UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

5- FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SESGOS

Docente
• Dr. Winston Iván Maldonado Gómez

Curso
• Medicina Basada en Evidencias

Integrantes
• Alarcón Huamán Cristian Daniel
• Milian Flores Milagros Ysabel
• Salazar Palacios Marco Antonio
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

PAPELES ORIGINALES
Adv Clin Exp Med 2016, 25, 6, 1223–1226 DOI: © Copyright de la Universidad Médica de Wroclaw
10.17219 / acem / 61013 ISSN 1899–5276

Oleksandr V. Oliynyk1, 2, A – D, F, Bohdana O. Pereviznyk3, E, F,

Oleh V. Yemiashev4, E, Anna Shlifirchyk2, E

La eficacia del uso de corticosteroides en la

terapia compleja para la sepsis grave y el
síndrome de dificultad respiratoria aguda en
casos de lesión cerebral traumática grave
1 Departamento de Anestesiología, Universidad Estatal de Medicina de Ternopil, Ternopil, Ucrania
2 Escuela Estatal de Educación Superior Papa Juan Pablo II, Biała Podlaska, Polonia
3 Estudiante, Universidad Estatal de Medicina de Ternopil, Ternopil, Ucrania
4 Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Ternopil, Ternopil, Ucrania

A - concepto y diseño de la investigación; B - recopilación y / o recopilación de datos; C - análisis e interpretación de datos; D -

escribir el artículo; mi - revisión crítica del artículo; F - aprobación final del artículo

Abstracto
Fondo. La lesión cerebral traumática grave (STBI) es un tema importante en la medicina contemporánea y las estrategias de
tratamiento aún necesitan mejoras. Las complicaciones más peligrosas de STBI son la insuficiencia orgánica múltiple y la sepsis
grave. Hasta el 80% de los pacientes con STBI con insuficiencia orgánica múltiple tienen síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA). La necesidad de mejores estrategias de tratamiento para STBI ha llevado a investigaciones sobre los efectos terapéuticos
positivos de los corticosteroides (CS). Hace unos 10 a 15 años, la investigación mostró la falta de conveniencia del CS en la terapia de
STBI, pero también hubo hallazgos contradictorios que muestran su efectividad. El STBI suele ir seguido de una sepsis grave, que no
suele tratarse con CS. Ningún artículo científico investigó el uso o no uso de CS en pacientes con STBI seguido de sepsis severa y
SDRA.
Objetivos. El objetivo del estudio fue investigar la influencia del uso de CS en los resultados del tratamiento en pacientes
con STBI seguido de sepsis grave y SDRA.
Material y métodos. El estudio incluyó un análisis de los resultados del tratamiento en 267 pacientes con STBI
seguido de sepsis grave y SDRA, que fueron tratados con y sin CS.
Resultados. El estudio mostró que la mortalidad de los pacientes disminuyó 1,24 veces con el uso de CS (500 mg / día de Solu-Medrol®
durante tres días, seguido de una reducción de la dosis a la mitad cada 3 días). Los pacientes que tomaron CS sobrevivieron más
tiempo que los pacientes sin este tratamiento. La duración de la ventilación mecánica fue más corta en los pacientes tratados con CS
en comparación con el otro grupo.
Conclusiones. Se necesitan más investigaciones sobre el uso de CS para mejorar las estrategias de tratamiento para las STBI
seguidas de sepsis grave y SDRA (Adv Clin Exp Med 2016, 25, 6, 1223–1226).

Palabras clave: síndrome de dificultad respiratoria aguda, corticosteroides, sepsis grave, lesión cerebral traumática grave.

