Código: FOR-SSO-04-034

Electromechanical Services & Technologies Solutions

S.A.C. (EMS)
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO Versión: 1
Área: PROYECTOS
CHECK LIST CONTROL DE FATIGA
Páginas: 1/1

Evaluador: Fecha:

Colaborador perteneciente a:
Empresa: Area:

Contrata: Nombre de Contrata:

Conductor: N° DNI: Edad:

Tipo de Vehículo: Placa: Vencimiento AIM:

Licencia MTC: Vencimiento de Licencia MTC:

Lea atento la pregunta y responda SI ó NO con un aspa (X) según corresponda a su repuesta:

PREGUNTAS SI NO
1 ¿En su caso, sus horas de trabajo mas las horas que conduce superan las 12 horas?
¿Usted ha ingerido algún tipo de medicamento que produzca sueño, previo a la toma de su servicio ó durante
2 sus horas de trabajo?

3 ¿Usted ha consultado al policlínico, hospital o urgencia sobre alguna molestia que le dificulte conducir?
4 ¿Usted se siente enfermo?
5 ¿Usted se siente en condiciones para conducir hasta el término de su guardia?
6 ¿Usted lleva agua para beber cuando conduce?
7 ¿Usted ha dormido lo suficiente?
8 ¿Usted conoce los puntos de control en la operación?
¿Usted sabe que hacer en caso de sentir sueño, sabe lo que tiene que hacer? Descríbalo.
9
10 ¿El vehículo que conduce tiene aire acondicionado?
11 ¿Usted hace uso continuo del aire acondicionado cuando conduce de noche?
12 ¿El vehículo que conduce tiene autoradio musical?
13 ¿Usted hace uso continuo de la música cuando conduce?
14 ¿Usted cuenta con celular?
15 ¿Usted habla normalmente por celular cuando conduce?
16 ¿Cuál es el número de su celular? Escríbalo.
17 ¿Usted consume medicamentos antes de conducir? ¿con qué frecuencia?
18 ¿Usted consume bebidas rehidratantes cuando conduce? ¿con qué frecuencia?
19 ¿Usted conoce los números de emergencia? Descríbalo Telef: Celular:
20 ¿Usted sabe que hacer cuando sucede un evento? Descríbalo:

Comentarios y Sugerencias:

Firma del Evaluado Firma Evaluador Vobo Seg. Patrimonial

Observaciones: