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Actualización sobre epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa: una revisión

Huanhuan Miao, Yuhui Zhang, Yuqing Zhang, Jian Zhang

PII: S1050-1738(24)00001-X
DOI: https://doi.org/10.1016/j.tcm.2024.01.001
Referencia: MTC 7133

Aparecer en: Tendencias en medicina cardiovascular

Cite este artículo como: Huanhuan Miao, Yuhui Zhang, Yuqing Zhang, Jian Zhang, Actualización sobre la
epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis infecciosa: una revisión,Tendencias en
medicina cardiovascular(2024), doi:https://doi.org/10.1016/j.tcm.2024.01.001

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©2024 Publicado por Elsevier Inc.

Pagina del titulo

Actualización sobre epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa: una revisión

Huanhuan Miao, MB1, Yuhui Zhang, MD, PhD1, Yuqing Zhang, MD, PhD1, Jian Zhang, MD, PhD1

1Centro de Insuficiencia Cardíaca, Hospital Fuwai, Centro Nacional de Enfermedades Cardiovasculares, chino

Academia de Ciencias Médicas, Peking Union Medical College, Beijing, China.

Autores de correspondencia:

Jian Zhang, MD, PhD y Yuqing Zhang, MD, PhD, Centro de Insuficiencia Cardíaca, Hospital Fuwai, Nacional

Centro de Enfermedades Cardiovasculares, Academia China de Ciencias Médicas, Peking Union Medical

Universidad, Hospital Fuwai No. 167, Beilishi Rd. Distrito Xicheng, 10037 Beijing, China. Teléfono:

+ 8613601329207, correo electrónico: Jian Zhang, fwzhangjian62@126.com ; Yuqing Zhang,

yqzhang9988@163.com .

1
Abstracto

A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (EI), la carga de

El IE se ha mantenido relativamente alto durante la última década. Con una población que envejece y un aumento

proporción de EI asociada a la atención sanitaria, la epidemiología de la EI ha experimentado cambios significativos.

Estafilococo aureusha evolucionado como el microorganismo causante más común, incluso en la mayoría

países de bajos y medianos ingresos. Se han desarrollado varias modalidades de imágenes y nuevas pruebas microbiológicas.

surgió para facilitar el diagnóstico de EI. Tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio y paso a paso oral.

La reducción del tratamiento con antibióticos se ha convertido en una nueva tendencia para el tratamiento de la EI. Quirúrgico temprano

Se debe considerar la intervención, particularmente dentro de los siete días, en casos de EI con la debida

indicaciones quirúrgicas. Revisamos exhaustivamente la epidemiología, microbiología,

diagnóstico y tratamiento de la EI.

Palabras clave:Endocarditis infecciosa; Diagnóstico; Gestión

Introducción

Según el Estudio de Carga Global de Enfermedades, la tasa de incidencia y mortalidad estandarizadas por edad

La tasa de endocarditis infecciosa (EI) ha seguido aumentando en las últimas tres décadas, de 9,91 a

0,73 por 100.000 personas-año en 1990 a 13,80 y 0,87 por 100.000 personas-año en 2019,

respectivamente1. La incidencia y la mortalidad de la EI son especialmente pronunciadas en los niveles socioeconómicos más altos.

regiones del índice demográfico1. A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento, la carga de la EI ha aumentado.

no ha mejorado significativamente. Las tasas de incidencia de EI son mayores en hombres que en mujeres. El

2
La población de pacientes tiende a ser de mayor edad y con más comorbilidades.1-4. La tasa de carga específica por edad de IE

aumenta con la edad, especialmente entre las poblaciones mayores de 60 años1. El envejecimiento de la

población y un mayor acceso a la atención médica, así como una mayor exposición a procedimientos invasivos

En las últimas décadas, han contribuido a la creciente prevalencia de EI.1.

La EI se puede clasificar en tres categorías principales según el sitio de la infección: EI de válvula nativa,

EI sobre válvula protésica y IE relacionada con dispositivos intracardíacos. En los países de altos ingresos, las proporciones de

La EI relacionada con válvulas protésicas y dispositivos intracardíacos ha aumentado significativamente2, 4-6. Cuidado de la salud-

La EI asociada se ha vuelto más frecuente, especialmente la EI nosocomial.5. Puede explicarse por el

Prevalencia creciente de valvulopatías degenerativas, válvulas cardíacas protésicas, implantes cardíacos.

dispositivos electrónicos y procedimientos invasivos en países de altos ingresos6, 7. Casos asociados con

El uso de drogas intravenosas ha disminuido en estas regiones, excepto en América del Norte.8.Estafilococo

áureosigue siendo el patógeno más común en estos países, mientras que el estreptococo oral es menos

frecuente5, 7, 9. En cambio, en los países de ingresos bajos y medios, la cardiopatía reumática sigue siendo la principal causa.

factor predisponente más común para EI, seguido de cardiopatía congénita y válvula protésica10,

11. Estreptococos yS. aureusfueron los agentes causales más frecuentes10. Notablemente,S. aureuses un

patógeno cada vez más importante en los países de ingresos bajos y medios y ha predominado en

algunos paises10, 12.

