MANUAL DE ATENCIÓN NEONATAL

2 sePsis neonatal

Cuadro clínico caracterizado por signos y síntomas de reacción sistémica aguda (SIRS),
debido a un proceso infeccioso con o sin hemocultivo positivo.
Se puede obtener hemocultivos positivos en alrededor del 60% de los casos, por lo que
los hemocultivos negativos con presencia de factores de riesgo y clínica compatible no
descarta la infección en la etapa neonatal. La incidencia de sepsis es de 1 – 8/1000 RN
vivos. La posibilidad de complicarse con meningitis en la sepsis precoz es de 25 – 30%
de los casos y en la tardía alrededor del 70%.

SEPSIS NEONATAL

Clasifica-
Presentación Características Gérmenes
ción

Escherichia Coli,
t
"TPDJBEB
B
GBDUPSFT
EF

riesgo perinatal. Mayor Streptococcus del grupo B,
<72 horas
Temprana incidencia de neumonías Listeria monocytogenes.
de vida
Klebsiella sp, Staphylococcus
t
.PSUBMJEBE
BQSPY

Aureus

t
4FHÞO
FM
HFSNFO
Staphylococcus Aureus,

involucrado la Staphylococcus Epidermidis,
>72 horas presentación puede ser Chlamydia Trachomatis,
de vida y lenta (S.epidermidis) o
Tardía Pseudomona Aureginosa,
hasta los fulminante.
28 ddv* Klebsiella Pneumoniae,
t
.BZPS
JODJEFODJB
EF
Cándida Albicans.
meningitis. Gérmenes del canal del parto.

346
 Capítulo 6
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA

FACTORES PREDISPONENTES

MATERNOS NEONATALES AMBIENTALES

Ruptura prematura de membrana.

(ruptura antes de iniciar el trabajo Procedimientos invasivos
de parto). (cateterismo, intubación).
Prematurez. Venopunciones.
Ruptura prolongada de membrana
(tiempo de ruptura de membranas Bajo peso. Mal lavado de manos.
BOUFT
EFM
QBSUP
ɋ

IPSBT
Déficit inmunológico Uso de nutrición parenteral.
Corioamnionitis clínica o y/o humoral.
subclínica. Área hospitalaria
Asfixia perinatal. contaminada.
Fiebre periparto.
Sexo masculino. Parto extrahospitalario.
Infecciones maternas, sobre todo
Gemelaridad. Contacto con personas
de las vías urinarias y genitales en
el último trimestre. con enfermedades
infectocontagiosas.
Embarazo sin control prenatal.

CUADRO CLÍNICO

Se caracteriza por manifestaciones inespecíficas. Ningún signo y/o síntoma clínico aisla-
do ni asociado es patognomónico de sepsis.

Hipoglucemia. Hipocalcemia.
Alteraciones metabólicas
Hiponatremia. Acidosis metabólica.
Hipotermia. Hipertermia
Labilidad térmica
(<36,5 oC) (>37,5 oC)
Irritabilidad. Convulsiones.
Alteraciones
Letargia. Rechazo alimentario.
Neurológicas
Somnolencia. Hipotonía.
Dificultad respiratoria. Taquicardia o bradicardia.
Alteraciones
Apnea. Hipotensión.
Cardio Respiratorias
Cianosis. Llenado capilar lento.
Vómitos
Alteraciones Residuo gástrico.
Distensión abdominal.
Digestivas Hepatoesplenomegalia.
Diarrea.
Escleredema.
Hiperbilirrubinemia.
Alteraciones Acrocianosis.
Petequias o datos
diversas Piel reticulada, marmórea
de sangrados.
persistente.

347
 MANUAL DE ATENCIÓN NEONATAL

DIAGNÓSTICO

La poca especificidad de los signos y síntomas es uno de los mayores desafíos ante un
probable cuadro de sepsis neonatal, por lo que la historia clínica perinatal es de suma
importancia en busca de factores de riesgo. Así mismo el diagnóstico se basa en la eva-
luación clínica detallada y en las pruebas de laboratorio que pueden ser específicas o
inespecíficas.

