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LISTA DE VERIFICACION PARA VEHICULOS

(Check List de Seguridad)

Fecha: Empresa: Responsable:

Lista de Verificacion para Vehiculos y Equipos a Motor


DOCUMENTACION DE INDENTIFICACION DEL VEHICULO Y CONDUCTOR
1 Nombre y Apellidos del Conductor: Edad:
2 DNI: Brevete: Categoria:
3 SOAT N° Compañía del SOAT: Vence:
4 Tarjeta de Propiedad N°: N° de Asientos SOAT:
5 Placa N° Modelo: Tipo:
6 KM INICIAL: KM FINAL:
PARTES O ELEMENTOS DE SEGURIDAD
7 Baliza Estroboscopica
8 Luz Baja
9 Luz Larga
10 Luz Direccional Izquierda Delantera
11 Luz Direccional Derecha Delantera
12 Luz Direccional Izquierda Posterior
13 Luz Direccional Derecha Posterior
14 Luz de Estacionamiento Posterior
15 02 Conos de Señalizacion de 50cm. Con cinta Reflectiva
16 Extintor PQS de 06 Kgs.
17 Plumillas Delanteras - Posteriores
18 Botiquin de 15 pzas
19 Cinta reflectiva según reglamento de transito
20 Llanta de Repuesto
21 Espejos Retrovisores
22 Cinturon de Seguridad por Asiento según Tarjeta de Propiedad y SOAT
23 Caja de Herramientas (Alicate, destornillador, Cable para pasar corriente, linterna, llaves de
boca y corona.
24 Gata y Llave de Ruedas
25 Desempañador de Parabrisas (Dispositivo Antibarro)
26 Freno de mano
27 Velocimetro/Horometro
28 Medidor de Combustible
29 Parabrisas Delantero
30 Parabrisas Posterior
31 Alarma de Retroceso
32 Tacos de Madera
33 Faro Pirata
34 Estructura Antivuelco Posterior (Solo para camionetas)
35 Jaula Interior antivuelco
36 Cable de Acero para Remolque
Otros: Cuenta con seguro de Cobertura contra todo riesgo y contra daños a terceros, N° de
37 Poliza………………..Empresa Aseguradora…………………..Detalle de la Cobertura…………….....
38 Otros: Es requisito para pasar el Check List que el conductor este presente con sus EPPs Basicos
ITEM COMENTARIOS

AUTORIZADO PARA USO: SI NO


INSPECCIONADO POR: DUEÑO DE LA UNIDAD:
NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA:
CODIGO: LCP-FOR-014
VERSION FECHA
00 11/03/2017

C NC
us EPPs Basicos
CODIGO: FR-TMI-01

CHECK LIST DE AUTOEVALUACION DE FATIGA CONDUCTORES VERSION FECHA


00 11/11/2017

FECHA: HORA:
NOMBRE DEL CONDUCTOR: PLACA DEL VEHICULO:
N° SINTOMAS SI NO
1 Siento pesadez en la cabeza o doy "Cabeceadas"
2 Estoy bostezando
3 Estoy somnoliento y me quedo dormido por segurndos
4 Siento pesadez en los ojos y "se me caen los parpados"
5 Estoy rigido o torpe en los movimientos
6 Tengo inestabilidad al pararme o estoy mareado
7 Quiero acostarme para dormir
8 Tengo dificultad para pensar y no puedo planear las tareas
9 Tengo cansancio para hablar y me falta energia
10 Tengo dificultad para concentrarme o poner atencion en las tareas
11 Me falta motivacion para hacer mi actividad bien
12 Olvido las tareas que he realizado
13 Tengo dificultad para respirar
14 Me siento enfermo
15 Estoy recibiendo medicamentos que causan sedacion o disminuyen mi alerta
16 Estoy bajo los efectos del alcohol y/o drogas
17 Descanse lo suficiente y mi sueño fue reparador