II.

Información importante
Si usted considera que existe CONDICIÓN SI NO Cuál/ Cuáles
alguna condición médica
importante en el estudiante. ¿Ha sido diagnosticado con alguna/s X
Mencionar, por favor enfermedad/es que Ud. Considere X
explíquelo a continuación. importante/s? X
¿Ha sido sometido a cirugías previas? X
¿Tiene alergias?
¿Qué medicamentos usa?
Si el estudiante requiere algún tratamiento específico durante el horario escolar, el representante deberá enviar el medicamento
con la indicación médica correspondiente por agenda a través del docente tutor.
III. AUTORIZACIÓN
Yo__Roldan Bravo María Rosario_____________ con número de cédula______0605307107______________ , autorizo que mi
representado_____Pilatasig Roldán Sergi Alejandro____ Estudiante, con número de cédula __0551110661__________, reciba
atención médica escolar, y en caso de una urgencia, sea trasladado al establecimiento de salud respectivo en el distrito o fuera de él
si es necesario.
Declaro que la información consignada esta ficha corresponde a la realidad y se comprometen a comunicar por escrito a la Unidad
Educativa, E. E. B. LIC. “JAIME ANDRADE FABARA” cualquier modificación de ésta.
Fecha: 26 de abril de 2023

Firma del padre de familia o representante legal (o huella digital):

Nombre y apellidos Roldán Bravo María Rosario

I Datos generales del estudiante Código AMIE de la Institución educativa: 05H00025
Nombre del estudiante:
(Pilatasig Roldán Sergi Alejandro)
Fecha de nacimiento Año lectivo: (Ejm:
(16/ agosto/ 2019) 2023-2024
Dirección del domicilio: Las Fuentes, Av. Rio Cutuchi Teléfonos:
Nombre del representante, o familiar Roldán María Parentesco: Mamá
responsable:
Teléfono Fijo: Tel. celular: 0959457098

¿El estudiante posee seguro médico? Nombre del seguro:

8Marque con una X) SI NO X (Puede ser IESS, ISSFA,
ISSPOL u otro
¿Establecimiento de salud al que Escriba el nombre del establecimiento al que acude
normalmente acude? Hospital del IESS
¿El estudiante sabe nadar? SI NO X Grupo Sanguíneo y factor RH: (Ejm: O+) N/R
En caso de urgencia llamar a (orden de importancia) indique obligatoriamente al menos un número fijo de contacto:
1. Nombre del representante, o Roldán María
familiar responsable Parentesco: Mamá Teléfono fijo:
Teléfono cel. 0959457098
2. Nombre del represente o Pilatasig Edison
familiar responsable Parentesco: Papá Teléfono fijo:
Teléfono cel. 0968798712

FICHA DE AUTORIZACIÓN

OBSERVACIONES: En caso de que por razones culturales /religiosos Ud. No autorice que su representante reciba algún
tratamiento o terapia médica, por favor indique cuál (por ejemplo: Transfusión de sangre).