PRUEBAS DE LABORATORIO ESPECÍFICAS

- Hemocultivos: extraer 2 muestras de sitios diferentes (sangre venosa), separadas 30

minutos entre una muestra y otra.
- Urocultivo: es importante sobre todo en la sepsis tardía (o sea después de las 72 hs
de vida). Debe ser extraído por punción suprapúbica (método de elección) o catete-
rismo vesical con estricta asepsia.
- Cultivo de aspirado traqueal: solo si se recolecta inmediatamente después de intu-
bado el RN (de otra manera NO sirve para diagnóstico de neumonía connatal, porque
muchas veces hay colonización sin infección).
- Examen y cultivo de líquido cefalorraquídeo: se debe realizar en todo RN en el
que se sospeche de sepsis. Realizar control de glucemia antes de la punción lumbar,
para poder comparar con el valor de retorno en LCR. La presencia de glóbulos rojos
en el LCR indica la presencia de hemorragia intracraneal (GR crenados) o punción
traumática (GR frescos).

DATOS DE NORMALIDAD DEL LCR EN LOS PRIMEROS 3 MESES DE VIDA

Glucorraquia Proteínas
Edad Leucocitos PMN (%)
(mg/dL) (mg/dL)
RN pretérmino 0-29 0-60 24-63 65-150
RN término a
0-32 0-60 34-119 20-170
4 semanas
>4 semanas a
0-10 0 45-65 15-45
3 meses
>3 meses 0-5 0 45-65 15-45

Como los cultivos no tienen resultados inmediatos y se informan entre

las 48 a 72 horas, se utilizan pruebas que ayudan en el diagnóstico en
forma más temprana aunque no específica.

348
 Capítulo 6
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA

PRUEBAS DE LABORATORIO INESPECÍFICAS

Controles hematológicos para valorar índice de infección.

- Leucocitos: < 5.000 ó > 30.000 (< 72 horas de vida, luego hasta 15.000).
- Relación Neutrófilos inmaduros/ Neutrófilos totales: > 0,2.
- Neutrófilos en banda: >1.500 / mm³.
- Neutrófilos segmentados: <1.750/mm³.
- Plaquetas: Valores < 100.000 / mm³, son más frecuente en infecciones graves por
hongo o por bacterias Gram negativas, y pueden ser un valor de mal pronóstico. El
fenómeno de trombositosis (>500.000/mm3) puede tener un valor reactivo en los
casos de infecciones virales o por agentes Gram positivos como el St. Aureus.
- Anemia y datos de hemolisis: Nos hacen sospechar de infecciones graves o cróni-
cas como la infección por CMV o bacterias Gram negativas.
- Procalcitonina: El valor normal en neonatos sanos es de 0,1 a 3ng/ml.
- Gasometría con acidosis metabólica y/o hipoxemia.
- PCR: >6 mg/dl. El valor predictivo (-) de una PCR normal, o sea la capacidad de decir
que el RN no está infectado es de 98,7%. En la sepsis precoz el valor anormal o positi-
vo no es de utilidad ni es indicativo de sepsis neonatal (hay muchos falsos positivos)
y por ende su valor predictivo (+) es muy bajo. La PCR tiene mayor valor diagnóstico
en la sepsis tardía. La normalización de una PCR elevada puede ayudar a determinar
la respuesta al tratamiento antimicrobiano y la duración del mismo.

A modo de ejemplo RECORDEMOS que:

La presencia de trombocitopenia + leucopenia + neutropenia puede
estar asociada con sepsis severa.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

- Asfixia perinatal.
- Hipertensión pulmonar persistente.
- Malformaciones cardiacas.
- Errores congénitos del metabolismo.
- Hipoglucemia sintomática.
- Desequilibrios electrolíticos.
- Otras infecciones connatales.

349
 MANUAL DE ATENCIÓN NEONATAL

TRATAMIENTO

Terapia de sostén
- Mantener un ambiente térmico neutro (26 – 28 OC).
- Mantener una adecuada oxigenación tisular.
- Evaluar asistencia respiratoria mecánica y uso de inotrópicos.
- Adecuado aporte hidroelectrolítico para mantener medio interno.
- Adecuado aporte nutricional para evitar el hipercatabolismo.

Terapia específica

Ante la sospecha de sepsis se iniciará tratamiento antibiótico previa toma de cultivos,

orientándose el esquema al agente causal posible.

