrica sino con
mechero, pero menos preciso. Primero creo las bases en ángulo incisal V y P con alta Tº, luego las guías o pilares a menor
Tº hasta la altura de los ángulos incisales de vecinos, se hacen los contornos con Tº intermedia, luego relleno completo y
finalmente se da texturas y anatomía con hojas de bisturí y aliso con brocha, algodón y agua.

3. Mock Up
Maqueta de resina acrílica de autopolimerización sobre la superficie dentaria no preparada mediante matriz de silicona
Siempre es ADITIVO.

Función: evaluar la demanda estética y funcional además de servir como guía para restauraciones.

Ventajas: es una herramienta objetiva que permite visualizar los resultados finales de una forma totalmente reversible.
Establece expectativas reales en el paciente y favorece la comunicación con el laboratorio. A su vez nos permite realizar
modificaciones previas al tratamiento definitivo.

Indicaciones: requisito pérdida de volumen dentario y dientes bien posicionados

Pérdida dentaria; pérdida de tejido dentario por edad, parafunción o erosión; posición del diente más atrás; dientes
pequeños; o cierre de diastemas.

*Podemos ponerlo sobre la encía que según la planificación se debe eliminar, lo replicamos en un modelo de yeso,
creamos un estampado rígido y al momento de la cirugía periodontal se coloca y la periodoncista marca con bisturí el
límite de la guía para dejar el contorno según la planificación con encerado.

Tipos
*Mock Up digital: es el diseño de sonrisa tomado como referencia para el encerado diagnóstico.
*Mock Up directo: simulación estética intraoral

Técnica de confección
1) Encerado diagnóstico aprobado y duplicado, debe ser correlacionado con realidad del paciente
2) Matriz para mock up: pueden realizarse con silicona por adición en clínica (condensación libera subproductos y
es menos estable), silicona de laboratorio (en modelo duplicado), estampado termoplástico. Se debe dejar mínimo
un diente sin encerar a distal y recortar a nivel del margen gingival con el contorneo.
3) Material para el mock up: resina BisAcryl (Protemp II de 3M Espe o Luxatemp de DMG) que es una mezcla
entre acrílico y resina con pistola y punta de automezla (botar antes un poco).
Ventajas: bajo aumento de Tº, baja contracción, mezcla uniforme, menos poroso y reparable (RC).
4) Mock up en el paciente: se carga la matriz con bisacryl tocando la punta en bordes incisales y rellanando solo
caras vestibulares, llevar a boca y remover excesos. *Se puede poner un punto de ácido ortofosfórico para mejor
retención.
5) Caracterización y pulido: se pueden utilizar tintes fotopolimerizables, caracterizar rodetes y luego pulir con
gomas, escobillas, pastas.
6) Eliminar capa de inhibición por oxígeno con alcohol
7) IHO interdental
8) Evaluación y proyección del resultado: se puede dejar 1 o 2 semanas para ver como se siente, si le gusta a
familiares y amigos y luego se controla con fotos y puedo modificar. Con esto puedo crear matrices para
provisionales y para la restauración definitiva y luego de que esto está aceptado por paciente y clínico se puede
pasar al tallado de las preparaciones.
9) El tallado se realiza con el mock up como guía de desgaste para preparaciones conservadoras para conservar
esmalte y mejorar el pronóstico. Se realizan surcos guías, se retira el mock up, se talla y pule.

*Interconsultas*
Luego de estas fases puedo tener la necesidad de interconsulta con distintas especialidades
- Periodoncia: cirugía plástica periodontal
- Ortodoncia: tiene como ventajas: preparaciones biológicas conservadoras, obtener un perfil de emergencia
natural, márgenes gingivales alineados, salud periodontal, estabilidad oclusal (guías desoclusivas adecuadas que a
largo plazo dan mayor duración)
 - Odontología restauradora: clareamiento dental (esperar 14 días) al menos para homogenizar el color, recambio
restauraciones para tener terreno adhesivo confiable. Remover hipoplasias, hipocalcificaciones que se traslucen en
las carillas, se eliminan y reemplazan con RC.

