“UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN

NICOLÁS DE HIDALGO”

Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas Dr. Ignacio Chávez

CLÍNICA QUIRÚRGICA II

Doctor: Ruíz Ruíz Roberto

Alumno: Morales Martínez Luis

Sección: 20

Matrícula: 1418296x
 Clínica Quirúrgica II

ALUMNO/A: Morales Martínez Luis FECHA: 20/03/2024

DOCENTE: Dr. Roberto Ruíz Ruíz

TEMA: HISTORIA CLINICA EN CLÍNICA QUIRÚRGICA

HISTORIA CLINICA 1

ANAMNESIS

-DATOS DE FILIACION:

 Nombre: Juan Carlos Crespo Olivares

 Edad: 28 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Estado civil: Casado
 Ocupación: Guardia de seguridad
 Escolaridad: Bachiller
 Religión: Católico
 Lugar de nacimiento: Estado de México
 Lugar de Vivienda: Morelia
-MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor intenso por caída de hombro.
-ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo masculino de 28 años de edad, hace 2 horas en aparente estado etílico
sufre caída de aproximadamente 1 metro de altura al resbalar de un barandal
impactándose el hombro derecho contra superficie dura, posterior a esto presenta dolor
intenso y limitación funcional a nivel de miembro superior por lo que acude al servicio
de emergencias. Al ingreso se solicita exámenes complementarios: Radiología: MSD:
luxación glenohumeral anterior, fractura avulsión de troquiter humeral, luxación
acromioclavicular Rock Wood GII.
-ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuela materna viva, con HTA de 7 años de evolución y diabetes mellitus 2.
-ANTECEDENTES PERSONALES:
Hábitos tóxicos:
  Alcohol: bebedor moderado, fines de semana.
 Tabaco: niega
 Drogas: niega
-ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

No refiere
-EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales:
 TA: 110/70
 FC: 75 lpm
 FR: 12 rpm.
 Temp: 36.8C
 Sa02: 92% aire ambiente.

-EXAMEN FÍSICO REGIONAL

 ESTADO GENERAL: Paciente vigil, afebril, deshidratado, orientado temporo
espacialmente, Glasgow 15/15.
 CABEZA: Normocefálica.
 OJOS: Pupilas isocoricas, fotoreactivas a la luz.
 BOCA: Mucosa orales semihúmedas.
 CUELLO: Simétrico, sin presencia de adenopatías.
REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

-RESPIRATORIO:

 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, expansibilidad conservada, sin presencia de

lesiones.
 PALPACIÓN: Elasticidad conversada, frémito vocal conservado
 PERCUSIÓN: Claro Pulmonar
 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular conservado, campos pulmonares
ventilados.
-CARDIACO:

 INSPECCIÓN: No se observa el choque de punta

 AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sincrónicos con el
pulso.
DIGESTIVO:

 INSPECCIÓN: Abdomen no globuloso

 PALPACIÓN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda
 PERCUSIÓN: Matidez hepatica y timpanismo colónico
 ASCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados
OSTEOMUSCULAR: Miembro superior derecho; signo de charretera (+), signo de tecla
(+), doloroso a los movimientos activos y pasivos.

 Inspección: El individuo acude con gesto de dolor y con el brazo en ligera

abducción y rotación externa; con frecuencia el codo está flexionado unos 100˚
y el antebrazo es sujetado por la mano contralateral. Hay pérdida de los relieves
óseos normales y de la redondez del hombro, con el signo de charretera. No
existen hematomas ni equimosis.
 Palpación: Se palpa la prominencia anterior de la cabeza humeral que está
anterior e inferiormente a la clavícula. Hay desaparición del surco deltopectoral,
así como una oquedad en la cara externa y posterior del hombro.
 Movilidad: Existe impotencia funcional con imposibilidad de mover el brazo. Al
intentar realizar la movilización pasiva, encontraremos el signo de la fijación
elástica. Radiografía: Solicitar Rx A−P del hombro. Esta radiografía debería
realizarse en el plano de la escápula, que se consigue girando el cuerpo para
apoyar completamente la espina de la escápula sobre el chasis; el haz de rayos
debe ser perpendicular al chasis, por lo que formará un ángulo de 30−45º con el
tronco. Es conveniente solicitar una proyección lateral de la escápula o
proyección en “Y” al ser la imagen que dibuja la escápula. El estudio radiográfico
debe realizarse previamente a la reducción por si existiesen fracturas asociadas
que podrían dificultar su reducción y empeorar el pronóstico

-SISTEMA NERVIOSO:

 Paciente orientado en tiempo, persona y espacio

 Glasgow 15/15
-EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Radiografía anteroposterior y proyección de Zanca (haz de rayos con 10−15º de
inclinación craneal), realizada en Urgencias: luxación glenohumeral anterior, fractura
avulsión de troquiter humeral, luxación acromioclavicular Rock Wood GII.
-DIAGNOSTICO: Luxación glenohumeral anterior, fractura avulsión de troquiterhumeral,
luxación acromioclavicular Rock Wood GII.

-TRATAMIENTO:
De urgencia, y tras realizar los estudios preoperatorios oportunos, el paciente es
intervenido bajo anestesia general. Se procede a la realizar reducción cerrada maniobra
de Kocher en 4 tiempos.
-EVALUACION:
−Se obtiene una reducción exitosa de la luxación y se realiza radiología de control:

−El paciente es dado de alta a las 12 horas de hospitalización con un vendaje de Velpau
por 3 semanas, a partir de la cual iniciara el protocolo de rehabilitación física.
−En la revisión en consulta a las 3 semanas de la intervención, se realiza control
radiológico, sin que se evidencien lesiones, dolor, luxación, ni problemas en el punto de
entrada de las mismas.
−A las 3 semanas se comprueba la buena estabilidad de la articulación acromioclavicular,
así como la ausencia de dolor y deformidad. El paciente es remitido al Servicio de
Rehabilitación para llevar a cabo una adecuada recuperación funcional.
−El tratamiento rehabilitador consiste en ejercicios activos asistidos y propioceptivos del
hombro, isométricos del deltoides y reforzamiento progresivo del pectoral mayor, del
dorsal ancho y del redondo menor.
−Al mes de tratamiento rehabilitador, el paciente es dado de alta con un balance articular
completo en todos los arcos de movilidad y sin dolor.
−La última revisión por nuestra parte tuvo lugar a los 2 meses de la intervención. En ella
se comprobó una movilidad completa y el paciente estaba totalmente asintomático
−El paciente ha reanudado su actividad diaria−laboral y nos ha transmitido un excelente
grado de satisfacción.
DISCUSIÓN DEL CASO. La actitud conservadora y manejo ortopédico, en cuanto al
tratamiento de esta triple lesión de la articulación del hombro, (luxación glenohumeral
anterior y acromioclavicular junto con la fractura del troquiter) tiene buenos resultados
y pronostico, como lo describe Ehud Rath en su artículo publicado en el 2013 que arroja
excelentes resultados en el manejo de la fractura del troquiter con un mínimo
desplazamiento (< 3mm), esto conseguido una vez reducida la luxación glenohumeral
anterior mediante la maniobra de Kocher, con la cual a más de reubicar el hombro
permitió que el fragmento del troquiter tenga un desplazamiento inferior a lo que
menciona Ehud Rath.
Desde el punto de vista anatómico y biomecánico la luxación glenohumeral y la luxación
acromioclavicular provocan una alteración del complejo suspensorio superior del
hombro que está constituido por tres componentes: 1) clavícula, articulación
acromioclavicular, proceso acromial; 2) clavícula, ligamentos coracoclaviculares,
proceso coracoides, y 3) cuerpo de escápula. La alteración de dicho complejo provoca
que la articulación del hombro quede flotante. En la descripción del caso se presenta
una afectación de dos componentes, en la cual la luxación acromioclavicular al tener un
grado de clasificación Rockwood II, por concepto permanecen intactos los ligamentos
coraclaviculares, se estaría a un paso dé por concepto obtener un hombro flotante,
donde se requeriría la fijación quirúrgica de la luxación acromioclavicular para brindar
una estabilidad completa, ya que la clavícula es el principal estabilizador del complejo
suspensorio del hombro.
CONCLUSIÓN:
Se establece un mecanismo protocolizado para el seguimiento de triple lesión de la
articulación del hombro, por lo que se recomienda iniciar el manejo con la reducción de
las luxaciones glenohumerales, seguido de la valoración del desplazamiento del
troquiter para de acuerdo a esto manejar quirúrgicamente la reinserción del troquiter
con osteosíntesis en caso de un desplazamiento importante, al igual que la valoración
del grado y requerimiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular. El período de
inmovilización en este tipo de patología se recomienda por alrededor de 3 semanas,
seguido de un protocolo estricto de rehabilitación física el cual ha mostrado mejores
resultados al iniciarlos a los 14 días de inmovilización
 HISTORIA CLÍNICA 2

Fecha: 21-03-2024
Hora: 10.30 a.m
Tipo de anamnesis: Directa y confiable

ANAMNESIS

FILIACIÓN
Nombres y apellidos: Prado Ibáñez Gloria María.
Edad: 24 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Estado civil: Soltera.
Grado de instrucción: Superior.
Ocupación: Profesora de inicial.
Fecha de nacimiento: 01/07/1946
Lugar de nacimiento: Uruapan
Domicilio: Av. Tata Vasco
Procedencia: Uruapan
Fecha de Ingreso: 25-02-24

PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biográficos:

Paciente nacido en Uruapan por parto eutócico sin complicación alguna, refiere
haber tenido una infancia feliz y tranquila como cualquier niño, es la menor de
3 hermanos, 2 varones y 1 mujeres. Ingreso a estudiar a la primaria a un colegio
de su localidad a los 7 años de edad, refiere buenas relaciones interpersonales
con sus compañeros y docentes; paciente en etapa escolar se autodefine como
muy travieso. Estudio la secundaria en el colegio santarosa de Uruapan, inicia
sus estudios en el instituto superior pedagógico de Uruapan, ahora trabaja como
profesora de un jardín. Paciente hasta antes del suceso de su fractura refiere
haber tenido una vida sana y estable, sin ninguna enfermedad o alteración en
su organismo.
 2.2. Modo de vida actual

Hogar y familia: Actualmente vive con sus padres y hermanos y refiere buena
relación.

Vivienda: De material nole, 1 piso, posee 2 dormitorios, sala-comedor, cocina

y 1 baño, cuenta con los servicios básicos de agua, luz, desague. Techo de
material caña y paredes de adobe, piso de cemento. Refiere que la basura es
desechada a una determinada hora del dia mediante un camión recolector. No
cria animales

Situación económica: Paciente de clase media, dependiente de su trabajo.

Ocupación y actividades: Refiere tener una vida saludable, camina largos

tramos a manera de ejercicio.
Hábitos: Paciente no consume café, no consume bebidas alcohólicas ni
consume cigarrillos

Sueño:

 Duerme unas 6 horas aproximadamente, no tiene problemas para

conciliar el sueño.
Higiene:

 Diariamente: En su hogar se ducha diariamente, se lava la cara, se lava

las manos antes y después de comer y de ocupar los servicios higiénicos.
Actualmente refiere no asearse muy seguido porque no se siente comodo
y le dificulta por la movilidad de su pierna.

Dieta diaria:

 Desayuno: Una taza de avena y un pan con mantequilla o mermelada

 Almuerzo: Sopa de verduras, pescado o mariscos con arroz y camote
regularmente
 Cena: Café con pan con algo o repite lo del almuerzo

Descripción de un día rutinario:

 6:00 am: Se levanta

 7:00 am: Se ducha antes de desayunar

 7:30 am: Se ducha

 8:00 am: Sale al trabajo con su hijo

 12:00 am: Vuelve a su casa para almorzar

  2:00 pm: Sale a manejar bicicleta por la playa

 4:00 pm: Regresa a su casa y se da un baño

 6:00 pm: Mira tv y juega con su nieta

 9:00 pm: Se acuesta hasta el día siguiente

MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor en antebrazo izquierdo

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 1 día. F.I: Brusco Curso: Progresivo

Paciente refiere que se encontraba en una moto lineal, de copiloto, trasladándose

a Salaverry, cuando en un cruce de avenidas una moto taxi los enviste, causando
que ella salga disparada de la moto aproximadamente 3 metros, y cae de forma
aparatosa contra el pavimento, no pierde la conciencia, en ese momento siente
un fuerte dolor en el brazo izquierdo, es trasladada a su casa por un taxi y luego
al hospital acompañada de su madre. Ingresa a emergencia del HRDT. Es
evaluada y dada de alta, y programada para su cirugía.