El tratamiento con antibióticos es la piedra angular del tratamiento de la EI. Históricamente, los aminoglucósidos fueron

considerados esenciales para el tratamiento de la EI debido a su potente actividad bactericida13. sin embargo, el

La utilización de aminoglucósidos ha disminuido sustancialmente recientemente, principalmente debido a su

Nefrotoxicidad y disponibilidad de opciones de tratamiento alternativas.13. Es significativo que en los últimos dos

décadas, se han desarrollado e introducido varios antibióticos de nueva generación para el tratamiento

3
de IE, como ceftarolina, daptomicina y dalbavancina14. Tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio

y el tratamiento con antibióticos orales han surgido como nuevas tendencias para el tratamiento de la EI.

Se recomienda la intervención quirúrgica para controlar la insuficiencia cardíaca, la infección no controlada y la

riesgo de embolia en casos de EI15, 16. Sin embargo, existe un debate en curso sobre la óptima

momento de la cirugía. Esta revisión proporciona una visión integral de la epidemiología actualizada,

Microbiología, diagnóstico y tratamiento de la EI.

Microbiología

Las características microbiológicas de la EI se presentan en la Tabla 1. Estafilococos y estreptococos son los

microorganismos más prevalentes, que representan el 25,9%-44,1% y el 19,0%-33,8% de los casos,

respectivamente2, 3, 17. La mayoría de los estafilococos sonS. aureus(18,6% a 33,4%)4, 12. viridans

grupo Streptococciare la especie predominante despuésS. aureus(9,1%-17,8%)4,12. enterococo

fue la tercera etiología más común (3,2%-15,8%)3, 17.

El HACEK es un grupo de bacilos gramnegativos exigentes, que representan aproximadamente el 1,1% -1,4%

de todos los casos de IE2, 12. La IE gramnegativa no HACEK representa entre el 2,8 % y el 5,4 % de los casos de IE4, 12. hongos

la endocarditis es una enfermedad rara (1,2%-1,5%)2, 4.cándidaLas especies predominan en este grupo.18. Es

Prevalente en pacientes con terapia inmunosupresora o uso de drogas intravenosas.19. Además, hay

También se encuentran algunos casos de EI con múltiples microorganismos (0,6%-5,6%)3, 12. Dada la creciente prevalencia

de EI asociada a la atención sanitaria, la Tabla complementaria 1 proporciona un resumen completo de los

Microorganismos causantes primarios de EI asociada a la atención sanitaria relacionada con procedimientos invasivos.20-23.

4
Diagnóstico

Los criterios de Duke modificados son los criterios diagnósticos más comunes para la EI24. La sensibilidad general

y la especificidad de los criterios de Duke modificados ronda el 80%24. Sin embargo, la sensibilidad y

la especificidad es menor en los casos de EI sobre válvula protésica y EI relacionada con dispositivos intracardíacos. la clínica

Las manifestaciones de EI son muy variables y están influenciadas por los organismos causantes, las enfermedades cardíacas de los pacientes.

enfermedades y comorbilidades preexistentes. La fiebre (78-96%) es el síntoma más común, mientras que

los soplos cardíacos (65%) fueron los signos más frecuentes de EI5, 25. Los pacientes pueden desarrollar síntomas inespecíficos.

síntomas como malestar, fatiga y pérdida de peso. Lesiones de Janeway (4%), nódulos de Osler (2%) y

Las manchas de Roth (1%) se consideran signos clásicos de EI5.

Diagnóstico microbiológico

La identificación de los microorganismos causantes es esencial para el diagnóstico de EI. Es crucial

obtener hemocultivos antes de la prescripción de antibióticos. Al menos tres conjuntos de hemocultivos.

debe ser recogido15. Un tiempo de incubación estándar de 5 días es suficiente para detectar la mayoría de los microorganismos,

incluido el fastidioso HACEK. Sin embargo, se puede considerar la incubación prolongada en casos de

sospecha de EI de válvula protésica y hemocultivos negativos después de cinco días de incubación porque

Cutibacteria/Propionibacteriaespecies, que representan del 3,8% al 8% de los casos de EI de válvulas protésicas,

Crecen lentamente y requieren una incubación prolongada.26.

Los hemocultivos negativos suponen un reto para el diagnóstico y tratamiento de la EI. El uso de antibióticos.

antes de los hemocultivos es la principal razón de EI con hemocultivos negativos. Además, un laboratorio deficiente

La infraestructura y la falta de procedimientos operativos estandarizados también conducen a hemocultivos negativos.