3) Preparación biológica

Requisitos
- Permitir los espesores mínimos del material de restauración
- Permitir perfil de emergencia y contorno adecuados
- Definir línea de terminación
- Facilitar inserción (eje de inserción único) y posicionamiento.
- Dar retención y estabilidad (que finalmente lo da la cementación)

La técnica aceptada es la guiada por el volumen final de la restauración en la cual se talla sobre el mock up como guía
de desgaste que simula el resultado para tallar de forma conservadora y evitar exposición dentinaria. Se puede gastar 0,1
mm diente.
*Si tallo sin mock up (guiado por superficie dentaria existente) estoy tallando más de lo necesario.

La profundidad de desgaste se mide con:

- Matrices: ideal con silicona rígida (laboratorio fuera de boca)
- Piedras calibradas:

Profundidad de corte (DC) = d1 (total) - d2 (vástago) / 2 (ya que entra paralela)

DC es lo que finalmente va a entrar.

Se sugiere desgastar con el mockup puesto 0,5 mm cervical y 0,7 mm medio e incisal. Con la piedra que tenga estos DC
realizo los surcos guía que puedo pintar para luego de retirado el mock up ir tallando hasta llegar a las líneas. Al final el
desgaste sería mínimo (0,1 mm aprox). El largo se puede desgastar con soflex negro o fresa de diamante.

En las no prep puedo realizar una

terminación cervical de 0,1 solo para
delimitar. Y en las de mínima invasión 0,3
C, 0,5 M y 1 mm I. Es necesaria la
experiencia del técnico para realizar la
restauración.

La evidencia dice que “A mayor módulo

elástico de la estructura de soporte, mayor
es la resistencia a la fractura de la cerámica”
por lo tanto en esmalte (70-80 GPa) resistirá
mucho mejor que en dentina (16 GPa).
La profundidad depende de:
- Diseño: según encerado y mockup.
- Material y técnica

Estos grosores van a necesitar estas cerámicas, son compatibles

con el grosor del esmalte y las de disilicato además de ser más
resistentes requieren menos profundidad de desgaste.

El disilicato no tiene grosor máximo (ideal 2 mm por estética)

y la feldespática si es de 2 mm (baja resistencia).
*Carillas lente de contacto MÍNIMO 0,4 mm

- Posición del diente: ideal debe ser adecuada antes de restaurar, si está protruido (sin bisacryl) debo desgastar más,
si está retroinclinado puedo dejar sin preparar.

Ventajas preservación de tejido: trabajar sin anestesia, sin sensibilidad, sin provisorios, adhesión a esmalte más
predecible, mayor estética (esmalte menos saturado), mayor resistencia, duración y aceptación (más reversible).

Consideraciones tallado
- Reducción incisal: la más utilizada es la bevel o bisel que tiene una terminación recta hacia palatino con ángulos
redondeados.
- Extensión proximal: el punto de contacto se va a incluir cuando existan problemas de color base, cierre de
diastemas y cambios en la posición dentaria para que laboratorio logre dar contacto natural y cerrar tronera.
Para esto me extiendo desde chamfer a zona proximal incluyendo zona de contacto completo hasta más allá
de la mitad de la cara proximal. Otra opción es no involucrar el punto de contacto con una troncocónica delgada
que de la vuelta bajo el punto de contacto.
- Terminación cervical tipo CHAMFER: ideal que sea yuxtagingival para facilitar la higiene, impresión y
cementación. Se puede tallar con hilo 00 unos 0,5 mm supragingival que protega la encía, al sacarlo nos deja la
preparación yuxta. Para cementar se vuelve a poner y se ve la preparación.
- Descontacto proximal y pulido: lija o disco de striping fino (0.1-0.2 mm), una banda pasa sin problema. Evita
desgarros de la silicona y facilidad de troquelado.
- Impresión: técnica de doble hilo se puede poner uno primero 00 individuales y un segundo 0 continuo sumergido
en astringente (separación química y mecánica). Se retira el continuo previo a tomar impresión con silicona
liviana que se inyecta en zonas proximales y recorro terminación (en cubeta pesada y liviana). La impresión no
debe estar desgarrada en proximal y debe mostrar la terminación.
- Provisorios: son necesarios cuando hay exposición dentinaria (sensibilidad). Se puede hacer con acrílico, bisacryl
(buena retención al estar ferulizados), resina directa a mano alzada con punto de grabado, no utilizar provisorio
(preparación pulida, evitar tinciones, cosas heladas y buena higiene). También se puede hacer un sellado
inmediato de dentina (se debe arenar después).

