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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA
MORTALIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD

RENAL CRÓNICA EN EL PERÚ
ALUMNOS:
MENDOZA CHAVARRY BRAYAN
MESTANZA HOYOS JELIKA
MILIAN FLORES MILAGROS
MORANTE BANCES ALEXIS
PAIRAZAMÁN PÉREZ KYARA
ASESOR:
DR JOSÉ ENRIQUE PECSEN MONTEZA
CICLO:
2022 - I
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de lesiones renales
y/o el descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) de más de 3 meses de
evolución, y puede clasificarse en cinco estadios.El diagnóstico se establece cuando
la TFG es inferior a 60 ml/min/1,73 m2 (1).
Alrededor de un 11 y 13 % de la población general mundial presentaría ERC la cual
es variable según nivel socioeconómico, etnia entre otras determinantes de salud
(2). En 2017, 1.2 millones de personas murieron de ERC, según el registro de la
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) y el estudio GBD,
la región de América Latina (LA) tiene la tasa de mortalidad más alta por ERC (2)
Según el 2013 Global Burden of Disease study, la enfermedad renal crónica como
causa de muerte en la población general subió del puesto 36 al puesto 19 en dos
décadas. Aunque no hay estudios poblacionales al respecto en nuestro país, una
reciente carta al editor usando la codificación CIE-10 del MINSA revela que la
insuficiencia renal representa el 3,5% de las muertes a nivel nacional. Este hecho
junto a la evidencia de que la prevalencia de ERC en algunas regiones del país está
por encima de la media internacional, y que hay problemas de cobertura de la
hemodiálisis en el Perú, muestran la importancia de considerar a la ERC como un
problema de salud pública en nuestro país.(3)
La enfermedad renal crónica y sus principales factores de riesgo como la diabetes y
la hipertensión arterial, que son parte del grupo de enfermedades crónicas, han
aumentado sostenidamente su prevalencia e incidencia, siendo hoy un problema de
salud pública a nivel nacional y global. La alta prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular en nuestro país son los mismos factores que determinan también el
riesgo de ERC. Por otro lado, las glomerulonefritis han sido reportadas como la
principal causa de la ERC en hemodiálisis en algunos estudios en nuestro país (4).
La ERC es causa directa de morbilidad y mortalidad global y como factor de riesgo
importante para la enfermedad cardiovascular (5). Es por ello que debido a su alta
tasa de incidencia y mortalidad presentamos el presente trabajo de investigación
acerca de sus diversos factores que pueden influir en el riesgo de muerte de la
población vulnerable.
1 PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
ANTECEDENTES
El estudio clínico de Alvis Peña et. al (6) en 2020, titulado “Descripción de
factores de riesgo para mortalidad en adultos con enfermedad renal crónica en
estadio 3-5”, describe las características demográficas y clínicas de los pacientes
con enfermedad renal crónica en estadio 3-5 y la asociación de variables con
mortalidad. Se hallaron como factores asociados a mortalidad a LDL<70 mg/dL y
Albúmina<3,5 mg/dL. Se concluye que la Hipoalbuminemia y los niveles bajos de
LDL se presentan como factores asociados a la mortalidad en pacientes con
enfermedad renal crónica.
El estudio de cohorte de Laura Villegas et. al (7) en 2021, titulado “Interacción entre
el estadio de la enfermedad renal crónica y la diabetes mellitus como factores
asociados a la mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica” tuvo
como objetivo evaluar la presencia de interacción entre DMT2 y ERC para la
mortalidad en una población representativa de un país latinoamericano. Consistió en
un estudio analítico de cohortes de pacientes con ERC, a los que se siguió durante 4
años (entre 2004 y 2009), se calculó la tasa de incidencia, la progresión, la
supervivencia, la interacción y el impacto de los diferentes estadios de la ERC en
pacientes con y sin DMT2. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa
en la mortalidad entre individuos con y sin DMT2, que también tenían estadios de
ERC 3 - 4 - 5. Además, la DMT2 es un factor de riesgo de mortalidad, pero en las
personas con DMT2, los únicos riesgos significativamente asociados con la
mortalidad fueron la edad, la dislipidemia y los fármacos nefroprotectores.
Concluyendo que la interacción entre ERC y DMT2 modifica negativamente el riesgo
de muerte de ambas enfermedades, esto significa que cuando las dos enfermedades
están presentes, el riesgo de mortalidad es menor de lo esperado.
El estudio de Rumeyza Kazancioğlu (8) en 2017 Titulado “Factores de riesgo de la

enfermedad renal crónica: una actualización” su trabajo tuvo como objetivo
revisar los factores de riesgo, como la edad, el sexo, la raza y el origen étnico, los
antecedentes familiares, el consumo de drogas, el tabaquismo y el nivel

