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Revista Internacional de
Investigación Ambiental
y Salud Pública

Artículo

Epidemiología de las comorbilidades de la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC) en la base de datos nacional de Lituania: un
análisis de conglomerados

Elena Jurevičienė1,2,* , Greta Burneikaite1,2, Laimis Dambrauskas1,2, Vytautas Kasiulevicius1,

Edita Kazenaite1,2, Rokas Navickas1,2, Roma Puronaité1,2,3, Giedrė Smailytė1, Žydrūnė Visockienė1,2
y Edvardas Danila1,2

1 Facultad de Medicina, Universidad de Vilnius, Čiurlionio Str. 21, LT-03101 Vilnius, Lituania;
Greta.Burneikaite@santa.lt (GB); Laimis.Dambrauskas@santa.lt (LD); Vytautas.Kasiulevicius@mf.vu.lt (VK);
Edita.Kazenaite@santa.lt (EK); Rokas.Navickas@gmail.com (RN); Roma.Puronaite@santa.lt (RP);
Giedre.Smailyte@mf.vu.lt (GS); Zyd rune.Visockiene@santa.lt (Ž.V.); Edvardas.Danila@santa.lt (ED)

2 Hospital Universitario de Vilnius, Santaros Klinikos, Santariškių Str. 2, LT-08661 Vilna, Lituania
3 Facultad de Matemáticas e Informática, Instituto de Ciencia de Datos y Tecnologías Digitales, Universidad de Vilnius,
Naugarduko g. 24, LT-03225 Vilna, Lituania
* Correspondencia: Elena.Jureviciene@santa.lt ; Teléfono: +370-687-89436

---- Abstracto:Varias comorbilidades y multimorbilidades ocurren con frecuencia en la enfermedad pulmonar

---
Citación:Jurevičienė, E.; Burneikaite,
G.; Dambrauskas, L.; Kasiulevicius,
V.; Kazenaite, E.; Navickas, R.; Puronaite,
R.; Smailyte, G.; Visockiene, Ž.; Danila, E.
Epidemiología de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Comorbilidades en la base de datos nacional
lituana: un análisis de conglomerados.En t. J.
Medio Ambiente. Res. Salud pública2022,19,
970. https://doi.org/ 10.3390/ijerph19020970
obstructiva crónica (EPOC), lo que lleva a la sobrecarga de los sistemas de atención médica y al aumento de la
mortalidad. El objetivo fue evaluar el impacto de la EPOC en la probabilidad y agrupación de comorbilidades. El
análisis transversal de la base de datos nacional lituana se realizó sobre la base de las entradas de los códigos
de enfermedades crónicas. EPOC se definió en el código J44.8 entrada y consumo de broncodilatadores a los 6
meses. Se realizaron estadísticas descriptivas y odds ratios (OR) para asociaciones y agrupamiento jerárquico
aglomerativo. Se incluyeron 321.297 pacientes de 40 a 79 años; 4834 de ellos tenían EPOC. Una prevalencia
significativamente mayor de enfermedades cardiovasculares (ECV), cáncer de pulmón, enfermedades renales y
la asociación de EPOC con probabilidades seis veces mayores de cáncer de pulmón (OR 6. pag<0,0001), el doble
de insuficiencia cardiaca (OR 2,61;pag<0,0001) y ECV (OR 1,83;pag<0.0001) fue encontrado. Se señalaron seis
grupos en hombres con EPOC y cinco en mujeres, en pacientes sin EPOC, cinco y cuatro grupos en
consecuencia. El cluster cardiovascular más prevalente no tuvo diferencias significativas según el sexo ni la
presencia de EPOC, pero se encontró una asociación diferente de dislipemia. El estudio plantea la necesidad de

Editores académicos: Ahmed A. elaborar herramientas ajustadas de manejo de casos y tamizaje de multimorbilidad que permitan mejores
Arif y Rajib Paul resultados.

Recibido: 22 noviembre 2021

Palabras clave:EPOC; comorbilidades; multimorbilidad; racimos
Aceptado: 9 enero 2022
Publicado: 15 enero 2022

Nota del editor:MDPI se mantiene neutral

con respecto a reclamos jurisdiccionales en 1. Introducción

mapas publicados y afiliaciones
Los sistemas de salud enfrentan el desafío del envejecimiento de la población y un número
institucionales.
creciente de enfermedades crónicas no transmisibles por paciente. Multimorbilidad significa la
concurrencia de dos o más enfermedades crónicas en el mismo individuo en el mismo período. El
aumento de la prevalencia de la multimorbilidad en todo el mundo conduce a una alta utilización de los

Derechos de autor:© 2022 por los

limitados recursos de atención médica, una menor calidad de vida y una mayor mortalidad.1–7].
autores. Licenciatario MDPI, Basilea, La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en el

Suiza. Este artículo es un artículo de mundo actual, causando una alta morbilidad y mortalidad en la población adulta.8,9]. Tanto las tasas de mortalidad

acceso abierto distribuido bajo los
términos y condiciones de la licencia
Creative Commons Attribution (CC BY)
(https:// creativecommons.org/
licenses/by/ 4.0/).
como la prevalencia de la EPOC aumentan considerablemente con la edad. Más de tres millones de personas murieron a
causa de la EPOC en todo el mundo en 2015, un aumento del 11,6 % en comparación con 1990, a pesar de una
disminución del 41,9 % en la tasa estandarizada por edad.10]. El envejecimiento acelerado de los pulmones
probablemente puede causar EPOC. Los cambios en el sistema inmunológico con el envejecimiento también pueden
estar asociados con la patogénesis de la EPOC.11–13]. La multimorbilidad es común en la EPOC

