Código:

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Revisión:

Fecha:
(ATS)

DATOS GENERALES:
1. TRABAJO A REALIZAR: 2. FECHA: HORA DE INICIO: HORA FINAL :

3. LUGAR: 4. EMPRESA/AREA/DPTO:

5. SUPERVISOR/JEFE A CARGO DEL TRABAJO: DNI:

6. EQUIPOS DE PROTECCION REQUERIDO 7. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS QUE REQUIEREN CHECK LIST

PROTECCION DE LA CABEZA PROTECCION AUDITIVA Guantes de nitrilo/neoprene OTROS (Detallar) Grúa Equipo anticaídas Montacargas Andamios
Casco de seguridad con barbiquejo Orejeras y/o tapones auditivos Guantes dieléctricos
PROTECCION FACIAL PROTECCION DE LOS PIES PROTECCION DEL TRONCO Otros (Detallar):
Lentes c/impacto de luna clara Zapatos de seguridad c/punta reforzada Casaca de cuero cromo
Lentes c/impacto de luna oscura Escarpines de cuero cromo Mandil de cuero cromo 8. OTRAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS PARA LA REALIZACION DEL TRABAJO
Careta facial luna clara PROTECCION DE LAS MANOS Mameluco de protección
Máscara p/soldadura eléctrica Guantes de badana PROTECCION DIVERSA
Lentes p/oxicorte Guantes de cuero ultraflexible Traje de rayón aluminizado
Capucha Nómex Guantes de cuero con palma reforzada Arnés de seguridad
PROTECCION RESPIRATORIA Guantes quirúrgicos Línea de anclaje
Respirador c/polvo Guantes de nitrilo descartables Chaleco con cinta reflectiva
Respirado c/vapores orgánicos Guantes de cuero cromo Cortaviento
Respirados c/gases ácidos Guantes de hilo con palma de látex Faja lumbar
IDENTIFICACION DE PELIGROS Y VALORACION DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL
11. EVALUACION DE 13.EVALUACION DE
RIESGOS RIESGO RESIDUAL
9. PASOS DE LA TAREA 10. PELIGROS RIESGOS 12. MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
RIESGO RIESGO
S P S P
(PxS) (PXS)

PARTICIPANTES EN EL TRABAJO
FIRMA DEL TRABAJADOR PREVIO AL COMIENZO DEL TRABAJO
Acepto el conocimiento de las tareas, riesgos y las medidas de control a implementar para la realización del trabajo
ITEM 14. NORMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA ITEM 14. NOMBRES Y APELLIDOS 15. FIRMA

1 4 7

2 5 8

3 6 9

16. EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO 17. MATRIZ DE VALORACION DE RIESGO

ELABORADO POR: APROBADO POR: SEVERIDAD (S)
PROBABILIDAD (P) Catastrófico (4) Grave (3) Moderado (2) Leve (1)

Muy Probable (4) RIESGO ALTO 16 RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 4
Probable (3) RIESGO ALTO 12 RIESGO MEDIO 9 RIESGO MEDIO 6 RIESGO BAJO 3
Supervisor SAICOP S.A.C Superv. / Jefe Area Poco Probable (2) RIESGO MEDIO 8 RIESGO MEDIO 6 RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 2

Nombre y apellido: Nombre y apellido: Improbable (1) RIESGO MEDIO 4 RIESGO BAJO 3 RIESGO BAJO 2 RIESGO BAJO 1
 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

DATOS GENERALES

1 Indicar de manera clara el trabajo a ejecutar.

2 Indicar fecha de ejecución de trabajo.
3 Señalar el lugar donde se ejecutará el trabajo.
4 Empresa/Area/Dpto. que ejecutará el trabajo.
5 Supervisor/jefe a cargo de la trabajo.
6 Señale el equipo de protección a utilizar en el trabajo (El equipo de protección deberá estar en óptimas condiciones)
7 Marque las herramientas/equipos que necesiten inspección de preuso.
8 Describa qué otras herramientas/equipos necesita para la ejecución del trabajo.

IDENTIFICACION Y VALORACION DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL

9 Divida el trabajo a ejecutar (descrita en el punto 1) en subactividades (tareas).

10 Describa los peligros y riegos que involucran las subactividades (tareas) descritas.
Evalúe el nivel de riego en cada subactividad (tarea) de acuerdo a la matriz de valoración del riesgo
11
mostrado en el punto 17 (considerar el peor de los casos).
S: Severidad o gravedad del peligro, valorada del 1 al 4 dependiendo de la potencial lesión. Puede ser leve, moderado, grave, catastrófico.
P: Probabilidad que el peligro genere la lesión, valorada del 1 al 4 dependiendo de la probabilidad de ocurrencia. Puede ser
improbable, poco probable, probable o muy probable
Riesgo: Combinación entre la probabilidad de ocurrencia del evento peligroso y la gravedad de la
potencial lesión (SxP). Puede ser alto, medio o bajo según clasificación.
12 Medidas de control a implementar para reducir los niveles de riesgo de cada subactividad.

13 Evaluación del riesgo después de la aplicación de las medidas de control, muestra la efectividad de los
controles descritos.

PARTICIPANTES EN EL TRABAJO

14 Nombres y apellidos de los participantes en el trabajo.

15 Firma de cada participante.
16 Equipo de análisis de riesgo
Elaborado por: Supervisor o ingeniero residente a cargo de las actividades de la empresa
contratista/Líder de grupo de CPSAA responsable del trabajo.
Aprobador por: Supervisor/Jefe de Sección, área o Departamento de CPSAA que autoriza la ejecución
del trabajo.

MATRIZ DE VALORACION DEL RIESGO

17 Matriz que permite valorar la magnitud del riesgo clasificándola en Alto, Medio o Bajo.

NOTA:

* Para la redacción del Análisis de Trabajo Seguro (ATS), el grupo de análisis estará integrado por el
Supervisor Ejecutante (líder de grupo) y por los trabajadores que participan en la ejecución de los
trabajos.
* Este formato deberá ser llenado en el lugar donde se realizará el trabajo.
* El trabajo podrá realizarse si tiene las firmas "Elaborado por" y "Aprobado por".
* No podrá incluirse personal durante el desarrollo del trabajo. En caso que se necesite incluir un nuevo
personal en el trabajo, este deberá llenar un nuevo ATS.
* Los borrones, enmendaduras y alteraciones posteriores a la aprobación, invalidan el documento.