socioeconómico; y enfermedades concurrentes, tales como hipertensión y diabetes,
que se asocian tradicionalmente o no con la enfermedad renal crónica (ERC). Donde
concluyó que la ERC es un problema de salud importante en muchas sociedades.
Comprender los factores de riesgo e implementar la detección de poblaciones en
riesgo aumentará la detección temprana, iniciará el tratamiento de los factores de
riesgo modificables para la enfermedad renal terminal, junto con el tratamiento
adecuado para la ERC. Además, la carga económica causada por el costo de la
terapia de reemplazo renal podría mitigarse mediante la detección temprana de
factores de riesgo de ERC.
El estudio clínico de Schulman et. al. (9) en 2018 titulado “Factores de riesgo para
la progresión de la enfermedad renal crónica en los ensayos EPPIC y el efecto
de AST-120” indicó que la progresión de la ERC puede tener una asociación con la
relación proteína urinaria inicial a creatinina urinaria (UP/UCr) basal y hematuria.
Además afirma que el tratamiento con AST-120 puede retrasar el tiempo hasta el
criterio principal de valoración en pacientes con ERC progresiva que reciben terapia
estándar, lo que justifica una mayor investigación.
JUSTIFICACIÓN
Las patologías renales en fase terminal con apoyo de hemodiálisis poseen una alta
tasa de mortalidad, presentando peligros tradicionales a grado cardiovascular
(hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo y edad avanzada), e
influenciado por otras comorbilidades que puede exponer el paciente.
La Patología Renal Crónica (ERC) en la etapa adulta es una afección recurrente y
constituye un problema de salud pública en todo el mundo. Existe prueba de que el
procedimiento puede prevenir o retrasar la progresión de la ERC, minimizar o
prevenir el desarrollo de complicaciones y minimizar el peligro de patología
cardiovascular. Sin embargo, la ERC no se reconoce pues no hay indicios
específicos, y constantemente no se diagnostica o se diagnostica en un estadio
avanzado. No solo perjudica de manera directa la salud de la persona, sino además
la calidad de vida, estado nutricional y situación económica familiar.
Por ello nuestra revisión bibliográfica busca crear conciencia, apoyo y más
divulgación de este tema, profundizando en el estudio de las tácticas de prevención
dirigidas a poblaciones con uno o más factores de peligro de Enfermedad Renal
Crónica y el gasto en salud que involucra la atención de dichos pacientes,
convirtiéndose así en un análisis para más estudios sobre la materia.
OBJETIVO
Describir los principales factores de riesgo asociados a la mortalidad en pacientes
con enfermedad renal crónica en el Perú.
METODOLOGÍA
El presente trabajo resulta de una búsqueda bibliográfica exhaustiva para integrar
los conocimientos más relevantes referidos a la Enfermedad Renal Crónica, su
fisiopatología, semiología y los factores de riesgo para su mortalidad en el Perú.
Pregunta de revisión
¿Cuáles son los principales factores de riesgo asociados a la mortalidad en
pacientes con enfermedad renal crónica en el Perú?
Buscadores y trabajos a incluir
Buscaremos en las siguientes bases de datos: Medline, Embase y Scopus, haciendo
uso de los buscadores como PubMed, Science Direct y Google Académico. Se
seguirá la estrategia de búsqueda correspondiente para cada una de las bases de
datos. Además, se hará una revisión de las referencias de los trabajos incluidos para
identificar otros trabajos que podrían cumplir con los criterios de inclusión. Se
considerarán artículos con un máximo de 5 años de antigüedad (2016 - 2021),
exceptuando aquellos con rigor histórico.
Criterios para la inclusión de trabajos:
● Validez: los datos miden lo que se pretende que midan.
● Fiabilidad: los datos se miden y recopilan sistemáticamente según las definiciones
y metodologías estándar; los resultados son los mismos cuando se repiten las
mediciones.
● Exhaustividad: se incluyen todos los elementos de información (según las
definiciones y metodologías especificadas) → “trabajos potencialmente
relevantes”
● Precisión: los datos están lo suficientemente detallados
● Integridad: los datos están protegidos de sesgos o manipulaciones deliberadas
por motivos políticos o personales.
● Puntualidad: los datos están actualizados y la información está disponible a
tiempo.
Extracción de datos
Los 5 integrantes del grupo examinarán los títulos y los resúmenes e identificarán los
trabajos que potencialmente resulten relevantes para su inclusión. La lectura de los
textos completos de los trabajos potencialmente relevantes seleccionados se hará

por los 5 integrantes para tener una mejor toma de decisión al incluirlos.
Estrategia para la síntesis y análisis de datos

En el siguiente trabajo no se mantiene un sistema de codificación como tal, se
considerará para esto el criterio independiente de cada integrante del grupo. El
sistema de categorización mantiene las siguientes reglas: construcción mediante
criterios únicos para cada categoría, las categorías deben ser mutuamente
excluyentes, y cada categoría debe ser significativa, clara y replicable.
Categorías: 1, generalidades de la ERC (definición, criterios diagnósticos y
estadiaje); 2, fisiopatología; 3, semiología; y 4, los principales factores de riesgo
(edad avanzada, diabetes mellitus, control inadecuado de la presión arterial, número
de hemodiálisis menor de tres veces por semana y anemia moderada-grave)
MARCO TEÓRICO
Definición de ERC
La ERC en el adulto se define como la presencia de una alteración estructural o
funcional renal (sedimento, imagen, histología) que persiste más de 3 meses, con o
sin deterioro de la función renal; o un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2
sin otros signos de enfermedad renal. Las guías KDIGO han introducido a los
pacientes trasplantados renales, independientemente del grado de fallo renal que
presenten (10). Se consideran marcadores de daño renal:
● Proteinuria elevada
● Alteraciones en el sedimento urinario
● Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular
● Alteraciones estructurales histológicas
● Alteraciones estructurales en pruebas de imagen
Fisiopatología
Cada riñón cuenta aproximadamente con 1 millón de nefronas (unidad estructural y
funcional del riñón), estas contribuyen a la tasa de filtración glomerular total (TFG).
Cuando nos enfrentamos a una injuria renal, independiente de la etiología, el riñón
tiene una habilidad innata para mantener la TFG, y luego de la destrucción masiva
de nefronas, se presenta entonces en las nefronas sanas hipertrofia compensadora
e hiperfiltración. Esta adaptabilidad de las nefronas se continúa para preservar el

