FICHA DE SALUD

(Completar con letra clara de imprenta)

Apellido:...................................................................Nombres:..............................................................................................

Fecha de nacimiento: ......../......../........ Ocupación:............................................................................................

Documento tipo: ...............Nº..................................Nacionalidad: ..........................Estado civil: .........................................

GRUPO SANGUINEO: ........................................................................................................

NO APLICAR: ......................................................................................................................

 EMERGENCIAS
 Avisar a: ......................................................................................................Tel.: ...........................................................

 MEDICO DE CABECERA
 Apellido y Nombres:.......................................................................................................................................................
 Dirección:....................................................................................................Tel: .............................................................

 SERVICIO MEDICO
 Nombre:..........................................Dirección:...................................................................Tel.:......................................

 ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO

.........................................................................................................................................................................................
Fracturas/Luxaciones/Desgarros/Esguinces:...................................................................................................................

Fecha del último chequeo médico:......../......../........

¿Está realizando algún tratamiento médico? ¿De qué tipo?...........................................................................................

¿Hace alguna dieta especial?...........................................................................................................................................
¿Ingiere medicamentos?..................................................................................................................................................

SUBRAYAR SI PADECE ACTUALMENTE:

Disminución visual o auditiva. Desviaciones en pies, rodillas, cadera, columna, hombros. Afecciones respiratorias,
asma, bronquitis. Diabetes. Úlcera gástrica. Hipertensión. Colesterol. Acido úrico. Divertículos. Várices.
Hemorroides. Hernia. Anemia. Lipotimia. Taquicardia. Arritmia cardíaca. Epilepsia. Dolores musculares,
articulares. Transplantes.

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Esta ficha de salud no es válida sin el correspondiente certificado médico.