ES DECIR11. Las pruebas serológicas pueden ayudar a diagnosticar la EI con hemocultivos negativos, facilitando la identificación.

5
deCoxiella burnetiiyBrucellaespecies (Figura 1)27. Si se realiza la escisión quirúrgica de la válvula,

Se debe realizar una evaluación histopatológica y pruebas moleculares adicionales del tejido valvular extirpado.

realizado. La inflamación del tejido valvular es una manifestación patológica típica de la EI. ARNr 16S

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la válvula ha demostrado un rendimiento excelente en la identificación

Microorganismos causantes, con mayor sensibilidad que los cultivos valvulares y la PCR en sangre.28. Además,

Las pruebas de ADN libre de células microbianas se han propuesto como una herramienta prometedora para identificar las causas.

agentes de IE29. El ADN libre de células microbianas se extrajo del plasma de los pacientes y luego

detectado mediante técnicas de secuenciación de próxima generación29. Es importante destacar que las pruebas de ADN libre de células microbianas

ha demostrado una duración significativamente prolongada de la positividad después del inicio del tratamiento.

tratamiento con antibióticos y mostró una sensibilidad comparable a la de los hemocultivos29.

Técnicas de imagen

La ecocardiografía se considera la herramienta de imagen fundamental para evaluar la EI. Es instrumental en

detectar anomalías valvulares, incluidas vegetaciones, abscesos, nueva dehiscencia parcial de una

prótesis valvular e insuficiencia valvular nueva (Figura 2). Ecocardiografía transtorácica (ETT)

Se recomienda para todos los pacientes con sospecha de EI.15. Sin embargo, su sensibilidad disminuye notablemente en

casos de EI sobre válvula protésica y EI relacionada con dispositivos intracardíacos. Con una sensibilidad y especificidad de

En más del 90%, se recomienda encarecidamente la ecocardiografía transesofágica (ETE) para casos con

sospecha clínica de EI y resultados no concluyentes de ETT o sospecha de EI de válvula protésica o

EI relacionada con un dispositivo intracardíaco15. Además, se podría realizar ETE para detectar lesiones paravalvulares.

complicaciones30.

La TC cardíaca puede proporcionar imágenes anatómicas cardíacas de alta resolución, lo que permite una visualización excelente

6
de válvulas protésicas y lesiones paravalvulares relacionadas con EI31. Ha demostrado resultados comparables o incluso

rendimiento superior al ETE en la detección de abscesos y pseudoaneurismas, mientras que puede tener un

capacidad inferior para detectar vegetaciones32. Por lo tanto, una evaluación integral de la EI podría ser

obtenido combinando TC cardíaca y ETE33. Además, la TC cardíaca puede ayudar en la evaluación de

Anatomía de la arteria coronaria antes de la cirugía.31. El uso de18Emisión de positrones de F-fluorodesoxiglucosa

tomografía/tomografía computarizada (18F-FDG-PET/CT) ha mostrado resultados prometedores en la mejora

La precisión diagnóstica de los criterios de Duke modificados en la sospecha de EI de válvula protésica.34, 35. Dado

Según la creciente evidencia, las directrices de 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la

El manejo de la EI ha incorporado lesiones anatómicas y ha aumentado18Captación de F detectada por18F-

FDG-PET/CT como criterio mayor15. Además,18F-FDG-PET/CT puede proporcionar

información sobre complicaciones extracardíacas como embolias sépticas35. Puede evaluar el portal de

ingreso, evaluar factores predisponentes y ayudar a diferenciar diagnósticos alternativos en caso de sospecha de EI33.

Las indicaciones de la gammagrafía leucocitaria con tomografía por emisión de fotón único/computarizada

tomografía (SPECT/CT) son similares a los de18F-FDG-PET/TC. Además, los leucocitos

Se ha encontrado gammagrafía con SPECT/CT con alta especificidad en sospecha de EI de válvula protésica.

o casos de IE relacionados con dispositivos intracardíacos33. Indica que esta técnica de imagen puede ser valiosa en

el diagnóstico de EI de válvula protésica o EI relacionada con un dispositivo intracardíaco después de una prueba no diagnóstica18F-

FDG-PET/TC31. La resonancia magnética cerebral (MRI) puede evaluar el estado neurológico

complicaciones de la EI, como lesiones isquémicas agudas y microhemorragias. Se ha informado que conduce a

5,4%-32,1% frecuencias de modificaciones diagnósticas y 12,8% frecuencia de plan terapéutico

modificaciones36. Por lo tanto, considerar la detección mediante resonancia magnética cerebral en una amplia gama de pacientes con sospecha de

La IE, incluso sin síntomas neurológicos, es indicativa.

