FOLIO Nº_______ PTE

AUTORIZACION PARA REALIZAR TRABAJOS ELECTRICOS

EN EL CENTRO DE TRABAJO
*Se deberá respetar el procedimiento de seguridad de trabajos eléctricos NOM-029-STPS-2011 este permiso tendrá vigencia de 1 día,
en caso de que la actividad dure más tiempo, en la parte final del permiso se encuentran las indicaciones

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE DEL TRABAJADOR
RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD _________________________________________________________________

DEPARTAMENTO
O NOMBRE DE LA EMPRESA EXTERNA ____________________________________________________________

PUESTO_____________________________ NUM REGISTRO IMSS (trabajador externo)______________________

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR

ACTIVIDAD A REALIZAR__________________________________________________________________________

NUMERO DE TRABAJADORES REQUERIDOS PARA REALIZAR EL TRABAJO__________

NOMBRE DE LAS PERSONA INVOLUCRADAS REGISTRO IMMS

_________________________________________________ ____________________________
_________________________________________________ ____________________________
_________________________________________________ ____________________________
_________________________________________________ ____________________________
_________________________________________________ ____________________________

LUGAR DONDE SE REALIZA LA ACTIVIDAD _____________________________________

FECHA DE INICIO_________________ FECHA DE TERMINACIÓN_______________________

HORA DE INICIO__________________ HORA DE TERMINACIÓN________________________

DEBERA MARCAR Y REGISTRAR LAS SIGUIENTES INDICACIONES SE USA EL SIGUIENTE EQUIPO DE

O INFORMACION PROTECCIÓN PERSONAL EN LA ACTIVIDAD
Voltaje expuesto de trabajo ______V
Casco dieléctrico -----------
Herramientas bajo condiciones de mal estado
o herramientas hechizas.
Overol o ropa a base ------
La actividad es en alturas ( llenar permiso de alturas ) de algodón

Se acordono el área a trabajar Guantes dieléctricos ------

Indicar clase ______
Se encuentra humedad presencial en el área de trabajo 0 - 500 V
00 - 1000 V
Se cortó el suministro eléctrico para el equipo o área
eléctrica a trabajar y además con algún verificador
1 - 7500 V
de tensión se comprueba que no existe tensión eléctrica 2 - 17000 V
3 - 26500 V
Si se trabaja con instalación eléctrica energizada la clase de 4 - 36000 V
aislamiento de las herramientas cumple con lo especificado
por el fabricante y se tiene establecida la distancia Zapatos dieléctricos ------
de exposición en base a prueba de arco eléctrico ( arc flash ).

En caso de no estar energizado el equipo de trabajo, coloca

Anteojos de protección --
tarjeta de aviso o candado en dispositivo de interrupción O careta de proteccion
de energía eléctrica.

En las instalaciones eléctricas provisionales de más de 13 kv,

cuenta con sistema de puesta a tierra temporal

Cuenta con conocimiento básico de primeros auxilios

en caso de shock eléctrico
Nota: En caso de que la actividad dure más de un día, se hará una revisión diaria y se respaldara con la firma autorizada
del coordinador de seguridad o supervisor de mantenimiento

Día 2 3 4 5 6 7
Firma autorización

EL TRABAJADOR SUPERVISOR COORDINADOR DE SEGURIDAD

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Revisión Final del trabajo: El área esta despejada sin obstrucciones, las herramientas y el EPP se encuentran resguardadas

Observaciones:__________________________________________________________________
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