Color final carilla

Depende de color sustrato, color y translucidez del cemento y de la cerámica.
Color del sustrato se puede tomar con muestrario “Natural Die Material” y una foto.
Si la cerámica tiene 2 mm o más de espesor el sustrato no modifica el color
Si la cerámica tiene 1 mm o menos el sustrato modifica el color final
Tono de color final con antagonistas (bajarle un tono por ejemplo). Toma color VITA 3D master ordenada por valor.

Evaluar
Una vez que llega la carilla ver forma (igual que encerado), integridad sin trizaduras, color, contactos (oclusal/proximal).

Cementación
Se realiza con cementos adhesivos, determina la retención y resistencia final de la carilla sobre el diente (aumenta
resistencia flexural). Además va a influir en el color final de la restauración.
Se debe asegurar una íntima adaptación de la carilla a la preparación para tener la menor cantidad posible de cemento
(módulo elástico bajo 6-8 GPa). Mayor grosor > fractura.
Los cementos de grabado total tienen mejor resistencia compresiva y mejor pronóstico que los de autograbado.
Si la cerámica tiene 1 mm de espesor el cemento tiene mínima influencia en color final
Si la cerámica tiene 0,5 mm el cemento tiene gran influencia
*Orden carillas: primero van los dos centrales juntos

Clasificación cementos de resina:

1. Convencionales: polimerización dual o fotopolimerizables
2. Autoadhesivos: polimerización dual

Los fotopolimerizables tienen mejor estabilidad de color y un mayor tiempo de trabajo (pongo luz cuando esta listo) se
utilizan para carillas, inlays y onlays.
Los duales tienen mayor inestabilidad en márgenes expuestos por la oxidación de aminas.

Marcas comerciales
- Variolink Veneer (Ivoclar Vivadent) tienen pastas de prueba
- Variolink Esthetic (Ivoclar Vivadent) DC en mayor grosor y opacas y LC en menor grosor <2mm y translúcidas.
Tiene 5 colores.
- Choice 2 (Bisco) de fotocurado, varios colores
- ENA HRI (Micerium) resina nanohíbrida precalentada 55ºC
- Relyx veneer 3M de fotocurado 5 colores

Procedimiento clínico
1) Remover provisional y cemento temporal
2) Prueba de la carilla y ajustes
- Ajuste: si es mínimo el cemento lo rellena, si es grande repetir
- Contactos: sobrecontornos se pueden desgastar con refrigeración, pulir o re-glasear
- Color: si no coincide puedo mandar a repetir/maquillar o compensar con cemento si es menor a 0,5 mm
3) Preparación carilla
- Grabado con ácido fluorhídrico 9% para generar microretenciones y lavar
Feldespática 2 minutos, Leucita 1 minuto y disilicato 20 segundos
- Eliminación sales con ácido ortofosfórico
- Silano por 2 minutos (unión cerámica-resina) y evaporación con aire caliente
4) Aislación absoluta e hilo sin nada y protección de vecinos con teflón o celuloide
5) Preparación sustrato dentario
- Grabado ácido ortofosfórico 37%, lavado y secado, adhesivo capa fina sin polimerizar
6) Cementación carilla
- Ensayar eje inserción y usar tip de aplicación
- Poner cemento en la carilla
- Presionar para que fluya excesos
7) Retiro excesos con sonda microbrush y seda ANTES de polimerizar, volver a presionar y revisar asentamiento.
8) Polimerización y eliminación capa inhibida
- Intensidad lámpara mínimo 1000 mW/cm2) 20 segundos cada cara sin distancia
- Aplicar glicerina y polimerizar 20 segundos más por cara
9) Chequeo oclusión
10) Instrucción de higiene (cepillo suave, pasta no abrasiva, seda dental) controles cada 6 meses.

Éxito
Planificación, preparación conservadora en esmalte, correcta selección de cerámica y cementación, buena terminación y
pulido, buena planificación de mantención

EXTRAS
*Índice de Bolton: proporción existente entre la suma de los diámetros mesiodistales de los 12 dientes inferiores y la suma de
esos mismos diámetros de sus homólogos superiores, lo que se denomina relación total > alterado puede que necesite cerrar
espacios.
*Levantamiento de mordida (protocolo 3 pasos): encerar caras vestibulares anteriores para mockup, con esto definir plano
oclusal y largos dentarios. Cuando eso está listo se encera en posterior, levanto la mordida con provisorios en posterior para
hacer la rehabilitación anterior definitiva. Al estar OK adelante realizo definitivos posteriores.