En t. j Reinar. Res. Salud pública2022,19, 970. https://doi.org/10.3390/ijerph19020970 https://www.mdpi.com/journal/ijerph

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pacientes, aumentando con la edad y el nivel socioeconómico bajo.7,11,14,15]. Muchos pacientes con
EPOC tienen más de dos comorbilidades. Por lo tanto, la multimorbilidad se presenta en muchos de
ellos. Es posible que abordar las enfermedades crónicas más prevalentes no necesariamente aborde
aquellas que afectan los resultados esenciales [15–17]. Las comorbilidades no solo aumentan la carga
que sufren las personas con EPOC sino que disminuyen la calidad de vida.18]. La EPOC debe
considerarse como el componente pulmonar de la multimorbilidad.19].
La presencia de la EPOC en sí misma, así como otras comorbilidades en sí mismas, contribuyen a los
malos resultados de salud en los pacientes con EPOC.14,20–25]. Las comorbilidades informadas de los pacientes
con EPOC incluyen una variedad de afecciones crónicas y agudas. Los estudios de pacientes con EPOC
informaron un mayor riesgo de infarto de miocardio, cáncer de pulmón, depresión y otros trastornos
psiquiátricos, síndrome metabólico, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedades renales
crónicas, osteoporosis y diabetes mellitus.20,24–29].
El agrupamiento de las comorbilidades en los pacientes con EPOC permanece poco investigado.14,15]. Las
diferentes metodologías para definir los criterios de inclusión, las bases de datos utilizadas, las diferentes
metodologías de agrupamiento y las diversas listas de comorbilidades conducen a resultados publicados
mixtos. En la mayoría de los estudios suele incluirse únicamente el grupo cardiovascular. Otros grupos de
multimorbilidad y su prevalencia e impacto en la mortalidad podrían ser útiles al planificar intervenciones de
atención médica dirigidas a pacientes con las enfermedades obstructivas crónicas de las vías respiratorias más
prevalentes y múltiples afecciones crónicas.14,dieciséis,17,30–33].
Este estudio transversal a nivel nacional basado en datos individuales tuvo como objetivo examinar
la asociación y agrupación de comorbilidades crónicas en pacientes con EPOC. Se examinaron las
enfermedades cardiovasculares (ECV), como insuficiencia cardíaca, arritmia, enfermedad coronaria,
diabetes, cáncer de pulmón, enfermedades renales, depresión y otras, en comparación con aquellas con
y sin EPOC en la población lituana con al menos una enfermedad crónica. condición. El estudio tuvo como
objetivo evaluar el impacto de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la probabilidad y
agrupación de comorbilidades significativas identificando el objetivo de futuras intervenciones.

2. Materiales y métodos
2.1. conjunto de datos

La base de datos del Fondo Nacional de Seguros de Salud (NHIF) se estableció en 1999 para reembolsar a
las instituciones de atención médica por los servicios de atención médica y las necesidades estadísticas. El
sistema se utilizó para la gestión, almacenamiento, intercambio, análisis y generación de informes de todos los
servicios prestados por las instituciones de salud. La base de datos nacional contiene datos demográficos y
entradas sobre servicios de atención primaria y secundaria de salud, admisiones hospitalarias y de emergencia,
y prescripciones de medicamentos reembolsados para enfermedades crónicas.
Se realizó un análisis transversal anónimo como parte de un estudio más extenso de la carga de
enfermedades crónicas en Lituania utilizando datos del NHIF que abarcan el período comprendido entre el 1 de
enero de 2012 y el 30 de junio de 2014 [1,34–36]. Se utilizó un software de exportación de datos para extraer
información demográfica de los pacientes (edad, sexo), datos sobre 31 afecciones crónicas utilizando códigos
de diagnóstico de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud
Relacionados, Décima Revisión, Modificación Australiana (ICD-10-AM). Se incluyeron en el estudio los datos
sobre las entradas de los servicios de atención primaria o secundaria de salud prestados, las admisiones
hospitalarias y las prescripciones de medicamentos reembolsados.
Como la manifestación de la EPOC suele comenzar con mayor frecuencia después de los 40 años,
solo se incluyeron pacientes de 40 a 79 años. Se encontraron muchos valores atípicos en pacientes de 80
años o más, y este grupo se excluyó de un análisis posterior.
Diseño y población del estudio: Se utilizaron personas con registros de uso de servicios de atención
para la EPOC (J44.8 de ICD-10-AMD) desde el 1 de enero de 2012 hasta el 30 de junio de 2014 para
identificar a las personas que padecen EPOC. Solo se incluyeron los pacientes diagnosticados de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica por un neumólogo después de la espirometría y que habían
recibido recetas de broncodilatadores reembolsados durante al menos 6 meses (Gráfico S1 en
Materiales complementarios).
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Los pacientes sin EPOC se definieron como todos los pacientes que no tenían una entrada relacionada con la EPOC en la
base de datos del NHIF.
La información sobre diagnósticos de CVD (insuficiencia cardíaca, arritmia, enfermedad coronaria),
diabetes, cáncer de pulmón, enfermedades renales y depresión se extrajo del conjunto de datos de
condiciones crónicas del NHIF. De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS,
los registros incluían la fecha del servicio de salud primario o secundario, ingresos hospitalarios y
diagnósticos (ICD10-AM). Utilizamos la lista de 32 condiciones crónicas asociadas con el código de ICD10-
AM (Tabla S1) basado en Barnett et al. [34,37]. La definición de las enfermedades se basó en la entrada
del código.
Otras covariables. También se extrajeron detalles de género, edad, lugar de residencia
(Gráficos S2–S4).