Funciones Biológicas

 Apetito : Conservado

 Sed : Conservado

 Deposiciones : 1 vez al dia, ligeramente disminuida

 Diuresis : conservada (1400 ml)

 Peso : Refiere haber bajado ( no cuantificada)

 Sueño : conservado

ANTECENDENTES PATOLÓGICOS

 Enfermedades anteriores y tratamientos: no refiere.

 Hospitalizaciones previas: No refiere

 Eliminación de parásitos: Niega eliminación de parásitos.

  Accidentes y secuelas: No refiere

 Traumatismos o fracturas: No refiere traumatismos o fracturas antiguos a la

actual

 Último examen radiológico: Radiografía de antebrazo el día del ingreso.

 Alergia a medicamentos o alimentos: No refiere alergia alguna

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre vivo sin enfermedades.

 Madre con hipertensión controlada.

 Hermanos actualmente vivos y todos aparentemente sanos

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

 Generales: No refiere fiebre, no escalofríos, no presenta fatiga, disminución de

peso,no aumento de apetito, no sed aumentada.
 Piel y Anexos: refiere equimosis e hinchazón en m.s.i, no tiene erupciones, no
prurito, no seborrea, no lesiones vasculares, no cambios en las uñas.
 Linfáticos: La paciente refiere que no ha presenciado ningún bulto en su
cuerpo que pueda indicar adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática.
 Celular Subcutáneo: El paciente manifiesta no tener hinchazón que pueda
indicar edema.
 Cabeza: Refiere cefaleas ocasionales, sólo bajo stress o preocupación.
 Ojos: No manifiesta enrojecimiento, no lagrimeo. No diplopía, no escotomas.
 Oídos: Refiere buena audición, no secreciones dolorosas
 Nariz: Paciente no refiere estornudos, no rinorrea no prurito. No presenta
perdida del olfato u algún traumatismo nasal. No presenta epistaxis.
 Boca: Falta de piezas dentarias, no tiene úlceras, no refiere molestias en su
lengua.
 Faringe-laringe: No dolor faríngeo, no dolor al deglutir, no trastornos en la
fonación, no estridor laríngeo, no amígdalas inflamadas.
 Cuello: No dolor, no rigidez, no tirajes, no bocio, no tumoraciones.
 Mamas: No dolor, no tumoraciones, no secreciones.
 Respiratorio: No refiere tos, no dolor, no hemoptisis, no disnea, no cianosis,
no exposición ocupacional, no TBC, no asma, no neumonía, no pleuritis, no
derrame pleural.
  Cardiovascular: No refiere angina, no disnea, no ortopnea, no disnea
paroxística, no edema, no soplo, no infarto, no hipertensión, no fiebre reumática,
no claudicación intermitente, no flebitis, no trastornos de venas y arterias.
 Gastrointestinal: No refiere náuseas ni vómitos, no disfagia, no odinofagia, no
regurgitación, no pesadez, no balonamiento, no hematemesis, no melena, no
dolor abdominal, no diarrea, no estreñimiento, no ictericia, no hepatitis, no
hernias, no empleo de laxantes o antiácidos, no prurito anal y no sangrado
rectal.
 Urinario: No dolor lumbar, no hematuria, no incontinencia, no presenta nicturia,
no disuria, no enuresis nocturna, no cálculos, no nefritis.
 Músculo-esquelético: No refiere dolor, no hiperestesia, no calambres, no
debilidad, si traumatismo, no luxaciones, si fractura en pierna derecha, no dolor
articular, no inflamación, no rigidez, no dolor de espalda, si coordinación en los
movimientos.
 Sistema Nervioso: No refiere síncope y tampoco refiere mareos, no
convulsiones, no parálisis, no temblor, coordinación en los movimientos, si
presenta sensibilidad, buena memoria y orientación.
 Emocional: Refiere sentirse tranquilo consigo mismo y feliz. No refiere
ansiedad o preocupación, no manifiesta problemas para dormir, niega
depresión, niega pensamientos suicidas. Tiene una percepción positiva de sí
mismo, refiere buena autoestima y se siente satisfecho con su vida.

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL
Signos vitales
 Temperatura: 36° C
 Pulso: 80 pulsaciones por minuto.
 Presión arterial: 140/70 mmHg.
 Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
 Somatometría: No evaluada

Apreciación general

Paciente en regular estado general y que aparenta su edad cronológica, colaborador, en

posición decúbito dorsal preferente, aparentemente sano y sin signos de malestar. Afirma
dolor al movimiento activo y pasivo de brazo izquierdo. Aparenta regular estado de
nutrición y no muestra signos de deshidratación en las mucosas, piel o lengua. Tiene una
vestimenta adecuada y limpia que consta de una camisa de pijama y un pantalón. Muestra
buen estado de higiene. Paciente presente áreas descamativas de piel de coloración
negras, consecuencia de rompimiento de flictenas. El paciente presenta un hábito corporal
normosómico. No muestra mal aliento y no se observan facies características. El paciente
se observa orientado en el tiempo, espacio y persona, sin ningún trastorno en el lenguaje.
El habla del paciente es coherente.

PIELY ANEXOS:
  Piel:
Piel rosada palida (+/+++), hidratada y lisa, normotérmica, con elasticidad
conservada y algunas zonas de hiperpigmentación en las zonas expuestas al
sol. No hay presencia de regiones eritematosas, ni erupciones, ni prurito. Se
observa area de lesiones descamativas de pierna derecha de coloración negra
secundario a flictenas reventadas, no presencia de celulitis. No presenta
exantemas, telangiectasia, úlceras, atrofia y esclerodermia. Nevos
generalizados por todo el cuerpo sin predominio alguno.

 Uñas:
Presenta uñas cortas y limpias, color rosa pálido, con forma simétrica, sin
elevaciones ni depresiones y buena implantación. No presenta estrías ni
manchas. Llenado capilar menor de 2 segundos.