aclaramiento de los solutos plasmáticos. (11)
Sustancias en el plasma como la urea y la creatinina, sólo empiezan a aumentar
cuando la TFG ha disminuido en un 50%, luego de que la reserva renal está
agotada. El valor de la creatinina puede ser el doble cuando la TFG se ha reducido
en un 50%, pasa de una línea base de 0.6 mg/dl a 1.2 mg/dl, lo que significa una
pérdida del 50% de la masa renal. (Gráfico 1) (12)
Si bien la hipertrofia y la hiperfiltración de las nefronas residuales, se representan
como mecanismos benéficos, se ha postulado la hipótesis de que estos mecanismos
representan la mayor causa de progresión a disfunción renal, esto ocurre por la
glomeruloesclerosis generada por estos fenómenos y que eventualmente genera
glomeruloesclerosis global. Otros factores subyacentes en el proceso de la
enfermedad e hipertensión glomerular que pueden causar injuria renal progresiva
incluyen: HTA, Nefrotóxicos, proteinuria, hiperlipidemia, hiperfosfatemia con
depósitos de fosfatos de calcio, disminución niveles de oxido nítrico, fumar, entre
otros. (12)
Gráfico 1:
La reducción de la masa de nefronas desencadena una serie de cambios

adaptativos en las nefronas restantes como se mencionó anteriormente; a nivel
glomerular se produce vasodilatación de la arteria aferente, aumento de la presión
intraglomerular y aumento de la fracción de filtración, mecanismo inicial
compensador, que luego da lugar a proteinuria, hipertensión y mayor progreso del
daño renal, la histología en estos casos muestra glomérulos esclerosados y fibrosis
tubulointersticial. Un efecto beneficioso al respecto lo generan la restricción de
proteínas en la dieta al disminuir la presión intraglomerular, y el bloqueo del Sistema

Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) con IECAS o ARA II, fármacos que
disminuyen la presión intraglomerular por vasodilatación de la arteriola eferente. (12)
A los fenómenos de esclerosis glomerular y tubulointersticial, contribuye la
angiotensina II, que activa diferentes factores de crecimiento, el más importante el
factor transformador de crecimiento beta (TGF beta), que inhibe la degradación de la
matriz extracelular glomerular y facilita la síntesis de proteínas profibroticas. La
angiotensina II también activa el factor de transcripción NF- B, que estimula la
síntesis de citocinas proinflamatorias y moléculas de adhesión. La aldosterona
también podría tener participación en esta serie de eventos, se especula que su
síntesis podría estimularse luego de la injuria renal por activación del SRAA y el
potasio. La aldosterona actuaría induciendo HTA mediante la retención de sodio y
expansión del espacio extracelular, igualmente por un mecanismo más directo
estimulando la producción de TGF beta de actividad profibroticas en riñón y corazón.
Otros mecanismos coadyuvantes son la oxidación de lipoproteínas a nivel glomerular
y la hipoxia, todos ellos inducen la síntesis de factores proinflamatorios y
profibroticos que favorecen la esclerosis renal. (12)
Semiología
En general, las manifestaciones clínicas de la IRC aparecen de forma progresiva,
manteniendo una gran variabilidad de un paciente a otro, en función de la velocidad
de progresión y de la cantidad de masa renal funcionante. (13)
Aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/min marcan habitualmente la frontera
en la que la IRC se hace sintomática, desarrollándose a partir de entonces un amplio
espectro de manifestaciones clínicas paralelas al estadio evolutivo. Puntualizar que
la clínica de la IRC en el anciano carece de rasgos propios y que en muchas
ocasiones el hallazgo casual de cifras elevadas de urea y creatinina nos apuntan al
diagnóstico. El espectro clínico de la IRC es el siguiente: (13)
Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base
● Inicialmente incapacidad para la concentración de la orina con alteración de la
capacidad de dilución en fases avanzadas.
● Acidosis metabólica e hiperpotasemia en estadios finales.
Trastornos del metabolismo fosfocálcico

● Hiperfosforemia, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario.
● Disminución de 1,25 (OH) D3.
● Osteodistrofia (osteomalacia, osteítis fibrosa quística, osteoporosis,
osteoesclerosis).
Alteraciones digestivas
● Anorexia, hipo, náuseas y vómitos, estomatitis, gingivitis (uremia elevada).
● Fetor urémico (disociación de urea a amoniaco).
● Pirosis, gastritis erosiva y duodenitis. Hemorragia digestiva.
● Hepatopatía (incidencia de hepatitis vírica aumentada), ascitis. Pancreatitis.
● Estreñimiento, diarrea.
Alteraciones endocrinas
● Amenorrea, esterilidad —atrofia testicular, disfunción ovárica—, impotencia.
● Intolerancia hidrocarbonada. Hiperlipemia. Hiperparatiroidismo secundario.
Alteraciones cardiorrespiratorias
● Cardiomiopatía: insuficiencia cardiaca y arritmias.
● Neumonitis. Pleuritis fibrinosa. Edema pulmonar atípico.
● Aterosclerosis acelerada: cardiopatía isquémica. Hipertensión arterial.
● Pericarditis urémica.
Alteraciones hematológicas
● Anemia normocítica-normocrómica. Linfopenia. Coagulopatía.
Alteraciones dermatológicas
● Palidez (anemia); piel cérea (depósito de urea); color amarillento (urocromos).
● Prurito y excoriaciones (hiperparatiroidismo; depósitos de Ca).
● Equimosis y hematomas (defectos de la coagulación).
Alteraciones neurológicas
● Periféricas: polineuropatía sensitivo motora y autonómica (piernas inquietas,
disestesias, calambres, fatigabilidad muscular, hipo).
● Centrales: encefalopatía urémica (somnolencia, estupor, coma, alteraciones
cognitivas, asterixis, mioclonías, desorientación, agitación, confusión).
Además los antecedentes que se deben tener en cuenta son:
Antecedentes personales y familiares