7
En resumen, además de la ecocardiografía tradicional, el uso concomitante de múltiples técnicas de imagen

modalidades podrían aumentar significativamente la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de EI,

especialmente sospecha de EI de válvula protésica y de EI relacionada con un dispositivo intracardíaco (Tabla 2). Sin embargo,

Existen ciertas limitaciones con estas técnicas de imagen, incluida su disponibilidad relativamente menor.

que la ecocardiografía, la posible exposición a la radiación, las limitaciones en la detección de lesiones pequeñas y la

posibilidad de resultados falsos positivos para inflamación no infecciosa.

Gestión

Tratamiento con antibióticos

El tratamiento con antibióticos constituye la piedra angular del tratamiento de la EI. La selección del antibiótico.

Los regímenes se basan en los microorganismos causantes, la sensibilidad a los antibióticos, las válvulas cardíacas involucradas y

características individuales. La duración recomendada del tratamiento es de unas cuatro semanas para los nativos.

válvula IE y seis semanas para válvula protésica IE15.

Para EI debida a estreptococos orales yS. gallolyticusgrupo, los antibióticos de primera línea fueron betalactámicos

Agentes como la penicilina G y la ceftriaxona.15. Los aminoglucósidos se pueden añadir en casos sencillos.

Casos de EI con válvula nativa para acortar la duración del tratamiento.37. Gentamicina combinada con betalactámicos

Se recomienda el uso de fármacos para la EI estreptocócica resistente a la penicilina. Para pacientes alérgicos a los betalactámicos,

se sugiere vancomicina15.

Se recomiendan penicilinas antiestafilocócicas como la cloxacilina para tratar pacientes sensibles a la meticilina.

S. aureusES DECIR. En particular, se ha propuesto la cefazolina como una alternativa con eficacia comparable.

y seguridad de las penicilinas antiestafilocócicas38. Para pacientes alérgicos a la penicilina con meticilina-

8
susceptibleS. aureusEs decir, se debe considerar la cefazolina. De lo contrario, daptomicina, en combinación

con otros agentes antiestafilocócicos apropiados, se puede elegir39. resistente a la meticilina

Estafilococo aureusLas cepas son resistentes a una amplia gama de antibióticos. La vancomicina es

Recomendado como opción de tratamiento para pacientes resistentes a meticilina.Estafilococo aureusIE debido a su

potente efecto antibacteriano15. Sin embargo, en los últimos años han surgido varias cepas resistentes a la vancomicina.

años. La daptomicina tiene una rápida actividad bactericida y se considera al menos tan eficaz como

vancomicina en el tratamiento de la resistencia a la meticilinaEstafilococo aureusES DECIR40. Aumentar la dosis y

La terapia combinada son estrategias fundamentales para prevenir la resistencia a los medicamentos y optimizar la eficacia.

daptomicina41. La combinación preferida son los betalactámicos y las nuevas cefalosporinas, como la ceftarolina.

agentes42, 43. Además, la fosfomicina sirve como un posible régimen de combinación alternativo para

pacientes alérgicos a los betalactámicos41. Además, en comparación con la IE de válvula nativa, el tratamiento de

La EI valvular protésica estafilocócica requiere la adición de rifampicina y gentamicina para garantizar la

erradicación de todas las bacterias15.

enterococo faecalises la especie de enterococos causal predominante y representa el 90% de los

IE enterocócica, seguida deenterococo faecium44. Ampicilina o amoxicilina, en combinación

con gentamicina, presenta una potente capacidad bactericida contraE. faecalisES DECIR44. sin embargo, el

aparición de cepas de resistencia a aminoglucósidos de alto nivel y una alta tasa de insuficiencia renal

asociados con aminoglucósidos requieren la consideración de una terapia alternativa. beta dual

La terapia lactámica ha demostrado ser una opción segura y eficaz, que fue tan efectiva como

ampicilina más gentamicina y tuvo una tasa más baja de nefrotoxicidad45. Además, vancomicina y

Se puede considerar la daptomicina (en combinación con betalactámicos) en pacientes resistentes a betalactámicos.MI.

faecalisyE. faeciumES DECIR15.