La lesión cerebral traumática grave (ITSC) es la
patología más frecuente en los casos de trauma [1]. Se
ha afirmado que la tasa de mortalidad en los casos de
ITSC es del 80%, causada por el desarrollo de
insuficiencia orgánica múltiple y sepsis [2].
STBI es una causa de mortalidad y discapacidad en todo
el mundo. También es una de las principales causas de
muerte hasta los 40 años [3]. En Gran Bretaña, la frecuencia
de STBI es de 1500 personas por cada 100.000;
y 9 pacientes de cada 100.000 habitantes mueren a causa de
una lesión cerebral traumática [1, 2].
La complicación más grave de STBI es la sepsis [4]. La
tasa de mortalidad en los casos de sepsis grave sigue siendo
muy alta, del 50 al 60%, y la tasa de mortalidad por choque
séptico es del 80 al 90% [5]. Anualmente, 1,5 millones de
personas mueren y 2,4 millones quedan discapacitadas a
causa de STBI. La mortalidad de los pacientes ha aumentado
un 57% en los últimos 10 años, desde
1224
133,7 a 210,3 casos por 100 000 habitantes [2-5]. El
problema del tratamiento de las ITS no es solo un problema
médico, sino también un problema social [2-4]. En los EE.
UU., Los costos de tratar a un paciente con esta patología
ascienden a más de 150 000 USD, y si se considera una
rehabilitación adicional, los costos aumentan a 2 millones de
USD. En los Estados Unidos aprox. 5,3 millones de personas
están discapacitadas debido a STBI y en los países de la UE la
cifra es de 7,7 millones [2–4].
Entre las complicaciones de STBI, la lesión pulmonar
tiene un papel destacado. Se desarrolla en el 70-80% de los
pacientes con STBI y es uno de los factores que contribuyen
al deterioro del estado del paciente, con más resultados
negativos del tratamiento [4]. Los cambios morfológicos en
los pulmones se detectan en el 95-97,7% de los casos de
ITSC [4]. La causa más frecuente de mortalidad de pacientes
en los 3rd hasta 5th día de STBI es el síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) [2], que ocurre en el 80% de los
pacientes con STBI con insuficiencia orgánica múltiple. A
pesar del rápido desarrollo de las tecnologías médicas,
durante los últimos 20 años ha habido una reducción en la
mortalidad de los pacientes con SDRA [6]. El tratamiento del
SDRA implica el uso de equipos médicos y medicamentos
costosos, lo que genera costos importantes, con un
promedio de 80 000 USD a 320 000 USD por paciente [7].
El soporte respiratorio es una técnica vital para la
compensación temporal de la función respiratoria [8],
pero no siempre es adecuada en casos de disfunción
respiratoria grave, incluso con el uso de tecnologías
respiratorias actualizadas [20].
Ha habido muchos intentos de utilizar corticosteroides
(CS) para el tratamiento del SDRA [9-13]. Los ensayos clínicos
aleatorizados mostraron la eficacia del uso de CS para el
tratamiento del SDRA [10-13], pero la mayoría de las
investigaciones actuales indican que los corticosteroides son
ineficaces o incluso perjudiciales en los casos de SDRA [14].
También hay resultados de investigación que muestran la
falta de conveniencia del uso de CS en casos de STBI [15]. Se
puede afirmar que el tratamiento con CS es perjudicial en el
ITSC seguido de SDRA, pero es obligatorio tener en cuenta
que la gran mayoría de estos pacientes también padecen
sepsis grave [4]. Los CS están indicados para el tratamiento
de la sepsis grave en casos de hemodinámica inestable [21].
Eso significa que los pacientes con STBI con sepsis grave y
SDRA pueden tomar CS cuando hay una disminución de la
hemodinámica. La pregunta que surge es cómo influirá en
los resultados del tratamiento. El objetivo de este estudio
fue encontrar una posible respuesta a esta pregunta.
Material y métodos
El presente estudio es un análisis retrospectivo de los
resultados del tratamiento en pacientes (n = 267) con STBI
seguido de sepsis grave y SDRA, que fueron tratados en el
Hospital Universitario de Ternopil (Ternopil, Ucrania).
O. Oliynyk
entre 2008 y 2014. El desarrollo de sepsis grave fue
seguido de hemodinámica inestable en casi todos los
casos. La inestabilidad se corrigió con la
administración de fármacos adrenomiméticos y una
infusión adicional de líquidos con el objetivo de
lograr una presión arterial estable. La complicación
más frecuente durante la corrección fue un aumento
de la presión arterial seguido de taquicardia. Para
hacer frente a esto, las dosis de estrés de Solu-
Medrol® (Pfizer Manufacturing Belgium NV, Puurs,
Bélgica): 500 mg / día durante 3 días, seguido de
reducciones de la dosis a la mitad cada 3 días. Los
resultados del tratamiento se evaluaron en relación
con el tipo de soporte respiratorio y la presencia o
ausencia de CS en la terapia compleja. Los resultados
se evaluaron por separado para pacientes vivos y
muertos. Como criterio de efectividad del tratamiento
se utilizó la duración de la ventilación mecánica.
Estuvieron involucrados dos modos de ventilación:
ventilación forzada con volumen controlado; y
ventilación con dos fases de presión positiva en la vía
aérea, conocida como presión positiva bifásica de la
vía aérea (BiPAP, equivalente a la ventilación con
soporte de presión o PSV). Para la ventilación
controlada por volumen se utilizó el dispositivo de
ventilación Bryz (Kyiv State Enterprise “Burevisnyk”,
Kyiv, Ucrania).
Durante el período de 2008 a 2014, 1120 pacientes
con STBI fueron tratados en el Hospital Universitario de
Ternopil. La sepsis grave se desarrolló en 325 de los
pacientes (29,01%); 267 pacientes (82,15%) con STBI
seguido de sepsis grave también sufrieron SDRA, que