● Factores de riesgo cardiovascular
● Uso de drogas
● Exposición a elementos tóxicos
● Malformaciones o enfermedades hereditarias. (13)
Factores de riesgo asociados a la mortalidad
Edad avanzada
La enfermedad renal crónica (ERC) del adulto se define como la alteración

estructural o funcional renal de más de 3 meses de duración. Actualmente, su
incidencia ha aumentado en la población mayor de 65 años. (14)
A pesar de que la ERC se ha asociado a un incremento de la mortalidad por todas

las causas, descensos en el filtrado glomerular (FG) entre 59 y 50 ml/min/1,73 m2 no
aumentan el riesgo de muerte en pacientes mayores de 65 años en comparación
con filtrados superiores a 60 ml/min. Esto ha llevado a debatir si la reducción en el
FG que ocurre con la edad, debería considerarse como «enfermedad» o
«disminución relacionada con la edad» (14, 15)
Cambios estructurales en el riñón del anciano
El riñón humano alcanza un tamaño de aproximadamente 400 g y 12 cm de longitud

en la cuarta década de la vida. A partir de entonces presenta un descenso natural
anual del 10% en la masa renal. Esta evolución se asocia con adelgazamiento de la
cortical y disminución del número de nefronas funcionantes. Los cambios
histológicos generalmente incluyen glomeruloesclerosis, arterioesclerosis, atrofia
tubular y fibrosis intersticial. (14)
En una cohorte de 1.200 pacientes sanos, donantes renales, la prevalencia de

nefroangioesclerosis variaba entre 2,7% en edades de 18-29 años, y 75% en las
edades de 70-77 años. Algunos túbulos pueden originar divertículos, los cuales
podrían ser causantes de infecciones urinarias de repetición. (15)
Cambios Estructurales Cambios Funcionales
Descenso de 10% de masa renal cada Descenso en TFG y reserva renal a

10 años (a partir de la cuarta década). partir de la cuarta década
Engrosamiento de MBG. Incremento de proteinuria y

albuminuria
Glomeruloesclerosis segmentaria y
focal.
Hipertrofia glomerular
Atrofia tubular y fibrosis intersticial. Mayor retención urinaria (riesgo de

ITU)
Divertículos tubulares
Hialinosis y engrosamiento arteriolar. Descenso del FPR (650ml/min a

290ml/min).
Aumento de tortuosidad en arterias
arcuatas e interlobares Aumento de resistencias vasculares
Valoración de la función renal en el anciano
La tasa de FG equivale a la suma de las tasas de filtrado de todas las nefronas

funcionantes, por lo tanto, indica el número existente de las mismas. El glomérulo
filtra 180l de plasma al día (125ml/min), de esta manera el FG, si bien depende de la
edad, tamaño corporal y sexo, viene a ser normalmente entre 120 y
130ml/min/1,73m2 en sujetos sanos. (16)
El cálculo de este FG puede realizarse a partir de sustancias exógenas o

endógenas. Ejemplo de las primeras es el aclaramiento medido tras infusión de
inulina; sin embargo, debido a su complejidad no son utilizadas en la práctica clínica.
De ahí que se han descrito fórmulas para estimar el FG (FGe) a partir de la
concentración sérica de sustancias endógenas filtradas por el glomérulo. La
creatinina es el marcador endógeno más utilizado, a partir del cual han surgido
fórmulas como el Cockcroft-Gault (C-G), el cual estima el aclaramiento de creatinina
en ml/min sin ajustar por superficie corporal total, el MDRD el cual sí ajusta a un área
corporal total estándar de 1,73 m2, y la más novedosa ecuación CKD-EPI, surgida en
2009, que utiliza las mismas variables de MDRD, pero fue validada con una
población más variada. (17)
Como se mencionó previamente, estas fórmulas han sido desarrolladas a partir de la

creatinina sérica, la cual no es el mejor indicador de función renal en la población
anciana. A partir de los 60 años ocurre una disminución progresiva en la excreción
urinaria de creatinina, reflejo del descenso en la masa muscular propia del
envejecimiento. En la actualidad no existe un consenso claro sobre el mejor método
para estimar el FG en el anciano. Ninguna de las 3 fórmulas arriba descritas ha sido
validadas en población mayor de 70 años, y sobreestiman el verdadero FG en
sujetos mayores de 65 años, si bien es cierto que el MDRD es más exacto que el
C-G, y que el CKD-EPI utilizó cierta cantidad de pacientes ancianos en su estudio
inicial. Ecuaciones basadas en cistatina C tienen ventajas en el paciente anciano al
no depender de la masa muscular ni de la ingesta proteica, sin embargo, hay que
tener en cuenta su relación con la inflamación, aterosclerosis y patología cardíaca,
todas ellas de alta prevalencia en este grupo etario. (18, 19, 20, 21)
Diabetes mellitus
La diabetes es un importante factor de riesgo modificable para el desarrollo de ERC.
La DM2 representa la principal causa de ERC y es una morbilidad frecuente en la
nefropatía no diabética. Se ha estimado que el 27,9 % de los pacientes con DM2 en
España presentan ERC y que más del 35 % tienen microalbuminuria, proteinuria o
ERC. (22, 23)
Según estos datos, en España existirían cerca de 2 millones de personas con