9
El tratamiento ambulatorio con antibióticos parenterales y el tratamiento con antibióticos orales de reducción han surgido como

Nuevas tendencias para la gestión de IE. El tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio se caracteriza por

la administración de antibióticos intravenosos de forma ambulatoria o en el domicilio, con el apoyo de

enfermeras y médicos, que se ha sugerido para pacientes que han alcanzado la estabilidad clínica

después de recibir 10-21 días de hospitalización46. En un estudio con 2000 pacientes con EI, la administración parenteral ambulatoria

El tratamiento con antibióticos ha demostrado no ser inferior al tratamiento con antibióticos hospitalario.46. El estudio

propuso ampliar los criterios utilizados para guiar el tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio a un ámbito más amplio.

rango (Figura 3). Varios antibióticos novedosos, como la dalbavancina, son posibles opciones de tratamiento para

Tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio debido a su vida media prolongada.47. El oral parcial

El ensayo sobre el tratamiento de la endocarditis (POET) se diseñó para comparar la eficacia y seguridad de

tratamiento antibiótico intravenoso continuo con tratamiento antibiótico oral decreciente (después de al menos

10 días de tratamiento con antibióticos intravenosos) en pacientes con EI48. El estudio demostró que el paso a paso

El tratamiento con antibióticos orales fue igualmente eficaz y seguro en comparación con el tratamiento intravenoso continuo.

tratamiento con antibióticos48. Un estudio del mundo real ha corroborado aún más este hallazgo.49. Otro estudio

reveló que la mayoría de los pacientes en el grupo de tratamiento con antibióticos orales podrían alcanzar el objetivo terapéutico

niveles de antibióticos50. En particular, tanto el tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio como la reducción oral

El tratamiento con antibióticos podría acortar la duración del ingreso hospitalario de los pacientes con EI, lo que conduce a

a una reducción de las infecciones asociadas a la atención sanitaria, a una asignación óptima de los recursos médicos y a una mejora

calidad de vida del paciente. Sin embargo, la aplicabilidad de estas terapias a individuos específicos debe ser

evaluados cuidadosamente por los médicos, lo que sigue siendo un desafío. Además, es necesario realizar un seguimiento estrecho

indispensable para garantizar la eficacia del tratamiento y la pronta detección de eventos adversos.

10
Cirugía

La tasa de intervención quirúrgica en el tratamiento de la EI es aproximadamente del 50% y existe una

tendencia creciente en su prevalencia2, 5, 25. Sin embargo, sigue habiendo una brecha entre la proporción de

Pacientes con indicaciones de cirugía y tasa real de cirugía.5. En pacientes con EI, quirúrgica

La intervención está indicada principalmente por tres razones principales: tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tratamiento

de infección no controlada y prevención de embolia15.

El momento óptimo para el tratamiento quirúrgico de la EI ha sido un tema de debate continuo. La mayoría de las pruebas

con respecto al momento de la cirugía se ha derivado de estudios observacionales, y solo un pequeño

se ha llevado a cabo el juicio. En el ensayo, la cirugía temprana en pacientes con IE con valvulopatía grave y una

tamaño de la vegetación＞10 mm redujeron significativamente el resultado compuesto en comparación con el convencional.

tratamiento51. Sin embargo, la disparidad se originó principalmente por una diferencia en los eventos embólicos en lugar de

que la mortalidad hospitalaria51. Debido a las limitaciones de los estudios observacionales, diferentes estudios han

arrojó resultados contradictorios con respecto al momento óptimo de la cirugía52-54. Además, estos estudios

eran propensos a un sesgo de selección significativo ya que únicamente incluían pacientes aceptados para cirugía

intervención. Un metaanálisis reciente ha presentado que la cirugía temprana, especialmente dentro de los siete días,

se asoció con un riesgo significativamente menor de mortalidad55. Además, otro estudio indicó que

el impacto del tratamiento con antibióticos en la reducción de la positividad del cultivo de la válvula se volvió mínimo después

una duración de más de siete días, lo que apoyó aún más la cirugía temprana (dentro de los siete días) en

pacientes con indicaciones56. En general, las guías y la práctica clínica actuales tienden a recomendar el tratamiento temprano

Intervención quirúrgica en pacientes con EI con indicaciones quirúrgicas adecuadas.

La participación de un equipo multidisciplinario de endocarditis es crucial en el diagnóstico y

gestión de IE57. Los miembros principales del equipo de endocarditis en un centro de válvulas cardíacas con

11
Las instalaciones quirúrgicas inmediatas suelen incluir cardiólogos, cirujanos cardiovasculares,

microbiólogos y expertos en enfermedades infecciosas e imágenes cardíacas.15. Para pacientes con

EI complicada, se recomienda el ingreso temprano a un centro de válvulas cardíacas con un equipo de endocarditis.

Mantener una comunicación regular entre los centros de referencia y los centros de válvulas cardíacas es

recomendado para pacientes tratados en centros de referencia y derivación temprana a los centros de válvulas cardíacas

es necesario una vez que los casos evolucionan hacia escenarios complicados15.

Consideración especial

Prevención

La EI es una enfermedad poco común pero mortal7. La prevención es de gran importancia y preferible a la

tratamiento de la EI establecida. Las estrategias preventivas actuales derivan principalmente de la política estadounidense.

