VI.- VENOTOMÍAS.

VI- a) Indicación. Se recurrirá a canalizar una vena por venotomía a cielo abierto, sólo en el caso
en que siendo preciso disponer de una vía venosa central, haya sido imposible su canalización por
técnica percutánea.

VI- b) Elección del catéter:

1.- Debe ser de silicona, practicándole un corte en bisel de 45º en la punta, salvo que se trate de un
catéter rígido, en cuyo caso se podría dañar la pared del vaso.

2.- Debe tener un tamaño adecuado según el diámetro del vaso a canalizar, introduciendo siempre
el mayor posible (tener dos tamaños preparados).

VI- c) Preparación de la técnica:

1.- Antes de comenzar el acto quirúrgico, debe estar preparado el material en mesa estéril y
purgado el catéter con suero fisiológico heparinizado.

2.- Inmovilizar al paciente y la zona topográfica.

3.- Efectuar desinfección amplia del campo quirúrgico.

4.- Colocar sobre la zona un paño estéril fenestrado.

5.- Efectuar anestesia local en el lugar de la incisión.

6.- Calcular la longitud del catéter a introducir y medir 5-8 cm. más, desechando el resto, ya que
cuanto más largo es el catéter, mayor es el riesgo de acodamiento y la dificultad de perfusión, si el
diámetro del mismo es pequeño. Se anudará suavemente con un hilo la longitud calculada, para
evitar introducirlo más de lo debido.

7.- Preparar las ligaduras de seda de una longitud aproximada de 15-20 cm.

8.- El tiempo que lleva realizar estos tres últimos pasos es suficiente para que el anestésico haya
hecho efecto y podamos pasar a la realización de la técnica.

VI- d) Técnica.

1.- Efectuar la incisión en piel con el bisturí, transversal a la vena y de pequeño tamaño.

2.- Una vez seccionada la piel, la disección se comienza con una pinza de disección la mano
izquierda y una pinza mosquito en la derecha. Si el paciente tiene mucho panículo adiposo, colocar
un separador en los bordes cutáneos. Los movimientos de disección, siempre serán paralelos al
vaso, introduciendo la pinza cerrada y abriéndola, para separar los tejidos, hasta visualizar la vena.

3.- Disecar ésta por ambos lados, con cuidado, antes de pasar por debajo las ligaduras. Es muy
importante la liberación de los tejidos peri venosos, ya que de esta forma se facilita la colocación
del catéter.

4.- Una vez liberada la vena, se pasan por debajo las ligaduras, una proximal y otra distal, tirando
de ambas con una pinza. Si el vaso es de buen calibre, se puede anudar la ligadura distal. En vasos
de poco flujo no, pues puede dificultar la buena visualización de la vena, por la disminución del
calibre que se produce.

5.- Para fijar la vena, colocar una pinza de disección abierta por debajo y tensar las ligaduras.

6.- La incisión de la vena, se hará con una tijera curva, asentada sobre el dedo índice de la mano
izquierda y en ángulo de 45º respecto a la vena. La incisión será siempre menor que la mitad de la
luz del vaso. La forma de saber si la incisión ha sido correcta, es la salida de sangre, o la
visualización del endotelio posterior.

7.- La introducción del catéter puede llevarse a cabo con la mano, en el caso de que el catéter sea
rígido, no así los de silicona que se cogerán con una pinza de disección, sin dientes, medio cm.
aproximadamente por detrás de su extremo. En cualquiera de los dos casos, primero se colocará
perpendicular a la vena, intentando insinuar la punta en la pared venosa. Manteniendo la presión,
cambiar la dirección del catéter, en la dirección de la vena. Dada la flexibilidad de estos catéteres,
la introducción será lenta, empujando el mismo con la pinza, a ½ cm. de la luz venosa. En
ocasiones, es necesaria, la infusión simultánea de suero para distender la pared.

8.- Antes de llevar a cabo la fijación del catéter, se conectará éste al sistema de goteo. Teniendo
éste regulado, se procede a anudar la ligadura inferior, si no se ha hecho antes, y la superior, sobre
el catéter, teniendo cuidado, cuando éste sea de silicona, de hacerlo sin disminuir su luz.
Posteriormente, cortar ambos hilos.

9.- El cierre de la piel se hará con puntos de seda. Con el punto más cercano al catéter, efectuar
doble ligadura y anudar sobre el mismo (nueva fijación).

10.- Para terminar, hacer una cura plana, con mínima cantidad de gasa o apósito transparente. Es
conveniente efectuar un bucle con el catéter y fijarlo con esparadrapo (o Steri-Strip), lo que
amortiguará la tensión, en caso de que, por descuido, se traccione del sistema.

VI -e) Canalización de la vena safena interna.

La incisión se hará a 0,5 cm. por delante y arriba del maléolo interno de la tibia. En los niños muy
pequeños, está más cerca del maléolo.

Dado el escaso flujo de este vaso, no efectuar la ligadura inferior para no disminuir el calibre en el
momento de hacer el corte. Dejar siempre la punta del catéter a media pierna.

Esta localización es útil en niños pequeños, cuando se desee perfundir suero isotónico y sin exceder
su duración más de dos días.

VI -f) Canalización del cayado de la safena.

Recordar que en esta región, los elementos vasculonerviosos van de dentro afuera: vena, arteria y
nervio. La safena va más superficial y, en la mayoría de las ocasiones lleva un trayecto muy
irregular.

Para inmovilizar el muslo, colocarlo en ligera abducción y rotación externa. Palpar el latido arterial
y, ligeramente hacia adentro, se efectúa la incisión a 1-2 cm. por debajo del pliegue inguinal, en la
unión del tercio interno con el tercio medio, siendo tanto más cercano al pliegue, cuanto más
pequeño es el niño.