2.2. Métodos de estadística

Se realizaron dos análisis para evaluar la asociación entre enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y comorbilidades. Se calcularon estadísticas descriptivas y razones de probabilidad (OR) para las
asociaciones. Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar (DE), las variables
categóricas como números y porcentajes. Para estos análisis, todos los individuos con antecedentes de
enfermedades cardiovasculares: insuficiencia cardíaca (I50), arritmia (I44-I49), enfermedad coronaria
(I20, I24, I25), así como diabetes (E10-E14), cáncer de pulmón (C33 , C34), se incluyeron enfermedades
renales (N17–N19) y depresión (F31–F39).
Primero, evaluamos la prevalencia de estas comorbilidades en pacientes con y sin enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Las diferencias en la prevalencia de la enfermedad se probaron con pruebas de Chi-
cuadrado.
En segundo lugar, se realizó un análisis transversal para cuantificar la relación entre la EPOC y
otras comorbilidades crónicas. Nuestro resultado primario fue la relación entre la EPOC prevalente
y el diagnóstico de cada comorbilidad en estudio. Los OR no ajustados y los intervalos de confianza
(IC) del 95 % de las asociaciones entre la variable de resultado y cada variable explicativa se
calcularon mediante regresión logística. Se construyeron modelos multivariables separados para
cada enfermedad para buscar factores de confusión o modificación del efecto por género, edad y
lugar de residencia.
Para los pacientes con todos los registros de enfermedades crónicas de la lista de Barnett,
realizamos un agrupamiento jerárquico aglomerativo con vinculación de Ward para la identificación del
fenotipo transversal. Se utilizó el coeficiente de Jaccard como medida de similitud debido a la naturaleza
dicotómica de las variables. El agrupamiento de las enfermedades para los pacientes con EPOC se realizó
si al menos el 5% de los pacientes presentaba una comorbilidad, por separado para hombres y mujeres.
Los grupos se representaron gráficamente de abajo hacia arriba, marcando el mismo color que un solo
grupo.
Todos los análisis estadísticos se realizaron con STATA versión 11 (StataCorp. 2009. Stata
Statistical Software: versión 11.0. College Station, TX, EE. UU.), STATISTICA versión 10 (StatSoft, Inc
Tulsa, OK, EE. UU.) y R (versión 3.6.1). Los paquetes R "stat" (procedimiento "hclust"), "vegan",
"dendextend", "pheatmap", "fpc" se utilizaron para realizar la agrupación jerárquica y la
representación gráfica. El nivel de significación se definió comopag<0.05.

3. Resultados

El grupo de estudio final consistió en 321,297 pacientes de 40 a 79 años. Un total de 1,5% de ellos
tenían EPOC, aumentando la prevalencia con la edad y el género masculino (69,1% vs. 34,7%), más
pacientes con EPOC vivían en áreas rurales (35,4% vs. 27,0%). (Mesa1).

3.1. Análisis de prevalencia

Se encontró una prevalencia significativamente más alta en pacientes con EPOC para ECV (insuficiencia
cardíaca, arritmia, enfermedad coronaria), cáncer de pulmón y enfermedades renales (Tabla2). La diferencia en
los grupos con EPOC y sin EPOC para la diabetes y la depresión no fue estadísticamente significativa.
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Tabla 1.Características de la población de estudio.

EPOC Sin EPOC

Características % %
norte norte

Edad, media (DE) 67,2 (8,4) 63,6 (10,1)

Grupo de edad
40–49 126 2.6 32,341 10.2
50–59 850 17.6 76,602 24.2
60–69 1614 33.4 97,566 30.8
70–79 2244 46.4 109,954 34.7
Total 4834 100 316,463 100
Género
machos 3338 69.1 129,505 40,9
Hembras 1496 30,9 186,958 59.1
Total 4834 100 316,463 100
Residencia
Urbano 2285 47.3 178,203 56.3
Rural 1711 35.4 85,391 27,0
No reportado 838 17.3 52,869 16.7
Total 4834 100.0 316,463 100.0
Abreviaturas: EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, N: número, SD: desviación estándar.

Tabla 2.Prevalencia de otras comorbilidades en pacientes con EPOC.

EPOC Sin EPOC

pag-Valor
comorbilidad % %
norte norte

ECV 4014 83.0 226,954 71.7 <0.001

Enfermedad coronaria 4044 83.7 204,776 64.7 <0.001
falla del hogar 3147 65.1 115,500 36.5 <0.001
Arritmia 2351 48.6 112,400 35.5 <0.001
Diabetes 609 12.6 40,975 12.9 0.472
Depresión 364 7.5 23,077 7.3 0.528
Enfermedades renales 278 5.8 12,366 3.9 <0.001
Cáncer de pulmón 186 3.8 1304 0.4 <0.001
Abreviaturas: EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, CVD: enfermedades cardiovasculares, N: número, SD:
desviación estándar.

3.2. Análisis transversal

Tras ajustar por sexo, edad y lugar de residencia, el análisis multivariante mostró la asociación de la
EPOC con un aumento de seis veces en las probabilidades de haber tenido cáncer de pulmón (OR 6,66, IC
95% 5,68-7,82;pag<0,0001), un aumento del doble en las probabilidades de insuficiencia cardíaca (OR
2,61, IC del 95 % 2,46–2,78;pag<0,0001) y ECV (OR 1,83, IC 95 % 1,69–1,97;pag<0,0001) en comparación
con aquellos sin EPOC (Tabla3). También se encontró un mayor riesgo de arritmias, diabetes,
enfermedades renales y depresión.