Directrices de la Heart Association (AHA) para la prevención de la EI publicadas en 2007, que representaban

una desviación importante de las directrices anteriores. Ya no se recomienda la profilaxis antibiótica para

pacientes con riesgo moderado de EI y, en cambio, se recomendó únicamente para pacientes con mayor

riesgo de resultados adversos por EI23. Las afecciones cardíacas que se asocian con mayor riesgo

de los resultados adversos de la EI se enumeran en la Tabla complementaria 223. Además, el antibiótico

No se recomendó la profilaxis en pacientes sometidos a cirugía genitourinaria o del tracto gastrointestinal.

procedimientos23. Durante la última década, varios estudios han evaluado el impacto de las directrices.

Las tasas de prescripción de profilaxis antibiótica cayeron significativamente después de la introducción de las directrices.

especialmente en el grupo de riesgo moderado para IE58. Sin embargo, los estudios que examinan el efecto de restringir

La profilaxis antibiótica sobre la incidencia de EI ha mostrado resultados contradictorios.4, 59. La mayoría de los estudios

12
no presentó un aumento significativo en la incidencia de estreptococos del grupo viridansIE, que fue el objetivo

de profilaxis antibiótica4.

Anteriormente, había pruebas limitadas sobre si la profilaxis antibiótica es eficaz en

prevenir la EI después de procedimientos dentales. Un gran estudio reciente de casos cruzados encontró una importante

asociación temporal entre EI y procedimientos dentales invasivos realizados en el período anterior

cuatro semanas en individuos de alto riesgo (OR: 2,00; IC95%: 1,59-2,52)60. AP podría reducir significativamente

la incidencia de EI después de procedimientos dentales invasivos en individuos con alto riesgo de EI (OR: 0,49;

IC95%: 0,29-0,85)60. Estos hallazgos indicaron la eficacia de la profilaxis antibiótica en

Prevención de la EI después de procedimientos dentales en personas de alto riesgo.

EI relacionada con dispositivo intracardíaco

Ha habido un aumento significativo en la prevalencia de dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares.

dispositivos recientemente. La incidencia notificada de infección relacionada con dispositivos intracardíacos osciló entre el 0,8%

al 19,9%, y la EI relacionada con dispositivos intracardíacos representa aproximadamente del 20% al 25% de los casos.

infección relacionada61. Las directrices ESC IE de 2023 han recomendado varias medidas para prevenir

EI relacionada con dispositivos intracardíacos, incluida la detección de posibles fuentes de infección, la administración

profilaxis antibiótica, implementación de técnicas asépticas estrictas y uso de sobres antibacterianos

postoperatorio15. El diagnóstico de EI relacionada con dispositivos intracardíacos es un desafío debido a la baja

Sensibilidad y especificidad de los criterios de Duke modificados en esta población.18F-FDG-PET/CT es

recomendado para casos sospechosos de IE relacionados con dispositivos intracardíacos con resultados no concluyentes

Examen ecocardiográfico, especialmente en pacientes con evidencia de infección de bolsillo.62.

La gammagrafía de leucocitos con SPECT/CT también podría usarse para el diagnóstico de dispositivos intracardíacos.

EI relacionada, así como para la detección de complicaciones asociadas63. La angiografía por TC de tórax es una
13
método alternativo para detectar complicaciones pulmonares62.

Se recomienda la extracción completa del dispositivo intracardíaco en pacientes con dispositivo intracardíaco definitivo.

IE relacionado. Además, se debe iniciar inmediatamente una terapia antibiótica empírica que cubra

resistente a la meticilinaEstafilococo aureusy bacterias gramnegativas15. Una vez que el causante

Una vez identificados los patógenos, se deben ajustar las estrategias antibióticas. Una duración de 4-6 semanas de

Por lo general, se requiere tratamiento con antibióticos. El momento óptimo para la reimplantación de intracardiaco.

dispositivos es actualmente incierto. Se sugiere llegar lo más tarde posible, al menos tres días después

obtención de cultivos negativos en ausencia de vegetaciones o dos semanas después de la obtención de negativos

cultivos en presencia de vegetaciones15, 64.

quimera de micobacteriaIE después de una cirugía cardíaca

Un brote mundial dequimera de micobacteriaSe ha producido una infección después de una cirugía cardíaca.

en la última década. Los estudios han demostrado que la contaminación de la unidad calentador-enfriador con

quimera de micobacteriafue la fuente probable dequimera de micobacteriainfección después

cirugía cardíacasesenta y cinco.quimera de micobacteriaLa infección después de la cirugía cardíaca presentó prolongada.

latencia, propensión a la diseminación y alta mortalidad.66.

El hemocultivo es el método estándar para detectarquimera de micobacteriabacteriemia. Extensión

Los períodos de cultivo son necesarios debido al lento crecimiento característico dequimera de micobacteria66.