diabetes y diversos grados de afectación renal. Estudios realizados en diferentes
países han encontrado que, en población con DM2, la prevalencia de
microalbuminuria (la manifestación más precoz de nefropatía diabética) y de
proteinuria es del 27- 43 % y del 7-10 %, respectivamente. (24, 25)
La prevalencia de proteinuria se incrementa de forma significativa a partir de los 15

años del diagnóstico de la diabetes. (26)
La presencia de albuminuria en pacientes con DM2 es un factor predictivo de

insuficiencia renal crónica, siendo la duración media desde el inicio de la proteinuria
hasta la insuficiencia renal terminal de 7 años. El riesgo de aparición de insuficiencia
renal se multiplica por 25 en el diabético con respecto a la población no diabética.
(27)
En España, un 22 % de los pacientes con DM2 presentan una disminución del

filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m. (28)
Según datos de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) correspondientes al

año 2010, la diabetes representa la principal causa de ERC avanzada en España y
es responsable del 24,7 % de los casos de tratamiento sustitutivo renal, aunque en
algunas regiones, como las Islas Canarias, esta tasa alcanza el 45 %. (29)
En España, los pacientes con diabetes y ERC tienen más edad y presentan una
mayor morbilidad cardiovascular (dislipidemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardíaca o enfermedad vascular periférica) que la población no diabética con ERC,
así como una mayor mortalidad, que en el 49 % de los casos es de causa
cardiovascular (datos no publicados correspondientes al estudio MERENA de la
S.E.N.). (29)
Estimación de la función renal y clasificación de la enfermedad renal crónica
Dado que la DM2 es un factor de riesgo para el desarrollo de ERC y que la

prevalencia de ERC oculta o no diagnosticada es muy elevada, se recomienda
realizar al menos anualmente un cribado de la función renal, mediante la

determinación del FG y de la albuminuria, en todos los pacientes con DM2. (30, 31)
Para evaluar la función renal, la estimación del FG es más fiable que la medida de
la creatinina plasmática, especialmente en el paciente con diabetes. La guía Kidney
Disease Global Outcomes (KDIGO) 2012 recomienda la utilización de la fórmula de
Chronic Kidney Disease Epidemiology –CKD-EPI–. (32, 33)
Las guías K-DOQI definen la ERC como la presencia durante al menos 3 meses de
un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o de lesiones renales estructurales (alteraciones
histológicas en la biopsia renal) o funcionales (albuminuria, alteraciones en el
sedimento urinario o en las pruebas de imagen) que puedan provocar
potencialmente un descenso del FG. (34)
La nueva clasificación pronóstica de la ERC propuesta por la KDIGO se basa en

estadios de FG y albuminuria. (32)
El documento de consenso sobre ERC suscrito por la S.E.N. y la Sociedad Española

de Medicina de Familia y Comunitaria en 2008 ya estableció que el diagnóstico
precoz de la ERC oculta es importante, muy especialmente en el paciente con
diabetes, para disminuir la morbilidad, la progresión de la ERC y la mortalidad de
dichos pacientes. (29)
Control inadecuado de la presión arterial

La prevalencia de hipertensión arterial es elevada en pacientes con enfermedad
renal crónica, aumentando a medida que el filtrado glomerular disminuye. Evidencias
epidemiológicas ponen de manifiesto la relevancia de la hipertensión arterial en el
inicio y la progresión del daño renal independientemente de otras variables tales
como la edad y la función renal basal. El incremento de la presión intraglomerular
junto con la presencia de proteinuria son elementos patogénicos directamente
relacionados con la hipertensión arterial y la progresión del daño renal. El control de
la presión arterial disminuye el deterioro de la función renal, si bien los objetivos de
control de la presión arterial deben estar adecuados a la presencia de proteinuria y
comorbilidad vascular de los pacientes. El tratamiento de primera línea consiste en el

bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Otras familias farmacológicas
son empleadas en función de la comorbilidad de los pacientes. (33)
La prevalencia de la ERC está aumentando debido fundamentalmente al incremento

de la incidencia de diabetes mellitus y de la hipertensión arterial (HTA), y al
envejecimiento de la población. Por ello es de gran importancia la identificación
precoz de los pacientes susceptibles de desarrollar ERC con el objetivo de reducir la
progresión y minimizar la morbilidad cardiovascular. En el desarrollo de la ERC están
involucrados factores de susceptibilidad individual, situaciones que inician el daño
renal y factores relacionados con la progresión del deterioro de la función renal. La
HTA es un factor que está relacionado con el inicio del daño renal y al mismo tiempo
con su progresión. (33)
Papel de la hipertensión arterial en la progresión de la enfermedad renal crónica
Múltiples estudios observacionales han mostrado que la HTA es un factor de riesgo

modificable tanto para el desarrollo de la ERC como para su progresión. Klag et al.
(34) describieron en el estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) en 332
544 pacientes seguidos durante 16 años que existía una relación directa entre el
control de la presión arterial (PA) y el riesgo relativo de desarrollar ERC de manera
independiente a la edad, la raza, los ingresos, los niveles de colesterol, el hábito
tabáquico, el tratamiento de la diabetes y la presencia de cardiopatía isquémica.
Desde entonces han sido múltiples los estudios que confirman estos resultados.
Tozawa et al. (35) observaron que valores de PA por encima del rango «normal alto»
(131/79 mmHg en varones y 131/78 mmHg en mujeres) se asociaron con un
incremento progresivo del riesgo de ERC terminal en una población de 98 759
sujetos, incluso tras ajustar por proteinuria y excluyendo a los pacientes con
diabetes mellitus.
En el estudio Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease (PREVEND),