Tabla 3.OR del análisis de regresión logística multivariable de pacientes con EPOC.

comorbilidad O IC del 95 % pag-Valor

Cáncer de pulmón 6.67 5,68–7,82 <0.001

ECV 1.83 1,69–1,97 <0.001
falla del hogar 2.61 2,46–2,78 <0.001
Enfermedad coronaria 2.32 2.14–2.50 <0.001
Arritmia 1.47 1,38–1,55 <0.001
Depresión 1.5 1,34–1,67 <0.001
Enfermedades renales 1.23 1.09–1.39 0.001
Diabetes 1.15 1.05–1.25 0.002
Abreviaturas: EPOC—enfermedad pulmonar obstructiva crónica, CVD—enfermedades cardiovasculares, OR—odds ratio, IC—
intervalo de confianza.
En t. J. Medio Ambiente. Res. Salud pública2022,19, 970 5 de 14

3.3. Análisis de conglomerados

Hasta 19 enfermedades de la lista de 32 [32,35] fueron elegibles para los criterios de inclusión de
agrupamiento. El algoritmo de agrupamiento jerárquico (método de Ward, h = 0.95) identificó seis
grupos para hombres (Figura1) y cinco conglomerados para mujeres (Figura2) en el grupo EPOC. La
agrupación en pacientes sin EPOC señaló cinco y cuatro grupos en consecuencia (Figuras3 y4). La
estructura de los grupos tenía algunas similitudes, pero se encontraron algunas diferencias significativas.

En el grupo de hombres con EPOC (Figuras1y S1, Tabla4), un grupo cardiovascular fue el más
prevalente, con la mayor frecuencia de hipertensión arterial y cardiopatía isquémica. Más de la mitad de
ellos fueron hospitalizados al menos una vez durante el período de estudio. Menos dominante, pero una
frecuencia similar se encontró en los grupos endocrino-metabólicos y asma-musculoesqueléticos. La
prevalencia de grupos de gota y trastornos mentales y renales fue la más baja, pero el 70 por ciento de
estos pacientes fueron hospitalizados. También se encontró un grupo de sensores de cáncer de
apoplejía. En mujeres con EPOC (Figuras2y S2, Tabla4), algunos conglomerados de multimorbilidad
mostraron una frecuencia similar, pero se encontró que los patrones de conglomerados eran diferentes.
Sin embargo, el más prevalente fue un clúster cardiovascular como se encontró en los hombres. Se
encontraron grupos de asma-musculoesquelético y endocrino-metabólico en hombres con EPOC que
parecían componer un solo grupo, que incluía glaucoma y trastornos mentales en mujeres con EPOC. Se
encontró un grupo de demencia y accidente cerebrovascular en mujeres que padecían EPOC, pero el
cáncer se vinculó con hipotiroidismo, osteoporosis y pérdida de audición. El grupo de anemia se
encontró solo en mujeres con EPOC. Un total del 70% de las mujeres que tenían al menos una
enfermedad de anemia de baja prevalencia y grupos de demencia-accidente cerebrovascular tuvieron
hospitalizaciones.
Analizando clusters de multimorbilidad en varones sin EPOC (Figuras3y S3, Tabla4), la dislipidemia
se ha relacionado con el grupo cardiovascular más prevalente. Los grupos de accidentes
cerebrovasculares-cáncer-sensor y trastornos mentales parecían ser los mismos que en los hombres con
EPOC. La gota se encontró uniéndose al grupo endocrino-metabólico. Un grupo musculoesquelético
separado tuvo una alta prevalencia en hombres sin EPOC. En mujeres sin EPOC (Figuras4y S4, Tabla4), la
dislipidemia y las enfermedades musculoesqueléticas se vincularon con el grupo cardiovascular. El grupo
de demencia-accidente cerebrovascular se encontró en mujeres a pesar de la EPOC. El grupo endocrino-
metabólico consistía únicamente en diabetes y obesidad.
El grupo cardiovascular más prevalente (insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, hipertensión
arterial y arritmia) parecía ser el mismo sin diferencias significativas según el sexo o la presencia de
EPOC. Aún así, las tasas de hospitalización han sido más altas en el caso de la presencia de EPOC (Tabla4).
Sin embargo, la dislipidemia se relaciona con enfermedades cardiovasculares solo en pacientes sin
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En el caso de la EPOC, se encontró un agrupamiento de
dislipidemias con enfermedades endocrino-metabólicas. Este hallazgo permite plantear la hipótesis de
un mayor impacto de la hipoxemia y la inflamación sistémica en la patogenia de la ECV en pacientes con
EPOC que de la dislipemia.
La osteoporosis y el hipotiroidismo fueron elegibles para los criterios de agrupación solo en mujeres a
pesar de la presencia de EPOC. No se encontró evidencia de asma en las tendencias de agrupación de pacientes
sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Solo en los hombres la insuficiencia renal y la gota cumplieron
los criterios de inclusión del agrupamiento, pero la EPOC fue significativa solo para la insuficiencia renal.
En t. J. Medio Ambiente. Res. Salud pública2022, 6 de 14

F silueta
w

Figura 2.Grupos de comorbilidades (grupo EPOC: mujeres, método de Ward, h = 0,95, ancho de silueta
promedio = 0,06, índice de Dunn = 0,64).
En t. J. Medio Ambiente. Res. Salud pública2022, 4

F mi
S

Figura 4.Grupos de morbilidad múltiple (grupo sin EPOC: mujeres). (Método de Ward, h = 0,95, anchura de
silueta media = 0,06, índice de Dunn = 0,73).
En t. J. Medio Ambiente. Res. Salud pública2022,19, 970 8 de 14

Tabla 4.Conglomerados por género y estado de EPOC.