También pueden resultar útiles métodos moleculares fiables como la PCR. Además, el uso de múltiples

modalidades de imágenes, incluida la ecocardiografía, la TC cardíaca y la PET-CT, podrían facilitar la

diagnóstico dequimera de micobacteriaES DECIR. Existe evidencia limitada sobre el tratamiento.

estrategias. Se recomienda un régimen antimicobacteriano con múltiples fármacos, con la adición de un aminoglucósido.

14
sugirió66. Se requiere una estrecha vigilancia debido a los posibles efectos adversos de estos agentes. Dado

la alta resistencia dequimera de micobacteria, la intervención quirúrgica suele estar indicada para

pacientes conquimera de micobacteriaES DECIR. Sin embargo, se justifica realizar más estudios con muestras grandes para

investigar estrategias de prevención y tratamiento paraquimera de micobacteriaEs decir, después de una cirugía cardíaca.

Futuros retos

Debido a la falta de evidencia, la efectividad de la profilaxis antibiótica en el grupo de riesgo moderado

sigue siendo incierto. Además, a medida que se desarrollan nuevos métodos moleculares, como el ADN libre de células microbianas

siguen surgiendo, se necesitan más datos para establecer y validar su exactitud. Con respecto a

manejo de la EI, se necesitan más estudios para identificar agentes de tratamiento efectivos para

bacterias resistentes. Además, es necesaria investigación adicional para establecer las indicaciones y

Momento óptimo de la intervención quirúrgica en pacientes con EI. También hay evidencia limitada sobre

el diagnóstico y tratamiento de la EI en pacientes con escenarios específicos, como dispositivo intracardíaco-

IE relacionado yquimera de micobacteriaES DECIR. Se necesitan más estudios para investigar la eficacia

Estrategias de manejo para poblaciones especiales.

Conclusión

La IE es una enfermedad rara pero mortal. En las últimas dos décadas, la epidemiología de la EI ha cambiado mucho.

La EI asociada a la atención sanitaria ha mostrado una frecuencia cada vez mayor, yS. aureusse ha convertido en el más

Microorganismo común en una amplia gama de países y regiones. Además de la sangre tradicional.

cultivos y ecocardiografía, varias modalidades de imágenes y nuevas pruebas microbiológicas han

15
surgió para facilitar el diagnóstico de EI. Tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio y paso a paso oral.

Se recomienda el tratamiento con antibióticos para pacientes en condiciones estables después de una evaluación cuidadosa.

por los médicos. Se debe considerar la cirugía temprana (dentro de los siete días) en pacientes con EI y

indicaciones quirúrgicas apropiadas. Se necesitan más estudios para explorar las cuestiones no resueltas

controversias, como las indicaciones apropiadas para la profilaxis antibiótica, el momento óptimo de

cirugía y estrategias de manejo para poblaciones especiales.

Declaración de intereses

Los Autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Xin Quan y al Dr. Jia Tao por su ayuda con las imágenes.

dieciséis
Referencias

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Freiberger T, et al. Cambios epidemiológicos y mejoras en los resultados de la
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21
 Tabla 1. Hallazgos microbiológicos en varios estudios a gran escala.

Toyoda y otros, Sengupta y Li y otros, Urina-Jassir y Ambrosioni y

(n=20820) al, (n=3113) (n=1908) al, (n=4032) al, (n=1408)

Cultivo negativo N/A 655 (21%) 686 (36,0%) 965 (23,9%) 16 (1,1%)

Estafilococo 8217 (39,5%) 1083 (44,1%) 493 (25,9%) 1102 (27,3%) 511 (40,3%)

Estafilococo aureus 6951 (33,4%) 770 (31,3%) 445 (23,3%) 750 (18,6%) 328 (26,3%)

SARM 2998 (14,4%) 177 (7,2%) 106 (5,6%) N/A N/A

MSSA 3953 (19,0%) 593 (24,1%) 338 (17,8%) N/A N/A

Coagulasa negativa N/A 313 (12,7%) 48 (2,5%) 319 (7,9%) 183 (14,8%)

estafilococo

Estreptococo 5818 (27,9%) 466 (19,0%) 432 (22,6%) 1075 (26,7%) 419 (33,8%)

Estreptococo viridans 1892 (9,1%) 304 (12,4%) N/A 718 (17,8%) 212 (16,7%)

Estreptococo gallolítico N/A 162 (6,6%) N/A 116 (2,9%) 109 (9,0%)

enterococos N/A 389 (15,8%) 61 (3,2%) 374 (9,3%) 158 (12,5%)

HACEK N/A N/A N/A 57 (1,4%) 15 (1,1%)

Bacilos gramnegativos (no 1130 (5,4%) 86 (3,5%) N/A 112 (2,8%) 49 (3,9%)

HACEK)

Hongos 310 (1,5%) N/A N/A 51 (1,3%) 17 (1,2%)

polimicrobiano N/A N/A 106 (5,6%) 26 (0,6%) 41 (3,0%)

Otro 514 (2,5%) N/A 120 (6,3%) 74 (1,8%) 31 (2,2%)

Nota: MRSA: resistente a la meticilinaEstafilococo aureus; MSSA: sensible a meticilina

Estafilococo aureus.

