FICHA DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN ESPECIALIZADA

I. Datos de la IE:
Nombre:
Dirección:
UGEL:
II. Datos del Director (encargado)
Nombres y apellidos:
II Datos de estudiante derivado
Nombre y apellidos:
Edad:
Grado y sección:
Institución a la que se deriva:
( ) Centro de Salud Mental ( ) Centro de salud
( ) Centro de Emergencia Mujer
( ) Otros señalar
Breve resumen del caso:

Lugar y fecha:

_________________________________
Firma y sello del Director de la IE

FICHA DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN ESPECIALIZADA

III. Datos de la IE:

Nombre:
Dirección:
UGEL:
IV. Datos del Director (encargado)
Nombres y apellidos:
II Datos de estudiante derivado
Nombre y apellidos:
Edad:
Grado y sección:
Institución a la que se deriva:
( ) Centro de Salud Mental ( ) Centro de salud
( ) Centro de Emergencia Mujer
( ) Otros señalar
Breve resumen del caso:

Lugar y fecha:

________________________________

Firma y sello del Director de la IE