Halbesma et al. (36) observaron que la presencia de HTA es un factor de riesgo
asociado a la progresión de la ERC, de manera independiente a la función renal
basal, la edad y la excreción urinaria de albúmina. Peralta et al. (37) en un estudio

observacional muestran que la PA sistólica más elevada se asoció de manera
independiente con mayor riesgo de progresión de la ERC terminal entre los
pacientes con ERC establecida.
Por tanto, existen múltiples evidencias epidemiológicas que demuestran la relación

entre la aparición y progresión de la ERC y la HTA.
Mecanismos relacionados con la hipertensión arterial y la progresión de la

enfermedad renal crónica
La elevación de la PA se relaciona con la progresión de la ERC a través de dos

factores: 1) transmisión del incremento de la PA sistémica a la micro vascularización
renal, y 2) presencia de proteinuria.(38, 39)
En el riñón sano existe un proceso de autorregulación que mantiene constante el

flujo de sangre y la presión capilar intraglomerular, a pesar de fluctuaciones en la PA
media entre 80 y 160 mmHg. (38)
Este mecanismo de autorregulación del flujo y la presión hidrostática glomerular

constituye un elemento importante en la protección glomerular, ya que en modelos
animales el incremento de la presión intraglomerular se relaciona con susceptibilidad
para desarrollar daño renal. Esta respuesta autorreguladora de la circulación
glomerular requiere la integridad de dos mecanismos: el reflejo miogénico y el
feedback túbulo-glomerular. (39)
El reflejo miogénico hace referencia a la capacidad de la arteriola aferente de

cambiar su calibre en relación con cambios en la presión intraluminal. Este reflejo
está relacionado con la despolarización de la membrana y el incremento del flujo de
calcio intracelular a través de canales de calcio tipo L en respuesta a la elevación de
la presión transmural. La contracción de esta arteriola en respuesta a un incremento
de la presión sistémica proporciona la respuesta más inmediata para proteger al
glomérulo evitando el incremento de la presión intraglomerular. (40)
El feedback túbulo-glomerular es el segundo componente de la autorregulación renal

que refuerza el reflejo miogénico respondiendo a cambios en la carga de cloruro
sódico a nivel del túbulo distal. El incremento en la presión intraglomerular y en el
filtrado glomerular lleva asociado un incremento en la carga tubular de cloruro
sódico, que es detectado en túbulo distal por las células de la mácula densa.
Cuando aumenta la carga tubular de cloruro sódico, se produce una
vasoconstricción de la arteriola aferente, que como resultado reduce la presión
intraglomerular y la tasa de filtrado glomerular. (40)
En definitiva, cambios en el tono de la arteriola aferente influidos tanto por el reflejo

miogénico como por el feedback túbulo-glomerular tienen un papel relevante en
proteger al glomérulo de los cambios de PA sistémica, impidiendo el desarrollo de
hipertensión intraglomerular. La disfunción de estos mecanismos conduce a un
deterioro de la autorregulación, de manera que incrementos de la presión sistémica
estarán asociados con aumentos de la presión intraglomerular, predisponiendo al
desarrollo de lesión renal. (40)
Los mecanismos de autorregulación están alterados en diversos trastornos como la

HTA, la diabetes mellitus y la ERC. En el riñón dañado, la disfunción de los
mecanismos de autorregulación a nivel de la arteriola aferente da lugar a que el
incremento de la PA sistémica se transmita al interior del glomérulo. La hipertensión
en el capilar glomerular está asociada con el desarrollo de esclerosis glomerular y
deterioro progresivo de la función renal. (41)
Por otra parte, la proteinuria, marcador de daño renal asociado con la HTA, es por sí
mismo un factor de progresión de la ERC. El acúmulo de proteínas filtradas en las
células tubulares activa rutas proinflamatorias, profibróticas y citotóxicas que
contribuyen a la lesión túbulo-intersticial y fenómenos de cicatrización renal. Así, la
HTA favorece la progresión de la ERC mediante el empeoramiento de la función
renal y el aumento de la proteinuria. La proteinuria a su vez favorece el daño renal.
(39, 42)
La hipertensión es un factor implicado en la progresión de la ERC conjuntamente

con la proteinuria y el mal control del metabolismo hidrocarbonado. En pacientes con
ERC, el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple: reducir la presión arterial,
reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y retardar la progresión de la
ERC. Alguna revisión sistemática estima que el buen control tensional en el
diabético hipertenso es de tan solo el 12 %, aunque datos recientes señalan una
tendencia favorable en el control de la hipertensión arterial. (43)
En España, el estudio PRESCAP 2010, realizado en Atención Primaria en una

población de casi 13 000 pacientes hipertensos que incluía un 31 % de sujetos con
diabetes, casi el 50 % de los pacientes tenían un adecuado control tensional. Por
otro lado, los pacientes con diabetes presentan con frecuencia hipertensión nocturna
no diagnosticada, lo que podría explicar en parte el exceso de riesgo cardiovascular
de algunos pacientes. Además, en el normotenso diabético de años de evolución
hay que descartar una posible hipertensión enmascarada, que puede estar presente
hasta en un 29 % de las ocasiones. En el caso de los hipertensos con diabetes, un
4,9 % de los que tienen buen control de la presión arterial en la consulta presentan
un mal control en la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Por
todo ello, debe considerarse un uso rutinario y protocolizado de la MAPA en el
paciente con diabetes, especialmente si presenta ERC. (44, 45)
En general, se recomiendan cifras de presión arterial clínica < 140/90 mmHg en el