 Sistema piloso:
Paciente tiene cabello liso, de mediano tamaño, sedoso, hidratado, de color
negro con distribución homogénea y de regular cantidad. No presenta mala
implantación, con zonas de alopecia a predominio frontal.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Tejido celular subcutáneo de regular cantidad y de distribución homogénea, no
presencia de edema ni de depresión

GÁNGLIOS LINFÁTICOS:

No se palpa ganglios aumentados de tamaño: occipitales, preariculares, retroariculares,

cervicales, sub maxilares, submentonianos, supraclaviculares, axilares, ni inguinales. Sin
ninguna lesión como adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

 Cabeza y cráneo:

 Inspección: Normocéfalo, diámetro, superficie lisa y sin depresiones o

abultamientos visibles. Características faciales simétricas.

 Palpación: Cráneo simétrico y liso. Sin edema ni exostosis. No presenta dolor

a la palpación ni deformidades. No dolor a la palpación de senos paranasales
frontal y maxilar. Cabello sedoso y flexible.

 Ojos:
En posición primaria, iris de color marrón oscuro. No se presenta tumoraciones o
bultos en los ojos. Movimientos extraoculares conservados. Sin presencia de
exoftalmos o endoftalmos, no estrabismo, y tampoco presenta nistagmus.

 Cejas y pestañas: Cejas limitadas al reborde orbitario, negro, simétrico, de

escasa cantidad, con buena implantación y distribuido homogéneamente.
 Pestañas de color negro, alineadas, con dirección hacia fuera y ligeramente
hacia arriba.

 Párpados: Textura lisa, sin elevaciones. No presenta edema, no ptosis, no

ectropión ni entropión. No presenta lagoftalmos.

 Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no presenta hemorragia.

 Conjuntivas:
Palpebral: Ligeramente pálidas (+/+++), no eritema y sin secreciones.

Bulbar: Transparente, sin machas.

 Cornea: Reflejo corneal conservado, sin hipoestesia. Transparente, brillante,

lisa, no hay presencia de arco senil, ni cicatrices u opacidades y tampoco
ulceraciones.
 Pupilas: pupilas isocóricas, de 3mm de tamaño, simétricas y redondas. Reflejo
de acomodación, fotomotor y consensual conservado en los dos ojos.
 Agudeza visual: No se realizó por falta de material.
 Fondo de ojo: No se evaluó por falta de material

 Nariz:
En posición central y simétrica, con forma triangular, de color igual al resto de la cara y
tamaño proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin polipos, ni hemorragias.
El tabique se encuentra en la línea media y sin perforación. Superficie regular, estable,
blanda, sin dolor a la palpación. Narinas ovaladas y simétricas, permeables y sin
aleteo nasal. Sentido del olfato conservado. Mucosa nasal rosada y húmeda, no
congestionada, sin secreciones, ni hemorragias, ni pólipos.

 Oídos:

 Inspección: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares normales,

simétricos, implantados a la altura del canto externo de los ojos, buen estado de
higiene. No deformaciones, no tofos. No se realizó otoscopia, prueba de Rinné o
Weber por falta de material. Audición conservada a la voz hablada y a la prueba de
susurro positiva.
 Palpación: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor a la tracción.

 Boca , garganta:
No halitosis, con buena higiene bucal, sin masas ni lesiones en mucosa bucal ni yugal. Se
observan normales la desmbocadura de los conductos de glándulas salivales
(conducto de stenon y sublinguales).
 Labios: De color rosa pálido, medianos, secos, simétricos, con bordes definidos y sin
lesiones. No presencia de queilitis, queilosis, eritema, cianosis, aftas ni
pigmentaciones.
 Dientes: De color marfil, 27 dientes y 1 protesis del incisivo izquierdo superior porque
le extrajeron las 4 muelas del juicio, oclusión correcta de los dientes, sin caries.
 Mucosas y encía: Mucosa y encías labial de color rosado pálido +/+++, sin
tumefacción, lesiones, ulceraciones, ni sangrados. No presenta supuración, ni
secreciones.
 Piso de la boca: Rosado, se observa desembocadura de las glándulas salivales
sublinguales.
 Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa, brillante, y sin
tumoración, con un frenillo lingual central y a los lados las venas raninas y los
conductos de salida de las glándulas salivales visibles; cara dorsal se presenta
irregular por presencia de papilas. Lengua normoglosa, simétrica, húmeda, de color
rosado brillante, y con movimiento conservado. No presenta dolor, desviación, temblor
o ulceración y no lengua saburral.

 Faringe , amígdalas:
Amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, no presentan congestión,
lesiones ni cambios de coloración. Faringe granular de color rosa, sin tumefacción y
sin secreciones. La úvula en línea medial, se eleva uniformemente, no úvula bífida, ni
desviación. Paladar blando movible. Reflejo nauseoso presente.
CUELLO

 Inspección: Simétrico, situado en la línea media, cilíndrico, no presenta rigidez, no

dolor, no cicatrices, ni tumoraciones, coloración similar al resto del cuerpo. Sin
deformidades. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia conservados.
Cartílagos laríngeos se movilizan con la deglución.
 Palpación: Cartílago tiroides móvil a la deglución, glándula tiroides no palpable. No
presenta dolor a la palpación. Tráquea, en posición central, simétrica, movible y dura.
Sin dolor a la palpación. No congestión venosa, pulso carotideo presenta en ambos
lados. Vena yugular observable en posición de decúbito dorsal. No ingurgitación
yugular, ni prominencia de arterias carótidas, sin tirones traqueales. No soplos.
TÓRAX Y PULMONES

 Inspección: Forma elíptica, de diámetro antero-posterior menor que diámetro

trasversal, ambos hemitórax simétricos, sin presencia de tirajes, piel de color similar
al cuerpo, sin evidencia de circulación colateral. No presenta cicatrices o lesiones.
Respiración toracoabdominal de 18 respiraciones por minuto, rítmicas y superficiales

 Palpación: Frémito vocal conservado en ambos hemitorax. Indoloro a palpación en

ambos hemitorax, así como costillas, arcos costales y esternón. No presenta masas,
ni pulsaciones, ni deformaciones.

 Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares

 Auscultación: Pasaje del murmullo vesicular conservado en ambos campos

pulmonares.. No ruidos agregados. Ruidos bronquiales conservados a nivel de la
tráquea. Ruidos broncovesicules conservados en segundo espacio intercostal.