22
 Tabla 2. Principales modalidades de imagen para el diagnóstico de EI.

Imágenes Indicaciones Fortalezas Limitaciones

técnicas

ETT IE sospechada Visualización de las estructuras del corazón. Capacidad diagnóstica limitada en PVE

Evaluación de la función valvular y y CDRIE

indicadores hemodinámicos Capacidad diagnóstica limitada para

Buena capacidad de diagnóstico en NVE complicaciones perivalvulares

Sesgo de observación del operador

TEE sospechoso ES DECIR y Visualización de las estructuras del corazón Capacidad de diagnóstico limitada para

Resultados no concluyentes de la evaluación de la función valvular. IE del lado derecho

ETT Buena capacidad de diagnóstico en NVE, Sesgo de observación del operador

Sospecha de PVE o CDRIE PVE y CDRIE Tolerabilidad del paciente

Pantalla para paravalvular

complicaciones

TC cardiaca Sospecha de PVE o CDRIE Anatomía cardíaca de alta resolución. Exposición a la radiación

Pantalla para paravalvular imágenes Baja sensibilidad para detectar pequeños

complicaciones Alto sensibilidad en detector vegetaciones

Lesiones paravalvulares relacionadas con EI

Evaluación de la arteria coronaria.

anatomía antes de la cirugía

18F-FDG- PVE y CDRIE sospechosos Alta sensibilidad en PVE y CDRIE Disponibilidad limitada

PET/TC Detección de extracardíacos Diagnósticos alternativos diferenciadores Exposición a la radiación

23
 complicaciones en sospecha de EI falsa positividad resultados para

inflamación no infecciosa

Resultados de falsa negatividad en pacientes.

recibir antibiótico prolongado

tratamiento

Sensibilidad limitada en NVE

Leucocito Sospecha de PVE o CDRIE Alta especificidad en PVE o CDRIE Disponibilidad limitada

gammagrafía con no diagnóstico 18F- Exposición a la radiación

con FDG-PET/TC Laboriosa preparación

SPECT/TC Detección de extracardíacos Limitaciones en la detección de pequeños

complicaciones lesiones

Sensibilidad diagnóstica limitada

resonancia magnética cerebral Detección de enfermedades neurológicas Detección para neurológico Tolerabilidad del paciente

complicaciones de la EI complicaciones

Nota: CDRIE: endocarditis infecciosa relacionada con dispositivo intracardíaco;18F-FDG-PET/TC: 18F-

tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa/tomografía computarizada; Es decir: infeccioso

endocarditis; NVE: válvula nativa IE; PVE: válvula protésica IE; SPECT/CT: emisión de fotón único

tomografía/tomografía computarizada; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: transtorácica

ecocardiografía.

24
Figura 1. Algoritmo de diagnóstico microbiológico de endocarditis con hemocultivos negativos. Es decir: infeccioso

endocarditis; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

25
Figura 2. Evaluación ecocardiográfica de endocarditis infecciosa.

(A) Ecocardiografía transtorácica con vegetación de válvula mitral (flecha). (B) La perforación

en la válvula mitral (flecha).

26
Figura 3. Diagrama de flujo para la selección óptima de pacientes para tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio.

CDRIE: endocarditis infecciosa relacionada con dispositivo intracardíaco; HDTTM: muy difícil de tratar

microorganismo; IE: endocarditis infecciosa; NVE: válvula nativa IE; PVE: válvula protésica IE; OPAT:

Tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio.

27
Declaración ética

Los abajo firmantes declaramos que este manuscrito es original, no ha sido publicado antes y actualmente no
está siendo considerado para publicación en ningún otro lugar.

Confirmamos que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores nombrados y que no hay otras
personas que cumplan con los criterios de autoría pero que no figuran en la lista. Confirmamos además que el
orden de los autores enumerados en el manuscrito ha sido aprobado por todos nosotros.

Confirmamos que todos los autores son responsables del contenido y han leído y aprobado el
manuscrito; y que el manuscrito cumple con los Requisitos uniformes para manuscritos enviados
a revistas biomédicas publicados enAnales de Medicina Interna

Entendemos que el Autor de Correspondencia es el único contacto para el proceso Editorial.

Es responsable de comunicarse con los demás autores sobre el progreso, envío de revisiones
y aprobación final de pruebas.

28
Conflictos de interés

No declaramos intereses en competencia.

29