CANALIZACIN VENOSA 1.

INTRODUCCIN La cateterizacin venosa es una tcnica invasiva que permite disponer de una va permanente de acceso al rbol vascular del paciente. Gracias a ella podemos realizar tratamientos por va venosa de larga duracin adems de mltiples exploraciones y tcnicas de diagnstico y tratamiento como Swan-Ganz, marcapasos, dilisis, etc. 2.TIPOS Dentro de la cateterizacin venosa es preciso distinguir entre PERIFRICA y CENTRAL segn su luz desemboque en territorio de venas menores, generalmente en MMSS, o de grandes vasos. La cateterizacin perifrica se realiza con cnulas cortas semirrgidas de diferentes dimetros.Suelen estar hechas en teflon, lo que les permite ser muy bien toleradas por los tejidos. Su inconveniente principal es que vierten a venas con relativo poco flujo, lo que facilita la aparicin de tromboflebitis al inyectarse por ellas soluciones concentradas o irritantes. La cateterizacin venosa central suele precisar de materiales radiopacos, graduados longitudinalmente, largos y flexibles, con un dimetro interno superior a 1 mm que permita la medicin de la presin venosa central (PVC).Un material muy usado es el polietileno siliconado.Es de eleccin para tratamientos de larga duracin, para nutricin parenteral o cualquier otra solucin concentrada, en caso de reposicin rpida de fluidos, para medir PVC y para la aplicacin de tcnicas especiales (dilisis, etc). 3.QU VENAS? Como norma general debe intentarse el abordaje venoso en la zona ms distal posible. En el caso de cateterizacin perifrica de MMSS debe plantearse primero en el dorso de la mano y continuar por antebrazo y flexura del codo. De esta forma, si se produce una obliteracin de una vena canalizada, no provocamos la inutilizacin automtica de otras ms dstales. La utilizacin de venas de MMII es muy inusual y est desaconsejada debido a la mayor fragilidad y el riesgo de crear o acentuar problemas de retorno venoso. *EN LA CATETERIZACIN VENOSA PERIFERICA -Dorso de la mano: Tiene la ventaja de que daa mnimamente el rbol vascular; pero permite dimetros menores de catter, limita el movimiento y puede variar el flujo segn la posicin de la mano. -Antebrazo: Muy cmoda para el paciente y garantiza un flujo constante; sin embargo, causa un mayor dao al mapa venoso del miembro superior. -Flexura del codo: Admite mayores dimetros de catter y su canalizacin es fcil. Presenta el inconveniente de que el dao que causa al rbol vascular es importante y ,adems, puede variar el flujo segn la posicin del brazo.

*EN LA CATETERIZACIN VENOSA CENTRAL -Va braquial Generalmente a travs de las venas mediana, ceflica o baslica, aunque, si es posible, se recomienda la canalizacin de una vena del antebrazo. Tienen la ventaja de: +fcil abordaje +riesgos mnimos en la colocacin +deteccin rpida de tromboflebitis y el inconveniente de: +mayor incidencia de tromboflebitis irritativa por el roce del catter con la ntima del vaso (hay menor espacio entre uno y otra). +porcentaje significativo de desviaciones hacia yugular; aproximadamente un 10%. Hay que significar la mayor dificultad en la progresin cuando se canaliza la vena ceflica, debido a que forma un ngulo de cerca de 901 al confluir con la vena subclavia. -Subclavia Ventajas: +muy buen flujo +poca incidencia de tromboflebitis irritativa Inconvenientes: +posibilidad de complicaciones graves durante la colocacin; como neumotrax -Yugular interna Se suele preferir la derecha por su calibre algo ms grueso y su trayecto algo ms corto y directo hacia la vena cava superior Ventajas: +muy buen flujo +poca incidencia de tromboflebitis irritativa Inconvenientes: +posibilidad de algunas complicaciones graves durante la colocacin; como la puncin accidental de la cartida +difcil fijacin a la piel; la extraordinaria movilidad del cuello hace que se acode con frecuencia La yugular externa no es aconsejable debido, por una parte, a su fragilidad y, por otra, a su complicada progresin hacia vena cava a causa de la tendencia a desviarse a venas superficiales y la presencia de vlvulas venosas. -Femoral Ventajas: +fcil acceso en maniobras de RCP Inconvenientes: +alta incidencia de infeccin bacteriana (es una zona sptica) +alta incidencia de tromboflebitis asptica 4.PREPARACIN *ENFERMO Se debe dar informacin clara,y en trminos comprensibles para l, de lo que se le va a realizar.

La zona a puncionar se limpiar, rasurar (si es preciso) y se pintar con yodo. *MATERIAL Hay que preparar un sistema de sueros para el mantenimiento de la va venosa. Si la canalizacin es de va central debemos colocar un sistema de medicin de PVC (presin venosa central) consistente en un suero fisiolgico de 250 ml, una regleta medidora y un sistema especfico para PVC. Dispondremos en una mesa auxiliar: -Bata,guantes y campos estriles -Cangrejos -Gasas y compresas estriles -1 2 jeringas -Catter elegido Si es cateterizacin central,adems: -Suero estril -Anestsico local -Jeringa y aguja -Seda 0 1 con aguja para piel -Portaagujas -Bistur *PERSONAL El encargado de la canalizacin deber usar tcnica asptica y colocarse bata, gorro, mascarilla y guantes estriles. Precisar, al menos, un auxiliar. 5.COLOCACIN Hay una serie de pautas comunes: -Limpiar la zona y rasurarla si es preciso -Pintarla con yodo -Aislar con campos estriles -colocar intravascularmente el catter (variar segn la vena y tcnica elegida) -Comprobar el reflujo de sangre -Fijar adecuadamente -Cubrir con apsito -Realizar una placa de trax (slo en la cateterizacin venosa central) para ver la ubicacin del catter; se comprobar que no se haya desviado hacia venas perifricas y que no se haya introducido en aurcula derecha (hay riesgo de perforacin). *PUNCION DE VENA PERIFERICA La identificacin de la vena debe realizarse por palpacin. Debemos determinar: -Trayecto -Movilidad -Dimetro -Fragilidad -Resistencia a la puncin Podemos canalizar directamente atravesando la piel por encima del vaso o