Pacientes con≥1 Enfermedades en el Cluster Pacientes con≥2 Enfermedades en el Clúster

Grupo Enfermedades Prevalencia en Grupo * Edad Pacientes hospitalizados† Prevalencia en Grupo * Edad Pacientes hospitalizados†

norte % Media (DE) norte % norte % Media (DE) norte %

Hombres, con EPOC,norte=3338

1 Cardiopatía icémica, Hipertensión, Insuficiencia cardíaca, Arritmias 3294 98.7 66,8 (8,4) 1811 55,0 2970 89.0 67,1 (8,3) 1733 58.4
2 Obesidad, Dislipidemia, Diabetes 1416 42.4 64,8 (8,6) 877 61,9 394 11.8 62,2 (8,5) 295 74,9
3 Artrosis, Dolor de espalda, Asma 1649 49.4 65,7 (8,7) 915 55.5 515 15.4 65,3 (8,9) 291 56.5
4 insuficiencia renal, gota 393 11.8 68 (8) 278 70.7 53 1.6 69,5 (7,6) 43 81.1
5 Desordenes mentales 254 7.6 66 (8,9) 172 67.7 - - - - -
6 Accidente cerebrovascular, pérdida de audición, glaucoma, cáncer 1494 44.8 68,6 (7,7) 887 59.4 353 10.6 70,6 (6,8) 225 63.7
Mujeres, con EPOC,norte=1496

1 Demencia, Accidente cerebrovascular 202 13.5 71,4 (7,1) 141 69.8 24 1.6 73,3 (4,3) 17 70.8
2 Anemia 81 5.4 68,7 (9,6) 57 70.4 - - - - -
3 Osteoporosis, Hipotiroidismo, Hipoacusia, Cáncer Cardiopatía 566 37.8 69,2 (7,8) 289 51.1 157 10.5 71,2 (6,8) 84 53.5
4 isquémica, Hipertensión, Insuficiencia cardíaca, Arritmias 1488 99.5 68,3 (8,2) 718 48.3 1348 90.1 68.8 (8) 697 51.7
5 Glaucoma, Trastornos mentales, Artrosis, Dolor de espalda, Asma, Obesidad, Dislipidemia, Diabetes 1295 86.6 68,1 (8,3) 650 50.2 934 62.4 67,6 (8,4) 500 53.5
Varones, sin EPOC,norte=129,505
1 Dislipidemia, Cardiopatía Iquémica, Hipertensión, Insuficiencia cardíaca, Arritmias 123,675 95.5 61,9 (10,1) 56,094 45.4 97,832 75.5 62.6 (10) 48,972 50.1
2 Osteoartritis, Dolor de espalda 41,550 32.1 61,3 (9,9) 17,810 42,9 8448 6.5 61,6 (9,4) 3778 44.7
3 Gota, Obesidad, Diabetes 47,110 36.4 60,5 (9,8) 19,027 40.4 10,373 8.0 59,2 (9,4) 5097 49.1
4 Desordenes mentales 7658 5.9 60,5 (10,3) 3577 46.7 - - - - -
5 Glaucoma, pérdida de audición, cáncer, accidente cerebrovascular 47,050 36.3 65,5 (9,2) 24,207 51.4 9204 7.1 68,4 (8,1) 5125 55.7
Mujeres, sin EPOC,norte=186,958
Artrosis, Dolor de espalda, Dislipidemia, Cardiopatía isquémica, Hipertensión, Insuficiencia cardíaca,
1 183,463 98.1 65,1 (9,7) 66,721 36.4 158,906 85.0 65,7 (9,4) 61,018 38.4
Arritmias
2 Demencia, Accidente cerebrovascular 27,683 14.8 68.4 (9) 16,597 60.0 3012 1.6 72,1 (6,6) 2026 67.3
3 Obesidad, Diabetes 66,817 35.7 64,4 (9,2) 23,812 35.6 12,501 6.7 62,6 (9,1) 5777 46.2
4 Osteoporosis, Hipotiroidismo, Glaucoma, Pérdida auditiva, Cáncer, Trastornos mentales 82,571 44.2 65,7 (9,4) 29,970 36.3 21,789 11.7 66.6 (9) 8462 38.8
* Grupo del mismo género y estado de EPOC. † Pacientes hospitalizados al menos una vez en el período de seguimiento. Abreviaturas: EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, N:
número, SD: desviación estándar.
En t. J. Medio Ambiente. Res. Salud pública2022,19, 970 9 de 14

4. Discusión
La EPOC y las comorbilidades se han estudiado durante muchos años, pero los mecanismos de interacción
siguen sin estar claros.20,24,29]. La limitación del flujo de aire, la destrucción del parénquima pulmonar y las
manifestaciones sistémicas como la inflamación sistémica, la hipoxia y la hipercapnia son las principales
características de la EPOC que provocan desgaste del músculo esquelético, disminución de la actividad física,
osteoporosis, depresión, etc. Tabaquismo, hipoxia e inflamación sistémica son los principales factores que
influyen en las interacciones entre la EPOC y las comorbilidades.24,38–43]. Algunos cambios fisiopatológicos en
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden tener un impacto directo en la función cardíaca, causando
hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca debido a la sobrecarga del corazón derecho.15,24,44].

