“2024.

Año del Bicentenario de la Erección del Estado Libre y Soberano de México”

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ACOMPAÑAMIENTO GRUPAL PARA

MENORES DE EDAD

San Mateo Atenco México a ______ del mes de _______________ del año _______.

Estimado usuario.
Atendiendo la solicitud de la Institución de la que su menor hija/o forma parte, a
continuación, le expondré cuidadosamente el objetivo principal del servicio: brindar atención
especializada y de calidad en el área de psicología clínica, orientada a realizar un
acompañamiento grupal orientado a tratar los problemas emocionales que pudiera
presentar el o la alumna. Los alumnos serán evaluados por un profesional especialista en
salud mental, quien proporcionará un diagnóstico y trabajará bajo el enfoque de
acompañamiento grupal. Por lo cual es necesaria su autorización para la realización del
mismo.

Yo, _________________________________________, de ______ años de edad, con

fecha de nacimiento ___________, número telefónico ____________________ y domicilio
en
_________________________________________________________________________.
Declaro ser madre/padre/tutor de la/el menor _______________________________
__________________ de ______ años de edad; acepto de manera voluntaria que la/el
menor de edad participe en el proceso de acompañamiento grupal que será realizado por la
licenciada en psicología VALERIA MANJARREZ SANDOVAL con cedula profesional
11259165; Psicóloga adscrita a la DIRECCIÓN DE SALUD DE SAN MATEO ATENCO.
Cabe mencionar que dicho proceso se llevara a cabo dentro de la institución educativa de la
que el o la menor de edad forma parte.

Entiendo que las condiciones del proceso de evaluación, diagnostico y tratamiento son las
siguientes:

 La información proporcionada durante cada una de las sesiones de trabajo es

completamente confidencial, por lo que tanto los participantes como el profesional de
salud se comprometen a no divulgar la información que se proporcione.
 La profesional en salud mental estará obligada a informar de cualquier conducta que
considere que pueda dañar a alguno de los participantes o a terceras personas.
 La madre/padre/tutor del paciente es libre de abandonar el trabajo grupal en el
momento que lo desee, teniendo en cuenta que la dirección de salud y el área de
psicología no son responsables de los problemas que se susciten una vez
abandonado el proceso.
 El servicio proporcionado por la dirección de salud no genera ningún costo
monetario.
 De ser considerado por la profesional en salud mental a cargo se podrá canalizar a
la o el paciente al área correspondiente.

LIC. EN PSIC. VALERIA MANJARREZ SANDOVAL NOMBRE Y FIRMA DE LA MADRE/PADRE/TUTOR DE LA/EL

Andador Miguel Hidalgo S/N, Bo. San Nicolas, San Mateo Atenco, Estado de México, C.P. 52104.
www.sanmateoatenco.gob.mx
 “2024. Año del Bicentenario de la Erección del Estado Libre y Soberano de México”

PSICOLOGA ADSCRITA A LA DIRECCIÓN DE SALUD DE SAN MENOR DE EDAD

MATEO ATENCO

Andador Miguel Hidalgo S/N, Bo. San Nicolas, San Mateo Atenco, Estado de México, C.P. 52104.
www.sanmateoatenco.gob.mx