requirió ventilación mecánica. Los diagnósticos de SDRA
se establecieron sobre la base de los criterios de Berlín
[22]. Entre los pacientes con STBI, sepsis grave y SDRA, el
número de personas que fallecieron fue de 152 (46,7%).
Para el análisis estadístico se utilizaron métodos no
paramétricos. La hipótesis sobre la igualdad de promedios
se verificó mediante la prueba de Mann-Whitney. Se
calcularon promedios y errores estándar. Un valor de p por
debajo de 0,001 se consideró estadísticamente significativo.
El análisis se llevó a cabo utilizando el software STA-TISTICA
v. 10 (StatSoft Inc., Tulsa, EE. UU.).
Resultados
La tasa de mortalidad de los pacientes dependió del
tipo de ventilación mecánica utilizada; la mortalidad
disminuyó 1,24 veces cuando se utilizó ventilación mecánica
BiPAP, en contraposición a la ventilación forzada controlada
por volumen de 5-7 ml / kg. Los pacientes muertos que
habían recibido ventilación forzada con control de volumen
vivieron menos tiempo que los pacientes con ventilación
BiPAP (p = 0,01). Entre los pacientes que sobrevivieron, la
duración de BiPAP ven-
Corticosteroides en el tratamiento de SS y SDRA
Tabla 1. La duración de la ventilación y la supervivencia de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave seguido de sepsis grave y
síndrome de dificultad respiratoria aguda en relación con el uso de corticosteroides.
Modo de ventilación Numero de pacientes
ACV viva dieciséis
muerto 35
ACV + k viva 22
muerto 36
BiPAP viva 30
muerto 37
BiPAP + k viva 47
muerto 44
BiPAP es equivalente a la ventilación con soporte de presión (PSV); + k - con tratamiento con corticosteroides; p - probabilidad
calculada según el valor relevante (vivo o muerto) en la columna anterior.
La ventilación fue 1,32 veces más corta que la duración de la
ventilación forzada con control de volumen.
Con ambos modos de ventilación, el uso de CS
disminuyó la tasa de mortalidad y de manera confiable
tuvo una influencia positiva en el período de ventilación.
En pacientes muertos prolongó el período de ventilación
(en modo ACV: p = 0,000001; en modo ВiРАР: p =
0,004674). En los pacientes supervivientes ocurrió lo
contrario: el período de ventilación se redujo (en el
modo de ventilación forzada: p = 0,000880; en el modo
ВiРАР: p = 0,006203).
Discusión
A pesar de la opinión de que el uso de CS en caso de
STBI y SDRA tiene efectos negativos [15], se han realizado
ensayos clínicos que demostraron el efecto positivo de la
terapia con CS en estos pacientes. En particular, hay algunos
datos sobre la eficacia del CS basados en una reducción de
la actividad de la fibrosis [12]. Meduri [10, 11, 13] afirmó que
el uso de CS en el SDRA reduce la extravasación de
leucocitos, inhibe la adhesión de leucocitos a los
endoteliocitos, aumenta la migración de linfocitos desde la
circulación sanguínea al tejido linfoide, detiene la actividad
de los macrófagos y la fagocitosis, detiene la producción de
interleucina-1, detiene la expresión de ciclooxigenasa-2,
detiene la síntesis de prostaglandinas y también ralentiza la
reacción febril.
Los datos del presente estudio también confirman la experiencia del
Hospital Universitario de Ternopil durante el tratamiento de pacientes con
la epidemia del virus de la influenza H1N1 en 2009. En ese momento, 26
pacientes con influenza ingresaron a la unidad de anestesiología y cuidados
intensivos dentro de
1225
Periodo de ventilación en días Supervivencia (%)
24,18 ± 5,93 31,3
5,29 ± 1,04
20,82 ± 3,13 37,9
p = 0,000880
7,5 ± 1,4
p = 0,000001
18,33 ± 1,81 44,7
8.08 ± 1.0
16,27 ± 3,11 51,6
p = 0,006203
13,09 ± 1,29
p = 0,004674
12 días. En todos estos pacientes, la enfermedad se complicó con el
desarrollo de SDRA. Los 26 pacientes fueron sometidos a ventilación
mecánica de bajo volumen (5-6 ml / kg) con control de volumen. Este
grupo de pacientes murió dentro de los 3-4 días, después de lo cual
ya no se administró este modo de ventilación. En cambio, los
pacientes con SDRA recibieron ventilación BiPAP con dosis de estrés
de CS, y la esperanza de vida del paciente aumentó
considerablemente. Incluso los pacientes que fallecieron tuvieron un
período de supervivencia más prolongado, que aumentó de 3 a 4 días
a 7 a 10 días. Aproximadamente el 50% de los pacientes que
recibieron ventilación en modo BiPAP junto con dosis de estrés de CS
sobrevivieron. El número total de pacientes con gripe que contrajeron
SDRA fue de 80.
El número de casos observados en 2009 fue demasiado
bajo para formarse un juicio sobre los resultados del
tratamiento en función del tipo de soporte respiratorio y
prescripción de CS. Pero basándose en esa experiencia y los
resultados del presente estudio, los autores han llegado a la
conclusión de que las dosis de estrés de la terapia CS son
efectivas en pacientes con gripe seguidos de SDRA. Además,
al comienzo de las epidemias de gripe en el otoño de 2009,
no se prescribió el tratamiento con CS, según una
investigación que apunta a la nocividad de la CS en el SDRA
[17, 18]. Posteriormente, también hubo algunas
publicaciones que indicaron la nocividad del CS para el
tratamiento de la gripe [19].
Los presentes autores están convencidos de que los
resultados de esta investigación revelan que no existe un
veredicto final sobre la efectividad de la terapia con CS en
casos de ITSC seguida de sepsis severa y SDRA. La presencia
de sepsis grave puede ser una indicación importante para
utilizar el tratamiento con CS. Se necesitan más
investigaciones que analicen los resultados del tratamiento
de estos pacientes en otras clínicas.
1226 O. Oliynyk