Nuestra investigación se concentró en comorbilidades significativas y medibles, y utilizamos

criterios convincentes para la definición de EPOC. Como era de esperar, nuestro análisis transversal
señaló una asociación entre tener EPOC y un diagnóstico de ECV. Se encontró una fuerte asociación entre
la EPOC y la insuficiencia cardíaca y la enfermedad coronaria, y algo más débil para la arritmia. La
agrupación de comorbilidades también confirmó la importancia de la ECV en pacientes con EPOC. La
presencia de un mayor perfil de riesgo cardiovascular en el caso de la EPOC en nuestra cohorte se
corresponde con otros estudios de población general.11,24]. Sin embargo, la asociación entre la EPOC y
la enfermedad cardiovascular no se ha investigado a fondo. La EPOC y la ECV comparten varios factores
de riesgo, sobre todo el tabaquismo y el envejecimiento. Sin embargo, las personas con EPOC tienen un
riesgo 2-3 veces mayor de ECV en comparación con los controles cuando se ajusta a la edad y al
tabaquismo.45]. Por lo tanto, los cambios inflamatorios sistémicos causados por la EPOC también son
un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular.11,46,47]. Los estudios de las poblaciones sueca y
alemana mostraron resultados similares. Además, en el estudio sueco, se informó que los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica coexistente e insuficiencia cardíaca tenían más otras
comorbilidades, como hipertensión, fibrilación auricular y cardiopatía isquémica.29,44].

La gravedad de la EPOC no influye en la aparición de comorbilidades cardiovasculares, pero la

presencia de ECV puede requerir un abordaje terapéutico integral. Las consecuencias de la ECV en
pacientes con EPOC muy a menudo no se diagnostican ni se tratan. No se encontró la correlación
de las comorbilidades y la severidad de la broncoconstricción [29]. No hubo datos sobre la
gravedad de la EPOC en la base de datos del NHIF de Lituania. Aun así, la selección de pacientes
basada en el uso de broncodilatadores al menos seis meses al año podría sugerir una mayor
gravedad de la EPOC.
Los medicamentos utilizados para el tratamiento de la EPOC y las comorbilidades también influyen en las
interacciones entre las enfermedades. Los broncodilatadores pueden causar taquicardia, hipopotasemia,
prolongación del intervalo QTc, vasodilatación periférica, etc., menos frecuentes con los broncodilatadores
inhalados de acción prolongada [48]. Los pacientes con EPOC utilizaron más fármacos relacionados con el
sistema cardiovascular. Extensos análisis basados en la población han demostrado que el riesgo de mortalidad
podría reducirse mediante la prescripción de betabloqueantes para pacientes con EPOC e IC.29,48]. Dado que
nuestra cohorte de EPOC se seleccionó en función de recibir broncodilatadores durante al menos seis meses al
año, no especificamos si se habían utilizado broncodilatadores de acción prolongada o de acción corta. En
nuestra investigación no se evaluó el uso de betabloqueantes.
En un gran estudio longitudinal en los Estados Unidos y Corea, Hyun Lee et al. mostró la diferencia
en el perfil de comorbilidades por etnia y raza en pacientes con EPOC. Las personas blancas no hispanas
tenían una mayor prevalencia de dislipidemia, infarto de miocardio y osteoartritis, pero en las personas
negras no hispanas, el asma, la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares y la diabetes eran más
frecuentes.49]. Además, el perfil de comorbilidad de Westerner se informó en pacientes japoneses.50].
Los blancos no hispanos predominan en la población lituana, y nuestro estudio mostró la mayor
prevalencia de enfermedades cardiovasculares. El análisis de conglomerados reveló el vínculo de la
dislipidemia con la ECV.
También encontramos evidencia sustancial de un mayor riesgo de diagnóstico de cáncer de pulmón en pacientes
que padecen EPOC en comparación con los que no tienen la enfermedad. El metanálisis de 21 estudios mostró una
prevalencia combinada del 2,79 % y una probabilidad de cáncer de pulmón de más de seis veces en la EPOC.51]. Los
datos lituanos mostraron una mayor prevalencia de cáncer de pulmón pero probabilidades similares
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relación. Se encontraron mayores probabilidades de haber tenido cáncer de pulmón en la población alemana,
pero la prevalencia fue similar a la de la población general.29].
Los estudios epidemiológicos han identificado una fuerte asociación entre la EPOC y los trastornos
psiquiátricos comórbidos, incluidas la ansiedad y la depresión, con una prevalencia de depresión que oscila
entre el 16 % y el 88,4 %. Además, las personas con EPOC tienen una mayor prevalencia de accidente
cerebrovascular isquémico, ataque isquémico transitorio, trastornos del sueño, demencia y enfermedad de
Parkinson, que aumenta con la edad.22,52–54]. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la
población lituana enferma en la prevalencia de la depresión, pero los pacientes con EPOC tenían más
probabilidades de desarrollar depresión. Nuestro estudio mostró mayores probabilidades de haber tenido
depresión en estos pacientes. La depresión y otras enfermedades mentales terminan en un solo grupo en los
hombres con EPOC. Como los mecanismos de la depresión en la EPOC aún no se comprenden por completo, el
deterioro del estado de salud, la fragilidad, el envejecimiento, la inflamación sistémica, el impacto del
tabaquismo y la hipoxemia en la función cerebral posiblemente tengan un efecto sustancial en el desarrollo de
la depresión reactiva.11,24].
Diferentes investigaciones reportan una mayor prevalencia de diabetes mellitus en pacientes con
EPOC que en otras poblaciones.20,24,29,55]. En nuestro estudio, la EPOC se asoció con mayores
probabilidades de diabetes y enfermedades renales, pero la prevalencia de diabetes no fue mayor que
en otros lituanos enfermos. Se encontró un grupo de gota-riñón en hombres con EPOC.
Varios estudios previos de agrupamiento realizados en pacientes con EPOC utilizaron diferentes listas de
afecciones crónicas. Los criterios de inclusión se basaron principalmente en la frecuencia y el impacto en los
resultados analizados en la literatura inglesa revisada por pares. Solo unos pocos estudios fueron prospectivos,
con un bajo número de pacientes con EPOC confirmada por espirometría incluidos.dieciséis,50]. Sin embargo,
nuestro estudio estuvo en línea con aquellos que utilizaron datos retrospectivos individuales de grandes
registros [17,30]. Muchos de los estudios informaron cinco grupos de enfermedades crónicas, pero los perfiles
de agrupación tenían algunas diferencias.
Vanfleteren et al., en un estudio prospectivo de 255 pacientes con EPOC, utilizaron mapas de
autoorganización para las comorbilidades e identificaron cinco grupos: menos comorbilidad,
cardiovascular, caquéctico, metabólico y psicológico. Se ha encontrado una mayor inflamación sistémica
en grupos cardiovasculares y metabólicos.dieciséis]. El estudio lituano identificó el mismo grupo
cardiovascular. Nuestros hallazgos de diferentes tendencias de agrupamiento de dislipidemia en grupos
con EPOC y sin EPOC sugieren un mayor impacto de la hipoxemia y la inflamación sistémica en la
patogénesis de las ECV en pacientes con EPOC en lugar de dislipidemia. Aún así, la presencia de
dislipidemia en nuestro estudio podría estar subestimada debido a una posible subnotificación ya que las
estatinas no fueron reembolsadas durante el período de estudio. Había algunas similitudes en otros
grupos.
En un estudio observacional prospectivo de 445 sujetos japoneses con EPOC confirmada por
espirometría, Chubachi et al. también identificó cinco grupos de comorbilidad utilizando la misma
metodología de agrupación jerárquica de Ward que en nuestro estudio [50]. Los datos lituanos
mostraron grupos cardiovasculares y endocrinos-metabólicos separados. Un solo grupo metabólico y
cardiovascular y una menor prevalencia de ECV en japoneses difieren de los estudios occidentales. En la
población lituana no se encontraron algunos grupos de comorbilidades correspondientes al estudio de
Vanfleteren. Probablemente, debido a nuestra definición de EPOC, como se mencionó anteriormente, se
incluyeron pacientes más graves. El grupo musculoesquelético detectado en los datos lituanos no se
encontró en el estudio japonés. Se encontraron algunas similitudes en grupos psicológicos (frente a
mentales) y malignos. El grupo anémico se ha encontrado solo en mujeres con EPOC. El bajo peso no
estaba incluido en nuestra lista de enfermedades.
Las condiciones crónicas correspondientes a nuestra lista de comorbilidades se incluyeron en la de Hansen et al.
estudio basado en datos individuales de diferentes registros en Dinamarca. Usando un procedimiento de agrupamiento
de dos pasos para enfermedades crónicas en pacientes con EPOC, identificaron tres grupos: comorbilidades, incluidas
enfermedades cardíacas, menos comorbilidad y otras comorbilidades sin enfermedad cardíaca. El estudio danés
también mostró la importancia de los grupos, incluidas las enfermedades cardiovasculares, que identifican a los
grandes usuarios de los sistemas de atención médica. La mayor tasa de hospitalización se observó en pacientes con
enfermedades del corazón [30]. Utilizamos una definición de EPOC similar, pero el algoritmo de diagnóstico, incluidas
las prescripciones en los estudios daneses,
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se utilizó para todas las comorbilidades. Aún así, esta diferencia no tuvo una influencia significativa en nuestros
hallazgos. Nuestros hallazgos sobre la hospitalización confirman la importancia de la ECV en los pacientes con
EPOC. Sin embargo, Hansen et al. estudio no ha proporcionado datos suficientes para comparar otros grupos.