APARATOCARDIOVASCULAR
1. Región Precordial:
 Inspección: Choque de la punta no visible. No se observa pulsaciones, ondas o
elevaciones en el área precordial. No hay presencia de deformaciones o depresiones.
 Palpación: Choque de punta no palpable. No se haya frémito ni se palpan
pulsaciones anormales. No thrill.
 Percusión: Matidez en área cardiaca, desde la 3era costilla a la 6ta costilla.
Auscultación: Frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, ruidos cardiacos regulares,
rítmicos y de tono leve. No soplos. No 3er ni 4to ruido audibles. No ruidos cardiacos
sobreañadidos: no roce pericárdico, no ruido de galope.

2. Región Epigástrica: No latidos adicionales (aorta)

 Arterias: Pulsos temporal, carotideo, , humeral, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior
y pedio presentes, de regular frecuencia y amplitud, sincrónicos y simétricos.
Contorno de onda redondeada, suave y en cúpula. No alteraciones en la pared arterial

3. Venas: No várices, no distensión venosa, no flebitis.

4. Pulso capilar ausente. Llenado capilar menor de 2 segundos
ABDOMEN
 Inspección:
Abdomen de forma convexa y simétrica, de color similar al resto del cuerpo
No presenta lesiones, ni cicatrices, no hematomas.
No presenta estrías. Ni nódulos
No presenta distensión y no presencia de circulación colateral.
Sin presencia de masas ni de hernias.
Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni protrusión, no cambio de
coloración, ni elevación.
Movimientos peristálticos no visibles.

 Auscultación:
Ruidos intestinales se escucha chasquidos y gorgoteos de forma regular con una
frecuencia de 10 por minuto aprox. de tonalidad baja (borborigmos)
No soplos venosos ni soplos arteriales (aorta, art renal derecha e izquierda).

 Percusión:
Predomina el timpanismo
Matidez hepática en cuadrante superior derecho a nivel del reborde costal.
Altura Hepática a nivel de LMC: 10cm y a nivel de LME: 8cm.
Borde superior hepático: en 5° espacio intercostal
Bazo no percutible.
Signo de la oleada negativo

 Palpación:

Piel normotérmica, ligeramente depresible

No presenta dolor a palpación superficial ni profunda
No presenta zonas de hipersensibilidad.
No contracturas musculares localizada o generalizada
Anillo umbilical: redondo, no presenta abombamiento, nódulos ni granulaciones

Hígado:
 Prueba de gancho: No se palpa.
 No dolor a la percusión.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

 Huesos:
 Ausencia de deformaciones ( conservan su arquitectura característica)
No inflamación
Presencia de fractura de rádio izquierdo.
No superfícies óseas prominentes.
Dolor a La palpacion de antebrazo izquierdo
Movimiento disminuido de brazo izquierdo

 Músculos:
No dolor
No se observa tumoraciones
No fasciculaciones o mioclonías.
No atrofias
El tono y la fuerza se encuentran conservadas.
Resiste gravedad y contrafuerza: escala 5

 Articulaciones:
No atrofia
No engrosamiento sinovial

 Columna:
Em posición posteroanterior se observa lineal
No desviación: no lordosis, no escoliosis, no cifosis
Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitante
No presenta dolor.

 Extremidades:
Inspección:
Extremidades simétricas
Color similar al resto del cuerpo.
No hay presencia de edema
Se encuentra rangos de movimentos conservados en todo el cuerpo

Palpación:
No se encuentran puntos dolorosos en músculos y ni en articulaciones de miembros
superior e inferior.
No se evaluó rango de movimiento ni sus ángulos por falta de material
(goniómetro)

SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, con

una escala de Glasgow de 15.
 Facies: sin expresión facial característica.
 Actitud: no presenta ninguna actitud ni posición patológica.
 Bipedestación: conservada
 Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning ausente y Brudzinski
ausente.

 Función Motora:

 M. Activo: Conservado.

 M. Pasivo: Tono muscular conservado.

  Reflejo osteotendinosos: Conservado

 Sensibilidad: Conservado.

Función Sensitiva:

Superficial:
Dolor: No evaludado
Temperatura: No evaludado
Tacto: conservado
Profunda:
Dolor: No evaludado
Barognosia: No evaludado
Barestesia: No evaludado
Palestesia: No evaludado
Batiestesia: No evaludado

 Coordinación:

 Prueba índice-nariz y talón-rodilla  No evaluado

 Cronometría: Prueba de Stewart- Holmes  No evaluado
 Diadococinesias: prueba de palma dorso  No evaluado
 Sinergia: Marcha armónica y simétrica.

NERVIOS CRANEALES

I.- Olfatorio: No se evaluó por falta de material.

II.-Óptico:
Agudeza visual: no evaluada por falta de material.
Campo visual: conservados
Visión de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.

III,IV. VI. Oculomotores:

pupilas: isocoricas de 3mm de diámetro

Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.
No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, función conservada de los
musculos extrínsecos del ojo, todas las versiones y aducciones están
conservadas

V.-Trigémino:
Sensibilidad superficial al tacto conservada en región oftálmica, maxilar
superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara
reflejo de arcada no evaluado
No alteraciones al palpar maseteros, temporales
Movimientos de masticación conservada, tono y fuerza muscular de
músculos de la masticación conservada

VII.-Facial:
Inspección: Sin desviación de la comisura labial, ni en abertura y cierre de
los parpados, sin lagoftalmos ni ectropión. Surcos nasolabiales simétricos.
Examen sensorial: conservada en rostro. No se evaluó en lengua para la
identificación de sabores, por falta de material
 VIII.- Vestibulococlear
Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamente
Conducción aérea de sonidos: Conservada.
Conducción ósea de sonidos: No se evaluó

IX.-Glosofaríngeo:
Reflejo nauseoso y capacidad de deglución: conservados
No se evaluó el sentido del gusto por falta de material

X.-Neumogástrico:
Paladar y úvula son simétricos durante emisión de sonidos y reflejo de
arcada no evaluado
No dificultades para deglutir

XI.-Espinal:
Tamaño, forma y fuerza de los músculos trapecio y esternocleidomastoideos
conservados

XII.-Hipogloso:
Inspección: lengua simétrica localizada en línea media, no temblor y no
atrofia, no desviación al sacar lengua de la boca.
Examen de la movilidad lingual: Conservado

 Lenguaje:
Espontáneo y conservado. Además comprende órdenes simples, lectura
conservada, escritura conservada

 Praxias: Conservada
 Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.