SEPSIS TEMPRANA AMPICILINA + GENTAMICINA - Tabla de Dosis

AMPICILINA (EV)
25 a 50 mg/k/dosis GENTAMICINA (EV o IM)
Edad Gestacional
Bacteremia: 150 – 200 mg/k/día 4 a 6 mg/k/dosis
Meningitis: 300 – 400 mg/k/día
0 – 7 ddv cada 48 hs
0-28 ddv* cada 12 hs
< o = 29 semanas 8 – 28 ddv cada 36 hs
>28 ddv cada 8 hs
>28 ddv cada 24 hs
0 – 14 ddv cada 12 hs 0 - 7 ddv cada 36 hs
30 – 36 semanas
>14 ddv cada 8 hs > 7 ddv cada 24 hs
0 - 7 ddv cada 12 hs
> o = 37 semanas Cada 24 hs
>7 ddv cada 8 hs
*ddv: días de vida

En caso de confirmarse una meningitis utilizar:

Ampicilina 300 - 400mg/kp/día + Cefotaxima 200 mg/kp/día.

SEPSIS TARDIA

En todos los casos indagar nexo epidemiológico para dengue, influenza, rotavirus y VSR.
- En RN provenientes de la comunidad:
t
Sin foco evidente (probable gérmenes del canal del parto con inicio tardío de las
manifestaciones): Cefotaxima+ Ampicilina.

350
 Capítulo 6
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA

t
Con foco cutáneo (con sospecha de St. Aureus) sin meningitis: Cefotaxima+ Clin-
damicina (5 – 7,5 mg/k/dosis cada 8 a 12 hs EV para 30 minutos).
t
Con foco cutáneo con meningitis o sin poder realizar PL:
Cefotaxima+Vancomicina.
- En RN con sospecha de IACS: Tener en cuenta la bacteriología de cada hospital (se-
gún predominio de gérmenes Gram positivos o negativos) se usará:
t
Cefotaxima o Ceftazidima + Amikacina o
t
Oxacilina + Amikacina
t
Imipenen o meropenen + vancomicina

La Vancomicina se utilizará de entrada SOLO en los siguientes casos:

- Predominio de flora Gram positiva meticilino resistente en la
unidad neonatal.
- RN < 1.500 gr con afectación de 2 ó más órganos, tejidos o sistemas.

Días de tratamiento:
- Dependerá del agente aislado y de la existencia de meningitis concomitante.
- Si no hay meningitis: 10 a 14 días son suficientes, cuando no se presenta con cho-
que séptico, si lo hubiera, considerar el tratamiento 14 a 21 días.
- Cuando hay meningitis: 14 días para Listeria y 21 días para Enterobacterias y Estrep-
tococo del grupo B.
- En caso de hemocultivos y/o cultivo de LCR (+), evaluar repetir los mismos después
de 48 a 72 hs de tratamiento antibiótico.
- En caso de tener afectación endocárdica u osteoarticular, el tratamiento se exten-
derá por 4 a 6 semanas.

Prevención

Las medidas de prevención que pueden disminuir la incidencia de la infección connatal son:
- El buen control prenatal del embarazo.
- El correcto lavado de manos antes y después de manipular al RN.
- El mejoramiento de las condiciones sanitarias perinatales.
- Evitar la prematurez y la asfixia perinatal.
- El buen manejo de la reanimación neonatal.
- El inicio precoz y exclusivo de la lactancia materna.
- La utilización y manipulación de vías periféricas, vías centralizadas y catéteres centra-
les con método de asepsia.

351
 MANUAL DE ATENCIÓN NEONATAL

ALGORITMO DEL MANEJO DE LA SEPSIS NEONATAL

Estudios: 2 hemocultivos, punción lumbar

(Citoquímico, Gram y cultivo de LCR),
urocultivo, hemograma y Rx de tórax.
Iniciar antibióticos endovenoso.
Cuidados de sostén.

Cultivo/s positivo/s Cultivo/s negativo/s

Evaluar resultado de LCR Clínicamente Clínicamente

séptico bien

Normal Anormal t
$POTJEFSBS
JOGFDDJPOFT
Suspender el

virales, fúngicas o tratamiento
parasitarias. antibiótico.
t
3FQFUJS
DVMUJWPT
ATB por 10 ATB por 14
a 14 días a 21 días t
#VTDBS
GPDPT
QSPGVOEPT

de infección.
t
%FTDBSUBS
PUSBT
DBVTBT

del cuadro clínico (dx.
diferenciales).
t
3FUJSBS
MBT
WÓBT
DFOUSBMFT

BIBLIOGRAFÍA
Red Book. Academia Americana de Pediatría. 29 ed. 2013
NEOFARMA. Fármacos en neonatología. SIBEN. Intersistemas. 2014
Quiroga A, Montes Bueno MT, Sola A.Clínicas de enfermería neonatal. SIBEN. Vol 2. Cuidados infectológicos.Costa
Rica. 2015

352