hacerlo junto al trayecto venoso y canalizar a ste despus. Realizar una u otra tcnica depender de lo fija que est la vena en las estructuras adyacentes y de la resistencia a la puncin. Introduciremos la cnula hasta que, como mnimo, el bisel haya penetrado totalmente. Entonces deslizaremos el catter sobre la aguja, sin mover sta, hasta introducirlo completamente. Posteriormente se retira la aguja. Si estamos intentando llegar a venas centrales usaremos un catter ms largo y con gua metlica.En este caso podemos ayudarnos, para que progrese adecuadamente, de inyecciones intermitentes de suero estril cada vez que encontremos alguna resistencia, pero NUNCA se debe retirar el catter sin hacer lo propio con la aguja de puncin porque corremos el riesgo de daarlo e, incluso, seccionarlo. Est, tambin, totalmente contraindicado forzar la introduccin pues podemos perforar la vena. *PUNCION DE VENA CENTRAL La ejecuta generalmente el mdico. Suele canalizar con un catter introductor (cnula corta) la vena correspondiente e introducir una gua metlica por su interior. Posteriormente retira la cnula y desliza sobre la gua el catter definitivo. Si las vena elegidas son subclavia o yugular, el paciente,durante la puncin,debe girar la cabeza hacia el lado opuesto -para fijar anatmicamente el vaso- y contener la respiracin (o desconectar momentneamente el respirador) para evitar el ascenso de la cpula pleural. Asimismo, el enfermo deber estar en posicin de Trendelemburg, si lo tolera, para aumentar la presin venosa en territorio central y facilitar la puncin, reduciendo adems el riesgo de embolismo areo. Hay una variante en la cateterizacin central desde femoral o MMSS que consiste en la Diseccin Venosa, y que se usa cuando no es posible la puncin.En la diseccin hay que extremar las medidas de asepsia y se debe estudiar la situacin exacta de la vena para no abrir en falso. Adems de los materiales reseados para la cateterizacin venosa se precisa: -sonda acanalada -tijeras estriles -dos mosquitos Consiste en efectuar una incisin en piel y tejidos blandos para exponer la vena al exterior.En esta posicin se practica una abertura de unos dos milmetros en el vaso, introduciendo seguidamente el catter. Se usa en casos excepcionales dada su complejidad, el dao que se causa a los tejidos y la alta incidencia de infeccin. 6.COMPLICACIONES Dependen de varios factores como la tcnica de puncin, el sitio de acceso y el tiempo de permanencia del catter. Tambin es importante el material de que se compone. Son: -Lesiones del plexo braquial y del nervio frnico.Se da en casos aislados durante la puncin de la vena subclavia -Embolia gaseosa al punzar habiendo una presin venosa central muy baja -Puncin accidental de la arteria cartida durante la canalizacin de la vena yugular interna

-Neumotrax o hemotrax por puncin accidental de la cpula pleural en la cateterizacin de la vena subclavia -Perforacin de la aurcula derecha al colocar el catter, o tras dejarlo alojado, en dicha cavidad -Embolias de catter.Por cortarlo accidentalmente o porque se rompa tras permanecer colocado mucho tiempo.La mortalidad que acompaa a esta complicacin si no se retira el catter es del 39,5%; si se retira es del 1,9%. -Trombosis por tromboflebitis aspticas. No suele, aunque puede, generar embolias porque el trombo se fija a lo largo del catter. Es ms frecuente en las venas de MMII y tambin en los vasos de poca luz de los MMSS -Infecciones. los ms afectados son los catteres alojados en las venas safena y femoral. Ante la mnima sospecha de una infeccin en el catter, debe extraerse y enviar la punta a cultivar 7.CUIDADOS Van dirigidos a mantener unas estrictas condiciones de asepsia en su manipulacin, y a la deteccin precoz de complicaciones. Para ello tendremos presente: -Curar el punto de puncin diariamente o cada vez que lo precise por estar manchado, despegado,etc. -Cambiar los sistemas de perfusin cada 48-72 horas o cada vez que se manchen o se sospeche contaminacin -Reducir la manipulacin al mnimo y realizarla con tcnica asptica -Vigilar la aparicin de enrojecimiento o supuracin en el punto de puncin. En este caso est indicada la retirada inmediata del catter. -Vigilar la aparicin de enrojecimiento, dolor o endurecimiento del trayecto ascendente de la vena. Est indicada la retirada inmediata del catter y la aplicacin de tratamiento local , y a veces general, con antiinflamatorios y anticoagulantes. -Controlar peridicamente que el catter sigue suficientemente introducido, para evitar la extravasacin. Ante la duda se debe retirar y canalizar otro.