Un estudio español de Carmona-Pirez et al. en la cohorte EpiChron basada en información demográfica y

clínica a nivel de paciente mostró que la multimorbilidad afecta a alrededor del 75 % de los pacientes que
padecen enfermedades obstructivas crónicas de las vías respiratorias con mayor prevalencia que en la
población general. Los pacientes fueron estratificados por edad y género. Las condiciones más comunes fueron
enfermedades cardiovasculares y metabólicas como en los datos lituanos; la dislipidemia no se agrupa con las
enfermedades cardiovasculares [17,56]. Los datos lituanos revelaron un agrupamiento similar de las
comorbilidades más prevalentes. El grupo sensor de accidente cerebrovascular-cáncer encontrado en hombres
lituanos con EPOC corresponde al grupo español de malignidad por uso de neurosustancias que conduce a una
alta mortalidad. Sin embargo, hay algunas diferencias en el agrupamiento de enfermedades menos
prevalentes. Estas diferencias podrían deberse a la diferente lista de enfermedades incluidas en el estudio.

Divo y Celli resumieron los hallazgos de 11 estudios sobre la EPOC y las comorbilidades realizados
principalmente con datos autoinformados o datos de bases de datos administrativas. Las enfermedades
cardiovasculares, el cáncer de pulmón, la osteoporosis, la depresión, las enfermedades pulmonares
intersticiales, la diabetes y otras provocan una disminución de la capacidad funcional y un mayor riesgo de
mortalidad de los pacientes con EPOC. La detección de estas comorbilidades está disponible en muchos
entornos de atención médica utilizando prevención primaria o secundaria y algoritmos de tratamiento
establecidos.15]. Los datos de la literatura y estos hallazgos indican la necesidad de evaluar las comorbilidades
significativas de los pacientes con EPOC y ajustar las herramientas de manejo.

