Codigo : XXX-REG-SSTMA-29

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

Versión : 0X
F. de Aprob. : XX/XX/202X
CHECK LIST FATIGA Y SOMNOLENCIA
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DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN

RAZÓN SOCIAL RUC
(Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

Importante: Este cuestionario de autoevaluacioón debe ser llenado previamente por personas que vayan a conducir algún tipo de vehiculo .

Conductor / Operador (Nombre y Apellido):

Supervisor (Nombre y Apellido):

Área:

Tipo de vehiculo:

Clase de licencia de conducir:

Fecha: Hora:

PREGUNTA SI NO DETALLAR

1. ¿Has descansado al menos 06 horas antes de tu jornada laboral?

2. ¿Tienes / Sientes sueño ahora?

3. ¿Has ingerido medicamentos durante el día u horas previas al servicio? si la respuesta es

afirmativa detallar qué medicamentos?. (1)

4. ¿En las dos últimos días has tenido problemas personales en la casa o con alguien del trabajo
que dificulten tu concentración o interrumpan el sueño?.

5. ¿Tienes / sientes sueño, cansancio, te tiemblan los párpados, tienes temblor en las piernas o
en los brazos y/o bostezos constantes durante la última semana?

6. ¿Tienes / sientes otra molestia de salud que no haya recibido atención? Especificar

7. ¿Has realizado actividad física o ejercicios físico más de lo habitual previo a tu turno de
trabajo?.

8. En caso de sentir fatiga / somnolencia, ¿sabes lo que tiene que hacer? Detallar.

Declaro bajo juramento que, los datos consignados por mi persona en el presente documento son verdaderos.
Notas:
1.-En caso las preguntas 1, 2, 4 y 5 tengan respuestas comprometedoras, no podrá conducir el vehículo / realizar la actividad, duratre ese día.

*De haber alguna desviación del 3 y 6, se requiere evaluación por la unidad médica del cliente y para casos de conducción externa comunicar a los siguientes números:
SUPERVISOR: XXXXXXXX
Administracion: XXXXXXX

Firma del Supervisor: Firma del conductor:

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