 Examen Psíquico:
Buena higiene personal
Actitud y conducta apropiadas
Posee una conversación espontánea y coherente.
Su estado de ánimo es regular
Está orientado, no tiene problemas de memoria, y reconocimiento general.

BASE DE DATOS

 Paciente mujer de 24 años

 Accidente de tránsito.

 Dolor en antebrazo izquierdo 7/10

 Edema en antebrazo izquierdo

 Dolor a la palpación en antebrazo izquierdo

 Dolor al movimiento activo y pasivo de antebrazo izquierdo

PROBLEMAS DE SALUD

Fractura cerrada de radio.

RELATO QUIRURGICO:
 Paciente no era operado hasta el momento de la entrevista

PLAN DE TRABAJO
Hipótesis diagnostica: Fractura de radio izquierdo.
Exámenes auxiliares a pedir en primer lugar: Radiografía de antebrazo izquierdo
Evaluar severidad del daño: Según:

- Clasificación AO
- Según tipo de fractura
- Clasificación de Integument closed para fracturas cerradas y compromiso de partes
blandas

SEGÚN CLASIFICACION AO:

 *Según localizacion de fractura: 2 (radio)

 *Según el nivel de fractura: 2 (diafisis)

 *Según la severidad del daño: A (extraarticular)

 *Según el grado: 2
Fractura 22-A2

SEGÚN TIPO DE FRACTURA:

 fractura simple, 2 fragmentos

 *trazo transverso

 *Fractura con desplazamiento total

 *Fractura cerrada
CLASIFICACIÓN DE INTEGUMENT CLOSED PARA FRACTURAS CERRADAS Y
COMPROMISO DE PARTES BLANDAS

IC 2 No laceración de la piel, sino contusión.

Clasificación de tejidos blandos AO: lesiones cutáneas cerradas (IC).

IC 1 Sin lesion de piel
IC 2 No laceración de la piel, sino contusión.
IC 3 Desenfoque circunscrito
IC 4 Desenfoque extenso y cerrado.
IC5 Necrosis por contusión.
Según severidad del daño se decide tratamiento y plan terapéutico o quirúrgico

PLAN TERAPÉUTICO.

Reducción abierta de fractura en la que se incluyen la colocación de una placa metálica

con tornillos, para fijar la diáfisis del radio.

SEGUIMIENTO

En caso de que el tratamiento de rotura sea mediante cirugía, el período de reeducación

es de 0 a 21 días, el período de deambulación tiene lugar a partir de los 21 días y el
período de apoyo completo cuando la consolidación haya sido obtenida

PRONOSTICO

De media el período de recuperación de esta lesión es de 6 meses, aunque depende de

muchos factores entre los que se incluyen la localización de la lesión, la alineación y la
edad del paciente entre otros. Una vez curada la rotura es imprescindible recuperar la
fuerza y la flexibilidad de los músculos de la pierna. Por tanto la rehabilitación incluye la
realización de ejercicios de amplitud y movimiento además de la aplicación de
magnetoterapia para acelerar el proceso. Se deben trabajar isométricamente los
músculos del muslo.

DISCUSIÓN

Paciente que ingresa al hospital con una fractura cerrada de radio, como parte de su
tratamiento le colocaron algodón con vendajes, a manera de férula para inmovilizar la
extremidad, no se logra reducir la fractura de forma cerrada, el tratamiento indicado es el
quirúrgico, con reducción abierta y uso de elementos metálicos, este tratamiento está
indicado en pacientes con fractura muy desplazada, como este caso.

En la rehabilitación se divide en fases la primera fase, durante la inmovilización, debemos

empezar con las movilizaciones activas de las articulaciones como el hombro y los dedos
de la mano. Un ejemplo de lo anterior son las movilizaciones de dedos abriendo y cerrando
el puño de la mano. En la segunda fase, sin la inmovilización, poner luz infrarroja que
produce calor y disminuye la rigidez de las articulaciones. En esta fase es importante
realizar masajes por el efecto de relajación que se produce en la musculatura. Al finalizar
las sesiones es aconsejable poner frío en la zona. Las movilizaciones a realizar se basan
en la flexión y extensión de codo, también de muñeca. En la tercera fase, cuando la
estabilidad de la rotura está asegurada, se podrá seguir realizando el mismo movimiento
anterior, pero está vez añadiendo cargas y resistencias para aumentar la fuerza (con
bandas elásticas primero y luego con pesas).
 HISTORIA CLÍNICA 3
DATOS GENERALES

 Establecimiento de salud: Hospital General Regional No 1 IMSS Charo

 Servicio: Hospitalización pediatría - traumatología
 Fecha de Ingreso: 19/03/24
 Servicio de ingreso: Consultorio externo
 Fecha de hospitalización: 19/03/24
 Fecha de confección de historia clínica: 19/03/24
 N° de cama: 309

I. FILIACIÓN:

- Nombre y Apellidos: Torreles Cira Crisbel

- Edad: 06 años
- DNI: 85020107
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestizo
- Lugar de nacimiento: Estado de México
- Fecha de nacimiento: 09/12/18
- Lugar de residencia: Morelia
- Religión: Católica
- Grado de instrucción: Primaria en curso.
- Ocupación: Estudiante
- Idioma: Español
- Tipo de anamnesis: Indirecta por su madre Marvelis Cira.

II. ENFERMEDAD
ACTUAL

 Motivo de consulta: Retiro de materiales posterior a fractura de 1/3 proximal de húmero.

 Tiempo de enfermedad: 10 meses
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: progresiva
 Relato de enfermedad: Madre de la paciente refiere que el 27 de Febrero de 2024, su
menor hija de 6 años, sufre un accidente de tránsito mientras se encontraba jugando en la
acera fuera de su casa,y una moto lineal al perder la estabilidad impacta sobre la niña
provocándole intenso dolor, sin pérdida de conciencia, por lo cual la madre decide traerla
por emergencia a dicho nosocomio dondese le es diagnosticada de una fractura de 1/3
proximal de húmero y es intervenida quirúrgicamente el día 19 de Marzo del 2024
colocándole una placa con la indicación de retirarla a los 8 meses, por lo que cumpliendo
con dicho tiempo, paciente retornar para dicho procedimiento, por lo que es
hospitalizada.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Hambre: Conservada
- Sed: Conservada, toma >5 vasos al día.
- Sueño: Conservado.
- Diureses: 3 a 4 veces al día, de color amarillo ambar.
- Deposiciones: 1 a 2 veces al día
III. ANTECEDENTES PERSONALES