Referencias
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[22] Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT: Síndrome de dificultad respiratoria aguda: la definición de Berlín. JAMA
2012, 307, 2526–2533.

Dirección para la correspondencia:

Oleksandr V. Oliynyk
Departamento de Anestesiología
Ternopil State Medical University
46000, Maydan Voli, 1
Ternopil
Ucrania
Tel .: +38 063 266 18 06
Correo electrónico: Alexanderoliynyk8@gmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno declarado

Recibido: 30.07.2015
Revisado: 10.11.2015
Aceptado: 16.12.2015
 ANALISIS DE SESGOS DE UN ARTÍCULO

Autor:
Oleksandr V. Oliynyk, Bohdana O. Pereviznyk, Oleh V. Yemiashev, Anna Shlifirchyk

Título:
La eficacia del uso de corticosteroides en la terapia compleja para la sepsis grave y el
síndrome de dificultad respiratoria aguda en casos de lesión cerebral traumática grave

Año: 2015

SESGO DE MEDICION
El sesgo de medición puede aparecer cuando los instrumentos, operaciones o sistemas para
registrar datos presentan problemas o son defectuosos. Puede que un instrumento esté
calibrado incorrectamente, o quizá la agenda de visitas del hospital no refleja correctamente
los acontecimientos que no pueden observarse por otros medios.