El cayado de la safena es inconfundible, ya que recibe varios afluentes, es superficial y de muy

buen calibre.

Usar siempre catéteres de silicona y sacar por tunelización. No usar soluciones hipertónicas.

VI -g) Canalización de la vena basílica.

Es una vena de muy buen calibre que en los niños de más de 5 Kg., permite alcanzar una
localización central. En los niños mayores puede utilizarse sistemáticamente para medir P.V.C.

Para inmovilizar el miembro, colocar éste en supinación máxima con una tablilla acolchada, debajo
del codo y de la mano, dejándolo muy suelto a nivel del brazo.

El punto de elección para la colocación de un catéter en vena cava, es la flexura del codo, en
especial la basílica o bien la mediana que sigue la dirección del basílica. La vena cefálica es menos
adecuada por su desembocadura en ángulo casi recto en la vena subclavia, lo que puede representar
un obstáculo mecánico en la penetración del catéter.

La incisión se hace a 1-2 cm. por encima del pliegue del codo transversal al eje del brazo, en la
parte media de la línea que va entre el latido de la arteria humeral y la epitróclea.

El vaso se encuentra debajo del primer plano celular y de unos fascículos nerviosos. Si la vena que
encontramos es de menos calibre que el esperado, puede ser que estemos ante la vena mediana;
separarla y continuar la disección hacia arriba hasta encontrar la unión de las dos afluentes: basílica
y mediana.

Debe utilizarse siempre, en esta localización, un catéter de silicona.

VI -h) Canalización de la vena yugular externa.

Sólo se utilizarán éstas, ante la imposibilidad absoluta de utilizar cualquier otra vía.

Para la fijación de la zona quirúrgica, colocar la cabeza del niño baja, en posición de
Trendelenburg, ya sea por descenso dela cabeza o con la colocación de una almohadilla debajo de
los hombros, girando luego la cabeza hacia el lado contrario del elegido para canalizar. Fijar la
cabeza con un esparadrapo a la camilla.

Este tipo de canalización debe realizarla una persona entrenada y en quirófano, con una pantalla de
radioscopia para controlar la posición del catéter. La zona retroauricular del lado elegido debe estar
afeitada, ya que será parte del campo operatorio.

En el caso de que la canalización se lleve a cabo con el niño despierto, hacerle llorar previamente y
al ver el relieve del vaso, marcarlo con un lápiz, ya que si, por urgencia debe llevarse a cabo la
canalización del mismo después de practicar el habón cutáneo con anestésico local, puede ser
difícil encontrar el vaso.

Se realiza una pequeña incisión transversal sobre la zona de la yugular externa que corre por arriba
del esternocleidomastoideo, de arriba abajo y de dentro a afuera. Después de disecar el tejido
celular subcutáneo, colocar el separador a resorte. La técnica es común al resto de las venas, salvo
que sea imprescindible una tunelización amplia. Para ello se realiza el túnel con una sonda
acanalada dirigida hacia la región retroauricular. Hacer comprobación radiológica del catéter en
cava superior, mediante su opacificación con 3-4 c.c. de contraste.

Usar siempre catéteres de silicona. Utilizar material reabsorbible (Catgut) y efectuar una buena
fijación externa del catéter y un aislamiento efectivo con el apósito adecuado.

VI -i) Técnica de tunelización.

Introducir una pinza Halstead por la incisión, hacia el extremo distal del miembro, hasta una
distancia aproximada de 1,5 cm. Levantar la punta y sobre ella, hacer una incisión mínima con el
bisturí, pasando el catéter por dicho túnel. Cuando se hace tunelización, la fijación final del catéter
se hará a la salida de la misma forma que se dijo anteriormente.

VI -j) Dificultades:

1.- Hemorragia. Cuando es debida a una disección brusca y no se encuentra el vaso que sangra,
hacer compresión durante unos segundos con una gasa. Si es debida al ruptura de una vena, secar el
campo operatorio y hacer una compresión rápida para poder visualizar el extremo seccionado,
tomándolo con una pinza de mosquito y de esta forma se podrá efectuar un nuevo corte en la vena
para intentar introducir de nuevo el catéter. Esto siempre es posible cuando el primer corte se ha
hecho en la parte más distal de la vena. Si la vena está muy lesionada, colocar una ligadura y
cerrar.

2.- Problemas en la inserción del catéter. Primero comprobar que el corte venoso es suficiente. A
veces puede ocurrir que por espasmo venoso el orificio está reducido, aparentemente de tamaño, en
cuyo caso se dilatará introduciendo la punta de una pinza de mosquito o tomando con una punta de
disección sin dientes uno de los extremos del corte, traccionándolo hasta visualizarlo mejor.

3.- No progresión del catéter. Retirarlo unos cm. y reintroducirlo porque puede haberse ido por
alguna colateral. Ayudarse siempre con la introducción simultánea de suero. Nunca forzar para no
romper la pared venosa.

4.- Interrupción del flujo de goteo. Si se ha canalizado una vena de pequeño calibre (safena
interna), es a veces el espasmo venoso el responsable. Una vez que cede, la perfusión se hace
regular, pero antes se deberá estar seguro de que ninguna de las ligaduras es compresiva, de que el
catéter no está ocluido y que la pared de la vena está indemne. Para ello se pasa una pequeña
cantidad de suero con jeringa, debiendo entrar sin resistencia y sin extravasarse. Otra medida es
retirar el catéter unos milímetros, pues la punta puede haberse colocado cerca de una válvula
venosa o colateral. Si ninguna de estas soluciones es efectiva, lo indicado es cambiar el catéter.