A2

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR

INSTITUTO SUPERIOR DE FORMACIÓN
DOCENTE y/o TÉCNICA Nº 18

FICHA MÉDICA

APELLIDO Y NOMBRE:……………………………………………………………….. DNI N° ……………………..

PROFESORADO DE..............................................................................…………...…............................

A LLENAR POR EL ASPIRANTE A LLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL MÉDICO

(Marcar con una X la respuesta correcta)
SÍ NO EXAMEN FÍSICO
Nació de parto normal
Edad: ........... Talla: ........... Peso: ...............
En caso de contestar NO, adjunte un escrito donde Grupo Sanguíneo: .............. Factor RH: ................
explique el problema.
SEMIOLOGÍA (Consignar solo datos positivos)
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
SÍ NO Aparato respiratorio: ....................................................
Sarampión ......................................................................................
Varicela ......................................................................................
Rubéola Aparato Cardiovascular: ..............................................
Escarlatina .....................................................................................
Tos convulsa .....................................................................................
Paperas Aparato Digestivo: .......................................................
Otras .....................................................................................
Asma .....................................................................................
Epilepsia Aparato Osteomusculoarticular: ..................................
Hepatitis .....................................................................................
Alergias .....................................................................................
¿A qué? …………………………………..................... Columna vertebral: .............................. Pies: .............
Traumatismo de cráneo con pérdida Componente muscular: ..............................................
de conocimiento Componente graso: ....................................................
Fracturas MMSS: .................................. MMII: ...........................
Intervenciones quirúrgicas Agudeza Visual: .................... V. Cromática: ..............
¿Cuáles?................................................................... Examen Odontológico: Caries: ...................................
Embarazos/Partos P. dentales faltantes: ...................................................

Vacunas: BCG DOBLE Observaciones: ...........................................................

.....................................................................................
NOTA: En caso de haber padecido alguna enfermedad .....................................................................................
o accidente que no figure en la planilla descríbala a .....................................................................................
continuación: ................................................................
......................................................................................
...................................................................................... EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Electrocardiograma……………………………………..
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA Otros………………………………………………………
ES COMPLETA Y VERÍDICA; CUALQUIER OMISIÓN
QUEDA BAJO MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD. APTO DEFINITIVO…………………………………….
APTO TRANSITORIO…………………………………..
OBSERVACIONES………………………………….

Firma:…………………………………………………..
……………………………………………………….
Aclamación:…………………………………………….. Firma y sello del médico interviniente

D.N.I……………………………………………………..

MUY IMPORTANTE
Los Ingresantes al Profesorado de Educación
Física deberán presentar obligatoriamente el ……………………………………………………….
trazado del electrocardiograma. Sello de la Institucion
Los Ingresantes a la Tecnicatura Sup. en
Fonoaudiología deberán presentar (Hospital Nacional, Provincial o Municipal – Clinica de Obra Social
reconocida o Clinica adscripta a un sistema de Medicina pre-paga)
obligatoriamente estudios de Cuerdas Vocales ……………………………………………………….
Y Audiometría Tonal. Firma y sello del médico interviniente