A) PERSONALES GENERALES:
 Vivienda: De material noble, cuenta con los tres servicios básicos (agua, luz y desagüe).
 Alimentación: Dieta completa con carbohitrados, lípidos y proteínas.
 Vestimenta: Acorde al sexo y estación en aparentemente higiénico.
 Ocupación: Trabajador en un fundo agrario durante 11 años, hasta hace 6 meses.
 Hábitos: Solo consumo de alcohol y bebidas gasificadas en el pasado.
B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
 Antecedentes Prenatales: Controles completos
 Antecedentes natales: Parto eutócico a término, 49 cm de longitud y 3,100kg de peso.
 Antecedentes Postnatales: Inmunizaciones incompletas. Deambulación al año y una semana.
Primeras palabras: 8 meses.
C) PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades congénitas: Niega
 Enfermedades de la Infancia: Tos ferina (por relato de la madre) a los 3 y 9 meses de edad, con
tto de 2 semanas, no refiere medicamentos.
 Hospitalización previa: Osteosíntesis de fractura de 1/3 proximal de húmero izquierdo hace 10
meses.
 Intervenciones quirúrgicas: Osteosíntesis de fractura de 1/3 proximal de húmero izquierdo
 Alergias a medicamentos: Niega
 Alergias a alimentos: Niega
 Transfusiones Sanguíneas: Niega
D) ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre: Asmática.
 Padre: Aparentemente sano.

IV. EXAMEN FISICO:

A) ECTOSCOPIA:

Paciente mujer de 06 años que aparenta su edad cronológica, al momento del exámen aparenta BEG,
BEN, BEH, de constitución normosómica, en movilidad activa, fascie compuesta.

B) EXAMEN FÍSICO GENERAL

 Signos vitales
- Presión Arterial: 110/60 mmHg.
- Frecuencia Respiratoria: 12 x min.
- Frecuencia Cardiaca: 72 x min.
- Temperatura: 36,8°C.
- Pulso 72 x min.
- Saturación de O2: 99%

 PIEL Y FANERAS: Turgente, elasticidad conservada. Solución de continuidad en región lateral de

brazo de aproximadamente 5 cm correspondiente a la cicatriz de la operación.
 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Trofismo conservado, buena cantidad y distribución.
 SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan nodulaciones, no edemas.
 SISTEMA MUSCULAR: Trofismo adecuada a movilidad activa y pasiva.
C) EXAMEN FISICO REGIONAL:
 CABEZA: Normocéfalo, simétrico.
 CARA: Simétrica, frente sin alteraciones.
 CUELLO: Cilíndrico móvil, no ingurgitación yugular.
 OJOS:
 Parpados: Simétricos, móviles, no edemas.
 Globos oculares: Móviles.
 Conjuntiva: Coloración rojiza e hidratada.
 NARIZ: Simétrica, fosas nasales permeables.
 OIDOS: Implantación adecuada.
 BOCA: Simétrica, labios delgados, no anomalías.

D) EXAMEN REGIONAL DEL APARATO RESPIRATORIO:

 INSPECCION: Amplexación conservada
 PALPACION: Se corrobora la inspección, VV conservadas en ACP.
 PERCUCION: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
 AUSCULTACION: MV pasa bien en ACP

E) EXAMEN REGIONAL DEL APARATO CARDIOVASCULAR:

 INSPECCION: No se observa choque de punta, no IY.
 PALPACION: No se palpa choque de punta.
 PERCUCION: Matidez cardiaca conservada.
 AUSCULTACION: RC rítmicos, regulares, sincrónicos con el pulso, no ruidos agregados ni soplos.

F) EXAMEN REGIONAL DEL ABDOMEN:

 INSPECCION: Simétrico, móvil a la respiración.
 AUSCULTACION: RHA conservados en número, e intensidad.
 PALPACION: No doloroso a la palpación superficial ni profunda.
 PERCUCION: Matidez hepática conservada, timpanismo intestinal aumentado.

G) EXAMEN REGIONAL NEUROLOGICO:

Paciente despierto, LOTEP, signos meníngeos ausentes, no encefalopático, movimiento aricular conservada,
movimiento distal de falanges conservada, sensibilidad conservada, funcionalidad conservada.

DX PRESUNTIVO

-Fractura de 1/3 proximal de húmero en tallo verde.

-Retiro de material de osteosíntesis

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Radiografía de húmero luego de la primera intervención quirúrgica, en donde se colocó fijación por medio de placa y
clavos, el día: 02/02/2019.
Radiografía luego de 9 meses del
tratamiento quirúrgico donde se
observa formación de cayo óseo y
consolidaciónósea, previo a la
intervención quirúrgica de retiro de
materiales.
 Caso Clínico 4.
Historia Clínica.

Ficha de Identificación.
Nombre:LSL.
Edad:74 años.
Fecha de nacimiento: 22/03/1950.
Sexo: Femenino.
Estado civil: Viuda.
Ocupación: Ama de casa.
Escolaridad: Primaria.
Lugar de Origen: Tuzantla Mich.
Lugar de Residencia: Tuzantla Mich.
Religión: Católica.

Antecedentes Heredofamiliares.
Niega antecedentes de neoplasias, tuberculosis, diabetes mellitus, artritis reumatoide,
cardiopatías, enfermedades neurológicas, trastornos psiquiátricos, enfermedades
respiratorias, alergias, hipertensión arterial, enfermedades hematológicas, enfermedades
endocrinológicas, enfermedades genéticas.

Antecedentes Personales No Patológicos.

Alimentación: en calidad y cantidad adecuadas con consumo de carnes rojas 3/7, carnes
blancas 2/7, verduras 5/7, frutas 4/7, legumbres y leguminosas 3/7. Refiere consumo de agua
de 2 litros diarios. Hogar: refiere construcción y piso de materiales perdurables (concreto),
buena ventilación, cuenta con los servicios de agua potable, electricidad, drenaje, niega
hacinamiento, niega zoonosis. Hábitos higiénicos: buenos con baño diario, cambio de ropa
diario, lavado de manos bueno, lavado de dientes 2 veces diarias. Toxicomanías negadas.
Inmunización incompleta. Niega inmunización para SARS-COV2.