5. Conclusiones
Este estudio basado en la población de datos de la vida real aporta evidencia adicional para
comprender las interacciones de las comorbilidades significativas y la multimorbilidad en la EPOC.
Confirmó la mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares comórbidas con aumento de la
tasa de hospitalización y la evidencia del grupo ECV y endocrino-metabólico. La presencia de
dislipidemia en el grupo endocrino-metabólico en pacientes con EPOC en comparación con el
grupo cardiovascular en la población general enferma supone las diferencias en la patogenia de
las ECV. Los estudios prospectivos sobre la interacción entre la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y las enfermedades cardiovasculares traerían más aclaraciones para prevenir eventos
adversos graves.
Más del doble de probabilidades de tener insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial coronaria, más de
seis veces de cáncer de pulmón y tasas de hospitalización más altas en pacientes con EPOC sugieren el objetivo
para la detección de comorbilidades significativas y el manejo de la multimorbilidad.
Estudios adicionales que utilicen varias bases de datos, el desarrollo de una metodología estandarizada
de agrupación de comorbilidades y el impacto de las agrupaciones en los resultados de la EPOC aumentarían la
comprensión de la multimorbilidad en la EPOC. La elaboración de herramientas de manejo de casos de
multimorbilidad más ajustadas podría disminuir la mortalidad y reducir la utilización limitada de recursos de
atención médica. Además, la validación de la definición de EPOC en bases de datos administrativas podría
aportar un valor añadido para futuras investigaciones.
Fortalezas. El estudio se realizó utilizando una población del mundo real y capturando y cuantificando el
uso de los servicios de salud para diferentes enfermedades. El uso de registros médicos de entornos de
atención primaria y secundaria de salud utilizados en el trabajo de rutina debería eliminar la clasificación
errónea diferencial debido a la memoria o al prejuicio del entrevistador. El grupo de EPOC de solo pacientes
diagnosticados por un neumólogo sugiere que la espirometría se realizó para todos los pacientes a pesar de la
ausencia de datos de espirometría en la base de datos.
Limitaciones. El análisis transversal de los datos podría considerarse una limitación potencial; por lo
tanto, no se pueden sacar conclusiones sobre la causalidad. Sin embargo, esto es apropiado en cualquier
análisis transversal. Debido al diseño transversal del estudio, no pudimos analizar otras enfermedades
reconocidas como posibles comorbilidades en pacientes con EPOC. Nuestros datos se basan en el
contacto con proveedores de atención médica debido a una enfermedad crónica en un determinado
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período. Por lo tanto, no sabemos cuándo se estableció por primera vez el diagnóstico si ocurrió
antes de 2012. Se desconoce el inicio de la enfermedad debido al retraso entre los síntomas y la
primera visita a un proveedor de atención médica. Sin embargo, la detección de enfermedades
crónicas en toda la población lituana y el período de más de dos años reduce la probabilidad de
discrepancias significativas.
Dado que nuestra cohorte era una muestra de un estudio de población con enfermedades crónicas,
la prevalencia de enfermedades crónicas puede ser mayor que en otros estudios. Aunque encontramos
un riesgo significativamente mayor de manifestaciones de ECV, insuficiencia cardíaca, enfermedad
coronaria, cáncer de pulmón, diabetes y enfermedades renales en el grupo de EPOC, nuestra
metodología puede haber subestimado la superposición entre estas enfermedades. La presencia de
código de asma en pacientes con EPOC se ha asociado con el nivel de reembolso de la medicación. Sin
embargo, el síndrome de superposición EPOC-asma podría estar subestimado.
La definición de EPOC basada en el uso de medicamentos al menos seis meses al año supone la inclusión
de pacientes con EPOC más grave, y la EPOC leve podría estar infravalorada. La estratificación por edad no se
realizó durante el procedimiento de agrupación, pero los resultados del análisis de prevalencia en diferentes
enfermedades se corresponden con el análisis de agrupación. La falta de datos sobre el tabaquismo podría
considerarse una limitación potencial, pero la epidemiología del tabaquismo en Lituania sugiere que la mayoría
de los pacientes con EPOC podrían ser grandes fumadores.

Materiales complementarios:Los siguientes están disponibles en línea enhttps://www.mdpi.com/

article/10.3390/ijerph19020970/s1, Tabla S1. El listado de enfermedades crónicas asociadas a la CIE-10-
AM, Gráfico S1: El diagrama de flujo que resume el proceso de inscripción, Gráfico S2: Distribución según
edad, Gráfico S3: Distribución según sexo, Gráfico S4: Distribución según lugar de residencia, Figura S1.
Grupos de morbilidad múltiple (grupo EPOC: hombres), Figura S2. Grupos de morbilidad múltiple (grupo
EPOC: mujeres), Figura S3: Grupos de morbilidad múltiple (grupo sin EPOC: hombres), Figura S4.
Conglomerados de multimorbilidad (sin grupo de EPOC: mujeres).

Contribuciones de autor:Conceptualización, EJ; metodología, EJ, RP y RN; software, RP y GS;

validación, RP, VK y EK; investigación, EJ y RP; curación de datos, EJ, RN y LD; redacción—
preparación del borrador original, EJ; redacción: revisión y edición, RN, GB, EK, ED, LD y Ž.V.;
visualización, RP y GS; supervisión, ED Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada
del manuscrito.

Fondos:Esta investigación no recibió financiación externa.

Declaración de la Junta de Revisión Institucional:El estudio se realizó de acuerdo con las pautas de la
Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Regional de Ética para la Investigación Biomédica de
Vilnius (código de protocolo: LNLP-1, fecha de aprobación: 31 de marzo de 2020).

Declaración de consentimiento informado:No aplica.

Declaración de disponibilidad de datos:Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles en el
Fondo Nacional de Seguro de Salud de Lituania, pero se aplican restricciones a la disponibilidad de estos datos, que se
usaron bajo licencia para el estudio actual y, por lo tanto, no están disponibles públicamente. Sin embargo, los datos
están disponibles de los autores previa solicitud razonable y con el permiso del Fondo Nacional de Seguro de Salud de
Lituania.

Conflictos de interés:Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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