paciente con ERC. (46)
Sin embargo, la presencia de diabetes puede hacer aconsejable un objetivo

tensional algo inferior. La reciente Guía Europea sobre Hipertensión Arterial cifra un
objetivo general de presión arterial sistólica < 140 mmHg para todos los pacientes,
incluso para sujetos de alto riesgo, incluyendo aquellos con diabetes y con ERC. En
ancianos, se propone un objetivo más flexible de 140-150 mmHg. La American
Diabetes Association recomienda en pacientes con diabetes unos objetivos
generales de control de presión arterial de <140/80 mmHg. (47)
Anemia moderada-grave
La anemia es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica (ERC) y se
asocia con una disminución en la calidad de vida de los pacientes, así como con un
aumento de la morbimortalidad y de progresión de la ERC. En pacientes con ERC, la
anemia se define como la situación en la que la concentración de hemoglobina (Hb)
en sangre se encuentra desviaciones estándar por debajo de la concentración media
de Hb de la población general, corregida por edad y sexo. (48)
La principal causa de anemia en la ERC es la producción inadecuada de

eritropoyetina endógena, hormona que actúa sobre la diferenciación y maduración
de los precursores de la serie roja, aunque en los últimos años se han reconocido
otros factores que contribuyen a ella, como una respuesta eritropoyética disminuida
de la médula ósea debido a las toxinas urémicas y al estado inflamatorio, la
disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis y el aumento de los
niveles de hepcidina, una vida media de los hematíes acortada o déficits vitamínicos
(vitamina B12 o ácido fólico), entre otros. (49, 50)
La anemia en la ERC puede aparecer desde estadios precoces (estadios 2 y 3 de

las guías KDIGO), con descensos de la Hb cuando la tasa de filtrado glomerular
estimado (FGe) se sitúa alrededor de 70ml/min/1,73 m2 (hombres) y 50ml/min/1,73
m2 (mujeres). Sin embargo, lo más habitual es que aparezca en estadio 4 (incluso
antes en pacientes diabéticos) y que se agrave a medida que progresa la ERC. En
estadios más avanzados y en pacientes en diálisis, alrededor del 90% de los
pacientes presenta anemia.
La aparición de anemia en pacientes con disminución leve-moderada del FGe puede

interpretarse como de causa renal, pero es importante distinguirla de la anemia
ferropénica, que es la causa más frecuente de anemia —especialmente en
pacientes que reciben tratamientos antiagregantes o anticoagulantes—, o de otras
anemias carenciales (vitamina B12 o ácido fólico). En ocasiones pueden coexistir
ambos tipos de anemia, renal y ferropénica.
1.1. Definición de anemia en la enfermedad renal crónica

Estos valores umbral (Hb < 13g/dl en varones; Hb < 12g/dl en mujeres) sirven para
definir el diagnóstico de anemia, pero no para indicar su tratamiento. En caso de Hb
baja no explicada se aconseja confirmar ese valor antes de iniciar el estudio (51)
1.2. Diagnóstico de la anemia de la enfermedad renal crónica

Características
La anemia asociada a la ERC es habitualmente normocítica y normocrómica y sin
ferropenia (ferritina> 100 ng/ml e índice de saturación de transferrina [IST]> 20%). Si
no es así, deben sospecharse otras causas de anemia.
Debe recordarse que el diagnóstico de anemia de causa renal es un diagnóstico de

exclusión, es decir, cuando un paciente presenta ERC y anemia y se han excluido
otras causas.
1.3 ¿Cuándo iniciar el estudio de la anemia en la enfermedad renal crónica?

En principio debería estudiarse en cuanto se confirma el diagnóstico de anemia (Hb
< 13g/dl en varones o <12g/dl en mujeres), o al menos, y según el documento de
consenso sobre ERC (52):
● Cuando la cifra de Hb sea <11g/dl en mujeres premenopáusicas y pacientes
prepúberes.
● Cuando la cifra de Hb sea <12g/dl en hombres adultos y mujeres
posmenopáusicas.
1.4. ¿Con qué frecuencia determinar los niveles de hemoglobina en un
paciente con enfermedad renal crónica?
Según las guías KDIGO deberían medirse los niveles de hemoglobina en pacientes
con ERC (53):
a)En pacientes sin anemia conocida los niveles de Hb deben medirse cuando esté
clínicamente indicado (desarrollo de síntomas de anemia: astenia, disnea,
taquicardia, etc.) y:
● Al menos una vez al año en pacientes con ERC de estadio 3 (FGe

60-30ml/min/1,73 m2).
● Al menos 2 veces al año en pacientes con estadio 4-5 que no estén en diálisis
(FGe < 30ml/min/1,73 m2).
● Al menos cada 3 meses en pacientes con estadio 5 diálisis (ERC-5D) en
hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP)
b)En pacientes con anemia y no tratados con agentes estimuladores de la

eritropoyesis (AEE-EPO) deben medirse los niveles de Hb cuando esté clínicamente
indicado y:
● Al menos cada 3 meses en pacientes con ERC estadios 3-5 que no estén en
diálisis (ERC-ND) o estadio 5D en DP.
● Mensualmente en pacientes con ERC 5D en HD.
c)En pacientes con anemia y tratados con AEE-EPO deben medirse los niveles de
Hb cuando este clínicamente indicado y:
● Mensualmente en la fase de corrección.