Antecedentes Personales Patológicos.

Niega enfermedades exantemáticas de la infancia como varicela, rubéola; niega meningitis,
poliomielitis, difteria, tosferina, tuberculosis, hepatitis, diabetes mellitus, fiebre reumática,
paludismo, enfermedades neurológicas, sífilis. Traumatismos negados. Transfusiones
sanguíneas negadas. Cirugías negadas. Alergias negadas.

Padecimiento Actual.
Paciente femenino de 74 años de edad la cual acude al servicio de urgencias tras una caída
en el baño de su casa, recibiendo un trauma contra el suelo en miembro inferior izquierdo el
cual le ocasiona dolor intenso a la movilidad de la extremidad, imposibilidad para caminar,
además de aumento de volumen, presencia de hematoma en el área afectada.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Interrogados y negados.
 Exploración física.

Inspección general.
Paciente femenino de 74 años edad aparente a la cronológica, habitus exterior normal,
integridad corporal normal, sin datos de deshidratación, actitud forzada por dolor, facies
angustia, con alteraciones a la marcha.

Signos vitales.
FC: 77 lpm.
FR: 26 rpm.
TA: 120/77 mmHg.
T: 36°C.
SO2: 88%.
Peso: 78 kg.
Talla: 1.60 M.

Cabeza.
Cráneo normocéfalo, cuero cabelludo íntegro, bien implantado, cara simétrica, sin aumento
de volumen, sin movimientos musculares involuntarios, se observa presencia de lesiones tipo
abrasión y múltiples escoriaciones, parpadeo simétrico, normal, pupilas isocóricas
normorreflectas, tabique nasal en posición normal, no desviado, mucosa nasal permeable,
olfato, aleteo nasal normal, pabellones auriculares bien implantados, simétricos, sin pérdida
de audición, mucosa bucal permeable, sin signos de deshidratación o palidez o hemorragia
activa, deglución normal, indolora.

Cuello.
Se aprecia tráquea central, móvil, indolora, sin ingurgitación yugular, o adenomegalias
visibles o palpables, sin cambios en la coloración, tiroides de tamaño normal, indolora, sin
aumentos de volumen, sin masas o rigidez

Tórax.
A la inspección se observa tórax de forma normal, simétrico, sin uso de musculatura
accesoria, sin retracción o abombamiento de espacios intercostales, con elasticidad,
expansión, movilidad de la caja torácica normal, no se observan masas anexas, se observan
lesiones tipo abrasión y escoriaciones en región latero posterior, región anterior y posterior
del tórax, sin aumentos de volumen, múltiples hematomas, sin cicatrices, se observan
cambios de coloración debido a contusiones. A la palpación se detectan zonas hipersensibles
en región subcostal asociados a traumatismo previo,sin alteraciones musculoesqueléticas,
movimientos de amplexión y amplexación normales, vibraciones vocales normales. A la
percusión se detectan zonas de matidez y resonantes normales. A la auscultación cardíaca
se escuchan ruidos cardíacos normales en intensidad y frecuencia, sin ruidos agregados; a
la auscultación pulmonar se escucha murmullo vesicular generalizado.

Abdomen.
A la inspección se observa abdomen plano, no edematoso, no globoso, ombligo de aspecto
normal, simétrico, con presencia de lesiones tipo excoriación, abrasión por accidente
automovilístico, sin presencia de cicatrices, circulación colateral o masas. Sin dolor a la
palpación superficial, media o profunda, sin adenomegalias palpables, signo de rebote
negativo, signo de McBurney negativo, signo de Blumberg negativo, sin datos de irritación
peritoneal. A la percusión se escuchan zonas de matidez y timpanismo normales. A la
auscultación se escuchan ruidos normales, con peristalsis presente.

Extremidades.
A la inspección se observa paciente íntegra, con miembros superiores proporcionales al resto
del cuerpo, con ligeras lesiones tipo abrasión, sin datos de fractura o inestabilidad articular,
pulsos distales presentes, sin datos de cianosis o pérdida de sensibilidad. En miembro inferior
izquierdo se observa deformidad evidente, dolor a la movilización, crepitación ósea, estado
neurovascular distal conservado; miembro inferior izquierdo sin datos de relevancia.

Resultados de Laboratorio.
Biometría hemática: leucocitos 6.17 mil/ul, eritrocitos 4.7 mill/ul, hemoglobina 11.6 g/dl,
hematocrito 37.5%, VCM 79.7 fL, HCM 26.9 pg, CMHC 33.8 g/dl, plaquetas 295 mil/ul,
neutrófilos 3.22 mil/ul, linfocitos 2.08 mil/ul, monocitos 0.57 mil/ul, eosinófilos 0.21 mil/ul,
basófilos 0.08 mil/ul. Química sanguínea: glucosa 99 mg/dl, urea 23.5 mg/dl, BUN 1.1 mg/dl,
creatinina 0.9 mg/dl, ácido úrico 3.6 mg/dl, colesterol 153 mg/dl. Electrolitos séricos: sodio
136 mEq/l, potasio 3.5 mEq/l, cloro 101 mEq/l, calcio 8.6 mEq/l, magnesio 1.5 mEq/l, fósforo
2.8 mEq/l. Tiempos de coagulación: tiempo de protrombina 12 s, tiempo parcial de
tromboplastina 42 s, INR 0.8.

Nota de Impresión Diagnóstica Caso Clínico 3.

Paciente femenino de 74 años de edad que se presenta con un padecimiento de 1 hora de

evolución localizado en miembro inferior izquierdo con equimosis visible, aumento de
volumen, dolor a la movilización, crepitación ósea, caracterizado por dolor intenso 9/10 EVA,
al cual se le agrega incapacidad para movilizar el miembro afectado.

Ama de casa, talla 1.60m, peso 78 kg, con antecedentes heredofamiliares de DM2, sin
antecedentes personales patológicos, a la exploración física miembro pélvico izquierdo con
dolor a la movilización, crepitación ósea, miembro pélvico derecho sin anormalidades.

Posibilidades diagnósticas.
Fractura de tercio proximal del fémur.
Fractura transtrocantérica + avulsión del trocánter menor.

Plan de estudios.
Radiografía AP de pelvis.
Exámenes de laboratorio. completos.

Plan de tratamiento.
Manejo quirúrgico.
Reducción abierta y fijación interna mediante sistema DHS.