● En fase de mantenimiento: en pacientes con ERC-ND al menos cada 3 meses
y en pacientes con ERC-5D en HD mensualmente y cada 2 meses en
pacientes con ERC-5D en DP.
● El estudio inicial de la anemia que se sospecha de origen renal debe incluir
siempre:
○ Hemograma completo con hemoglobina, índices de los hematíes
(VCM, HCM), recuento leucocitario (y diferencial) y recuento
plaquetario.
○ Reticulocitos absolutos.
○ Parámetros del metabolismo férrico: hierro, ferritina, transferrina e
índice de saturación de la transferrina.
○ Vitamina B12 y ácido fólico.
En pacientes con ERC-5D en HD se aconseja que las muestras se obtengan
inmediatamente antes de la sesión de diálisis y en el día intermedio de la semana
(54).
Número de hemodiálisis menor de tres veces por semana

El cumplimiento del número requerido de hemodiálisis por semana en el paciente
con ERCT también influye en la mortalidad. La mayoría de estos pacientes
requieren tres sesiones de diálisis semanales, de una duración entre tres y
cuatro horas. Un menor número de hemodiálisis por semana de lo recomendado se
asocia a mayor mortalidad, debido a que causa un mayor cúmulo de toxinas,
líquidos y electrólitos. Una investigación realizada en Perú demuestra que uno
de cada cuatro pacientes con ERCT tiene baja adherencia al régimen de
hemodiálisis, y que las principales causas de este fenómeno son la residencia
alejada, la sensación de mejoría y los escasos recursos económicos. Asimismo,
se encontró que la ausencia a una sesión mensual en un esquema de
diálisis convencional incrementa la mortalidad en 30 %. Con respecto al
control de la presión arterial en pacientes con ERCT, es conocido que la ERCT se
asocia a hipertensión arterial secundaria, por la retención hidrosalina que se
produce, a pesar de la diálisis. El control inadecuado de la presión arterial en
estos pacientes tiene un papel fundamental en el aumento de la morbilidad
y la mortalidad cardiovasculares
En un estudio realizado en Colombia, se encontró que 90,3 % de los pacientes en

hemodiálisis presentan algún grado de anemia. El riesgo de muerte en
pacientes con ERCT es elevado. (54)
CONCLUSIONES
● La edad avanzada es un factor de riesgo importante, la tasa de progresión de

la enfermedad renal crónica es influenciada directamente por el incremento
progresivo de la edad; debido a cambios estructurales en el riñón, valoración
de la función renal.
● La diabetes es un importante factor de riesgo modificable para el desarrollo
de enfermedad renal crónica. La Diabetes mellitus tipo 2 representa la
principal causa de enfermedad renal crónica y es una morbilidad frecuente en
la nefropatía no diabética.
● El control inadecuado de la presión arterial ocasiona la elevación de sus cifras
a nivel sistémico, se han relacionado con un aumento de la la presión a nivel
del glomérulo,ocasionando alteraciones crónicas hemodinámicas de la
arteriola aferente y llevando a un fenómeno conocido como hiperfiltración
adaptativa. Esta es posiblemente la fase inicial de la enfermedad renal
crónica.
● En resumen, hay diversos factores de riesgo no modificables y modificables,
que se relacionan con la génesis o deterioro de la función renal.
● La anemia en estos pacientes, se debe principalmente a un déficit en la
producción de eritropoyetina, trae consecuencias adversas como el
aporte y la utilización menores de oxígeno en los tejidos, mayor gasto
cardíaco, dilatación ventricular e hipertrofia ventricular, es por esto que se
asocia a una mortalidad alta.
● El número de hemodiálisis menor de tres veces por semana fue el
factor de riesgo que más estuvo asociado a mortalidad.
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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA

MORTALIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El estudio de Rumeyza Kazancioğlu (8) en 2017 Titulado “Factores de riesgo de la

antecedentes familiares, el consumo de drogas, el tabaquismo y el nivel

textos completos de los trabajos potencialmente relevantes seleccionados se hará

Estrategia para la síntesis y análisis de datos

e hiperfiltración. Esta adaptabilidad de las nefronas se continúa para preservar el

La reducción de la masa de nefronas desencadena una serie de cambios

proteínas en la dieta al disminuir la presión intraglomerular, y el bloqueo del Sistema

Trastornos del metabolismo fosfocálcico

Antecedentes personales y familiares

Factores de riesgo asociados a la mortalidad

La enfermedad renal crónica (ERC) del adulto se define como la alteración

A pesar de que la ERC se ha asociado a un incremento de la mortalidad por todas

Cambios estructurales en el riñón del anciano

El riñón humano alcanza un tamaño de aproximadamente 400 g y 12 cm de longitud

En una cohorte de 1.200 pacientes sanos, donantes renales, la prevalencia de

Cambios Estructurales Cambios Funcionales

Descenso de 10% de masa renal cada Descenso en TFG y reserva renal a

Engrosamiento de MBG. Incremento de proteinuria y

Atrofia tubular y fibrosis intersticial. Mayor retención urinaria (riesgo de

Hialinosis y engrosamiento arteriolar. Descenso del FPR (650ml/min a

Valoración de la función renal en el anciano

La tasa de FG equivale a la suma de las tasas de filtrado de todas las nefronas

El cálculo de este FG puede realizarse a partir de sustancias exógenas o

Como se mencionó previamente, estas fórmulas han sido desarrolladas a partir de la

Según estos datos, en España existirían cerca de 2 millones de personas con

La prevalencia de proteinuria se incrementa de forma significativa a partir de los 15

La presencia de albuminuria en pacientes con DM2 es un factor predictivo de

En España, un 22 % de los pacientes con DM2 presentan una disminución del

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